急性有机磷中毒严重程度及预后相关因素评估进展

关键词：急性有机磷中毒；病情严重程度；预后中图分类号：R595.4文献标识码：B文章编号：1006-2238(2017)10-1092-03DOI ：10.3969/j.issn.1006-2238.2017.10.057急性有机磷中毒严重程度及预后相关因素评估进展赵菲综述；赖登攀审校(浙江省杭州市第二人民医院急诊科，杭州310015)有机磷农药(organophosphorus pesticides ，OPS)是目前发展中国家生产和应用较广泛的杀虫药之一，常因防护不当或自服等原因引起中毒[1]。

据保守估计，全世界范围内每年大约有233997-325907例患者死于有机磷农药中毒，其中约27%-37%源于自杀[2]，占急诊中毒患者的50％，占中毒死亡的84％，是我国临床常见的急危重症之一。

近年来，在有机磷农药中毒诊断、治疗等方面国内外可见大量文献报道，但在发病初期如何快速、客观、准确评估疾病严重程度及预后水平，至今仍未有相关指南，本文通过检索国内外文献，对有机磷中毒严重程度及预后相关因素分析方面，做简要综述。

1 疾病严重程度及预后评分系统1.1急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEII 评分)现如今，国内对急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning ，AOPP ）严重程度评估主要以临床表现为主，参考胆碱酯酶活力，采用“轻、中、重”的分级方法，由于临床表现为非定量指标，对患者进行评价时干扰因素较多，而且有研究也发现，胆碱酯酶下降程度与病情危重程度不成正比，故既往判断方法较难准确反映疾病的严重程度、判断病情及预后。

而急性生理学及慢性健康状况评分（acutephysiology and chronic health evaluation ，APACHE)作为目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法，分Ⅰ-Ⅳ，其中以APACHE Ⅱ临床运用最多，由于其反映的正常生理指标的偏离程度与多种内科和外科疾病病死率密切相关，已成为世界上应用最为广泛的危重病预后评价系统[3]。

近年来，逐渐有学者将急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)系统应用于AOPP 病情危重程度和死亡风险评估，以期发现一种更加客观、科学的评估方法。

伍国强[3]等研究人员通过对72例AOPP 病例进行回顾性分析并建立回归模型，发现生存组与死亡组两组APACHE Ⅱ评分比较差异有统计学意义(t =10.74，P <0．001)，且分值越高，死亡风险越高，高分组更能反映实际死亡率，当APACHE Ⅱ评分值≥28分时，死亡风险可达100％，实际死亡率可达80．0％，并提出APACHE Ⅱ评分系统应用于AOPP 病情危重程度和预后评估有一定的临床意义。

一项纳入了67例AOPP 的研究[4]显示，APACHE Ⅱ评分26分为评估AOPP 患者预后的最佳临界值。

另有分析[5]指出，通过对生存组及死亡组对比，死亡组APACHE Ⅱ评分中位数为22分，生存组APACHE Ⅱ评分中位数为8分。

众所周知，APACHE Ⅱ为一综合评分系统，其中包括了生命体征、检验指标、既往病史等一系列评分指标；而在APACHE Ⅱ中的单项评分方面，柯欣[6]等人研究提示，与生存组比较，死亡组APACHE Ⅱ评分明显升高，差异有统计学意义(P <0．05)，死亡组病例的白细胞、血钠、心率、呼吸频率、血肌酐等升高，收缩压、舒张压、体温、pH 、GCS 评分等下降，差异有统计学意义(P <0．05)，两组病例的氧合指数、肺泡一动脉氧分压差、血钾、二氧化碳分压、红细胞压积的差异无统计学意义(P >0.05)。

比较多个研究分析，其结果大致相同，但有一定差距，考虑原因是APACHE Ⅱ评分系统是由急性生理学评分(acute physiology score ，APS)、年龄和患病前的慢性健康状况(chronic physical state ，CPS)二部分组成，不同研究由于患者不同年龄结构、慢性健康状况对评分值有较大的影响，尤其在重度中毒患者，APS 部分超过18分时，计算出的APACHE Ⅱ评分值，在依据死亡风险回归模型预测患者死亡风险时，其结果变化幅度较大，对应的实际死亡率变化也较大，从而使不同的研究结论有一定的差距，需要今后开展更大样本、更广泛深入的研究，减少年龄和患病前的慢性健康状况部分对结果的影响，建立更准确的预测模型。

·综述与讲座·1.2中毒严重程度评分(poisoning severity score，PSS评分)PSS评分由欧洲中毒中心和毒理学家协会EAPCCT于1990年提出，于1994年定稿，经过国际上多中心验证、修正，已经被广泛接受和采用。

该评分系统详细制定了各系统症状和体征的评分标准，并根据该标准选择最严重的指标作为中毒严重度的分级依据，分为0（正常）、1（轻度）、2（中度）、3（重度）、4（死亡）。

因其只考虑中毒引起的症状和体征，不考虑毒物的种类和剂量，所以更适用于各类毒物引起的中毒，且记分方法简单、直观。

自PSS评分提出至今，其运用于各类中毒严重程度分析及相关回归模型建立的相关研究日渐增多。

Davies JO[7]等研究指出，入院评分可以用于评估AOPP患者的病情严重程度及判断预后，但需要考虑OPS的种类差别。

胡莹莹[8]通过统计116例AOPP病人入院时PSS评分，根据PSS评分将入组患者分为3组（1分、2分、3分），并追踪患者的病情发展及预后，结果显示，PSS分值越高，则患者住院时间越长(P<0.001)，胆碱酯酶越低(P<0.01)，并发症发生率越高(P<0.05)。

Kishore[2]等收录Kasturba 医院的71例AOPP样本，通过将其入院后PSS评分、APACHEⅡ评分、GCS评分进行比较，结果显示与APACHEⅡ评分及GCS评分相比，PSS评分对中毒的平均住院时间及预后的影响更有意义。

由此可见，PSS评分客观、简便、实用，不受医院级别的限制，可被广泛应用于入院时AOPP患者的病情评估，特别是对于AOPP病例数多却又缺少各种检查设备的级别相对不高的医院来说更具价值。

但是PSS评分只涉及临床症状和体征，而对疾病潜在的危险性及血浆中毒物浓度没有考虑在内，故应用时若能针对具体毒物种类，考虑其潜在的危险性，可进一步提高对预后判断的准确性，指导临床。

1.3其他相关预后评分其他预后相关评分如改良早期预警评分(MEWS)由英国学者Subbe[9]等于2001年修订以来，在院前急救、急诊分诊、ICU等领域得到了广泛的应用[10]。

2010年，英国皇家医师学会提出了国家早期预警评分(NEWS)[11]，该评分成为英国判断病情严重程度，早期识别危重病患者的一个标准化工具，在英国及英联邦国家得到了广泛的认可和推广。

方婷婷[12]等研究者经临床试验得出结论，APACHEⅡ评分、MEWS评分及NEWS评分均能够有效预测急性中毒患者预后，APACHEⅡ评分、MEWS评分预测的准确度相当，均较NEWS评分高，但MEWS评分简单、易行，更适合急性中毒危重患者早期预后的评估。

还有研究认为，APACHEⅡ评分及MEWS评分系统都能够有效地判断急诊患者病情危重程度及有效地预测患者的预后，其预测准确度为APACHEⅡ评分〉MEWS评分[13]。

2 全身系统损伤2.1心血管系统AOPP心脏损伤时常出现胸闷、心悸、呼吸困难等症状及心音低钝、心脏扩大、口唇发绀、血压下降等体征，严重时可致急性左心衰竭、心源性休克、猝死等。

曾有报道[14]AOPP患者1h 内猝死者，80%-90%死于心血管疾病，24h内猝死者，50%-60%与心血管疾病有关。

OPS可直接损害心肌细胞，主要病理改变为心外膜下呈点状出血，右心房、左心室轻度扩张，心肌间质充血、水肿，心肌纤维断裂对心肌细胞造成损害。

心肌酶是存在于心肌的多种酶谱的总称，其中以同工酶（CK-MB）和乳酸脱氢酶（LDH）特异性最高，对诊断心肌损伤或坏死有一定的价值。

有相关研究[4]认为，与生存组比较，死亡组丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血糖、血乳酸、肌酸激酶同工酶明显升高，差异有统计学意义(P<0．05)，两组病例的肌酸激酶差异无统计学意义(P>0．05)，并赋值AST>55U/L、ALT>55U/L、CK-MB>17U/L作为评估预后的结点。

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是使用高敏感方法检测的心肌肌钙蛋白，与传统肌钙蛋白相比具有更高的敏感度，可明显改善急性心肌梗死（AMI）的早期诊断，并可作为AMI疗效观察和预后判断的独立指标[15]。

吴金斌[16]通过将AMI人群hs-cTn与传统肌钙蛋白比较，结果显示，hs-cTn的阳性率和敏感度明显高于传统的cTnI（P＜0.05）。

另一项针对一氧化碳中毒心肌损伤的研究中，Kagan Huysal[17]根据碳氧血红蛋白浓度对病人进行分组，检测其血中hs-cTn浓度，并进行组间比较，结果提示3组CO中毒组其hs-cTn略有不同。

hs-cTnT是检测AMI的新指标，其灵敏度和精准度超过美国心脏病协会和欧洲心脏病协会联合制定的心脏病行业标准，在AMI发病2h内水平即可升高，其异常升高的阳性率在90.0％以上，早期诊断价值更高。

hs-cTn在动脉粥样硬化及CO中毒等引起的心肌损伤研究较多，但对于因AOPP导致的心肌损伤，及其与传统肌钙蛋白的比较，目前国内外相关研究鲜有涉及。

2.2免疫系统AOPP可激活体内的免疫反应，刺激体内大量炎性介质及内毒素释放入血，从而对机体的各个器官及组织造成损害。

近年的研究表明，多种炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、NO、白细胞介素IL-1、IL-2、CRP、PCT等在AOPP中起重要作用。

2.2.1前降钙素（PCT）无激素活性的降钙素前肽物质，当机体被细菌感染发生炎症反应时，在内毒素和各种炎性介质的刺激下激活免疫反应，肝脏的巨噬细胞和单核细胞分泌大量的PCT，因此可作为监测感染性疾病严重程度的有效检测指标之一。

郭聪芳[18]研究发现，死亡组PCT含量明显高于存活组，提示死亡组患者存在的感染可能更加严重，但却未发现PCT是判断AOPP患者预后的独立危险因素。

2.2.2C反应蛋白急性时相反应蛋白之一，正常状态下以五聚体形式存在，在酸性或碱性环境中也可分解为单体，从而引起免疫反应。

C反应蛋白一方面参与机体的防御功能，另一方面对补体激活后的炎症反应所带来的潜在破坏性具有限制作用。

Dalvi CP等[19]的研究成果显示，CRP是评估AOPP预后的独立危险因素。

参考文献[1]王建峰.赖登攀.急性有机磷农药中毒实验室观察指标研究进展[J].江西医药，2007，42（19）：834-836.[2]Kishore GS，Krishnakanth KB.Poisoning severity score，APACHEⅡand GCS：Effective clinical indices for estimating severity and predicting outcome of acute organophosphorus and carbamate poisoning[J].Journal of Forensic and Legal Medicine，2009，(16)：239-247.[3]伍国强，李朝阳，丁楠，等.APACHEⅡ评分在急性有机磷农药中毒中死亡风险评估价值研究及回归模型建立[J].中国急救医学，2012，32(2)：133-135.[4]郭聪芳，王峪，刘剑虹，等.有机磷农药中毒患者预后的危险因素分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2016，34(5)：372-374.[5]R Coskun，K Gundogan，GC Sezgin1，et al.A retrospective reviewof intensive care management of organophosphate insecticide poisoning：Single center experience[J].Downloaded free from http：// on Sunday，March12，2017，IP：111.0.7.241.[6]柯欣，郑丹，洪广亮，等.急性有机磷农药中毒患者预后相关因素分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2015，33(3)：186-189.[7]Davies JO，Eddleston M，Buckly NA.Predicting outcome in acuteorganophosphorus poisoning with a poisin sseverity score or the Glasgow coma scale.QJM，2008，101(5)：371-375.[8]胡莹莹.PSS评分对急性有机磷中毒病情评估及危险因素分析[D].中南大学，2008.[9]Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a mndi-fledEarly Warming Score in medical admissions[J].QJM，2001，94(10)：521-526.[10]冯海丽.早期预警评分在ICU护理工作中的应用[J].中华护理杂志，2011，46(10)：102-1031.[11]刘芳艳，李春盛，何庆，等.英国国家早期预警评分对我国急诊老年患者死亡预测的多中心研究[J].中国急救医学，2015，35(4)：313-316.[12]方婷婷，肖江琴等.MEWS、NEWS和APACHEII在急性中毒危重患者预后判断中的应用[J].山东医药，2015，55(47)：715-718.[13]任艺，邵旦兵，刘红梅，等.MEWS评分SCS评分和APACHEⅡ评分在评估急诊危重患者预后中的作用[J].中国急救医学，2013，33(8)：711-714.[14]Naser M，Haleh T，Simin DS，et al.Survey on Hypothermia andHyperthermia in Poisoned Patients in a Unique Referral Hospital [J].Iran Red Crescent Med J，2016，18(4)：e35483.[15]王维展，李雅琴，张建民，等.院前系统救治对重度急性有机磷中毒预后影响[J].中华劳动卫生职业病杂志，2005，23(5)：371-375.[16]Clinical and Laboratory Standards Institute．Evaluation ofprecision performance of quantitative measurement methods；approved guideline-second edition[s].PA，USA：CLSI，2004. [17]Kagan H，Yasemin U，Ufuk A，et al.COHb Level and High-Sensitivity Cardiac Troponin T in2012in Bursa，Turkey A Retrospective Single-Center Study[J].Iran Red Crescent Med J，2016，18(5)：e27061.[18]郭聪芳，王峪，刘剑虹，等.有机磷农药中毒患者预后的危险因素分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2016，[J].(5)：372-374. [19]Dalvi CP，Abraham P，Iyer SS.Correlation of electrocardiographicchanges with prognosis in organophosphorus poisoning[J].J Postgrad Med，1986，32(3)：115-119.(收稿日期2017-07-11)。