神经源性膀胱处理

抑制膀胱收缩、减少感觉传入
• 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩 能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。 • 神经阻断或选择性骶神经根切断。
• 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿 方案同时进行必要的膀胱训练，每隔２ ~５天排尿间隔时间增加10~5分钟，直 至合理的间隔时间为止。
增加膀胱出口阻力
• 使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如 麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前， 成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲 亢禁用。
脓尿
• 约96%伴随感染症状 • 显微镜观察≥10• 白细胞/mm3 个
• 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同 时肢体寒颤、发热和白细胞升高。 • SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为 尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新 发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者 自主神经反射障碍。
治疗
• 明确致病菌后立即开始全身使用敏感 抗生素 • 通常接受７天治疗程序。
失禁
• 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺 应性低、正常(因认知、运动等引起)
• 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压 下降
潴留
• 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应 性高、正常(因认知、运动等引起) • 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括 约肌协调不良、外括约肌协调不良、 括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌 协调不良) • 失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收 缩合并逼尿肌活动下降
• 有高热、脱水或自主神经反射失常者 则治疗更要积极。对这些患者建议住 院并接受监护、补液并给予广谱抗生 素（如氨苄青霉素等）。
上尿路感染
• 明显发热还需考虑上泌尿系感染（如 肾盂肾炎）。
• 治疗热退后，仍应连续应用口服抗生 素２－３周。 • 由于尿路感染，应检查肾功能损害， 摄腹部平片以排除尿路结石，其后作 超声检查，必要时行肾盂造影。
适应证
• 不能自主排尿或自主排尿不充分（残 余尿>80~100 ml）的脊髓损伤或其他 神经瘫痪。 • 神志清楚并主动配合。
禁忌证
• 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压 疮。 • 患者神志不清或不配合。 • 接受大量输液。 • 全身感染或免疫力极度低下。 • 有显著出血倾向。 • 前列腺显著肥大或肿瘤。
增加膀胱内压与促进膀胱收缩
• 行为治疗：目的为保持规律的排尿； 减少残余尿量（<100ml）；维护膀胱 输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少 泌尿系感染。
手法
• Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻骨 方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引 起肾盂积水。 • 屏气（Valsava）: 增加腹压>50cmH2O。
• 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。
下尿道神经支配
• • • • • 膀胱储尿和排尿控制的神经支配： 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调
副交感神经
• 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出 随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官 旁神经节或壁内神经节交换神经元， 发出节后纤维支配逼尿肌。
神经源性膀胱的评价与处理
南京医科大学一附院 单春雷
神经源性膀胱
• 定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而 导致的排尿功能障碍。
• 中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤， 但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现 为反射性膀胱。
• 外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱 的神经支配完全丧失，代表性的表现为无 抑制性膀胱。
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安全容量是关键
• 对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝 对容量大小并无多大临床意义，最重要的 是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小 于40cmH2O时的容量。
• 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路 的功能才能得到保护。
神经源性膀胱的分型
1) 2) 3) 4) 逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓 逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓
• 手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后 半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患 者才能使用。 • 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。
其它
• • • • 抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术
潴留型障碍
• 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性 膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱， 尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外 括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并 内、外括约肌协同失调或痉挛。 • 治疗原则：促进膀胱排空。
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异常表现
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膀胱处理
• 制度：定时定量饮水，定时排尿 • 药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗括约肌痉挛药、 α受体激动剂等（奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管通） • 导尿：间歇导尿、保留导尿、耻骨上造瘘 • 行为治疗： • 膀胱训练技术：耻骨上叩击、触摸 • 手法挤压技术 • 盆底肌训练技术 • 肛门牵拉技术 • 电刺激技术 • 手术
膀胱控制障碍的分类
• 理想的分类
– 揭示原发病部位； – 表示膀胱尿道功能障碍的发病机制； – 提示膀胱尿道功能障碍的特征； – 为临床治疗提供直接依据。
传统分类
• 感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）
• 运动麻痹性膀胱（尿急胀感但不能排 尿） • 自主性膀胱（压力性尿失禁） • 反射性膀胱（反射性尿失禁） • 无抑制性膀胱（急迫性尿失禁）
操作方法
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记录指标
• 残余尿量
• 充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排 尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…） • 充盈期膀胱内压力变化 • 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 • 漏尿点膀胱内压力
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正常的测定值
• 无残余尿
• 充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量 为100~200ml时出现最初排尿感觉 • 充盈期膀胱内压：10-15cmH2O • 顺应性良好：没有无抑制性收缩 • 膀胱总容量400~500ml • 排尿及中止排尿受意识控制
操作技术（续）
• 导尿完成后立即将导尿管拔除。
• 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无 粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠 溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的 方法。
使用频率
• 如果患者完全不能自主排尿，使用频 率可以为3~4次/日； • 如能部分排尿，使用频率1~2次/日。 • 每次导尿出的尿液一般以400 ml左右 （生理性膀胱容量）为宜。 • 残余尿<80~100 ml时停止清洁导尿。
操作程序
• 0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用 消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。
• 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清 洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。 • 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到 尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口 朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入 前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡 油）以减小插入阻力。
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容量压力测量装置
• • • • • • • 可调节式输液架一个 带有刻度（100cm）的标尺一个 透明等径的玻璃管一根 带有三通的输液器一副 导尿管一根 37℃生理盐水（ 500～1000ml ） 带刻度的集尿器一个
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测压装置
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测定方法
1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量 3.接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅 5.以适当速度滴入生理盐水 6.记录 7.撤除测定装置 8.引流排空膀胱，记录液体量 9.拔出导尿管，分析记录
间歇性导尿
• 每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。 • 膀胱容量300~500ml，配合饮水控制。 • 残余尿少于80ml时，可停止导尿。
• 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿， 导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感 染发生率。
保留导尿
• 抢救期和不能主动配合时使用。
• 患者愿意配合，没有静脉输液时尽量 停止使用，以减少菌尿及感染发生。 • 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。 要注意保持导尿管的正常方向和固定 方法。
• 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促 激已 在维持排尿反射所需的阈值之下，此 时，脑干的排尿中枢作用为维持和促 进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约 肌松弛，使膀胱完全排空。
膀胱功能检测手段 • 超声波检查 • 尿流动力学
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寻求简易动态监测方法
• 2005年 励建安教授与国际学术交流 “简易膀胱容量压力测定技术”
改良膀胱冲洗法
• 脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不 明显，泌尿系感染的正确判断。 • 采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良 膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分 钟后收集尿样本进行半定量计数，比 较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既 有诊断价值又有治疗价值。
清洁导尿技术
• 清洁导尿（间歇导尿），指由非医务 人员（患者、亲属或陪护者）进行的 不留置导尿管的导尿方法，以减少患 者对医务人员的依赖性，提高患者的 生活独立性。 • 国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和 其他神经瘫痪的患者。
治疗目标
• 控制或消除感染 • 保持或改善膀胱功能
• 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空， 同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避 免异物体内结石形成造成膀胱内部防 御机制下降，能更好地适应社会生活 并尽可能满足职业需要。
失禁型障碍治疗
• 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、 部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿 肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌 无反射，外括约肌失神经。 • 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。
下尿道解剖
• 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主 要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿 道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组 成。
• 逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑 肌纤维相互交错排列而成。
尿道括约肌
• 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 • 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
– 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压 力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。 膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向 上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结 构，阻力下降。