(2)我国电子病历的发展现状及面临的问题

我国电子病历的发展现状及面临的问题作者：97期一班张青 107303 指导教师：王世伟教授

【摘要】

电子病历是现代医疗机构所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。在美国、日本等发达国家开始全面普及电子病历的时代，我国电子病历现状却是漏洞百出，发展迟缓，发人深省。

【关键词】

电子病历发展现状面临问题

【正文】

随着现代信息技术的迅猛发展,社会各个领域都发生巨大的革新,在医学领域也不例外,以计算机技术和网络技术为主的医院信息系统(HIS)应运而生,电子病历也随之出现。电子病历是医院信息系统的一个核心,也是一个重要研究课题。目前,全世界范围内已形成共识:病历电子化不推进,就会直接影响医院信息系统的开发和使用。一、电子病历的概念及意义

电子病历(ele。tronicmediealreoord,EMR)则是指计算机化的病历。美国国立医学研究所定义为:EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录,该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。具有365dx24h的可靠运行,包含电子病历、医嘱自动监视、PAcS、RIS、Lls等系统和医嘱应用模板;是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物;是现代化医院质量管理和病

案管理的必然趋势。电子病历经过第一代文本式录人模板;第二代半结构化文档;现正朝第三代全结构化文档,自然语言处理发展。

二、我国电子病历发展现状

1、中美电子病历标准框架、内容比较：

美国中国

功能框架包括功能模型和功能范例两大部分：功能模

型的功能框架由直接与医疗相关功能（DC）、

支持功能（S）和基础架构（IN）3 个层次组

成，每一个层次最多有四级目录，目录的最

底层为EHR-S 基本功能构件，共 140 个。

功能框架和基本功能构件是稳定不变的，而

且国际通用。功能范例主要对功能模型中的

主要项目通过范例诠释。

包括两部分内容：第一部分是“电子病

历基本架构”，包括（1）电子病历的基

本概念和系统架构，（2）电子病历的基

本内容和信息来源；第二部分是“电子

病历数据标准”，包括（1）电子病历数

据结构，（2）电子病历临床文档信息模

型，（3）电子病历临床文档数据组与数

据元标准，（4）电子病历临床文档基础

模板与数据集标准

2、中国电子病历现状分析：

在国外,欧美等发达国家政府均大力推广、普及EMR 的应用。印

第安那大学医学分校利用EMR 预测癌症早期病人的死亡;匹兹堡大学

医学分校用EMR 系统研究医嘱和处方的准确性;波士顿EMR 协会正在

研究通过Intemal 传输急救病人的EMR 问题;日本东京东邦大学大桥

医院已通过医院区域网的客户/服务器系统实现了门诊病人的EMR 管

理;日本医院信息管理系统协会正在致力于EMR 的安全性问题;英国

已将EMR 的IC 卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察;荷兰阿

姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用EMR 提示病人透

析情况,而且病人可持卡异地透析[3]。同时这些国家和地区已经成

立了专门的研究机构,把EMR 作为一个重点课题研究,组织医疗单位

实施和普及。国内经过近20年的发展,我国医疗信息系统建设以初见

成效,许多医院建立医院内部医疗信息网络,为我国EMR 的研究和应

主要内容 病人个人信息管理 病人入、出院，转院信息 各类医院服务，如手术、检查、化验、用药、医用材料及饮食等服务项目的管理

财务管理信息，病人帐户管理，收费管理，医疗保险理赔、支付检查、化验结果回报

档案管理 病案管理 医疗服务预约管理

病历概要 门（急）诊诊疗记录 住院诊疗记录 健康体检记录 转诊（院）

记录 法定医学证明及报告 医疗机构信息记录

用奠定了坚实的基础。国内成立了EMR专业委员会,对EMR的发展起到了引导作用。但是目前国内大部分医疗机构正在使用的电子病历是基于局域网的内嵌于医院信息系(hospitalinformationsystem,HIS)的病历电子化记录。电子病历仅仅起到了便捷医生工作,提高医院工作效率,加强医院管理的作用。而它本身应该具有的提供更广泛的医疗服务、医学研究、全民健康档案等功能因为技术及其他客观原因而无法实现。

三、我国电子病历发展面临的主要问题

1、标准不统一，难以形成资源共享网

各类信息系统建设的规范和标准的缺乏已严重制约了中国卫生信化的推广应用。例如：目前在北京市的近500 家医院，运行着 40 多家开发商的HIS 系统，由于没有统一的标准体系，致使开发商各行其是，造成开发后的各医院HIS 系统自成体系，形成信息孤岛，为信息交换与共享带来很大困难，也不利于国际接轨。《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的颁布很大程度上缓解了这一问题，但是此标准不可能是完善的，还会在具体应用中被进一步标准化。而且电子病历标准的具体执行将是一个很漫长的过程，特别是电子病历标准的应用与系统的紧密整合将会是长期的任务。

2、病历的客观真实性受到挑战

病历本身具有真实性和实时性的特点,即病历是对病人在住院过程中的病情发展及相关的治疗活动随时记录而成。从原则上来讲,已经记录并经确认的内容不应再被修改。在传统纸质病历中,这一特点

基本得到体现。临床医生如果因某种原因试图对先前已记录在案的病历内容私自进行修改,并不总是一件容易的事情。而电子病历的应用使这种情况发生变化。在病历没有最终提交存档之前,经治医生可以轻而易举的对已记录过的内容进行修改而又不留任何痕迹。如何保证病历内容的真实可靠是一个需要正视和解决的问题

3、病历内容的雷同化现象

由于病历模版的建立,使得病历的书写工作大大简化,医师只进行反复的复制、粘贴可以,这样,部分医生忽视病历质量,使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象;在病历中也没有表达自己对该疾病的认识及诊疗思想,这显然有违设计电子病历的初衷。

4、电子病历安全系数低

电子病历对病人是诊疗过程的全部记录和总结,对医生是进行正确诊断,选择治疗的科学依据,对医院和社会是教学、科研、保险和法律的重要资料,不仅要实现病人信息的长期储存,在需要时还要能提取出来。因此,电子病历的安全性至关重要。2004年美国的调查显示: 66%的被调查者怀疑电子病历的安全性,而我国电子病历的安全形势也不容乐观。电子病历的安全性有两个方面:一是运行环境的安全性。电子病历是建立在计算机网络系统基础上的,有很大的脆弱性,黑客攻击、计算机病毒、布线的不合理、网络的老化、设备故障、电力供应等,都对电子病历的安全性产生极大的影响并随之带来巨大的风险,都有可能使电子病历在一瞬间化为乌有,造成无可挽回的损失。另一方面来自电子病历本身的安全问题,如人为篡改、权限限定漏洞、