【精编】健康档案的建立与管理概述PPT课件
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健康档案的建立与管理完整PPT课件
以个体健康问题为导向的记录方式优点：
个体的健康问题简明 重点突出 条理清楚 便于计算机数据处理和管理等
POMR记录方法一般包括个体及其
家庭基本资料、健康问题目录及问 题的描述，问题进展、流程表等内 容。社区卫生服务人员应按照既定 个事要求认真填写。
（一）个体健康档案封面
□自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险 个体健康档案 档案编号 2002-02-0025-03 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
三、为解决社区居民主要健康问题提 供依据
建立社区健康档案是全科医生主动挖掘并掌
握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。 只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行 统计分析，才能全面了解社区居民的主要健 康问题，制订出切实可行的卫生服务规划； 只有利用社区内外一切可利用的卫生资源， 才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服 务，把解决社区居民重要健康问题落到实处。
健康档案的建立与管理完整
前言
社区健康档案包括以问题为导向的病史记录、
健康检查记录、保健卡以及个体、家庭和社 区与健康有关的各种记录。科学、完整、系 统的居民健康档案，是全科医生掌握居民健 康状况的基本工具，是为居民提供连续性、 综合性、协调性卫生保健服务的重要依据。
第一节
建立社区居民健康档 案目的
一、掌握居民的基本情况和健康状况
以健康问题为中心的健康档案特别重视社区
居民的基本资料，包括生物、心理、行为方 面的背景资料，注重记录健康问题的形成、 发展和转归过程中健康危险因素及其干预效 果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情 况和健康现状，为制定临床预防、诊断治疗、 预防保健和康复计划提供可靠的依据。
五、为评价社区卫生服务质量和技术 水平提供依据
居民健康档案建立课件(PPT 39张)
一、健康档案种类
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
第二节 居民健康档案类型与内容
一、居民健康档案类型： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
二、居民健康档案内容
（一）个人健康档案概念： 是指一个人从出生到死亡的整个 过程中，其健康状况的发展变化情 况以及所接受的各项卫生服务记录 的总结。
人口学资料
（四）社区居民健 康状况
患病资料区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
（4）负担人口构成
（5）人口文化、职业构成
2、患病资料
（1）发病率 某病发病率= ×K 一定时期内可能发生某病的平均人口数
该期内某病新发病例数
2、患病资料
（三）社区健康档案内容
1.社区基本资料 2.社区卫生服务资源 3.社区卫生服务状况 4.社区居民健康状况
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
（二）社区卫生服务资源
1、社区卫生服务机构 2、社区卫生人力资源
（三）社区卫生服务状况
学习目标： 1、掌握个人健康档案的具体内容
2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用
3、了解居民健康档案的的目的和作用
第一节 建立居民健康档案的 目的和作用
健康档案的概念
1、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民 提供医疗卫生服务过程中规范记录，是以 居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵 盖各种健康相关因素的系统化文件。 2、居民健康档案：是居民享有均等化公共 卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为 居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具， 是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参 考依据。
健康档案的建立与管理ppt课件
就会弹出登记死亡表，在表里我们填写完各项信息后，点击一下【保存】， 这样这个人就会自动从他们的家庭成员里面自动去掉。在这里需要注意的是 红色的字体，及‘若处理的是户主，请处理后调整该家庭的户主关系’，就 是如果登记死亡的是户主，登记死亡之前在他们家里要换个人当户主，否则 这一家的基本信息就会查询不到。
3.慢性病管理 高血压管理
这里是提供专门针对高血压病人管理的模块。我们可以查询、登记以及修改和删除的操作。
页面显示的是所有的高血压患者，红色字体的是该随访的没有进行随访。
我们要登记一个高血压患者，点击【登记增加】
↑
35 点 岁击 人关 群键 显字 示后 出面 来的
方 框 ， 系 统 将 会 把 全 村 已
填完各项信息后，点击保存↑
预防接种
保存 ↓
儿点 童击 儿关 童键 人字 群后 显面 示的 出方 来框 。，
系 统 将 会 把
全 村 的
重 点
↑是填完各项ຫໍສະໝຸດ 息后点击，保存。4.重点人群
这里重点人群包括0~36月儿童、孕产妇和65岁以上老人，
0~36月儿童
点击儿童登记 ↓
↑
儿点 童击 儿关 童键 人字 群后 显面 示的 出方
总共有四张体检表，我们依次把四张体检表按照纸质档案填写完整，点 击保存即可。
2.死亡管理
这一模块是供我们登记去世或死亡人员用的
首先在这一页面里状态一栏我们在状态栏中选择‘未死亡’，然后单击【查询】按钮， 就会出现我们建过档的所有人员信息，在这些人员信息中，我们选中一个死亡的人员， 然后单击【登记死亡】按钮
系
统
将
无
法
保
存
填入各项内容后点击保存 ↑
↓
居民健康档案的建立与管理PPT课件
第一节 建立健康档案的目的和意义
居民健康档案是记录居民健康状况的 系统化文件或资料库，包括个人病患记 录、健康检查记录、各年龄阶段的保健 记录及个人和家庭一般情况记录等。一 个好的健康档案是良好病人照顾的基础， 也是医生扩大和加深临床经验乃至科研 的工具，这已经为广大医务界人士所认 同。建立和完善全科医疗的健康档案具 有十分重要的意义：
O：客观资料（objective data），记录诊 疗过程中医务人员所观察到的数据，包 括体征、实验室检查、X线诊断以及病人 的心理、行为测试结果等。
3、病情流程表。是某一主要问题在某一段时 间内的进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题 有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症 状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、 药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以 及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢 性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部 健康问题所必备的，对不同病种的流程表，所记录 的项目也可不同。
第四、完整、系统的健康档案记录是医生本身 继续教育的一个重要资料。 第五、全科医疗健康档案记录的内容和形式可 克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及 法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领 域内重要的医疗法律文书。 第六、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。 第七、健康档案是评价全科医生服务质量和医 疗技术水平的重要工具之一。 第八、通过建立个人、家庭和辖区健康档案， 能够详细了解和掌握辖区居民的健康状况、辖 区家庭问题和卫生资源。
居民健康档案的建立与管理
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
建立健康档案的目的和意义 居民健康档案的基本内容 健康档案的建立 健康档案的管理与利用 健康档案工作职责分工
《健康档案管理》PPT课件
新技术及新模式的应用
利用新技术如人工智能和大数据分析，改善健康档 案管理的效率和质量。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结
健康档案管理的意义在于提供全面的个人健康信息，帮助医疗诊断和健康管理。同时，我们需要解决数据安全 性、隐私保护和数据准确性等问题。未来，健康档案管理将继续发展与创新。
《健康档案管理》PPT课件
健康档案管理是指对个人的健康档案进行建立、更新与维护、归档与保密的 管理过程。本课件将介绍健康档案管理的重要性、流程、工具、问题和发展 趋势。
简介
健康档案是个人健康信息的集合，包括个人的病史、体检报告、药物使用记 录等内容。健康档案的重要性在于它提供了全面的个人健康信息，可用于医 疗诊断、疾病预防和健康管理。
健康档案管理中的问题
1 数据安全性
保护个人健康信息的安全，防止数据泄露和 滥用。
2 隐私保护
确保个人健康信息不被未授权的人获取。
3 权限管理
4 数据采集与录入准确性
明确不同人员对健康档案的访问和编辑权限。
提高数据采集和录入的准确性，避免错误和 遗漏。
健康档案管理的发展
快速发展的健康管理行业
健康档案管理作为健康管理行业的重要组成部分， 得到越来越多的关注和投资。
健康档案管理的流程
1
健康档案建立
通过采集个人健康信息，建立初始的健康档案。
2
健康档案更新与维护
定期更新健康档案，确保信息完整和准确。
3
健康档案归档与保密
对健康档案进行分类存储，并严格保护个人隐私。
健康档案管理的工具
电子健康档案
利用电子平台存储和管理个人健康信息，方便查阅和共享。
纸质健康档案
以纸质形式保存个人健康信息，适合电子设备不普及的地区。
健康档案的建立和管理培训课件PPT(共 65张)
要突出重点、循序渐进,优先为老年人、慢 性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康 档案,逐步扩展到全人群。
请回答一下以下问题:
1.你是否记得最近一次注射疫苗是什么时候? 2.你的血压范围一般是多少? 3.你最近一次的体检结果怎样?
健康档案的建立和管理
1. 什么是健康 档案
Text
4. 建立健康
的各种真实的资料。包括体检发现、生理 学方面的资料、实验室检查结果、心理行 为测量结果，以及医生观察到的病人的态 度、行为等。
病例---就诊记录
A：对健康问题的评估（Assessment）
评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估包括诊断、鉴别、问题的轻重 程度及预后等。评价不同于以往的以疾病 为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理 问题、心理问题、社会问题，未明确原因 的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统 一使用的分类系统来命名。——基层医疗 国际分类系统（ICPC）
家庭健康档案
5、 家庭生活周期 是指家庭的发展阶段具有 一定的规律，一般包括8个阶段：即新婚期 、第一个孩子出生、有学龄前儿童、有学 龄儿童、有青少年、孩子离家创业、空巢 期、退休期。
6、家庭评估 是全科医生为照顾整个家庭所 进行的有关资料收集和分析工作，是以家 庭为单位的健康服务的基础和核心。
家庭健康档案
健康档案的基本内容
个人健康 档案
个人健康档案在全科医疗中应用 十分频繁，使用价值也最高。
家庭健康 档案
家庭健康档案则根据实际情况， 建立和使用的形式不一。
社区健康 档案
社区健康档案主要用以考核医师 对其所在社区的居民健康与社区 资源状况的了解程度，考查全科 医生在病人照顾中的群体观点。
健康档案的基本内容
请回答一下以下问题:
1.你是否记得最近一次注射疫苗是什么时候? 2.你的血压范围一般是多少? 3.你最近一次的体检结果怎样?
健康档案的建立和管理
1. 什么是健康 档案
Text
4. 建立健康
的各种真实的资料。包括体检发现、生理 学方面的资料、实验室检查结果、心理行 为测量结果，以及医生观察到的病人的态 度、行为等。
病例---就诊记录
A：对健康问题的评估（Assessment）
评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估包括诊断、鉴别、问题的轻重 程度及预后等。评价不同于以往的以疾病 为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理 问题、心理问题、社会问题，未明确原因 的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统 一使用的分类系统来命名。——基层医疗 国际分类系统（ICPC）
家庭健康档案
5、 家庭生活周期 是指家庭的发展阶段具有 一定的规律，一般包括8个阶段：即新婚期 、第一个孩子出生、有学龄前儿童、有学 龄儿童、有青少年、孩子离家创业、空巢 期、退休期。
6、家庭评估 是全科医生为照顾整个家庭所 进行的有关资料收集和分析工作，是以家 庭为单位的健康服务的基础和核心。
家庭健康档案
健康档案的基本内容
个人健康 档案
个人健康档案在全科医疗中应用 十分频繁，使用价值也最高。
家庭健康 档案
家庭健康档案则根据实际情况， 建立和使用的形式不一。
社区健康 档案
社区健康档案主要用以考核医师 对其所在社区的居民健康与社区 资源状况的了解程度，考查全科 医生在病人照顾中的群体观点。
健康档案的基本内容
健康档案的建立和管理培训课件培训课件
家庭健康档案
以家庭为单位，记录家庭成员基本信息、家庭病 史、家庭生活习惯等内容。
社区健康档案
以社区为单位，记录社区居民基本信息、社区卫 生服务情况、社区疾病分布等内容。
02
健康档案的建立与管理流程
健康档案的建立流程
确定建档对象
确定需要建立健康档案的人群，如慢性病 患者、老年人、孕妇等。
档案建立
经过审核的信息，按照规定的格式和标准 ，建立健康档案。
改进措施包括提高医生对健康档案重要性的认识，加强患者自我记录的健康档案信息。
健康档案更新不及时
改进措施包括建立定期更新机制，如设立专门人员负责更新和审核健康档案。
健康档案的安全与隐私保护不足
改进措施包括加强信息安全培训，提高医护人员对隐私保护的重视程度，以及建立完善的信息安全管理制度。
电子健康档案的发展趋势
制定行动计划
根据自身岗位和实际情 况，制定具体的健康档 案建立和管理行动计划 ，明确目标和实施步骤 。
加强团队协作
与同事和上级领导保持 良好的沟通和协作，共 同推进健康档案建立和 管理工作的实施。
定期评估与改进
定期对工作进行评估和 总结，发现问题及时改 进，不断提高工作效率 和质量。
THANKS
谢谢您的观看
设置权限，限制无关人员访问健康档案。
隐私保护
尊重患者的隐私权，确保健康档案的保密 性。
04
健康档案的利用与价值挖掘
健康档案的信息查询
快速检索
健康档案的信息查询允许医生快速检索到病人的病史、家族史、 过敏史等详细信息。
跟踪病情
医生可以通过健康档案的信息查询，跟踪病人的病情变化，及时 调整治疗方案。
提高效率
通过信息查询，医生可以快速了解病人的健康状况，提高诊疗效 率。
以家庭为单位，记录家庭成员基本信息、家庭病 史、家庭生活习惯等内容。
社区健康档案
以社区为单位，记录社区居民基本信息、社区卫 生服务情况、社区疾病分布等内容。
02
健康档案的建立与管理流程
健康档案的建立流程
确定建档对象
确定需要建立健康档案的人群，如慢性病 患者、老年人、孕妇等。
档案建立
经过审核的信息，按照规定的格式和标准 ，建立健康档案。
改进措施包括提高医生对健康档案重要性的认识，加强患者自我记录的健康档案信息。
健康档案更新不及时
改进措施包括建立定期更新机制，如设立专门人员负责更新和审核健康档案。
健康档案的安全与隐私保护不足
改进措施包括加强信息安全培训，提高医护人员对隐私保护的重视程度，以及建立完善的信息安全管理制度。
电子健康档案的发展趋势
制定行动计划
根据自身岗位和实际情 况，制定具体的健康档 案建立和管理行动计划 ，明确目标和实施步骤 。
加强团队协作
与同事和上级领导保持 良好的沟通和协作，共 同推进健康档案建立和 管理工作的实施。
定期评估与改进
定期对工作进行评估和 总结，发现问题及时改 进，不断提高工作效率 和质量。
THANKS
谢谢您的观看
设置权限，限制无关人员访问健康档案。
隐私保护
尊重患者的隐私权，确保健康档案的保密 性。
04
健康档案的利用与价值挖掘
健康档案的信息查询
快速检索
健康档案的信息查询允许医生快速检索到病人的病史、家族史、 过敏史等详细信息。
跟踪病情
医生可以通过健康档案的信息查询，跟踪病人的病情变化，及时 调整治疗方案。
提高效率
通过信息查询，医生可以快速了解病人的健康状况，提高诊疗效 率。
居民健康档案的建立与管理PPT课件
眼底动脉节结性变细缩窄,反光增强
根据病人主诉资料和体检结果检查,初步印象:原发性高血压(Ⅱ
A
期)
结合其家族史和肯能出现的并发症,应采取措施控制高血压,并随
访观察.
诊断计划:
1、心电图检查、X线胸片
2、血糖、血脂测定，肾功能检查
治疗计划：
1、口服降血压药物
2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d
2. 血型：A B AB O
3. 变态反应史:无 不祥 有
4. 药物过敏史:无 不祥 有
5. 月经史:
6.生育史:
7.免疫接种史:
8.计划生育手术史:
9.特殊职业史:
10.既往健康状况:
11.家族疾病史: 12.健康习惯: 饮食:主食(大米/面条/其它 ) 口味(咸/淡/适中) 饮酒:否 是 开始饮酒年龄 岁 种类(白酒/啤酒/ 红酒/它 ) 日饮酒量: ml 戒酒时间: 吸烟:否 是 开始吸烟年龄 岁 日吸烟量: 支 戒烟时间: 锻炼:否 是 每周锻炼 次 每次 分钟 主要锻炼
第三、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗 病历记录是连续而规范的。
第四、完整、系统的健康档案记录是医生本身 继续教育的一个重要资料。
第五、全科医疗健康档案记录的内容和形式可 克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及 法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领 域内重要的医疗法律文书。
第六、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。
4、问题描述及进展记录。是POMR的核 心部分，是病人每次就诊情况的详细记 录。先将个体主要健康问题列写成主要 问题目录，再将问题目录表中的每一问 题按SOAP的形式进行描述。
Байду номын сангаас
S：病人的主观资料（subjective data）， 是由病人提供的主诉、症状、患病史、 家族史、社会生活史等，尽量按病人的 陈述来记录。
居民健康档案的建立和管理ppt课件
24
档案管理
居民健康档案为社会公共信息资源，健康档案 管理机构和服务人员在使用康档案时，必须向健康档案管理机构提 出申请，管理机构批准并经居民本人或其监护 人同意后，方可使用。
使用健康档案要保护服务对象的个人隐私，不 得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露 健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康 的隐私信息。
19
服务对象分类
确定建档对象
您的健康档
否
案信息卡 （医疗保健
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
到
卡）？
机
构
接
您是在本辖
已经建档
受
区常住么？
服 务 者
复诊
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
是
还不想 建立
0～6岁 儿童
辖 区
孕产妇
重
点
65岁及
管
以上老
理
年人
人
群
慢性病
患者
首诊
新生儿访视 产后访视
您愿意建立 健康档案吗？（解释
注意：以重点人群为主，提高健康档案利 用率
15
档案内容
个人基本情况：姓名、性别其他医疗卫生服务记录：上
等基础信息和既往史、家族述记录之外的其他接诊记录、
史等基本健康信息。
会诊记录等。
健康体检：一般健康检查、农村地区在居民个人健康档 生活方式、健康状况及其疾案基础上可增加家庭成员基 病用药情况、健康评价等。本信息和变更情况、及家庭
重家求点基的0人本～群公6健共岁康卫儿管生童理服、记务孕录项产：目妇国要、成济所员状使主况用要、、健农禽康村畜问家栏题庭设、厨置社房等会、信经厕息。
老年人、慢性病和重性精神
档案管理
居民健康档案为社会公共信息资源，健康档案 管理机构和服务人员在使用康档案时，必须向健康档案管理机构提 出申请，管理机构批准并经居民本人或其监护 人同意后，方可使用。
使用健康档案要保护服务对象的个人隐私，不 得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露 健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康 的隐私信息。
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服务对象分类
确定建档对象
您的健康档
否
案信息卡 （医疗保健
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
到
卡）？
机
构
接
您是在本辖
已经建档
受
区常住么？
服 务 者
复诊
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
是
还不想 建立
0～6岁 儿童
辖 区
孕产妇
重
点
65岁及
管
以上老
理
年人
人
群
慢性病
患者
首诊
新生儿访视 产后访视
您愿意建立 健康档案吗？（解释
注意：以重点人群为主，提高健康档案利 用率
15
档案内容
个人基本情况：姓名、性别其他医疗卫生服务记录：上
等基础信息和既往史、家族述记录之外的其他接诊记录、
史等基本健康信息。
会诊记录等。
健康体检：一般健康检查、农村地区在居民个人健康档 生活方式、健康状况及其疾案基础上可增加家庭成员基 病用药情况、健康评价等。本信息和变更情况、及家庭
重家求点基的0人本～群公6健共岁康卫儿管生童理服、记务孕录项产：目妇国要、成济所员状使主况用要、、健农禽康村畜问家栏题庭设、厨置社房等会、信经厕息。
老年人、慢性病和重性精神
健康档案的建立和管理培训课件培训课件
健康档案的质量评估指标
完整性
健康档案应包括患者的基本信息、体格检查、诊断、治疗措施 、效果评估等必要信息。
准确性
健康档案中的信息应当真实、准确，记录的内容应当经过核实 。
时效性
健康档案应当及时更新，反映患者的最新健康状况和医疗记录 。
健康档案的定期审核与更新
定期审核
应当定期对健康档案进行审核，以确保其完整、准确、 及时。
卫生政策效果评价
通过对不同地区、不同人群的健康档案进行比较和分析，可以评价卫生政策的效 果和影响，为政策制定和调整提供依据。
06
健康档案的发展趋势和展望
现有健康档案管理体系的问题与挑战
健康档案信息不完整
由于缺乏统一的收集和管理标准，导致健康档案信息不完整、 数据质量不高。
信息共享不足
各医疗机构之间缺乏有效的信息共享机制，导致健康档案信息重 复收集，增加了患者负担。
05
健康档案的利用与服务
健康档案的基本利用方式
查阅
医务人员和患者可以随时查阅 自己的健康档案。
更新
健康档案应随患者的治疗和病 情发展及时更新。
分析
通过对健康档案的统计和分析 ，可以发现患者的病情变化趋
势和规律。
健康档案的科研利用
流行病学研究
通过对某一地区、某一时间段内所有患者的健康档案进行统计和 分析，可以研究疾病流行趋势、影响因素和预防措施。
临床研究
通过对某一疾病患者的健康档案进行回顾性或前瞻性研究，可以 评估治疗效果、发现新的治疗方法和药物。
健康管理
通过对个体或群体的健康档案进行分析，可以为患者提供个性化的 健康管理方案和建议。
基于健康档案的卫生服务评价
服务质量评价
居民健康档 案的建立与管理.ppt
北滘社区卫生服务中心
居民健康档案的建立与管理
------黄志刚
卫生部提出建立居民健康档案具体时间表
到2009年底，中国农村居民健康档案试点建档
率达到 5% ，城市地区居民健康档案建档率达到 30% ；
到2011年，农村达到30%，城市达到50%；到2020年，
初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统
2019/3/19
8
2019/3/19
9
健康档案释义
居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。
它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康
促进）过程的规范、科学记录。
健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集
生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和
健康管理需要建立的健康信息资源库。
2019/3/19
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外 伤名称和发生时间。 （4）输血
填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
2019/3/19
22
填表说明
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是 否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择 具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上 写明。可以多选。如单基因遗传（先天聋哑、白化病），多基因 苯丙酮尿症）。
为贯彻落实医改意见和 实施方案关于促进基本公共
卫生服务均等化的要求，中
央财政下拨 2009 年基本公共 卫生服务补助资金 104 亿元。 这标志着全体城乡居民免费 获得基本公共卫生服务迈出
了实质性的步伐。
我区已核定2011年基本公共卫生服务经费为6305万元，重大公共 卫生服务经费为924万元 。其中居民健康档案经费735万元。
居民健康档案的建立与管理
------黄志刚
卫生部提出建立居民健康档案具体时间表
到2009年底，中国农村居民健康档案试点建档
率达到 5% ，城市地区居民健康档案建档率达到 30% ；
到2011年，农村达到30%，城市达到50%；到2020年，
初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统
2019/3/19
8
2019/3/19
9
健康档案释义
居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。
它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康
促进）过程的规范、科学记录。
健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集
生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和
健康管理需要建立的健康信息资源库。
2019/3/19
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外 伤名称和发生时间。 （4）输血
填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
2019/3/19
22
填表说明
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是 否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择 具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上 写明。可以多选。如单基因遗传（先天聋哑、白化病），多基因 苯丙酮尿症）。
为贯彻落实医改意见和 实施方案关于促进基本公共
卫生服务均等化的要求，中
央财政下拨 2009 年基本公共 卫生服务补助资金 104 亿元。 这标志着全体城乡居民免费 获得基本公共卫生服务迈出
了实质性的步伐。
我区已核定2011年基本公共卫生服务经费为6305万元，重大公共 卫生服务经费为924万元 。其中居民健康档案经费735万元。
居民健康档案建立与管理PPT课件
转诊医生（签字）： 年 月 日 -------------------------------------------双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日
个人基本信息表—填表说明
5．联系人姓名：与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编 号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性” 对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教 育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选。
个人基本信息表—填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可
在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的 性别。 3．出生日期：居民身份证出生日期，年（4位）+月（2位）
+日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。
2）健康体检 健康体检是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要 健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康 检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性，所以是 各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。
健康体检表
姓名：
体检日期 年 月 日
健康体检表
编号□□□-□□□□□
健康档案的建立与管理
就诊记录（ SOAP形式的问题描述）、 病程流程表（随访监测记录）等。
7
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
8
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
广泛采用 以问题为导向 的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
--1968 年由 Weed 首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用 POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容： 病人的基础资料、健康问题目录、
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
? 一般指急性或短期问题。 ? 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
11
(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
? 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
第十章 健康档案的建立与管理
第一节 建立社区居民健康档案的目的 第二节 居民健康档案的基本内容 第三节 社区居民健康档案的管理 第四节 计算机在健康档案管理中的作用
1
第一节
建立社区居民健康档案的目的
2
基本概念
? 居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件
7
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
8
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
广泛采用 以问题为导向 的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
--1968 年由 Weed 首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用 POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容： 病人的基础资料、健康问题目录、
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
? 一般指急性或短期问题。 ? 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
11
(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
? 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
第十章 健康档案的建立与管理
第一节 建立社区居民健康档案的目的 第二节 居民健康档案的基本内容 第三节 社区居民健康档案的管理 第四节 计算机在健康档案管理中的作用
1
第一节
建立社区居民健康档案的目的
2
基本概念
? 居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件
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健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习 惯、就医行为、滥用药物、性行为等
临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、 医疗史等
（2）问题目录
问题分类 主要问题：慢性或尚未解决的问题。 暂时性问题：急性、一过性或短期问
题
主要问题目录
问题 问题名 发生 诊断 记录 处理（用 结
序号 称
SOAP书写范例
问题1
高血压
S：头痛头晕1月余 饮酒史20年，近10年每天2餐饮白酒，每次约2两， 菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风
O：面红体胖，性格开朗，血压180/110mmHg,心率96次/分，眼底动脉 节段性变细缩窄，反光增强
A：初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症， 应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察
时间 时间 时间 药）
果
1 高血压 90/2 90/2 95/7/2 95/7/2始 口服硝苯 地平缓释 片10mg 一天2次
2 丧偶 94/12 95/7/2 95/7/2
解决 日期
医生 签名
暂时性问题目录
问题 问题名称 发生时 诊断时 记录时 处理 结果
序号
间Hale Waihona Puke 间间（用药）
1 踝关节扭 96/2/6 96/2/7 96/2/7 热敷、 痊愈
伤
休息
解决 医 日期 生
签 名
96/2/ 21
2 急性菌痢 96/6/7 96/6/8 96/6/8 肌注妥 痊愈 96/6/
布霉素
15
8万u，
每天2
次
（3）问题描述
是以问题为导向记录的核心部分 是对患者每一次就诊情况的记录 病历记录方式采用SOAP的形式
SOAP的内容
S （subjective data）：患者的主观资料 O （objective data） ：客观资料 A （assessment）：对问题的评估 P （plan）：对问题的处理计划
肥胖 鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎 P：1、诊断计划（1）血糖及肾功能 （2）肌电图 （3）眼底检查 2、治疗计划（1）控制糖尿病 （2）缓解疼痛 （3）控制体重 3、指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）遵医嘱的重要性…等 02.7.5. 继续SOAP记录
日期 95/7/2
SOAP书写范例
日期 问题：糖尿病 02.5.6. S：糖尿病10年，近3年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻，
全身乏力 O：身高168cm，体重81kg；血压120/80mmHg，心率78次/分；
四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱， 心电图正常，余无异常发现。 A：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢， 分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变
服务的基本工具
建立居民健康档案的目的
掌握居民的基本情况和健康现状 开展全科医疗服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供
依据 为司法工作提供依据
居民健康档案的建立
方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务
2、家庭健康档案 主要包括：
家庭基本资料；家系图； 家庭卫生保健；家庭主要问题目录； 家庭生活周期等。
3、社区健康档案 主要包括：
社区基本资料；社区卫生资源； 卫生服务情况；居民健康状况等。
居民健康档案定义
是记录社区居民健康资料的系统文件或资 料库
服务对象是辖区内常住居民 是全科医生提供连续性、综合性、协调性
时，由首诊医生负责为其建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录。同时为服务对象填写并 发放《居民健康档案信息卡》。
方式二
通过入户服务（调查）、疾病筛查、健 康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构 责任医护人员分期、分批在居民家中或工 作现场为辖区内重点人群建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录并发放《居民健康档案信 息卡》。
。
居民健康档案的记录
以个人健康问题为中心的记录 以预防为导向的周期性检查内容的记录
1.以个人健康问题为导向的记录
问题 指需要诊断或处理的任何事情、任 何患者感受到会干扰其生活质量的事 情。
基础资料 问题目录 问题描述 问题流程表
（1）基础资料
人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种 族等
问题描述：
患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10 年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛， 双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm， 体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分， 四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双 膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。
SOAP的书写范例
可根据患者的健康问题要求，制成表格的形 式来记录（病情流程/随访记录表）
问题流程表
项目 日期
血压
心脏 尿蛋 眼底
（mmHg）（次/分）白
用药及建 转归 医生
议
签名
1995/7/2 180/110 9:00
1995/7/3 160/90 9:00
96,律齐 （-）
90，律 齐
动脉节 段性变 细缩窄
健康档案的建立与管理
重庆医科大学临床学院 全科教研室 周洪敏
全科医疗健康档案的基本内容
居民健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
1、居民健康档案
以个人健康问题为中心的记录
以预防为导向的周期性检查内容的记录
具体包括： * 个人基本信息 * 医疗卫生服务记录 * 周期性健康体检 * 重点人群管理记录
硝苯地平 缓释片 10mg，一 天2次
硝苯地平 缓释片 10mg，一 天2次
以问题为中心 的记录的特点
资料简明 条理清楚 重点突出 统计和交流方便 适用于团队合作的
医疗保健服务
以疾病为中心 的记录的特点
病历繁杂 资料分散 无一定格式和规范 交流困难
P：诊断计划
1、心电图检查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、肾功能
治疗计划
1、口服降血压药物；2、低盐饮食；3、低脂饮食；4、控制饮酒
5、控制体重，适量运动
健康教育计划
1、有关高血压知识 指导、高血压危险因素评价
2、生活方式、行为指导
3、自我保健知识指导
4、病人家属的教育
（4）问题流程表
是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访 的动态观察记录，多用于主要问题。
临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、 医疗史等
（2）问题目录
问题分类 主要问题：慢性或尚未解决的问题。 暂时性问题：急性、一过性或短期问
题
主要问题目录
问题 问题名 发生 诊断 记录 处理（用 结
序号 称
SOAP书写范例
问题1
高血压
S：头痛头晕1月余 饮酒史20年，近10年每天2餐饮白酒，每次约2两， 菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风
O：面红体胖，性格开朗，血压180/110mmHg,心率96次/分，眼底动脉 节段性变细缩窄，反光增强
A：初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症， 应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察
时间 时间 时间 药）
果
1 高血压 90/2 90/2 95/7/2 95/7/2始 口服硝苯 地平缓释 片10mg 一天2次
2 丧偶 94/12 95/7/2 95/7/2
解决 日期
医生 签名
暂时性问题目录
问题 问题名称 发生时 诊断时 记录时 处理 结果
序号
间Hale Waihona Puke 间间（用药）
1 踝关节扭 96/2/6 96/2/7 96/2/7 热敷、 痊愈
伤
休息
解决 医 日期 生
签 名
96/2/ 21
2 急性菌痢 96/6/7 96/6/8 96/6/8 肌注妥 痊愈 96/6/
布霉素
15
8万u，
每天2
次
（3）问题描述
是以问题为导向记录的核心部分 是对患者每一次就诊情况的记录 病历记录方式采用SOAP的形式
SOAP的内容
S （subjective data）：患者的主观资料 O （objective data） ：客观资料 A （assessment）：对问题的评估 P （plan）：对问题的处理计划
肥胖 鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎 P：1、诊断计划（1）血糖及肾功能 （2）肌电图 （3）眼底检查 2、治疗计划（1）控制糖尿病 （2）缓解疼痛 （3）控制体重 3、指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）遵医嘱的重要性…等 02.7.5. 继续SOAP记录
日期 95/7/2
SOAP书写范例
日期 问题：糖尿病 02.5.6. S：糖尿病10年，近3年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻，
全身乏力 O：身高168cm，体重81kg；血压120/80mmHg，心率78次/分；
四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱， 心电图正常，余无异常发现。 A：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢， 分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变
服务的基本工具
建立居民健康档案的目的
掌握居民的基本情况和健康现状 开展全科医疗服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供
依据 为司法工作提供依据
居民健康档案的建立
方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务
2、家庭健康档案 主要包括：
家庭基本资料；家系图； 家庭卫生保健；家庭主要问题目录； 家庭生活周期等。
3、社区健康档案 主要包括：
社区基本资料；社区卫生资源； 卫生服务情况；居民健康状况等。
居民健康档案定义
是记录社区居民健康资料的系统文件或资 料库
服务对象是辖区内常住居民 是全科医生提供连续性、综合性、协调性
时，由首诊医生负责为其建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录。同时为服务对象填写并 发放《居民健康档案信息卡》。
方式二
通过入户服务（调查）、疾病筛查、健 康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构 责任医护人员分期、分批在居民家中或工 作现场为辖区内重点人群建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录并发放《居民健康档案信 息卡》。
。
居民健康档案的记录
以个人健康问题为中心的记录 以预防为导向的周期性检查内容的记录
1.以个人健康问题为导向的记录
问题 指需要诊断或处理的任何事情、任 何患者感受到会干扰其生活质量的事 情。
基础资料 问题目录 问题描述 问题流程表
（1）基础资料
人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种 族等
问题描述：
患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10 年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛， 双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm， 体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分， 四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双 膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。
SOAP的书写范例
可根据患者的健康问题要求，制成表格的形 式来记录（病情流程/随访记录表）
问题流程表
项目 日期
血压
心脏 尿蛋 眼底
（mmHg）（次/分）白
用药及建 转归 医生
议
签名
1995/7/2 180/110 9:00
1995/7/3 160/90 9:00
96,律齐 （-）
90，律 齐
动脉节 段性变 细缩窄
健康档案的建立与管理
重庆医科大学临床学院 全科教研室 周洪敏
全科医疗健康档案的基本内容
居民健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
1、居民健康档案
以个人健康问题为中心的记录
以预防为导向的周期性检查内容的记录
具体包括： * 个人基本信息 * 医疗卫生服务记录 * 周期性健康体检 * 重点人群管理记录
硝苯地平 缓释片 10mg，一 天2次
硝苯地平 缓释片 10mg，一 天2次
以问题为中心 的记录的特点
资料简明 条理清楚 重点突出 统计和交流方便 适用于团队合作的
医疗保健服务
以疾病为中心 的记录的特点
病历繁杂 资料分散 无一定格式和规范 交流困难
P：诊断计划
1、心电图检查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、肾功能
治疗计划
1、口服降血压药物；2、低盐饮食；3、低脂饮食；4、控制饮酒
5、控制体重，适量运动
健康教育计划
1、有关高血压知识 指导、高血压危险因素评价
2、生活方式、行为指导
3、自我保健知识指导
4、病人家属的教育
（4）问题流程表
是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访 的动态观察记录，多用于主要问题。