华北油田公司总医院
特殊使用抗菌药物申请单
科室:
注:
1.以上各项必须填写完整,不得漏项,否则药材科不予发药;
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名;3急诊用药院感科可以后补确认。