2018年慢性病管理方案教学文案
慢性病防控实施方案范文
慢性病防控实施方案范文
一、背景介绍
随着人们生活水平的提高和医疗技术的发展，慢性病逐渐成为全球性的健康问题。
慢性病的防控工作显得尤为重要，为此，制定一份科学、具体、可操作性强的慢性病防控实施方案势在必行。
二、慢性病防控实施方案
1. 健康教育宣传
在社区和学校等公共场所开展慢性病防控健康教育宣传活动，重点宣传慢性病的防控知识和健康生活方式，提高公众对慢性病的认识和预防意识。
2. 健康体检服务
建立健康档案，定期组织居民进行健康体检，重点关注慢性病高发人群，及时发现慢性病的风险因素，采取有效措施进行干预。
3. 饮食调理
制定健康饮食指南，推广均衡饮食，减少高盐、高油、高糖食物的摄入，增加蔬菜水果、全谷类食物的摄入，培养良好的饮食习惯。
4. 锻炼健身
组织开展各类健身活动，如晨跑、瑜伽、游泳等，帮助民众增强体质，提高免疫力，预防慢性病的发生。
5. 慢性病管理
建立慢性病管理制度，完善慢性病患者的健康档案，定期跟踪管理患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高患者的生活质量。
6. 应急处置
建立健全的慢性病应急处置机制，定期组织演练，提高应对突发事件的能力，确保患者得到及时的救治和避免次生伤害。
三、总结
通过上述措施的实施，能够有效提升社区慢性病防控工作的效果，降低慢性病的发病率和死亡率，改善人民群众的健康水平。
希望各地政府和相关部门能够认真执行慢性病防控实施方案，共同努力为人民群众打造一个更加健康、美好的生活环境。
以上就是针对慢性病防控实施方案的范文，希望能对相关工作有所启发和帮助。
感谢阅读。
慢性病管理系统药学服务模式和药学干预的探索
2020633202033药物与临床收稿时间：2020-03酸甘油、氯吡格雷与阿司匹林等，这些药物可以对患者的症状进行适当缓解，并且起到抗血栓的效果，也能抑制患者体内血小板的大量聚集，但是无法达到彻底的治疗效果，一些患者的病情容易出现复发。
我院针对这类患者，选择在常规治疗方案的基础上加入盐酸替罗非班。
这是一种血小板糖蛋白拮抗剂，患者接受盐酸替罗非班治疗后，药物成分可以对患者的糖蛋白受体与纤维蛋白原的结合进行有效的阻断，并且对患者体内血小板的聚集等进行有效抑制，从而让冠状动脉的粥样斑块等更为稳定，避免斑块更为严重。
这样一来，患者接受治疗之后，冠状动脉血管的血流状况就会得到显著改善，从而缓解患者胸部疼痛等一系列症状，也能避免患者出现心脏缺血的情况。
冠心病患者在接受盐酸替罗非班和常规方案联合治疗后，治疗效果会得到有效增强，可以避免患者的治疗出现单一情况，以免药效不足影响疗效。
在此次研究当中，两组患有冠心病的患者分别接受不同方案治疗。
在对比相关数据之后可看出，接受盐酸替罗非班治疗的患者整体有效率要更高，与常规治疗患者相比差异存在意义。
从这一研究的具体情况可看出，盐酸替罗非班对于冠心病患者的治疗存在更为明显的应用优势。
在患有冠心病患者的治疗药物当中，盐酸替罗非班可以有效提高患者的治疗有效率，该药物可在此类患者中进行推广。
参考文献：[1]高伟,陈士华.盐酸替罗非班在冠心病临床治疗中的应用研究[J].中国继续医学教育,2019,11(30):124-126.[2]李姗,郭颖,孙薇,等.盐酸替罗非班对冠心病治疗的临床效果[J].中外女性健康研究,2019(13):65+73.[3]崔梅花.盐酸替罗非班在冠心病治疗中的临床效果[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(90):121+125.[4]辛克江.盐酸替罗非班在冠心病治疗中的研究进展[J].中国处方药,2018,16(05):13-14.[5]胡海.盐酸替罗非班对冠心病治疗的临床效果分析[J].中国实用医药,2015,10(03):27-28.慢性病管理系统药学服务模式和药学干预的探索李祥芳（上犹县人民医院，江西赣州341200）摘要：目的研究慢性病管理系统药学服务模式和药学干预的作用。
咸宁市人民政府办公室关于印发咸宁市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知
咸宁市人民政府办公室关于印发咸宁市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知文章属性•【制定机关】咸宁市人民政府办公室•【公布日期】2018.08.21•【字号】咸政办发〔2018〕40号•【施行日期】2018.08.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】疾病防控综合规定正文咸宁市人民政府办公室关于印发咸宁市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知咸政办发〔2018〕40号各县、市、区人民政府，市政府相关部门，咸宁高新区管委会：《咸宁市防治慢性病中长期规划（2018-2025年）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
咸宁市人民政府办公室2018年8月21日咸宁市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）为贯彻落实《省人民政府办公厅关于印发〈湖北省防治慢性病中长期规划(2017—2025年)〉的通知》（鄂政办发〔2017〕86号）和《中共咸宁市委、咸宁市人民政府关于印发〈“健康咸宁2030”行动纲要〉的通知》（咸发〔2017〕22号）精神，提升全民健康素质，推进健康咸宁建设，结合我市实际，制定本规划。
一、规划背景本规划所指慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。
慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。
慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。
随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，慢性病已成为影响我市居民健康和生活质量的主要疾病，严重影响经济社会发展。
近年来，在各级党委、政府的高度重视和相关部门的大力配合下，我市健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。
但是仍然存在全社会对慢性病危害认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未完全建立等问题。
防治慢性病保障人民健康中长期规划(2021—2028年)
防治慢性病保障人民健康中长期规划（2021—2028年）慢性病是指发展缓慢、持续时间较长、常常需要长期治疗和管理的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和癌症等。
由于慢性病的长期性和高昂的医疗费用消耗，慢性病已成为全球范围内的一大健康挑战。
为了保障人民健康，中长期规划是必不可少的。
根据2021-2018年的规划，我国将开展以下健康防治策略和措施：1. 提升公众健康意识：加强健康教育和普及，提高公众对慢性病的认识和预防措施的了解。
通过宣传、媒体和社区活动等方式，加强慢性病预防和健康促进的意识，鼓励公众改善生活方式，控制慢性病风险因素。
2. 加强早期筛查和诊断：建立完善的慢性病筛查系统，提高早期诊断率。
通过健康体检、定期筛查等措施，及时发现慢性病患者，以便进行早期干预和治疗，减少疾病进展和并发症的发生。
3. 推广健康管理服务：建立健康管理机构和团队，提供个性化的健康管理服务。
通过定期随访、健康评估和指导，帮助患者理解和控制疾病的发展，并制定个人化的治疗方案。
此外，为患者提供健康管理知识和技能培训，使其能够主动参与疾病管理，提高治疗效果。
4. 强化医疗资源建设：增加慢性病相关的诊疗设备和专业人才，提高慢性病的诊疗能力。
加强医疗机构之间的合作与信息共享，提高医疗资源的配置效率。
此外，鼓励科研机构和医疗机构开展慢性病相关的科研项目和临床试验，推动慢性病的治疗和管理水平的提升。
5. 加强政策和法规的制定与实施：建立健全的慢性病防治政策和法规体系，明确责任主体和监管机构。
加强慢性病防治的监测和评估工作，及时调整和完善政策措施。
同时，鼓励社会各界参与慢性病防治工作，形成合力。
此外，需要加强与相关部门的协同合作，形成多部门合力，制定跨部门、跨领域的慢性病防治计划和政策。
同时，还需要加强对慢性病患者的心理健康关注和支持，提供心理咨询等服务，帮助患者积极应对疾病。
总之，通过中长期规划的实施，我们将能够建立起一个健康防治体系，提高慢性病的防控水平和人民健康水平，保障人民的健康。
最新：慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理(全文)
最新：慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理（全文）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是长期终生的慢性疾病，给患者家庭和社会造成沉重负担。
目前全球患者已达6亿人次，我国约有9990万人，＞60岁人群患病率高达27%。
研究显示，轻中度气流受限和无症状或症状隐匿的患者多数未得到及时的诊断和治疗。
社区医疗卫生机构与居民联系紧密,医疗环境友好，有利于进行包括早期干预、用药及生活方式指导、营养及康复治疗等在内的一系列长期规范管理。
《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》指出，慢阻肺的预防、高危/疑似患者的识别、筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等任务应交给基层医疗卫生机构,开展双向转诊；终末期患者可以在社区医院及医养结合的家庭病床治疗。
社区全科医生关注并长期规范疾病管理、康复有利于提高患者的生命质量及活动耐力，改善临床症状及急性发作，获得良好的成本效益。
因此，有必要完善更加规范合理的慢阻肺社区管理。
本文通过阐述目前国内外慢阻肺社区健康管理现状并对其未来发展与挑战进行展望，以期提高我国慢阻肺健康管理水平以及慢阻肺患者生命质量。
一、我国慢阻肺社区健康管理现状1.慢阻肺相关卫生政策2009年我国启动国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构向包含慢性病患者在内的重点人群提供免费自愿的基本服务；根据《关于做好2023年基本公共卫生服务项目工作的通知》，目前人均服务补贴经费已增加至79元。
2014年，《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》指出，要掌握我国不同地区、不同年龄及不同性别居民慢阻W的患病或发病现况，并抽取125个点开展监测试点。
自此，慢呦市逐渐开始得到了国家的重视。
2017年，《慢阻肺分级诊疗技术方案》颁布，明确了其分级诊疗的重点任务和服务流程，慢阻肺成为第二批纳入分级诊疗的试点疾病；同年，《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》明确提出，提高40岁以上居民肺功能检测率、加强慢性呼吸系统疾病筛查干预、积极推进慢性呼吸系统疾病患者分级诊疗等策略措施，将慢阻肺的监测纳入居民慢性病与营养监测项目，开展慢阻肺及相关危险因素流行情况的常规监测；同年，在国家卫生计生委医政医管局和基层司的指导下，由中国健康促进与教育协会、国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸专科医联体、国家卫生计生委远程医疗培训管理中心主办、中国医师协会呼吸医师分会协办的〃幸福呼吸〃中国慢阻肺分级诊疗项目正式开展。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划是指对患有慢性疾病的个体的全面管理，旨在提供持续的照护和
支持，以维持患者的身体健康和生活质量。
1. 建立个体化的治疗方案：根据患者的具体病情和需求，制定符合其个体特点的治疗
方案，包括药物治疗、饮食指导、运动建议等。
2. 定期监测和评估：定期进行健康状况评估，包括体重、血压、血糖等指标的监测，
及时发现潜在问题并调整治疗方案。
3. 教育和宣传：向患者及其家属提供相关疾病知识，教育患者如何正确管理疾病和生
活习惯，促进患者积极参与自己的治疗和管理工作。
4. 管理并减轻并发症：帮助患者预防和减轻慢性疾病的并发症，通过积极干预和控制
病情的恶化，提高患者的生活质量。
5. 多学科协作：建立多学科的协作团队，包括医生、护士、营养师、心理治疗师等，
共同制定治疗方案和提供全面的支持和服务。
6. 持续跟踪和沟通：建立患者档案，定期跟踪患者的治疗效果和生活状况，保持和患
者的良好沟通与互动，及时调整治疗计划。
7. 定期复查和评估：定期安排复查和评估，根据患者的病情和治疗效果调整治疗方案，确保患者的治疗效果和生活质量。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划可以包括以下几个方面：
1. 制定慢性病管理的目标和策略：明确管理的目标，如控制病情稳定、提高生活质量等，并制定相应的策略，包括定期随访、药物管理、生活方式指导等。
2. 建立慢性病患者档案：建立患者档案，包括个人基本信息、病史、就诊记录、检查
报告等。
确保患者信息完整、准确。
3. 进行健康评估和风险评估：评估患者的身体状况和慢性病风险，如血压、血糖、血
脂等指标的监测。
并根据评估结果制定个性化的管理计划。
4. 定期随访和监测：制定定期随访计划，对慢性病患者进行定期随访，包括对症状、
体征、生活方式、用药情况的了解，并进行必要的检查、化验或影像学检查。
5. 药物管理：根据患者的具体情况，合理调整药物剂量或种类，并提供用药指导和用
药监测。
同时，加强药物的合规性和疗效监测。
6. 生活方式指导：为患者提供健康饮食、合理运动和心理健康等方面的指导，帮助患
者改善生活习惯，减少慢性病的发作和加重风险。
7. 提供教育和支持：向患者和家属提供相关慢性病知识，包括疾病的病因、病程、症状、治疗以及潜在风险等。
同时，提供情绪支持和心理疏导，帮助患者积极面对疾病。
8. 评估和改进：定期对慢性病管理工作进行评估，通过患者满意度调查、疗效评估等
方式，了解管理工作的效果，并进行及时调整和改进。
以上是一个基本的慢性病管理工作计划，具体可根据具体疾病特点和患者需求进行定制和调整。
慢性病管理工作指导意见
一、65岁及以上老年人健康管理（一）生活方式和健康状况评估通过问诊的方式了解居民的一般健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药等情况，填写老年人生活自理能力评估表，进行老年人认知功能和情感状态粗筛。
以上结果应填写在健康体检表相应部分。
*老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复二过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表"（附件2）检查，若老年人认知功能粗筛为阴性，则不需填写此表。
*老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样:如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”（附件3）检查，若老年人情感状态粗筛为阴性，则不需填写此表。
（一）体格检查按照要求必须进行的体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，检查是否有下肢水肿，足背动脉搏动，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
有眼底检查设备的社区可开展眼底检查，肛门指诊、乳腺和妇科检查为选做项，可根据实际情况选择开展，建档对象可自行选择是否进行检查。
（四）健康评估和指导（反馈）通过对建档对象的体检结果进行分析，对其健康状况进行综合评估，对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适时就诊，进行基本的健康教育和健康知识宣传。
主要包括以下内容：1.根据评估结果将参加管理的老年居民分为以下四种情况，并对每种情况进行相应的健康指导。
(1)本次健康评估发现存在慢性疾病、损伤危险因素(主要指可干预的因素)，比如：吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯(如运动少、生活不规律等)、视力、平衡能力差、步态不稳等情况的老年人：应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。
2018中级护理教育第二阶段(2018完结)
第二局部一．临床用药与静脉治疗平安1、只能用GS溶解的药物包括〔〕C、表阿霉素2、缓控释制剂服用方法不恰当的是〔〕C、不能进食的，通过胃管给入3、PICC的发生率最高的并发症〔 B、导管堵塞4、属于口服缓控释制剂降糖药的是〔〕B、格列吡嗪控释片5、缓控释制剂的特点不包括〔〕D、增加了血药浓度的顶峰和低谷现象6、ISMP确定的前5位高危药物不包括〔〕B、注射用葡萄糖7、化疗药物外渗的特效解毒拮抗药不包括〔〕D、东莨菪碱8、PICC的药物堵管的原因不包括〔〕C、晶体药物应用9、高危险药品目前共有〔〕类C、1910、服药时间较恰当的是〔〕D、短效磺脲类药物餐后服用二．压力性损伤的预防与管理1.压力性损伤管理的目标不正确的选项是〔〕D、初级护理人员参与压疮管理2、采用Braden量表进展压力性损伤的风险评估时，患者的移动能力表现为“非常受限〞，那么评为〔〕A、2分3、关于压力性损伤的预防描述不正确的选项是〔〕B、如果预防措施得当，可降低80%的压疮发生率4、有抗菌作用的伤口敷料种类是〔〕D、银离子敷料5、关于压力性损伤的管理描述不正确的选项是〔〕A、所有的压力性损伤都是可以防止的6、采用Braden量表进展压力性损伤的风险评估时，患者的潮湿程度为“偶尔潮湿〞，那么评为〔〕C、3分7、压力性损伤的原因中，属于内源性因素的是〔〕A、感觉障碍8、压力性损伤的原因中，不属于内源性因素也不属于外源性因素的是〔〕D、使用医疗器械9、压力性损伤的原因中，属于外源性因素的是〔〕B、剪切力10、压力性损伤的定义不正确的选项是〔〕D、2021年建议使用“压力性损伤〔Pressure Injury〕〞取代“褥疮〞10、全层皮肤组织缺损属于压力性损伤分期的〔〕C、4期11. 压力性损伤的预防措施有误的是〔〕D、患者皮肤与管路、引流设备等医疗器械直接接触无影响12.采用Braden量表进展压力性损伤的风险评估时，患者的移动能力表现为“非常受限〞，那么评为〔〕B、2分三．骨科护理质量的建立与评价1、关于护理质量持续改良说法错误的选项是〔〕C、监视方案2、传统的护理指标包括〔〕D、生活护理是否到位3、关于控制高危环节描述不恰当的是〔〕A、大手术后由组长接手术4、控制高危因素不包括〔〕D、增加岗位5、二级查房即护理组长查房内容包括〔A、监察管床护士措施落实情况并进展点评6、关于护理三级查房的描述错误的选项是〔〕A、检查护士工作成效7、专科护理质量管理说法不恰当的是〔〕B、到达“符合性〞技术标准即可8、三级查房即护士长查房包括〔〕C、与医生沟通，了解诊疗方案9、骨科相关的临床护理质量指标不包括〔〕B、深静脉血栓发生例数上升10、关于提高护士专业能力的培训形式不包括〔〕C、人文素质教育四．应对老龄化社会--老年、慢病、护理、延伸护理管理1、延伸护理包括〔〕A、时间延续、地域延续、学科延续、关系延续、信息延续2、老年保健的重点人群不正确的选项是〔〕A、离退休老人3、人口老龄化的原因不包括〔〕C、医疗条件提升4、以下关于人口老龄化的影响正确的选项是〔〕A、社会负担重5、我国人口老龄化的趋势及特点不正确的选项是〔 D、男性老年人口数量多余女性6、老年人患病的特点不包括〔B、病情开展缓慢7、我国养老护理员的现状不包括〔〕B、考核过于严格五．造口治疗师与造口伤口专科护理治疗的开展1、〔〕我国于广州建立第一所造口治疗师学校D、2001年2、关于我国造口工作现状描述有误的是〔〕C、目前国内造口患者都能能承受专业ET的指导3、世界造口治疗师协会〔WCET〕成立于〔〕B、1978年4、国内文献报道，造口旁疝的发生率高达〔〕C、50%5、第一位造口治疗师为〔〕C、Norma N. Gill6、国际认证造口治疗师的考核与结业一般不需要〔 C、工作年限及执业范围7、造口治疗师扮演的角色，不包括〔〕C、实践者8、关于造口术后生理改变表达有误的是〔 A、排便或排尿习惯无改变9、关于全职造口治疗师，表达有误的是〔〕A、一般附属于皮肤科10、肠造口治疗师之父为〔 B、Rubert Turnbull六．老年慢性病家庭护理与对策1、以下哪项不是老年人的特点〔〕A、视力上升2、老年人记忆减退的特点〔〕C、近期遗忘、远期清晰3、老年人经常会发生哪种意外〔〕D、跌倒4、服用镇静安眠药应在( )A、床上服药5、老年保健的目的〔〕A、安康老龄化6、老年人在选择衣物时应选择〔〕B、宽松衣物7、当老年人在改变体位如起床、站立、坐起或行走中出现头晕时应〔〕D、立即扶物倚靠或蹲下，以防跌倒并立即通知他人协助8、服用降压药物改变体位时应遵循“三部曲〞即〔〕C、平躺30s，坐起30s，站立30s后再行走七．急诊抢救室封闭管理1与封闭前比拟，急诊抢救室的封闭管理使“科内发生压疮〞下降了〔〕D、80%2、急诊抢救室封闭管理的人员管理措施不正确的选项是〔〕B、不定期巡视患者3、改变急诊抢救室的模式为封闭式需要筹备的工程不包括〔〕C、患者同意4、与封闭前比拟，急诊抢救室的封闭管理使“意外伤害事件〞下降了〔 C、50%5、急诊抢救室未采取封闭管理的现状不正确的选项是〔〕B、家属：压力增加6、急诊抢救室封闭管理的物品准备中，属于护士站的是〔〕A、信息站7、急诊抢救工作的特点描述不正确的选项是〔 D、医护：心理恐惧8、急诊抢救室封闭管理增加的人员配置不包括〔〕B、医生9、封闭管理后的抢救室特点不包括〔〕D、以院为家领导放心10、急诊抢救室封闭管理的物品准备中，属于治疗室的是〔〕C、储物柜11、与封闭前比拟，急诊抢救室的封闭管理使“不当约束〞下降了〔〕B、30%12、封闭式管理模式下的成果不包括〔〕A、提高了经济效益八．肝源性糖尿病的诊治与护理1、服用〔〕者不做OGTT试验A、糖皮质激素2、糖耐量试验的方法描述，不正确的选项是〔〕C、实验过程中需卧床休息3、肝源性糖尿病患者原那么上禁用的药物是〔〕A、二甲双胍4、在血糖控制方面，一般认为如果HbA1C≥〔〕，就意味着血糖控制不良B、0.075、肝源性糖尿病的饮食构造不正确的选项是〔D、高蛋白6、肝源性糖尿病的诊断标准不包括〔〕D、“三多一少〞的临床表现7、关于胰岛素在治疗糖尿病中的应用，下述说法不正确的选项是〔〕D、缺点是具有成瘾性8、餐后血糖>7.8mmol/L而<11.1mmol/L，诊断为〔 B、糖耐量减退九．灾害救援现状及护理新进展1、关于灾害救援现场救护原那么说法错误的选项是〔A、先救后抢2、关于我国灾害护理的现状描述有误的是〔〕A、护理队伍灾害救援力量充足3、始动期灾害事件的特点不包括〔B、活动性4、进展灾害的应对和调练的时期称为〔〕C、准备期5、关于灾害护理描述有误的是〔 A、主要存在于灾害中期6、灾害进入恢复再建阶段称为〔〕D、远期7、灾害救援医学的特殊性不包括〔〕B、灾害伤情的统一性8、灾害发生的周期不包括〔〕C、重建期十．目标管理提升护理管理品质1、关于目标制定，错误的选项是〔〕D、下级在目标下管理2、目标管理共同参与制定的原那么，错误的选项是〔 C、以上司为主导3、目标管理实际上是一种〔〕，也是对管理者的管理B、承诺管理4、对员工的评价与鼓励，应道依据〔〕D、工作任务的数量及质量5、对主管人员的评价应当依据〔〕来进展A、他对实现组织目标的奉献6、目标管理的六个影响不包括〔〕B、关注过程7、目标管理是管理专家〔〕最先提出的C、德鲁克8、目标管理的核心价值就是以〔〕为导向，以人为中心，以成果为标准，使组织和个人取得最正确业绩的现代管理方法A、目标十一．神经系统急危重症患者护理新进展1、动眼神经是是第〔〕对脑神经C、32、关于小脑的功能，以下哪项不正确〔〕B、控制体温3、〔〕不属于脑桥部脑神经B、副神经4、〔〕不属于延髓脑神经C、动眼神经5、〔〕不属于脑干D、小脑6、〔〕不属于周围神经系统A、脊髓7、关于下丘脑，以下说法错误的选项是〔〕D、和脑部其它中枢无联系8、关于ICP监测的目的，不包括以下哪项〔 B、对护士的工作有帮助9、以下关于大脑的说法，错误的选项是〔 A、和小脑，端脑无联系十二、脑卒中重症护理新进展1. 患者静脉滴注高氧液，每〔〕个小时用药1次A、122. 脑卒中急性期是指病人发病〔〕h，卒中单元或临床路径的管理力方式被认为是有效的工作模式A、24~723. 脑卒中护理实践活动不包括〔〕时期A、亚急性期4. 约束护理措施时使用附有软垫的约束带和约束套固定双手和双下肢踩关节，并经常检查其可靠性，每〔〕小时松解约束带1次，时间为5-10分钟A、25. 对留观脑卒中患者应进展密切观察，并做好脑卒中护理常规，其中不包括〔〕A、经济情况6. 脑卒中以发病急、持续超过〔〕h及局灶性神经功能缺损症候为主要临床特征A、247. 做好脑卒中患者恢复期的患者护理，其中不包括〔〕C、防止康复训练8. 关于做好脑卒中恢复期的心理护理，以下哪项不正确〔〕D、制止患者下床锻炼9. 脑卒中的特点不包括〔〕D、高治愈率10. 脑卒中护理时期不包括〔〕D、实践期十三、老年病房护理风险质量管理1. 老年病房跌倒的分级评估，中危分值是〔〕A、4~6分2. ( )不属于护理风险管理程序A、入院3. 关于转科管理流程，以下哪项不是护士长负责的工作〔〕C、完成患者输液内容4. 以下哪项不属于护理风险院级管理的职称〔〕C、助理护士5. 所谓管理因素是指医院〔〕等方面的因素，直接或者间接给患者造成的损害。
2018年国家基本公共卫生服务项目内容
2018年国家基本公共卫生服务项目内容《2018年国家基本公共卫生服务项目内容深度解析》在过去的几年里，国家基本公共卫生服务项目得到了广泛的关注和发展。
2018年，该项目的内容进一步完善和优化，为人民健康提供了更加全面和均衡的保障。
本文将从深度和广度两个方面，全面评估2018年国家基本公共卫生服务项目的内容，并对其进行详细解析和分析。
一、项目背景2018年国家基本公共卫生服务项目内容是在全面深化医改、实施健康我国战略的背景下制定的。
该项目覆盖范围广泛，内容涵盖预防保健、健康管理、基本公共卫生服务、慢性病管理等多个方面，旨在全面提升人民健康水平，构建全民健康保障体系。
二、项目内容分析（一）预防保健2018年国家基本公共卫生服务项目针对传染病、慢性病和重大疾病的预防工作做出了全面规划和安排。
其中，针对传染病的预防工作主要包括疫苗接种、传染病监测和应急响应等，而针对慢性病和重大疾病的预防工作主要包括生活方式干预、健康管理和定期体检等。
通过这些措施，可以有效降低疾病的发病率和传播率，保障人民健康。
（二）健康管理2018年国家基本公共卫生服务项目内容还大力推进了健康管理工作。
通过建立健康档案、健康指导和健康干预等手段，对人群的健康状况进行全面监测和干预，提升了全民健康意识和保健能力。
（三）基本公共卫生服务在基本公共卫生服务方面，2018年国家基本公共卫生服务项目进一步强化了基本公共卫生服务的内容和覆盖范围。
包括妇幼健康、老年健康、学校卫生、慢性病防治等多个方面，让基本公共卫生服务更加贴近民生、贴近基层、贴近实际。
（四）慢性病管理针对慢性病管理，2018年国家基本公共卫生服务项目内容也有了明显的延伸和完善。
通过加强慢病用药、规范用药行为、健康教育和康复指导等措施，有效降低了慢性病的发病率和致残率，保障了人民健康和生活质量。
三、总结与展望2018年国家基本公共卫生服务项目内容在深度和广度上都进行了全面的评估和分析。
甘肃省卫生计生委、甘肃省民政厅、甘肃省人社厅关于印发甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法的通知
甘肃省卫生计生委、甘肃省民政厅、甘肃省人社厅关于印发甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法的通知文章属性•【制定机关】甘肃省民政厅,甘肃省卫生和计划生育委员会(原甘肃省卫生厅),甘肃省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2018.05.30•【字号】甘卫发〔2018〕208号•【施行日期】2018.05.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文关于印发甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法的通知各市州卫生计生委、民政局、人社局，甘肃矿区卫生计生委，兰州新区卫计和食药监局，省疾病预防控制中心，委属委管各医疗机构:为全面贯彻落实全省健康扶贫先锋行动的总体部署，有效提高建档立卡贫困人口慢性病防治水平，省卫生计生委、省民政厅、省人社厅联合制定了《甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法》。
现印发给你们，请结合本地实际认真贯彻落实。
甘肃省卫生计生委甘肃省民政厅甘肃省人社厅2018年5月30日甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法第一章总则第一条为切实做好我省建档立卡贫困人口健康扶贫工作，加强建档立卡贫困人口慢性病防治，制定本办法。
第二条坚持以人民健康为中心，以提升建档立卡贫困人口健康素质，降低高危人群发病风险，提高慢性病患者生存质量，减少高血压（心脑血管病）、糖尿病、慢阻肺、恶性肿瘤、严重精神障碍等慢性病发病、残疾和死亡为目标。
第三条慢性病患者管理坚持预防为主、防治结合、中西医并重的原则，坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，注重发挥医疗卫生机构整体功能，建立专业公共卫生机构、二级以上医疗机构、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，为建档立卡贫困人口慢性病患者提供主动、连续、综合、个性化的健康服务。
第二章管理措施第四条加强卫生宣传和健康教育，提升建档立卡贫困人口健康素质。
乡、村两级卫生机构开展形式多样、群众喜闻乐见的健康教育活动，传播健康知识，深入开展全民健康生活方式行动，倡导健康文明生活方式，不断提高居民健康意识和自我保健能力。
衡水市人民政府办公室关于印发衡水市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知
衡水市人民政府办公室关于印发衡水市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知文章属性•【制定机关】衡水市人民政府办公室•【公布日期】2018.01.03•【字号】衡政办字〔2018〕4号•【施行日期】2018.01.03•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文衡水市人民政府办公室关于印发衡水市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）的通知衡政办字〔2018〕4号各县市区人民政府，衡水高新区和滨湖新区管委会，市直各部门：《衡水市防治慢性病中长期规划（2018—2025年）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
衡水市人民政府办公室2018年1月3日衡水市防治慢性病中长期规划（2018-2025年）为贯彻落实《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》(国办发〔2017〕12号）、《河北省政府办公厅关于印发河北省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》（冀政办字〔2017〕148号）精神，加强慢性病防治，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，结合我市实际，制定本规划。
一、规划目标逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。
到2020年，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。
到2025年，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。
二、具体任务（一）控制危险因素，营造健康支持性环境。
1.完善政策环境。
履行《烟草控制框架公约》，推动工作及公共场所控制吸烟，加大控烟力度。
严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。
加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，积极推动“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。
卫生室慢性病管理制度
慢性病管理制度为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压糖尿病为主的辖区慢性病防治工作，特制定本制度。
1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测登记。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本社区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。
7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性病疾病监测及干预。
8、建立慢性病随访制度，（每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
35岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。
2、全科诊室（内、外、妇科）、把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查并在门诊日志和病历中记录血压值。
3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。
5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入卫生室工作考核范围慢性病双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。
二、转诊原则确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。
三、卫生室转向乡镇卫生院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，卫生室→乡镇卫生院，将病人转到乡镇医院进行处置。
学校慢性病防控工作制度模板（2篇）
学校慢性病防控工作制度模板一、背景和目的随着现代化生活方式的普及，慢性病在全球范围内呈现出快速增长的趋势。
慢性病不仅给人们的健康带来了巨大的威胁，也对社会经济产生了重大影响。
为了更好地保障师生的身体健康，我校制定了《学校慢性病防控工作制度》。
二、适用范围本制度适用于我校全体教职工和在校学生。
三、主要内容及要求3.1 健康教育a) 加强慢性病相关知识的宣传教育，提高师生的健康意识和自我保健能力。
b) 组织定期的健康讲座、健康手册编制，向全体师生普及慢性病预防和控制的基本知识。
3.2 饮食管理a) 提供多样化和均衡的饮食选择，推广健康的膳食习惯。
b) 引导学生减少高糖、高盐和高脂肪食物的摄入量。
c) 优化食堂食品结构，减少加工食品的使用。
3.3 运动促进a) 组织开展各类运动健身活动，如晨跑、广场舞等，鼓励师生积极参与体育锻炼。
b) 制定学生体育课程计划，保证每周合理的运动时间。
c) 配置运动设施，提供良好的运动环境。
3.4 心理健康管理a) 建立校园心理咨询服务中心，为师生提供心理健康咨询和治疗。
b) 进行学生心理健康教育和心理咨询师培训，提高校内心理健康服务水平。
c) 建立健全心理健康档案，定期对学生的心理状况进行评估。
3.5 环境改善a) 保持学校卫生环境的清洁和整洁，减少室内外空气污染。
b) 建设绿色校园，增加学校周边的绿化率。
c) 组织定期的校园环境安全检查，发现安全隐患及时整改。
3.6 健康监测和评估a) 建立完善的健康档案管理系统，详细记录师生的健康状况和体检结果。
b) 定期开展健康体检，对师生进行慢性病筛查和评估。
c) 对慢性病高风险人群进行跟踪管理，提供个性化的健康指导。
四、责任与监督4.1 学校领导层a) 加强对慢性病防控工作的重视，在经费和资源上给予支持。
b) 指导和监督各部门执行慢性病防控措施，保证工作的顺利推进。
4.2 各相关部门a) 负责制定具体的慢性病防控实施方案，并按照计划执行。
上海市慢病管理政策文件
上海市慢病管理政策文件上海市慢病管理政策文件：细致关怀和积极措施促进公众健康一、引言在当今社会，慢性病已经成为全球范围内的主要健康挑战之一。
随着人口老龄化的不断加剧，慢性病的发病率呈现出明显增长的趋势。
上海市作为中国的一线城市，也面临着慢病管理的紧迫问题。
为了更好地促进公众健康，上海市政府经过深入研究和借鉴国内外成功案例，出台了一系列慢病管理政策文件，旨在提升慢病患者的生活质量，降低社会和个人的医疗负担。
本文将对上海市慢病管理政策文件进行深度评估，并共同探讨其对公众健康的积极影响。
二、全面评估1.政策背景和重要性上海市慢病管理政策文件是基于深刻的市场需求和多年的研究经验而制定的。
该政策的出台，体现了上海市政府对慢病管理的高度重视。
慢病给个体和家庭带来了极大的身体和经济负担，同时也极大地影响了公众健康水平和社会稳定。
落实上海市慢病管理政策显得尤为迫切和必要。
2.政策目标和核心内容上海市慢病管理政策文件的目标是通过提供细致关怀和积极措施，全面提升公众健康水平。
在政策的核心内容中，重点包括：建立慢性病防治体系，强化慢病防控措施，改进药品和医疗服务管理，提高公众健康素养等。
这些内容紧密结合，相互促进，构成了保障慢病管理的全方位框架。
3.政策实施和效果上海市政府在实施慢病管理政策方面采取了多种手段，包括政策宣传、专家指导、医疗资源整合等。
通过多年的实施，该政策取得了显著的成果。
大量的数据显示，慢性病的发病率、死亡率和住院率都呈现出下降趋势，公众对慢病管理的认知和参与度也明显提升。
这些结果表明，上海市慢病管理政策文件在促进公众健康方面取得了显著的效果。
三、文章重点1.建立慢性病防治体系上海市慢病管理政策文件首先提出了建立慢性病防治体系的重要性。
慢性病预防和控制是实现公众健康的基础，也是降低医疗负担的关键。
政府鼓励科研机构、医疗机构和社区卫生服务中心等各方面加强合作，共同推动慢性病防治体系的建设。
通过整合资源、提供全面服务，可以更好地预防和控制慢性病的发生和发展，提高公众健康水平。
医保慢性病管理流程
医保慢性病管理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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慢性病管理方案
慢性病管理方案2018年度慢性病管理实施方案旨在通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。
城乡基层医疗卫生机构将通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
本方案的服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
服务内容包括高血压管理和糖尿病管理。
高血压管理方面，首先进行高血压筛查，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
随访评估方面，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，包括测量血压并评估是否存在危急情况，询问上次随访到此次随访期间的症状，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况。
分类干预方面，对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3、对于糖尿病患者的管理对于糖尿病患者，建议在连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的情况下，转诊到上级医院，并在2周内进行主动随访转诊情况。
慢病管理工作培训
慢病管理工作的内容和要求
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
慢性病高风险人群健康管理登记簿
填写说明 1.慢性病高风险因素包括以下5条，具有以下特征之一者即为慢性病高风险人群： ① 收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为 6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L或7.8 ≤OGTT2h血糖<11.1mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC<6.2mmol/L； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。 2.发现途径：包括门诊、老年人体检、职工体检、**调查（需具体说明）等。 3.健康指导：（1）合理膳食；（2）坚持运动锻炼（每次持续10分钟以上，引起呼吸、脉搏、心率明显变化的活动，每周5天及以上，每天至 少30分钟）；（3）戒烟；（4）限酒（成年男性一天饮用酒的酒精量不超过25克，大约相当于啤酒750毫升，或葡萄酒250毫升，或38度的白 酒75克，或高度白酒50克；成年女性一天饮用酒的酒精量不超过15克，相当于啤酒450毫升，或葡萄酒150毫升，或38度的白酒50克）；（5） 限盐（每日食盐摄入≤6克，尽量不吃腌制品和高盐调味料）；（6）控制体重（18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2且男性腰围＜90cm,女性腰围＜ 85cm）；（7）主动监测自身高风险指标变化情况；（8）其他，需具体说明。 4.风险因素监测：对于血压在 130-139/85-89mmHg 之间者，每半年测量血压一次；男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm，每季度测量体重 及腰围一次（指导患者自己主动监测）；空腹血糖水平在 6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L之间者，每年测血糖一次；血清总胆固醇水平在 5.2 ≤ TC<6.2mmol/L之间者，每年测量一次（建议患者自己主动监测）；对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。 5.转归：（1）转为正常风险人群；（2）风险因素减少，继续管理；（3）风险因素无变化，加强管理；（4）转为**慢病患者。
门诊特慢病管理规定
兴安盟城乡居民基本医疗保险门诊特慢性病管理规定第一条为加强城乡居民基本医疗保险门诊特慢性病(以下简称慢病）制度管理，进一步保障参保患者的切身利益，切实减轻参保患者的经济负担，规范医疗行为，严防基金运行风险，根据《兴安盟行政公署办公厅关于印发兴安盟城乡居民医疗保险制度实施办法（试行）的通知》（兴署办发[2017]9号），制定本规定。
第二条患有慢病的参保居民需在定点医疗机构门诊治疗的，其门诊治疗费用及药物费用可纳入医保统筹基金支付范围。
医保统筹基金支付范围执行《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《内蒙古自治区基本医疗保险医疗服务设施项目范围》三大目录。
定点医疗机构要限制目录外用药，目录外用药费用及非慢病支出项目，统筹基金不予支付。
第三条慢病病种恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肝病（使用干扰素治疗）、冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、精神病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病（使用胰岛素注射）、甲亢、甲减、肾小球肾炎、肾病综合征、甲状腺肿大、氟骨症、包虫病、大骨节病、结核病、布氏杆菌病。
第四条建立慢病准入制度（一）患者首次准入。
患者首次申请慢病的，准备以下材料到医保经办机构办理准入。
1、在二级及二级以上公立医疗机构近一年内住院病历复印件、疾病诊断书、各种医学检查报告单；2、1寸彩色照片2张；3、身份证或户口本；4、社会保障卡或合作医疗证；5、填写完整的《兴安盟城乡居民门诊特殊慢性病申请表》经医保经办机构审核批准后，领取《兴安盟城乡居民特殊慢性病门诊手册》，注明所使用药品及治疗方案，建立个人档案，档案内容包括：《兴安盟城乡居民门诊特殊慢性病申请表》、二级及二级以上公立医疗机构近一年内住院病历首页复印件、疾病诊断书、检查报告单、医保卡或合作医疗证复印件、1寸彩色照片、身份证或户口本复印件等必要材料。
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2018年慢性病管理方案2018年度慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。
城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（二）、糖尿病管理1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
③询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
④了解患者服药情况。
3、分类干预①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
2、随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
3、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
②.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
②.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
③.病情稳定患者。
若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
④.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属有针对性健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4、健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
（四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
（五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
（七）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
（八）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
二0一八年三月十七日。