晕厥诊断与治疗中国专家共识 (2014 年更新版)
晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文）晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。
参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。
该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
共识摘要如下：一、晕厥分类1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。
当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。
2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。
起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。
体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。
直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。
各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。
其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。
3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。
（1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。
这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。
房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。
获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。
倾斜试验文档解读
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C 纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
晕厥诊断与治疗专家共识
颈动脉窦按摩（CSM）
• 大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查 • 按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3 S和或收
缩压下降>50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)， 伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。 • 整个过程持续心率和血压监测。 • 颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑 栓塞。
丰富了检查方法
• 颈动脉窦按摩（CSM） • 直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验 • 心电监测：有创和无创 • 电生理检查 • 三磷酸腺苷实验 • 心超等影像学检查 • 运动试验 • 心导管 • 精神评估 • 神经评估
直立位评价（卧立位试验）
• 可疑体位性低血压，平卧和 站立3 min后测量上臂血压
晕厥诊断与治疗中国专家共识 (2014年更新版 )
要点解读
前言
• 我国2006年发布晕厥诊断和治疗专家共识。 • 2009年欧洲心脏病学会（ESC）修订了晕厥诊断和治
疗指南 • 2011加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的标准方案 • 结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发
表了一系列研究 • 根据中国临床晕厥的诊断治疗现状 • 适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。
• 阳性：症状性血压下降，与 基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg
• 可疑阳性：无症状性血压下 降，与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下
直立位评价（直立倾斜试验）
• 诊断反射性晕厥的重要检查 • 分为血管减压型、心脏抑制型或
竭; • ( 3) 高危肥厚型心肌病患者; • ( 4) 高危致ARVC; • ( 5) Brugada 综合征患者; • ( 6) 长QT 综合征有高危因素应考虑β受体阻滞
急性意识障碍
诊断流程
英国Raymond D，Adams S 等于1985年报 告：在较大的综合性医院，昏迷患者约占急 诊患者总数的3%，国内文献报告昏迷患者占 内科急危重症的15%。 昏迷患者意味着“脑功能衰竭”，病死率极 高，各家报告的病死率不尽相同，可能与所 在的地区及医院规模大小等有关。
对急性意识障碍患者的早期诊断，要认真详 细询问病史，仔细体检，不能满足于一种疾 病的诊断，应考虑有否存在其他疾病；
2014版 Vs 2006版
二、确定一个非常详细的专家共识，不 但面向心脏科医生，而且要面向所有对 该领域感兴趣的医生。 包括神经病学、自主神经疾病、内科、 急诊科、老年医学和全科医学的专家
2014版最明显的变化
1、在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进 行了分类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经 功能障碍（ANF）引起的直立性低血压(OH)更多的阐 述，提出了直立不耐受综合征的概念。 2、流行病学新的证据。 3、在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD） 和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高 危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。 4、强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是 传统以实验室检查为基础的诊断策略。 5、更新了以循证医学为基础的治疗方法。
尽快纠正病因治疗。 如: ①针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽 快用胰岛素纠正血糖； ②低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成 神经元的永久性损害； ③对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出， 解毒治疗等。
主要内容
昏迷的分类及病因
昏迷的诊断和治疗
晕厥的诊断和治疗
急性意识障碍
1、急性意识障碍是急诊科医生常常遇到的情况，其 中昏迷和晕厥是最常见急性意识障碍。 2、昏迷具有发病急、不易诊断、病情牵涉面广（涉 及各学科及机体的各系统）、病情严重、病死率高 等特点。晕厥的特点为发生迅速、一过性、自限性 并能够完全恢复。 3、意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障 碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与 改善预后十分重要。
眩晕急诊诊断与治疗专家共识ppt课件
• 惊恐发作的处理。静脉缓慢注射地西泮或口服阿普唑仑、 氯硝安定、劳拉西泮可以缓解急性症状。过度换气的患者， 可以把纸卷卷成桶状罩住口鼻，减少过度换气导致的碱中 毒。后续维持治疗可以转诊精神专科处理进行长期抗焦虑 治疗。
（3）躯体形式障碍
• 患者临床表现为躯体症状，头晕可以是常见的主诉，症状 多种多样，反复变化，可以波动，对躯体症状和身体健康 过分担心和关注，缺乏合理解释的客观证据，患者反复就 医对患者社会功能造成影响。症状持续3个月以上。
2018
定义
眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置 性错觉。
据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5％-10％，住院 病例中约占6.7％，在耳鼻咽喉科门诊中约占7％。
眩晕可由眼、本体感觉或前庭系统疾病引起，也可以由心血 管疾病、脑血管疾病、贫血、中毒、内分泌疾病及心理疾病引起， 它涉及多个学科，患者有明显的外物或自身旋转感，常伴有恶心、 呕吐，常突然发病并伴有明显的恐惧感，而就诊于急诊。本文从 中枢性眩晕和周围性眩晕及精神心理性眩晕三方面介绍其常见疾 病的临床表现及基本诊治原则，旨在使急诊医生能够鉴别眩晕的 病因，并及时准确地进行有效处理或转诊相关亚专科，使患者能 够得到及时有效的救治。
1.2.2 中枢性眩晕的辅助检查
• 在急诊科，临床怀疑中枢性眩晕者应该立即进行头颅CT检 查。头颅CT能够排除脑出血、蛛网膜下腔出血（少数以眩 晕起病）、部分脑梗死和肿瘤等。怀疑后循环缺血者应尽 快完善头核磁共振弥散加权成像（MRI+DWI）以及磁共振 血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）或数字减影技术 血管造影（DSA），如果没有条件可以暂时行经颅三维多 普勒替代。其他检查包括血脂血糖，电解质，毒物筛查， 以及脑血管病的相关检查等。必要时腰椎穿刺脑脊液检查， 排查炎性或脱髓鞘性疾病等。
倾斜试验文档
功能衰竭、药物
反射性晕厥
虚弱、心慌、视力和
引起（血管活性
听力异常、多汗、后
药物和利尿药），
背痛、颈部和心前区 疼痛），常随后迅速 出现晕厥
有合并症
直立引起的反
倾斜试验
3~45mi n
晕厥先兆症状和诱
健康、年轻女性
射性晕厥
发因素明显（典型）
多见
POTS
倾斜试验
不定
有明显症状的心率 增加和血压不稳，没 有晕厥
3~30mi n
先兆症状出现时间
老年、自主神经
体位性低血压
动站立）或倾斜
较长（头晕、疲劳、
功能衰竭、药物
试验
虚弱、心慌、视力和
引起（血管活性
听力异常、多汗、后
药物和利尿药），
背痛、颈部和心前区 疼痛），常随后迅速 出现晕厥
有合并症
延迟（进行性）
倾斜试验
3~45mi n
先兆症状出现时间
老年、自主神经
体位性低血压+
根据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在直立倾斜试验中，患者出现以上情况可作为判
断的依据。
四、诊断流程图
表1各种体位性低血压及直立位不耐受综合征的临床特征
分类
用于诊断的检查
从站立到出
现
症状的时间
常见症状
常见临床伴随情
况
早起体位性低
卧立位试验时连
0~30s
站立后几秒钟出现
25%。
适应证：
1.在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风
险职业）；或无器质性心脏病反复发生晕厥；或虽然存在器质性心脏病，但心源性晕厥的 可能已经被排除。
神经系统疾病指南共识集
带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识
2016
中国疼痛医学杂志
9
中国特发性面神经麻痹诊治指南
2016
中华神经科杂志
3. 脱髓鞘疾病指南
序号
题 目
年份
杂志
1
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2014版）
2015
中华神经科杂志
2
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南
2016
中国神经免疫学和神经病学杂志
3
多发性硬化的磁共振诊断标准：MAGNIMS共识
人民卫生出版社
11.神经肌肉接头和肌肉疾病指南
序号
题 目
年份
杂志
1
重症肌无力诊断和治疗中国专家共识
2012
中国神经免疫学和神经病学杂志
2
中国多发性肌炎诊治共识
2015
中华神经科杂志
3
中国重症肌无力诊断和治疗指南
2015
中华神经科杂志
4
中国脂质沉积性肌病诊治专家共识
2015
中华神经科杂志
5
中国假肥大型肌营养不良症诊治指南
2016
中华神经科杂志
6
中国肌病型糖原累积病诊治指南
2016
中华神经科杂志
12.其他疾病指南
序号
题 目
年份
杂志
1
突发性聋诊断和治疗指南（2015）
2015
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志
2
中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）
2016
中华医学杂志
3
中国脑血管病影像应用指南
2016
中华神经科杂志
4
中国脑血管超声临床应用指南
2
晕厥诊断与治疗中国专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）组长：胡大一；郭继鸿副组长：马长生、陈红执笔人：刘文玲秘书：梁鹏其他成员（最终将按姓氏拼音字母排列）：浦介麟、洪葵、刘兴鹏、李毅刚、吴书林、杨新春、蒋文平、付研、方全、商丽华、于波、刘少稳、高旭光、张海澄、白融、侯鉴君前言晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的1％-1.5％，住院患者的1％—6％[]。
导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
继中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会2006年发布晕厥诊断与治疗专家的中国共识以来，在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展，200 9年欧洲心脏病学学会（ESC）修订了晕厥诊断与治疗指南，2011年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
针对中国人群晕厥的相关研究虽然在内容上较前相比有所丰富，但数据仍然有限。
流行病学方面，仅有通过调查问卷方式在中学生人群进行的晕厥发病率研究[1]。
而对晕厥人群临床特征的研究多为小样本和/或回顾性研究分析[2,3]。
诊断手段上，除了倾斜试验，针对植入式Holter、电生理检查临床应用的研究也有报告[4,5]。
此外，有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析也有相关研究[6,7]。
但无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面，关于中国人群晕厥的研究都缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
但值得提出的是，在我国关于儿童晕厥的研究似乎在众多研究中略显优势，关于其病因、临床特征、诊断治疗方法等方面涌现的一系列研究使得我们对中国儿童人群的晕厥有了进一步了解[9-13]。
鉴于上述情况，本共识主要参照欧洲心脏病学会（E SC）和加拿大有关晕厥的最新指南和学会文献及2009年后晕厥方面的主要研究成果，由国内本领域的专家集体创作编写而成。
希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。
帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床决策。
中国晕厥诊断与治疗专家共识
适应证(2)
6． 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉 窦按摩。 7． 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心 动图和运动试验。 8． 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出 相应诊断。 9． 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者， 通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病， 应该进行精神疾病评估。 10． 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG 或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作 引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。
倾斜试验阳性反应的分类
1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低 于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的 心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A 型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于 40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心 率减慢之前出现血压下降。 2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过 3秒，血 压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。
基于初步评估的诊断标准（I类）
1．典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、
吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。 2．条件性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的 晕厥。 3．直立性低血压性晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。 建议平卧5分钟后站立，随后每分钟测量一次直立位血压，测量3 分钟。如果在3分钟时血压仍然降低，测量可持续更长时间。如果 患者在此间不能耐受站立，应该记录直立体位的最低收缩压。不 管是否出现症状，收缩压降低≥20㎜Hg或收缩压降低到 90㎜Hg以 下定义为直立性低血压。 4． 心脏缺血：无论发生机制如何，有症状并伴有急性缺血（有或 无心肌梗死）的ECG证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。
倾斜试验文档
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C 纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
倾斜试验文档
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会(ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
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晕厥诊断与治疗中国专家共识 (2014 年更新版)晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
儿童晕厥的研究略显优势, 在病因、临床特征、诊断治疗方法等方面发表了一系列研究, 使得我们对中国儿童人群的晕厥有了进一步了解。
鉴于上述情况, 本共识主要参照 ESC 和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展, 由国内本领域的专家集体编写而成, 旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件, 帮助临床医生确立晕厥诊断, 制定恰当的治疗方案。
一、分类及病理生理(一) 定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失, 特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
(二) 分类1. 神经介导的反射性晕厥: 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。
当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时, 即为血管抑制型, 当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型, 这两种机制均存在时则为混合型。
年轻人的血管迷走性晕厥为典型、单纯性的血管迷走性晕厥。
老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常, 表现为直立位或餐后低血压, 这种反射性晕厥是病理的, 主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。
2. 体位性低血压及直立不耐受综合征: 与反射性晕厥相比, 自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损, 因此血管收缩减弱。
起立时, 血压下降, 出现晕厥或近似晕厥。
体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上, 反射性晕厥和 ANF 没有重叠之处, 但二者的临床表现常有相同之处, 有时会造成鉴别诊断困难。
直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
晕厥是其中一种症状, 其他症状包括: 头晕, 先兆晕厥; 虚弱、疲劳、心慌、出汗; 视觉异常 (模糊、光感、视野缩小) ; 听力异常 (听力受损、耳鸣) ; 颈部疼痛 (枕部 / 颈部周围和肩部区域) 、后背痛或心前区疼痛。
各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表 1。
其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。
3. 心源性晕厥: 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥, 为晕厥原因的第二位, 也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。
(1) 心律失常性晕厥: 心律失常是心源性晕厥最常见原因。
心律失常引起血流动力学障碍, 导致心输出量和脑血流明显下降。
影响因素很多, 包括心率、心律失常的类型 (室上性或室性) 、左心室功能、体位和血管代偿能力。
后者包括压力感受器的神经反射和对心律失常引起的体位性低血压的反应。
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。
这种情况下, 晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。
房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇 (快 - 慢综合征) 。
获得性房室传导阻滞的严重类型 (莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞) 与晕厥相关。
这种情况下, 心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。
因为这些起搏点开始起搏的时间较晚,容易发生晕厥。
此外, 这些低位起搏点的频率相对较慢 (25 ～40 次 /min) , 心动过缓使复极延长, 容易引发多形性室性心动过速, 尤其是尖端扭转型室性心动过速。
阵发性心动过速可能导致晕厥。
如果心动过速引起的血流动力学异常持续存在, 意识不能恢复, 则发展为心脏性猝死。
一些药物可引起心动过缓和心动过速。
许多抗心律失常药物因为对窦房结功能或房室传导有抑制作用引起心动过缓。
尖端扭转型室性心动过速引起的晕厥并不少见, 尤其在女性, 这是因为药物延长 QT 间期所致, 长 QT 综合征的患者尤其多见。
导致 QT 间期延长的药物有很多种, 如抗心律失常药、血管扩张药、神经精神科药物、抗生素、非镇静类抗组胺剂等。
详见 www. qtdrugs. org。
(2) 器质性心血管疾病性晕厥: 当血液循环的需求超过心脏代偿能力, 心输出量不能相应增加时, 器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。
引起晕厥最常见的心血管疾病见表 2。
当晕厥和左室流出道梗阻相关时, 其原因是机械性梗阻导致血流减少; 但有时晕厥并不只是心输出量减少所致, 部分可能是因为反射机制异常, 例如主动脉瓣狭窄时, 晕厥的原因不仅是心输出量减少, 可能部分是因为血管扩张、反射异常和 / 或原发性心律失常。
因此, 晕厥发生机制可能有很多因素参与。
表 2 列出了基于主要病因和病理生理的晕厥分类, 强调了表现相同但风险不同的情况。
病理生理的共同特点是体循环血压下降伴脑血流量减少, 是晕厥的发病基础。
脑血流中断6 ～8 s 就足以引起意识丧失。
(三) 病理生理（略）。
二、诊断及危险分层(一) 初步评估初步评估的目的是 (1) 明确是否是晕厥? (2) 是否能确定晕厥的病因? (3) 是否是高危患者?内容包括详细询问病史、体格检查 (包括测量不同体位血压) 、心电图和酌情选择如下检查: (1) 颈动脉窦按摩 (CSM) ; (2) 超声心动检查; (3) 24 h 动态心电图或实时心电监测; (4) 卧立位试验和 / 或直立倾斜试验; (5) 神经科检查或血液检查。
短暂意识丧失包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症, 而晕厥是短暂意识丧失的一种形式, 需要与其他意识改变鉴别 (图 1) 。
(二) 诊断1. 反射性晕厥:(1) 血管迷走性晕厥: 晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发, 并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。
一般无心脏病史。
(2) 情境性晕厥: 晕厥发生于特定触发因素之后 (表 2) 。
(3) 颈动脉窦过敏综合征: 晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压 (如局部肿瘤、剃须、衣领过紧) 。
2. 体位性低血压性晕厥:(1) 发生在起立动作后;(2) 晕厥时记录到血压降低;(3) 发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后;(4) 存在自主神经疾病或帕金森病;(5) 出血 (肠道出血、宫外孕) 。
3. 心源性晕厥:(1) 心律失常性晕厥: 心电图有如下表现之一: ①清醒状态下持续性窦性心动过缓 < 40 次 /min, 或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 s ; ②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞; ③交替性左束支和右束支传导阻滞;④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速;⑤非持续性多形性室性心动过速、长 QT 或短 QT 间期综合征、Brugada 综合征等。
(2) 器质性心血管疾病性晕厥: 晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。
(三) 危险分层当初步评估后尚无法明确晕厥原因时, 应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。
风险分层的流程见图 2。
近期 (7 ～30 d) 有危及生命风险者应住院诊治或观察。
加拿大心血管病学会 2011 发表的“ 晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危险因素 (表 3) 。
主要危险因素是指多个研究报道比较一致的独立危险因素, 次要危险因素是指单个研究报道的危险因素。
具备一个主要危险因素者应紧急 (2 周内) 心脏评估, 具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。
(四) 辅助检查1. CSM: 对年龄大于 40 岁, 不明原因的晕厥患者建议进行 CSM 检查。
当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间 > 3 s 和 / 或收缩压下降 > 50 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa) 时, 诊断为颈动脉窦高敏感 (CSH) , 即检查阳性; 当伴有晕厥时, 则诊断为颈动脉窦性晕厥 (CSS) 。
CSS 相对少见, 检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦, 10 s 内诱发晕厥症状即可做出诊断, 整个过程要持续心率和血压监测。
颈动脉有斑块的患者不能作 CSM, 以免引起脑栓塞。
2. 直立位评价: 由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢, 导致回心血量降低。
当缺乏代偿机制时, 血压下降可导致晕厥。
目前有“ 卧立位试验”,“ 直立倾斜试验”两种检查方法。
(1) 卧立位试验: 用于诊断不同类型的直立不耐受综合征 (附件 1) 。
对可疑体位性低血压者, 在平卧位时和站立 3 min 后用常规血压计分别测上臂血压, 测量频率不应超过每分钟 4 次; 如果需要, 也可应用持续性无创血压监测。
诊断标准: 阳性: 出现症状性血压下降, 与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg, 或舒张压下降≥10 mmHg。
可疑阳性: 出现无症状性血压下降, 与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg, 或舒张压下降≥10 mmHg, 或收缩压降至 90 mmHg 以下。
(2) 直立倾斜试验: 怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验 (详见附件 1) 。
直立倾斜试验的终点是出现低血压 / 心动过缓或迟发型体位性低血压, 伴有晕厥或先兆晕厥。
根据对血管或心脏产生抑制的不同, 分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。
阴性结果不能排除反射性晕厥。
心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值, 而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。
3. 心电监测 (无创和有创) : 心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪 [植入式 Holter, 植入性心电记录器 ( ILR) ] 和远程心电监测。
心电图监测的建议:(1) 对高危患者立即行院内心电监测。
(2) 频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行 Holter 检查。
(3) ILR 适应证:①对高危反复发作的不明原因晕厥, 预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者;②经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者;③反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者, 在安装心脏起搏器前评价心动过缓与临床症状的关系。
(4) 对 4 周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪。