方剂学-清热剂

第五单元清热剂概述清热剂的适用范围清热剂适用于里热证。

一般是在表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实的情况下使用。

清热剂的应用注意事项（1）辨明里热所在部位。

邪热在气则清气，入营血则清营凉血，热盛于脏腑则需结合脏腑所在的部位选择方药。

若热在气而治血，则将引邪深入；若热在血而治气，则无济于事。

（2）辨明热证真假，勿被假象所迷惑。

如为真寒假热之证，不可误投清热剂。

（3）辨明热证的虚实。

应注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者，当改用甘寒滋阴壮水之法，阴复则其热自退。

（4）权衡轻重，量证投药。

热盛而药轻，无异于杯水车薪；热微而药重，势必热去寒生；对于平素阳气不足，脾胃虚弱，外感之邪虽已入里化热，亦应慎用，必要时配伍护中醒脾和胃之品，以免伤阳碍胃。

（5）对于热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热之品，或采用凉药热服的反佐法。

清气分热白虎汤《伤寒论》组成：石膏一斤知母六两炙甘草二两粳米六合方歌：白虎膏知粳米甘，清热生津止渴烦，气分热盛四大证，益气生津人参添。

速记：师母干净。

功用：清热生津。

主治：气分热盛证。

壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

配伍意义：方中以入肺胃二经、辛甘大寒之生石膏为君药，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热。

苦寒质润之知母为臣药，既助石膏清肺胃之热，又可滋阴润燥，救已伤之阴津。

石膏与知母相须为用，清热生津，除烦止渴之功益强。

粳米、炙甘草共为佐药，益胃生津，并可防止大寒伤中之弊。

炙甘草兼以为使，调和诸药。

四药相配，共成清热生津之功，使其热清津复，诸症自解。

清营凉血清营汤《温病条辨》组成：犀角（水牛角代）三钱生地黄五钱玄参三钱竹叶心一钱麦冬三钱丹参二钱黄连一钱五分银花三钱连翘二钱方歌：清营汤是鞠通方，热入心包营血伤，角地银翘玄连竹，丹麦清热佐之良。

速记：乔连花选地丹麦主席。

功用：清营解毒，透热养阴。

主治：热入营分证。

身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。

配伍意义：方用苦咸寒之犀角（水牛角代）清解营分之热毒，为君药。

热伤营阴，又以生地黄凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药共用，既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒，共为臣药。

君臣相配，咸寒与甘寒并用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。

温邪初入营分，故用银花、连翘、竹叶清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用；黄连苦寒，清心解毒；丹参清热凉血，并能活血散瘀，可防热与血结，上述五味均为佐药。

诸药为伍，共奏清营解毒，透热养阴之功。

犀角地黄汤《小品方》，录自《外台秘要》组成：犀角（水牛角代）一两生地黄半斤芍药三分牡丹皮一两方歌：犀角地黄芍药丹，清热凉血散瘀专，热入血分服之安，蓄血伤络吐衄斑。

速记：岳母牺牲。

功用：清热解毒，凉血散瘀。

主治：热入血分证。

（1）热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。

（2）热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。

（3）蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。

清热解毒黄连解毒汤《肘后备急方》，名见《外台秘要》引崔氏方组成：黄连三两黄芩黄柏各二两栀子十四枚功用：泻火解毒。

主治：三焦火毒证。

大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血、衄血；或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸；或外科痈疡疔毒。

小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。

配伍意义：本方证乃火毒炽盛充斥三焦所致。

治宜泻火解毒。

方中以大苦大寒之黄连泻心火为君药，并且兼泻中焦之火。

黄芩清肺火，泻上焦之火热，为臣药。

黄柏泻下焦之火；栀子通泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出，共为佐药。

四药合用，苦寒直折，可使三焦之火邪祛而热毒解，诸症可愈。

仙方活命饮《校注妇人良方》组成：白芷六分贝母防风赤芍药当归尾甘草节皂角刺穿山甲天花粉乳香没药各一钱金银花陈皮各三钱酒方歌：仙方活命金银花，防芷归陈草芍加，贝母花粉兼乳没，穿山角刺酒煎佳，一切痈毒能溃散，溃后忌服用勿差。

速记：贾母造房，没花金银，只要陈甘归乡。

功用：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

主治：阳证痈疡肿毒初起。

红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。

配伍意义：本方主治疮疡肿毒初起而属阳证者。

阳证痈疡多为热毒壅聚，气滞血瘀痰结而成。

阳证痈疮初起，治宜清热解毒为主，配合理气活血、消肿散结为法。

方中金银花性味甘寒，最善清热解毒疗疮，前人称之“疮疡圣药”，故重用为君。

然单用清热解毒，则气滞血瘀难消，肿结不散，又以当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，共为臣药。

疮疡初起，其邪多羁留于肌肤腠理之间，更用辛散的白芷、防风相配，通滞而散其结，使热毒从外透解；气机阻滞每可导致液聚成痰，故配用贝母、天花粉清热化痰散结，可使脓未成即消；山甲、皂刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃，均为佐药。

甘草清热解毒，并调和诸药；煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所，共为使药。

诸药合用，共奏清热解毒，消肿溃坚，活血止痛之功。

本方以清热解毒，活血化瘀，通经溃坚诸法为主，佐以透表、行气、化痰散结，其药物配伍较全面地体现了外科阳证疮疡内治消法的配伍特点。

前人称本方为“疮疡之圣药，外科之首方”，适用于阳证而体实的各类疮疡肿毒。

若用之得当，则“脓未成者即消，已成者即溃”。

清脏腑热导赤散《小儿药证直诀》组成：生地黄木通生甘草梢各等分竹叶方歌：导赤木通生地黄，草梢煎加竹叶尝，清心利水又养阴，心经火热移小肠。

速记：草地牧猪。

功用：清心利水养阴。

主治：心经火热证。

心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛。

舌红，脉数。

配伍意义：本方证乃心经热盛或下移于小肠所致。

心火上炎而又阴液不足，治法不宜苦寒直折，而宜清心与养阴兼顾，利水以导热下行，使蕴热从小便而泄。

方中选用甘寒质润，人心肾二经的生地，凉血滋阴以制心火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不损阴，共为君药。

竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。

生甘草清热解毒，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，用“梢”尚可直达茎中而止淋痛，为佐使药。

四药合用，甘寒与苦寒相合，滋阴利水为主，滋阴而不恋邪，利水而不伤阴，泻火而不伐胃，共收清热利水养阴之效。

本方选药配伍，与小儿稚阴稚阳、易寒易热、易虚易实、疾病变化迅速的特点和治实宜防其虚、治虚宜防其实的治则要求十分吻合，《医宗金鉴》以“水虚火不实”五字概括本方证之病机较为贴切。

龙胆泻肝汤《医方集解》组成：龙胆草黄芩栀子泽泻木通当归生地黄柴胡生甘草车前子方歌：龙胆栀芩酒拌炒，木通泽泻车柴草，当归生地益阴血，肝胆实火湿热消。

速记：皇帝通知龙龟卸柴草车。

功用：清泻肝胆实火，清利肝经湿热。

主治：（1）肝胆实火上炎证。

头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。

（2）肝经湿热下注证。

阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。

配伍意义：本方证由肝胆实火上炎或肝胆湿热循经下注所致。

治宜清泻肝胆实火，清利下焦湿热为法。

方中选用大苦大寒的龙胆草，既能泻肝胆实火，又能利肝胆湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机，故为君药。

黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，共为臣药。

君臣药物配伍，增强泻火除湿之力。

湿热之邪的主要出路，是利导下行，从膀胱渗泄，故又配渗湿泄热之泽泻、木通、车前子，导湿热从水道而去；肝乃藏血之脏，若为实火所伤，阴血亦随之消耗；且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，与他药合用，使邪去而阴血不伤，以上五味皆为佐药。

肝体阴用阳而性喜疏泄条达，火邪内郁，肝胆之气不疏，骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气被抑，又虑折伤肝胆升发之机，故用柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝胆之经；甘草调和诸药，护胃安中，共为佐使药。

诸药合用，使火降热清，湿浊得利，循经所发诸症皆可相应而愈。

全方配伍特点：泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。

左金丸《丹溪心法》组成：黄连六两吴茱萸一两功用：清泻肝火，降逆止呕。

主治：肝火犯胃证。

胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。

配伍意义：本方证是由肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和所致。

火热当清，气逆当降，故治宜清泻肝火为主，兼以降逆止呕。

方中重用黄连为君，清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯胃；黄连亦善清泻胃热，胃火降则其气自和，一药而两清肝胃，标本兼顾。

然气郁化火之证，纯用大苦大寒既恐郁结不开，又虑折伤中阳，故又少佐辛热之吴茱萸。

一者疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开；一者反佐以制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊；一者取其下气之用，以和胃降逆；一者可引领黄连入肝经。

如此一味而功兼四用，以为佐使。

二药合用，共收清泻肝火，降逆止呕之效。

全方配伍特点：辛开苦降，肝胃同治，泻火而不至凉遏，降逆而不碍火郁，相反相成。

苇茎汤《外台秘要》引《古今录验方》组成：苇茎二升薏苡仁半升瓜瓣半升桃仁三十枚方歌：苇茎瓜瓣苡桃仁，清肺化痰逐瘀能，热毒痰瘀致肺痈，脓成未成均胜任。

功用：清肺化痰，逐瘀排脓。

主治：肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。

身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

泻白散《小儿药证直诀》组成：地骨皮桑白皮各一两炙甘草一钱粳米一撮方歌：泻白桑皮地骨皮，粳米甘草扶肺气，清泻肺热平和剂，热伏肺中喘咳医。

速记：赶白骨精。

/白骨精是草包。

功用：清泻肺热，止咳平喘。

主治：肺热喘咳证。

气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。

清胃散《脾胃论》组成：生地黄当归身各三分牡丹皮半钱黄连六分升麻一钱方歌：清胃散中升麻连，当归生地丹皮全，或加石膏泻胃火，能消牙痛与牙宣。

速记：生母当皇帝。

功用：清胃凉血。

主治：胃火牙痛。

牙痛牵引头疼，面颊发热，其齿喜冷恶热，或牙宣出血，或牙龈红肿溃烂，或唇舌腮颊肿痛，口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

配伍意义：本方证由胃有积热，循经上攻所致。

治宜清胃凉血。

方用苦寒泻火之黄连为君，直折胃腑之热。

臣以甘辛微寒之升麻，一取其清热解毒，以治胃火牙痛；一取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意。

二药相伍，黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，升中有降，则散火而无升焰之虞。

胃热盛已侵及血分，进而伤耗阴血，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热，亦为臣药。

当归养血活血，以助消肿止痛，为佐药。

升麻兼以引经，又为使药。

诸药合用，共奏清胃凉血之效，以使上炎之火得降，血分之热得除，于是循经外发诸症皆可因热毒内彻而解。

《医方集解》载本方有石膏，其清胃之力更强。

白头翁汤《伤寒论》组成：白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两方歌：白头翁治热毒痢，黄连黄柏佐秦皮，清热解毒并凉血，赤多白少脓血医。