2018年慢性病管理方案教学文案
慢性病防控实施方案范文
慢性病防控实施方案范文
一、背景介绍
随着人们生活水平的提高和医疗技术的发展，慢性病逐渐成为全球性的健康问题。
慢性病的防控工作显得尤为重要，为此，制定一份科学、具体、可操作性强的慢性病防控实施方案势在必行。
二、慢性病防控实施方案
1. 健康教育宣传
在社区和学校等公共场所开展慢性病防控健康教育宣传活动，重点宣传慢性病的防控知识和健康生活方式，提高公众对慢性病的认识和预防意识。
2. 健康体检服务
建立健康档案，定期组织居民进行健康体检，重点关注慢性病高发人群，及时发现慢性病的风险因素，采取有效措施进行干预。
3. 饮食调理
制定健康饮食指南，推广均衡饮食，减少高盐、高油、高糖食物的摄入，增加蔬菜水果、全谷类食物的摄入，培养良好的饮食习惯。
4. 锻炼健身
组织开展各类健身活动，如晨跑、瑜伽、游泳等，帮助民众增强体质，提高免疫力，预防慢性病的发生。
5. 慢性病管理
建立慢性病管理制度，完善慢性病患者的健康档案，定期跟踪管理患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高患者的生活质量。
6. 应急处置
建立健全的慢性病应急处置机制，定期组织演练，提高应对突发事件的能力，确保患者得到及时的救治和避免次生伤害。
三、总结
通过上述措施的实施，能够有效提升社区慢性病防控工作的效果，降低慢性病的发病率和死亡率，改善人民群众的健康水平。
希望各地政府和相关部门能够认真执行慢性病防控实施方案，共同努力为人民群众打造一个更加健康、美好的生活环境。
以上就是针对慢性病防控实施方案的范文，希望能对相关工作有所启发和帮助。
感谢阅读。
慢性病管理系统药学服务模式和药学干预的探索
2020633202033药物与临床收稿时间：2020-03酸甘油、氯吡格雷与阿司匹林等，这些药物可以对患者的症状进行适当缓解，并且起到抗血栓的效果，也能抑制患者体内血小板的大量聚集，但是无法达到彻底的治疗效果，一些患者的病情容易出现复发。
我院针对这类患者，选择在常规治疗方案的基础上加入盐酸替罗非班。
这是一种血小板糖蛋白拮抗剂，患者接受盐酸替罗非班治疗后，药物成分可以对患者的糖蛋白受体与纤维蛋白原的结合进行有效的阻断，并且对患者体内血小板的聚集等进行有效抑制，从而让冠状动脉的粥样斑块等更为稳定，避免斑块更为严重。
这样一来，患者接受治疗之后，冠状动脉血管的血流状况就会得到显著改善，从而缓解患者胸部疼痛等一系列症状，也能避免患者出现心脏缺血的情况。
冠心病患者在接受盐酸替罗非班和常规方案联合治疗后，治疗效果会得到有效增强，可以避免患者的治疗出现单一情况，以免药效不足影响疗效。
在此次研究当中，两组患有冠心病的患者分别接受不同方案治疗。
在对比相关数据之后可看出，接受盐酸替罗非班治疗的患者整体有效率要更高，与常规治疗患者相比差异存在意义。
从这一研究的具体情况可看出，盐酸替罗非班对于冠心病患者的治疗存在更为明显的应用优势。
在患有冠心病患者的治疗药物当中，盐酸替罗非班可以有效提高患者的治疗有效率，该药物可在此类患者中进行推广。
参考文献：[1]高伟,陈士华.盐酸替罗非班在冠心病临床治疗中的应用研究[J].中国继续医学教育,2019,11(30):124-126.[2]李姗,郭颖,孙薇,等.盐酸替罗非班对冠心病治疗的临床效果[J].中外女性健康研究,2019(13):65+73.[3]崔梅花.盐酸替罗非班在冠心病治疗中的临床效果[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(90):121+125.[4]辛克江.盐酸替罗非班在冠心病治疗中的研究进展[J].中国处方药,2018,16(05):13-14.[5]胡海.盐酸替罗非班对冠心病治疗的临床效果分析[J].中国实用医药,2015,10(03):27-28.慢性病管理系统药学服务模式和药学干预的探索李祥芳（上犹县人民医院，江西赣州341200）摘要：目的研究慢性病管理系统药学服务模式和药学干预的作用。
咸宁市人民政府办公室关于印发咸宁市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知
咸宁市人民政府办公室关于印发咸宁市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知文章属性•【制定机关】咸宁市人民政府办公室•【公布日期】2018.08.21•【字号】咸政办发〔2018〕40号•【施行日期】2018.08.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】疾病防控综合规定正文咸宁市人民政府办公室关于印发咸宁市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知咸政办发〔2018〕40号各县、市、区人民政府，市政府相关部门，咸宁高新区管委会：《咸宁市防治慢性病中长期规划（2018-2025年）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
咸宁市人民政府办公室2018年8月21日咸宁市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）为贯彻落实《省人民政府办公厅关于印发〈湖北省防治慢性病中长期规划(2017—2025年)〉的通知》（鄂政办发〔2017〕86号）和《中共咸宁市委、咸宁市人民政府关于印发〈“健康咸宁2030”行动纲要〉的通知》（咸发〔2017〕22号）精神，提升全民健康素质，推进健康咸宁建设，结合我市实际，制定本规划。
一、规划背景本规划所指慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。
慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。
慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。
随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，慢性病已成为影响我市居民健康和生活质量的主要疾病，严重影响经济社会发展。
近年来，在各级党委、政府的高度重视和相关部门的大力配合下，我市健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。
但是仍然存在全社会对慢性病危害认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未完全建立等问题。
防治慢性病保障人民健康中长期规划(2021—2028年)
防治慢性病保障人民健康中长期规划（2021—2028年）慢性病是指发展缓慢、持续时间较长、常常需要长期治疗和管理的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和癌症等。
由于慢性病的长期性和高昂的医疗费用消耗，慢性病已成为全球范围内的一大健康挑战。
为了保障人民健康，中长期规划是必不可少的。
根据2021-2018年的规划，我国将开展以下健康防治策略和措施：1. 提升公众健康意识：加强健康教育和普及，提高公众对慢性病的认识和预防措施的了解。
通过宣传、媒体和社区活动等方式，加强慢性病预防和健康促进的意识，鼓励公众改善生活方式，控制慢性病风险因素。
2. 加强早期筛查和诊断：建立完善的慢性病筛查系统，提高早期诊断率。
通过健康体检、定期筛查等措施，及时发现慢性病患者，以便进行早期干预和治疗，减少疾病进展和并发症的发生。
3. 推广健康管理服务：建立健康管理机构和团队，提供个性化的健康管理服务。
通过定期随访、健康评估和指导，帮助患者理解和控制疾病的发展，并制定个人化的治疗方案。
此外，为患者提供健康管理知识和技能培训，使其能够主动参与疾病管理，提高治疗效果。
4. 强化医疗资源建设：增加慢性病相关的诊疗设备和专业人才，提高慢性病的诊疗能力。
加强医疗机构之间的合作与信息共享，提高医疗资源的配置效率。
此外，鼓励科研机构和医疗机构开展慢性病相关的科研项目和临床试验，推动慢性病的治疗和管理水平的提升。
5. 加强政策和法规的制定与实施：建立健全的慢性病防治政策和法规体系，明确责任主体和监管机构。
加强慢性病防治的监测和评估工作，及时调整和完善政策措施。
同时，鼓励社会各界参与慢性病防治工作，形成合力。
此外，需要加强与相关部门的协同合作，形成多部门合力，制定跨部门、跨领域的慢性病防治计划和政策。
同时，还需要加强对慢性病患者的心理健康关注和支持，提供心理咨询等服务，帮助患者积极应对疾病。
总之，通过中长期规划的实施，我们将能够建立起一个健康防治体系，提高慢性病的防控水平和人民健康水平，保障人民的健康。
最新：慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理(全文)
最新：慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理（全文）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是长期终生的慢性疾病，给患者家庭和社会造成沉重负担。
目前全球患者已达6亿人次，我国约有9990万人，＞60岁人群患病率高达27%。
研究显示，轻中度气流受限和无症状或症状隐匿的患者多数未得到及时的诊断和治疗。
社区医疗卫生机构与居民联系紧密,医疗环境友好，有利于进行包括早期干预、用药及生活方式指导、营养及康复治疗等在内的一系列长期规范管理。
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》指出，慢阻肺的预防、高危/疑似患者的识别、筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等任务应交给基层医疗卫生机构,开展双向转诊；终末期患者可以在社区医院及医养结合的家庭病床治疗。
社区全科医生关注并长期规范疾病管理、康复有利于提高患者的生命质量及活动耐力，改善临床症状及急性发作，获得良好的成本效益。
因此，有必要完善更加规范合理的慢阻肺社区管理。
本文通过阐述目前国内外慢阻肺社区健康管理现状并对其未来发展与挑战进行展望，以期提高我国慢阻肺健康管理水平以及慢阻肺患者生命质量。
一、我国慢阻肺社区健康管理现状1.慢阻肺相关卫生政策2009年我国启动国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构向包含慢性病患者在内的重点人群提供免费自愿的基本服务；根据《关于做好2023年基本公共卫生服务项目工作的通知》，目前人均服务补贴经费已增加至79元。
2014年，《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》指出，要掌握我国不同地区、不同年龄及不同性别居民慢阻W的患病或发病现况，并抽取125个点开展监测试点。
自此，慢呦市逐渐开始得到了国家的重视。
2017年，《慢阻肺分级诊疗技术方案》颁布，明确了其分级诊疗的重点任务和服务流程，慢阻肺成为第二批纳入分级诊疗的试点疾病；同年，《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》明确提出，提高40岁以上居民肺功能检测率、加强慢性呼吸系统疾病筛查干预、积极推进慢性呼吸系统疾病患者分级诊疗等策略措施，将慢阻肺的监测纳入居民慢性病与营养监测项目，开展慢阻肺及相关危险因素流行情况的常规监测；同年，在国家卫生计生委医政医管局和基层司的指导下，由中国健康促进与教育协会、国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸专科医联体、国家卫生计生委远程医疗培训管理中心主办、中国医师协会呼吸医师分会协办的〃幸福呼吸〃中国慢阻肺分级诊疗项目正式开展。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划是指对患有慢性疾病的个体的全面管理，旨在提供持续的照护和
支持，以维持患者的身体健康和生活质量。
1. 建立个体化的治疗方案：根据患者的具体病情和需求，制定符合其个体特点的治疗
方案，包括药物治疗、饮食指导、运动建议等。
2. 定期监测和评估：定期进行健康状况评估，包括体重、血压、血糖等指标的监测，
及时发现潜在问题并调整治疗方案。
3. 教育和宣传：向患者及其家属提供相关疾病知识，教育患者如何正确管理疾病和生
活习惯，促进患者积极参与自己的治疗和管理工作。
4. 管理并减轻并发症：帮助患者预防和减轻慢性疾病的并发症，通过积极干预和控制
病情的恶化，提高患者的生活质量。
5. 多学科协作：建立多学科的协作团队，包括医生、护士、营养师、心理治疗师等，
共同制定治疗方案和提供全面的支持和服务。
6. 持续跟踪和沟通：建立患者档案，定期跟踪患者的治疗效果和生活状况，保持和患
者的良好沟通与互动，及时调整治疗计划。
7. 定期复查和评估：定期安排复查和评估，根据患者的病情和治疗效果调整治疗方案，确保患者的治疗效果和生活质量。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划可以包括以下几个方面：
1. 制定慢性病管理的目标和策略：明确管理的目标，如控制病情稳定、提高生活质量等，并制定相应的策略，包括定期随访、药物管理、生活方式指导等。
2. 建立慢性病患者档案：建立患者档案，包括个人基本信息、病史、就诊记录、检查
报告等。
确保患者信息完整、准确。
3. 进行健康评估和风险评估：评估患者的身体状况和慢性病风险，如血压、血糖、血
脂等指标的监测。
并根据评估结果制定个性化的管理计划。
4. 定期随访和监测：制定定期随访计划，对慢性病患者进行定期随访，包括对症状、
体征、生活方式、用药情况的了解，并进行必要的检查、化验或影像学检查。
5. 药物管理：根据患者的具体情况，合理调整药物剂量或种类，并提供用药指导和用
药监测。
同时，加强药物的合规性和疗效监测。
6. 生活方式指导：为患者提供健康饮食、合理运动和心理健康等方面的指导，帮助患
者改善生活习惯，减少慢性病的发作和加重风险。
7. 提供教育和支持：向患者和家属提供相关慢性病知识，包括疾病的病因、病程、症状、治疗以及潜在风险等。
同时，提供情绪支持和心理疏导，帮助患者积极面对疾病。
8. 评估和改进：定期对慢性病管理工作进行评估，通过患者满意度调查、疗效评估等
方式，了解管理工作的效果，并进行及时调整和改进。
以上是一个基本的慢性病管理工作计划，具体可根据具体疾病特点和患者需求进行定制和调整。
慢性病管理工作指导意见
一、65岁及以上老年人健康管理（一）生活方式和健康状况评估通过问诊的方式了解居民的一般健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药等情况，填写老年人生活自理能力评估表，进行老年人认知功能和情感状态粗筛。
以上结果应填写在健康体检表相应部分。
*老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复二过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表"（附件2）检查，若老年人认知功能粗筛为阴性，则不需填写此表。
*老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样:如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”（附件3）检查，若老年人情感状态粗筛为阴性，则不需填写此表。
（一）体格检查按照要求必须进行的体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，检查是否有下肢水肿，足背动脉搏动，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
有眼底检查设备的社区可开展眼底检查，肛门指诊、乳腺和妇科检查为选做项，可根据实际情况选择开展，建档对象可自行选择是否进行检查。
（四）健康评估和指导（反馈）通过对建档对象的体检结果进行分析，对其健康状况进行综合评估，对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适时就诊，进行基本的健康教育和健康知识宣传。
主要包括以下内容：1.根据评估结果将参加管理的老年居民分为以下四种情况，并对每种情况进行相应的健康指导。
(1)本次健康评估发现存在慢性疾病、损伤危险因素(主要指可干预的因素)，比如：吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯(如运动少、生活不规律等)、视力、平衡能力差、步态不稳等情况的老年人：应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。
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2018年慢性病管理方案2018年度慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。
城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（二）、糖尿病管理1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
③询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
④了解患者服药情况。
3、分类干预①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
2、随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
3、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
②.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
②.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
③.病情稳定患者。
若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
④.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属有针对性健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4、健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
（四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
（五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
（七）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
（八）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
二0一八年三月十七日。