内固定治疗肱骨近端三、四部分骨折

内蒙古中医药
摘要：目的：总结内固定治疗肱骨近端三、四部分骨折的方法及疗效。

方法：2004年6月～2007年12月间，采用内固定治疗的肱骨近端
三、四部分骨折42例，其中24例使用的肱骨近端内锁定系统-PHILOS 钢板（proximal humeral internal locking system ，
PHILOS ），AO-LPHP12例，肱骨近端解剖型钛钢板6例。

36例（85.7%，36/42）获得平均15.3个月的随访，其中男17例，女25例，年龄31～86岁，平均67.8岁。

本组Neer 分型：三部分骨折30例，四部分骨折12例，其中4例骨折线延伸至肱骨干中段。

均为新鲜骨折。

手术采用三角肌、胸大肌间隙入路。

术后第3天肩关节适量被动活动，1周后适量主动及被动活动，2周后加强主动及被动活动功能锻炼。

结果：本组术后无血管、神经损伤及肩关节脱位，术后均无感染，伤口一期愈合。

术后X 线片显示骨折解剖对位27例，接近解剖对位15例。

36/42例（85.7%）获得随访，随
访时间6～28个月，
平均15.3个月，骨折均愈合，平均愈合时间11.6周（10～16周）。

无内固定松动、断裂及锁钉穿透股骨头发生，3例肱骨头轻度内翻、后倾愈合。

3例X 线片检查疑似存在肱骨头缺血坏死。

Neer 评分：优14例，良12例，可10例，优良率72.2%。

结论：大部分肱骨近端三、四部分骨折或骨折脱位患者，选择有效的内固定物尤其是锁定接骨板，尽量保护肱骨头的血供，肩关节的活动和功能均能获得满意的结果。

关键词：肩骨折；骨折固定术；肱骨近端锁定接骨板
中图分类号：R687.3
文献标识码：B
文章编号：1006-0979（2012）02-0096-02
内固定治疗肱骨近端三、四部分骨折
饶志涛*王树青*王家骐*闵晓辉*俞光荣*
*上海同济大学附属同济医院骨科（200065）
2011年11月21日收稿
肱骨近端骨折为常见损伤，约占全身骨折的4～5%，大部分
发生于老年患者。

随着社会人口老年化的发展，
有报导称在未来的30年,其发病率会提高3倍[1]。

肱骨近端三部分或四部分骨折因其伴有明显的移位和肩袖损伤，治疗方式及疗效一直存在争论。

本文回顾性分析我院自2004年6月～2007年12月采用内固
定治疗的肱骨近端三、
四部分骨折42例，其中24例采用的是国内近年来开始临床使用的肱骨近端内锁定系统—PHILOS 钢板（proximal humeral internal locking system ，PHILOS ），AO -LPHP12例，肱骨近端解剖型钛钢板6例。

36例（85.7%，36/42）获得平均15.3个月的随访，笔者结合临床结果探讨该类骨折的治疗选择及PHILOS 钢板独特的设计优点。

现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料：本组42例，男17例，女25例；年龄31～86岁，平均67.8岁。

致伤原因：日常生活摔伤29例，交通伤8例，高处坠落5
例。

Neer 分型[2]
将肱骨近端分成解剖颈（关节部）、大结节、小结节及外科颈（骨干部）4部分，按照骨折块间移位超过1cm 或成角超过45°来计算移位骨块的数目确定骨折的分型。

本组Neer 分型：三部分骨折30例，四部分骨折12例，其中4例骨折线延伸至肱骨干中段。

均为新鲜骨折，合并肩关节脱位7例，合并其他部位骨折5例。

受伤至手术时间1～14d ，平均4.7d 。

手术器械、内固定物有：AO-LPHP12例，PHILOS24例，肱骨近端解剖型钛钢板6例。

1.2手术方法：患者仰卧位，全身麻醉或臂丛麻醉后，患肩垫高，取肩前外侧切口，经三角肌与胸大肌间隙进入，切口上至喙突上方
锁骨下方，下至三角肌附着点。

保护头静脉，显露肱骨近端骨折部位（显露不满意时及骨折线延伸至肱骨干者，可部分切断三角肌
及胸大肌在肱骨干的止点约1cm
）。

将肩关节稍外展、上举使三角肌松弛获得广泛暴露。

注意保护骨折碎片和大、
小结节上的软组织、关节囊和肩袖血运。

肱二头肌长头腱、结节间沟是复位的重要标志。

牵引并旋转上臂，连同肩袖向下牵拉上移的肱骨大结节；将缝线缝在小结节的肩胛下肌附着点及大结节的冈上肌和小圆肌
附着点，牵拉缝线以间接复位大、
小结节，用1.5mm 的克氏针临时固定。

C 形臂X 线机透视骨折复位满意后，骨缺损患者行人工颗粒骨充填或自体髂骨块植骨。

一般将钢板置于肱骨大结节下方
约5mm 处，
结节间沟后缘远端约8～10mm 处。

使用解剖型钢板可通过钢板固定螺钉大、小结节或将线绑扎在钢板上，使用锁定钢板将缝线直接穿过钢板上预留的缝扎孔，再放置钢板，以3.5mm 皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干，通过导向器向肱骨头内打入螺钉固定，将缝线打结，取出克氏针。

再次透视检查螺钉长度是否合
适，注意螺钉长度不能穿过肱骨头。

固定完毕后，检查肩关节活动度及骨折部位稳定性，冲洗切口置负压引流管，逐层关闭伤口。

1.3术后处理及康复锻炼：术后患肢屈肘90°位悬吊固定于胸前3
周，对内固定不够牢固者，使用外展支架固定2周。

术后静脉预防
性抗炎，对老年患者行低分子肝素预防性抗凝治疗。

术后48h 内拔除引流管，第3天适量肩关节被动摆动运动，肘、腕、手部关节
主动活动。

术后2周拆线，逐步增加患肩的被动活动范围，进行重力辅助下钟摆练习。

术后6周摄片显示大小结节基本愈合后，增
加患肩主动功能锻炼，包括肩关节主动上举、
后伸、内外旋练习。

术后3个月时患肩活动度基本达正常，可进行肌肉力量锻炼，增加抗阻力训练，持续至术后6个月以上。

注意指导肩关节活动应循序渐进，定期复查X 线片。

2结果
本组术后无血管、神经损伤及肩关节脱位，术后均无感染，伤
口一期愈合。

术后X 线片显示骨折解剖对位27例，
接近解剖对位15例。

36/42例（85.7%）获得随访，随访时间6～28个月，平均15.3个月，骨折均愈合，平均愈合时间11.6周（10～16周）。

无内固定松动、断裂及锁钉穿透股骨头发生，3例肱骨头轻度内翻、后倾愈合。

3例X 线片检查疑似存在肱骨头缺血坏死，患者有轻度肩痛，但无需口服止痛药物，均能完成穿衣、梳头、摸背等日常生活
动作。

采用Neer 等[3]
疗效评分系统评定疗效（即对肩关节疼痛、功能、活动范围、解剖恢复4项指标测定），评分为百分制，疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。

本组术后1年活动范围：前屈上举60～165°，平均120°；外展60～105°，平均85°；外旋30～75°；平均45°；内旋45～90°，平均62.5°。

Neer 评分：优14例，良12例，可10例，优良率72.2%。

3讨论
3.1肱骨近端三、四部分骨折的特点及治疗原则：肱骨近端三、四部分骨折属近关节面或经关节面的骨折，大结节和小结节为肩袖的附着处，骨折后易发生移位。

大多数的三部分骨折肱骨头和小结节之间没有骨折线，成为一个整体，在肩胛下肌的牵拉下多数内旋移位，而大结节在冈上肌、小圆肌的牵拉下，多数外旋、后方移位；如果是四部骨折，小结节骨折块通常在肩胛下肌的牵拉下内旋或内移，且复位后也难以维持，而大、小结节的位置对术后功
能恢复很关键，大、
小结节移位直接影响肩袖功能[4]。

同时骨折块间有大量的软组织嵌入，加之广泛的肩周软组织损伤，易破坏旋
肱前动脉及骨内血管网而致骨折延迟愈合、
不愈合、肱骨头缺血性坏死等并发症。

因此，保守治疗不能获得良好的疗效。

治疗目的
是要获得一个无疼痛的、尽可能保留活动功能的肩关节[5]。

尽可能地恢复肱骨近端的解剖形态，维持关节周围的软组织平衡和关节
的稳定性，尽可能早的功能锻炼是成功治疗肱骨近端三、
四部分骨折的关键。

3.2肱骨近端三、四部分骨折治疗方法的选择：治疗方法的选择受许多因素的影响：患者的年龄、性别、骨折类型、骨质损伤程度及个人对生活质量的要求程度等。

选择内固定及肩关节置换手术的争
96
2012年1月
*江苏省海安县张垛医院内科（226641）
2011年11月24日收稿
关键词：左旋咪唑；治疗支气管哮喘；反复急性发作
中图分类号：R562.2+5
文献标识码：B
文章编号：1006-0979（2012）02-0097-02
左旋咪唑治疗支气管哮喘反复急性发作１００例
顾晓红*
论较大，一定程度上说明其治疗至今仍然是创伤骨科的难题之一。

肱骨近端三、四部分骨折行内固定治疗应考虑选择有效的内
固定物及尽量保护肱骨头的血供。

内固定选择众多，有克氏针、张力带钢丝、髓内钉及各类钢板等。

Ruch 等[6]通过生物力学实验证实,钢板仍是肱骨近端骨折最稳定的固定方法。

传统钢板包括“T ”型、三叶草型、解剖型钢板等，近年来，锁定钢板如肱骨近端锁定钢板（LPHP ）、PHILOS 钢板等已广泛应用于临床。

生物力学实验显示相对其他内固定物，钢板锁定成角稳定性设计能够减少骨－钢板接触界面相对的峰应力，提供了骨折的稳定性[7]；同时，肩袖止点缝扎技术能中和肩袖的牵拉张力，有效地提高整个内固定的坚强与可靠程度。

Sperling 等回顾了395例全肩或半肩置换的50岁以下的年轻患者，平均随访时间12.3年，根据Neer 评分优良率为51.9%；Phipatanakul 等报道肩关节置换的并发症率也高达11～50％。

只要术中避免剥离肱骨大小结节上的软组织，复位移位的大小结节，采取稳定的内固定，既可使骨折顺利愈合，也能通过血管重建减少肱骨头缺血性坏死的发生；即使发生肱骨头部分坏死、塌陷，多数患者也能耐受其引起的不适。

肩关节的活动可以由肩胛-胸壁关节、肩锁关节和胸锁关节等获得部分代偿。

正如本组3例患者术后X 线随访疑似肱骨头缺血坏死，但患者仅有轻度肩痛，但无需口服止痛药物，均能完成穿衣、梳头、摸背等日常生活动作，肩
关节整体功能仍良好。

因此，对于肱骨近端骨折，笔者认为应严格掌握肩关节置换术的手术指证：只有老年骨质疏松性患者，肱骨近端严重粉碎性三、四部分骨折或骨折脱位、肱骨头的血供严重
破坏极易发生肱骨头坏死、
内固定无法提供稳定的固定，才选择一期肩关节置换。

只要有可能，应首选开放复位、锁定钢板内固定，保留肱骨头。

3.3PHILOS 锁定钢板的设计优点及笔者手术体会：相对LPHP ，PHILOS 钢板有如下改进：①PHILOS 钢板近端有9个不同方向的螺钉锁孔，提供多枚成角锁定螺钉交叉固定的选择，螺钉方向覆盖整个肱骨头；最近端的两枚锁定螺钉的方向由LPHP 的垂直于钢板改为向上15°成角，这可以使术者将钢板放置得比LPHP 更低一些，减少在肩部外展时钢板进入肩峰下间隙导致肩峰下撞击的可能性，并且螺钉能更好地进入骨量最多的肱骨头骨折块中实现可靠固定；②Gardner 发现肱骨近端骨折内下方区域的生物力学支撑有利于维持骨折的复位和减少骨螺钉界面的应力集中，而PHILOS 增加了2枚在肱骨头内下方肱骨矩的强斜行锁定螺钉，有利于增加近侧端骨折块的稳定性，抵消肩袖牵拉致使肱骨头内翻的应力，确保最佳的应力分散；③PHILOS 钢板远端均为LCP 结合孔，有5、6、8、10及12孔多种型号，增加了钢板长度的选择，对于肱骨近端粉碎性骨折延伸至肱骨中段骨折及缺少内侧支持
的肱骨干部骨折，而这是LPHP 钢板所不能实现的；
④LPHP 厚度均为2.2mm ，
而PHILOS 钢板厚度增至3.7mm ，增加了内固定的强度及骨折端固定后的稳定性。

肱骨近端三、四部分骨折内固定的主要并发症包括：骨折畸形愈合、内固定松动断裂、肱骨头缺血坏死、肩峰下撞击及术后肩
关节功能康复不良等。

本组患者术后功能恢复满意，
笔者的体会是：①做好术前计划，对于这类粉碎性骨折，术前尽可能行三维CT 扫描并重建，详细了解骨折块的粉碎程度及移位方向，做到术中有的放矢。

②肱骨头缺血坏死的机率不仅与骨折形态密切相关，还与内固定时对肱骨近端内侧软组织的剥离密切有关。

因此，术中复位固定时应注意微创操作，通过小结节上肩胛下肌附着点及大结节上冈上肌和小圆肌附着点缝扎技术牵拉复位，克氏针临时固定，尽可能减少软组织的剥离。

③内固定前必须考虑肱骨头的塌陷情况，在X 线透视下沿肱骨头与大结节间的骨折线将塌陷处撬起，骨缺损较大时需要植骨或替代物填充，使骨折端紧密接触，增加力学支撑作用，减少术后肱骨头内翻畸形愈合。

④因此，术中注意保护附着于骨上的软组织，显露肱二头肌间沟时，尽量避免内侧剥离及损伤二头肌间沟内的旋肱前动脉上升支以保
护肱骨头血运。

⑤处理骨折的同时，
应积极修复撕裂的肩袖或关节囊，减轻因术后粘连而产生的关节僵硬和疼痛。

术后早期功能锻炼是获得肩关节良好功能的关键，但应根据患者不同情况，对骨折内固定的稳定性进行客观评估，制定个体化的康复计划，以指导病人的康复；功能锻炼应本着循序渐进的原则，根据骨折愈合程度，逐步进行。

参考文献
[1]Court -Brown CM,Caesar B.Epidemiology of adult fractures:A review[J].Injury,2006,37(8):691–697.
[2]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classifica －tion and evaluation[J].J Bone Joint Surg (Am),1970,5(6):1077-1089.[3]Neer CS 2nd,McIlveen SJ.Humeral head replacement with recon －struction of the tuberosities and the cuff in 4-fragment displaced fractures.Current results and technics [J].Rev Chir Orthop Repara －trice Appar Mot,1988,74(suppl 2):31-40.
[4]Hoffmeyer P.The operative management of displaced fractures of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg (Br),2002,84(4):469-480.[5]陆睛友,王秋根,张秋林,等.肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(4):316-319.
[6]Ruch DS,Glisson RR,Marr AW,et al.Fixation of three -part proximal humeral fractures:a biomechanical evaluation [J].J Orthop T rauma,2000,14(1):36-40.
[7]Sanders BS,Bullington AB,McGillivary GR,et al.Biomechanical evaluation of locked plating in proximal humeral fractures [J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(2):229-234.
我科对100例支气管哮喘急性反复发作患者应用左旋咪唑
治疗，预防反复发作，取得较好疗效，现报告如下：1资料与方法1.1资料：2008年1月～2011年6月，我科收治100例支气管哮喘
反复急性发作患者中，男性71例，
女性29例，年龄25～56岁，均为发病后即就诊。

临床症状均为喘息、气急、胸闷，双肺可闻及弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

胸部X 片可见两肺
透亮度增加，呈过度充气状态。

均排除其他疾病引起的喘息、气
急、胸闷。

1.2方法：将100例患者按哮喘急性发作时的严重程度的评估标准进行分类治疗。

在控制急性发作期症状后，给予轻度患者口服
小剂量氨茶碱控释片100mg/次，
2次/d ，加左旋咪唑50m g/次，2次/d ；中、重度患者氨茶碱控释片100mg/次，2次/d ，每天定量吸入糖皮质激素200～600ug ，加左旋咪唑50m g/次，3次/d 。

随着症状的好转，左旋咪唑逐步减少为1次/d ，每次50mg ；1次/2d ，每次50mg ，连续服用。

97。