降钙素原及简化临床肺部感染评分对_省略_吸机相关性肺炎患者预后的临床评估_张剑

·论　著·降钙素原及简化临床肺部感染评分对呼吸机相关性肺炎患者预后的临床评估张剑，刘宏，张宁，徐俊龙，楼天正，邱泽亮，何许伟（丽水市人民医院重症医学科，浙江丽水３２３０００）摘要：目的　探讨降钙素原（ＰＣＴ）、简化临床肺部感染评分（ＣＰＩＳ）对呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）患者的预后评估。

方法　对２００９年１月－２０１０年５月入住ＩＣＵ的ＶＡＰ患者４８例进行回顾性分析，分别记录ＶＡＰ组第１、５天，转出或死亡前最后一次的ＰＣＴ、ＣＰＩＳ、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分；根据预后将患者分为生存组和死亡组，通过统计分析对两组的预后进行比较。

结果　ＶＡＰ患者第５天死亡组的ＣＰＩＳ水平（８．３５±４．３６）显著高于存活组（５．５８±３．１２），转出或死亡前最后一次死亡组的ＣＰＩＳ水平（９．２７±３．０４）显著高于存活组（３．３５±２．２０）；ＶＡＰ患者第５天死亡组的ＰＣＴ水平（６．３±１．６）ｍｇ／Ｌ显著高于存活组（３．４±１．６）ｍｇ／Ｌ，转出或死亡前最后一次死亡组的ＰＣＴ水平（８．１±３．４）ｍｇ／Ｌ显著高于存活组（１．６±１．１）ｍｇ／Ｌ；ＣＰＩＳ和ＰＣＴ与ＡＰＡＣＨＥⅡ评分呈正相关（ｒ＝０．６５８，Ｐ＜０．０１和ｒ＝０．７０２，Ｐ＜０．０１）。

结论　动态监测ＰＣＴ和ＣＰＩＳ对于评价ＶＡＰ预后具有重要的临床指导意义，ＣＰＩＳ、ＰＣＴ持续高水平提示病情危重。

关键词：降钙素原；简化临床肺部感染评分；呼吸机相关性肺炎；预后中图分类号：Ｒ１８１．３＋２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５－４５２９（２０１２）２２－４９３７－０３Ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｓｃｏｒｅ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａＺＨＡＮＧ　Ｊｉａｎ，ＬＩＵ　Ｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｎｉｎｇ，ＸＵ　Ｊｕｎ－ｌｏｎｇ，ＬＯＵ　Ｔｉａｎ－ｚｈｅｎｇ，ＱＩＵ　Ｚｅ－ｌｉａｎｇ，ＨＥ　Ｘｕ－ｗｅｉ（Ｌｉｓｈｕｉ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｌｉｓｈｕｉ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ３２３０００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（ＰＣＴ）ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｓｃｏｒｅ（ＣＰＩＳ）ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ（ＶＡＰ）．ＭＥＴＨＯＤＳ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａ　ｏｆ　４８ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ＶＡＰ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＩＣＵ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ，ｔｈｅ　ＰＣＴ，ＣＰＩＳ　ａｎｄ　ＡＰＡＣＨＥⅡｗａｓｃａｌｃｕｌａｔｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　１ｓｔ，５ｔｈ　ｄａｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｎｒｏｌｌｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｌａｓｔ　ｄａｙ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｉｅｄ　ｏｒ　ｗｅｒｅ　ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅＶＡＰ　ｇｒｏｕｐ；ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗａｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ．ＲＥＳＵＬＴＳ　Ｔｈｅ　ＣＰＩＳ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｅａｔｈｇｒｏｕｐ（８．３５±４．３６）ｏｎ　ｔｈｅ　５ｔｈ　ｄａｙ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ（５．５８±３．１２）；ｔｈｅＣＰＩＳ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ（９．２７±３．０）ｏｎ　ｔｈｅ　ｌａｓｔ　ｄａｙ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｉｅｄ　ｏｒ　ｗｅｒｅ　ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ　ｏｕｔ　ｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ（３．３５±２．２０）；ｔｈｅ　ＰＣＴ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ（６．３±１．６ｍｇ／Ｌ）ｏｎ　ｔｈｅ　５ｔｈ　ｄａｙ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ（１．６±１．１ｍｇ／Ｌ）；ｔｈｅ　ＰＣＴ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆｔｈｅ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ（８．１±３．４ｍｇ／Ｌ）ｏｎ　ｔｈｅ　ｌａｓｔ　ｄａｙ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｉｅｄ　ｏｒ　ｗｅｒｅ　ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ（１．６±１．１ｍｇ／Ｌ）；ｔｈｅ　ＣＰＩＳ　ｗａｓ　ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ　ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ＰＣＴ　ａｎｄＡＰＡＣＨＥⅡｓｃｏｒｅ（ｒ＝０．６５８，Ｐ＜０．０１ａｎｄ　ｒ＝０．７０２，Ｐ＜０．０１）．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＤｙｎａｍｉｃ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｏｆ　ＰＣＴ　ａｎｄＣＰＩＳ　ｈａｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｉｎ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＶＡＰ，ｔｈｅ　ｃｏｎｓｔａｎｔ　ｈｉｇｈ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ＣＰＩＳ　ｏｒＰＣＴ　ｉｎｄｉｃａｔｅｓ　ｔｈｅ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｓｃｏｒｅ；Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ收稿日期：２０１２－０８－１５；　修回日期：２０１２－０９－２０通讯作者：张宁，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｔａｒｓｔｅｒ３１４＠１６３．ｃｏｍ 呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是导致ＩＣＵ患者高死亡率的重要因素之一。

因ＶＡＰ临床表现常不典型，在诊断标准和技术上仍存在困难和争论。

为了提高ＶＡＰ诊断的准确性，Ｐｕｇｉｎ等于１９９１年提出了临床肺部感染评分（ＣＰＩＳ）。

近年来ＣＰＩＳ已广泛应用于ＶＡＰ的诊断、治疗、预后评估等方面［１］。

降·７３９４·中华医院感染学杂志２０１２年第２２卷第２２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ　Ｖｏｌ．２２Ｎｏ．２２　２０１２钙素原（ＰＣＴ）是近年发现的用于全身细菌感染诊断和鉴别诊断新的血清标志物，严重感染患者的ＰＣＴ显著升高，并与感染的严重程度及临床预后密切相关［２］，何力敏等［３］研究表明，ＰＣＴ有助于ＶＡＰ的早期诊断。

同时应用ＣＰＩＳ和ＰＣＴ诊断和评估ＶＡＰ的研究鲜见报道。

笔者采用回顾性研究方法评价ＰＣＴ及简化ＣＰＩＳ评分变化对ＶＡＰ患者病情发展及预后评估的价值。

１　资料与方法１．１　研究对象　我院重症医学科２００９年１月－２０１０年５月ＶＡＰ患者４８例。

男２９例，女１９例；年龄２６～８０岁，平均（６８±１１）岁。

根据预后分为生存组和死亡组。

入选标准：使用呼吸机＞４８ｈ直至撤机拔管后４８ｈ内的患者，并具备以下≥２项：（１）发热：体温＞３８℃或较基础体温升高１℃。

（２）周围白细胞＞１０×１０９／Ｌ或＜４×１０９／Ｌ。

（３）脓性支气管分泌物。

（４）胸部Ｘ线可见新的阴影或进展性浸润病灶。

１．２　方法　记录发病后第１、５天及转出或死亡前最后一次的体温、血白细胞计数、降钙素原、气管分泌物、氧合指数（ＰａＯ２／ＦｉＯ２）、胸部Ｘ线。

取各指标在２４ｈ内的最差值，计算ＡＰＡＣＨＥⅡ及ＣＰＩＳ评分。

缺１项者视为资料不完整，不作评分。

１．３　评价指标　持续评价ＣＰＩＳ、ＰＣＴ预测ＶＡＰ患者住院２８ｄ内的临床转归（存活和死亡），ＣＰＩＳ与ＰＣＴ对ＶＡＰ严重程度及相关性。

当第５天ＣＰＩＳ分值＞６分时被视为病情恶化，ＣＰＩＳ分值≤６分时被视为病情改善。

１．４　统计分析　采用ＳＰＳＳ１１．５统计软件进行数据处理，计量资料以珚ｘ±ｓ表示，存活组与非存活组比较用配对设计的ｔ检验，组间比较用方差分析或ＫｒｕｓｋａｌＷａｌｌｉｓ秩和检验，组间两两比较采用ＳＮＫ法进行检验，相关分析采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关或Ｓｐｅａｒｍａｎ相关法。

２　结　果２．１　两组一般资料比较　４８例患者存活３６例，死亡１２例。

存活组住ＩＣＵ的时间（１１．２±５．７）ｄ，死亡组住ＩＣＵ时间（２１．４±１６．８）ｄ。

见表１。

表１　两组一般情况比较（珚ｘ±ｓ）Ｔａｂｌｅ　１　Ｔｈｅ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ（珚ｘ±ｓ）组　别病例数年龄（岁）住ＩＣＵ时间（ｄ）ＡＰＡＨＣＥⅡ评分（分）死亡组１２　６５±１３　２１．４±１６．８　１７．５±３．６生存组３６　６３±１４　１１．２±５．７ａ１６．９±４．１ 注：ａ．Ｐ＜０．０５死亡组与存活组比较。

２．２　观察指标动态变化　由于微生物培养在最初评估病情时难以及时得到，故在临床应用中常用Ｌｕｎａ等制定的简化ＣＰＩＳ表。

总分１０分，仍以ＣＰＩＳ＞６分作为标准。

ＣＰＩＳ评分见表２。

降钙素原、ＡＰＡＣＨＥⅡ比较：生存组（６４±１１）岁，死亡组（６５±１３）岁；组间年龄差异无统计学意义。

生存组与死亡组发病前ＣＰＩＳ、降钙素原、ＡＰＡＣＨＥⅡ差异无统计学意义。

发病后三者在生存组与死亡组比较有明显差异。

存活组发病后第５天、转出或死亡前最后一次的ＣＰＩＳ分值、降钙素原与发病第１天比较明显降低，而死亡组仍然增高；ＣＰＩＳ分值越高、械通气时间越长。

两组观察指标变化见表３。

表２　ＣＰＩＳ评分结果Ｔａｂｌｅ　２　Ｔｈｅ　ＣＰＩＳ　ｓｃｏｒｅｓ项　目ＣＰＩＳ评分（分）０　１　２体温（℃）３６～３８　３８～３９＞３９或＜３６白细胞（×１０９／Ｌ）４～１１　１１～１７＞１７或＜４氧合指数（ＰａＯ２／ＦＩＯ２ｋＰａ）＞３３或ＡＲＤＳ…＜３３无ＡＲＤＳ分泌物（２４ｈ吸出物）无痰或少许中－大量非脓性中－大量脓性胸部Ｘ线浸润影无斑片状融合片状（排除急性心力衰竭和急性呼吸窘迫综合征）３　讨　论 ＶＡＰ尚缺乏一个统一的定义，现较一致的看法是在开始气管插管机械通气４８ｈ后发生的肺炎。