血液透析概述及相关指征
血液透析的概念和基本原理
血液透析的概念和基本原理
血液透析是一种常见的肾脏替代治疗方法，它通过人工透析器将患者
的血液引入，去除体内多余的水分和废物，以达到治疗肾脏疾病的目的。
血液透析的基本原理是利用半透膜的特性，将血液和透析液分别
置于半透膜的两侧，通过半透膜的筛选作用，将血液中的废物和多余
的水分排出体外，同时将透析液中的电解质和水分补充到患者的体内。
血液透析的过程中，患者的血液通过一根称为透析管的管道进入透析器，透析器中的半透膜将血液分离成两部分，一部分是清洁的血液，
另一部分则是含有废物和多余水分的血液。
清洁的血液再经过另一根
透析管返回患者体内，而含有废物和多余水分的血液则被排出体外。
透析液是血液透析过程中不可或缺的一部分，它是一种特殊的液体，
含有与血液中相似的电解质和水分，但是不含有血液中的废物和毒素。
透析液和血液分别置于半透膜的两侧，通过半透膜的筛选作用，将血
液中的废物和多余的水分排出体外，同时将透析液中的电解质和水分
补充到患者的体内。
血液透析是一种安全有效的治疗肾脏疾病的方法，但是也存在一些风
险和副作用。
在血液透析过程中，患者可能会出现低血压、头痛、恶心、呕吐等不适症状，严重的情况下还可能导致心脏病、脑血管疾病
等并发症。
因此，在进行血液透析治疗前，医生需要对患者进行全面的评估和检查，确保患者的身体状况适合进行血液透析治疗。
总之，血液透析是一种常见的肾脏替代治疗方法，它通过半透膜的筛选作用，将血液中的废物和多余的水分排出体外，以达到治疗肾脏疾病的目的。
在进行血液透析治疗前，医生需要对患者进行全面的评估和检查，确保患者的身体状况适合进行血液透析治疗。
【医学课件大全】血液透析概述
CCr20-60 ml／min的患者，每天服用罗盖全0.25-0.5ug可使 骨组织学改善，血钙上升，血PTH浓度下降
口服骨化三醇治疗ROP方案
血液透析装置利用渗透压和超滤压，利用渗透压和超滤压来，对 血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。
血液透析装置：透析器、血液透析体外循环机、血液循环及监护系 统。
➢透析器：是血液透析治疗的关键部分，由透析膜以及其支持结构组成。由透析 膜所分隔的两个液区，血液在膜的一侧流过，透析液在膜的另一侧流过，其流经 的部分称为血区、透析液区。
疗效分析（n=8）
项目 血钙(mmol/L)
骨化三醇+钙剂
治疗前
治疗后
1.95±0.42
2.2±0.40
血磷(mmol/L) 1.69±0.27 1.36±0.25
甲状旁腺素(μg/L) 445±24
122±25
ROP治疗
控制血磷： 合理饮食：每日饮食中磷限制在800-1000 mg，适量补钙 应用磷结合剂减少肠道对磷的吸收:铝剂、钙剂、非铝
【医学课件大全】血液透析概述
血液透析原理图
血液透析原理：血液和透析液在透析器(人工 肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换， 使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析 液移动，从而达到分离纯化血液使之达到净 化目的。
作用：血液透析装置利用渗透压和超滤压， 利用渗透压和超滤压来，对血液的质和量进 行调节，使之近于生理状态。
非钙磷结合剂（斯维拉姆）、镧剂及烟酸戊四醇脂 血液净化：NKFK／DOQI推荐ESRD患者的校正血清钙
血液透析
血液透析血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。
它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。
原理血液透析溶质转运1. 弥散：是HD时清除溶质的主要机制。
溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。
溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。
2. 对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动，称为对流。
溶质和溶剂一起移动，是摩擦力作用的结果。
不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响，跨膜的动力是膜两侧的静水压差，即所谓溶质牵引作用。
3. 吸附：是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如β2-微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。
所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量。
在血透过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。
血液透析水的转运1. 超滤定义：液体在静水压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动称为超滤。
透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动；反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称为反超滤。
2. 影响超滤的因素（1）净水压力梯度：主要来自透析液侧的负压，也可来自血液侧的正压。
（2）渗透压梯度：水分通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧移动，称为渗透。
其动力是渗透压梯度。
当两种溶液被半透膜隔开，且溶液中溶质的颗粒数量不等时，水分向溶质颗粒多的一侧流动，在水分流动的同时也牵引可以透过半透膜的溶质移动。
水分移动后，将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。
临床血液透析指征及需要紧急透析情况
临床血液透析指征及需要紧急透析情况透析是治疗慢性肾病晚期患者的一种方式，当患者的肾脏功能严重损害，无法正常过滤血液、排除人体废物和多余水分时，需要采用透析来替代肾脏功能，从而维持患者的生命。
血液透析指征1. 尿毒症综合征：患者表现为肾功能严重受损，无法有效排除体内代谢废物，导致体内毒素堆积。
2. 体液负荷过重所致的脑水肿、肺水肿、高血压：由于肾脏排水功能下降，导致体内水分过多，引起水肿和高血压等症状。
3. 尿毒症所致的神经、精神系统病变：如意识模糊、精神错乱等，与毒素堆积有关。
4. 血液生化指标异常血尿素氮≥ 30 mmol/L（或≥ 28.6 mmol/L，参考不同标准）血肌酐≥530 ~ 884 mmol/L（或≥707 μmol/L，参考不同标准）肌酐清除率 < 0.1 ~ 0.15 mL/(min·kg)（或内生肌酐清除率≤10 mL/min，糖尿病患者可提前至≤15 mL/min）血清钾≥ 6.5 mmol/L二氧化碳结合力(CO2CP) < 6.8 mmol/L5. 尿毒症性贫血：血红蛋白 <60 g/L，表示患者贫血严重。
6. 其他代谢异常：如高钙血症、高尿酸血症、代谢性碱中毒等。
在评估透析指征时，需要综合考虑患者的年龄、体重、性别、原发病等因素。
由于部分患者长期严格限制蛋白质入量，可能导致血尿素氮维持在较低水平，因此不应单以尿素氮高低作为开始透析的指标。
对于老年患者，由于其肌肉体积及活动量少，可能导致血肌酐也降低，不应单以血肌酐作为开始透析的指标，而应以肌酐清除率为准。
需要紧急透析情况1. 严重高钾血症当血钾≥7.0 mmol/L 时，或出现严重心律失常时，需要紧急透析治疗。
因为高钾血症可能导致心脏停搏等严重并发症，需要及时通过透析降低血钾水平。
2. 急性肺水肿如患者对利尿剂无反应，且出现严重的呼吸困难、水肿和心功能不全时，需要紧急透析来排除多余的液体，缓解患者的症状。
血液透析业务学习
2血液透析的原理与系统组成
▪ 2.2溶质清除原理
2
对流
半透膜两侧的压力差使血中毒素随 着水的跨膜移动而移动
2血液透析的原理与系统组成
▪ 2.2溶质清除原理
3
吸附
在血液透析过程中，血中的某些蛋 白质、毒物和药物等被选择性吸附 于透析膜表面，从而使这些物质被 清除。
2血液透析的原理与系统组成
▪ 2.3血液透析的系统组成
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血液透析
目录
★1.概述 ★2.血液透析的原理与系统组成 ★3.血液透析的适应证与禁忌证 ★4.血液透析基本技术与新技术 ★5.血液透析常见并发症 ★6.血液透析病人的护理
1 概述
▪ 1.1 血液透析的概念
血液透析就是利用半透膜原理，让患者 血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助 膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流 及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时 纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。
肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1-2mmol/L、 血清HCO3–下降≥2mmol/L
3血液透析的适应证与禁忌证
▪ 3.1适应症：慢性肾功能衰竭透析指征：
血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐
透
≥707.2 umol/L
高钾血症、代谢性酸中毒。明显的尿毒
析
症症状
水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心
4血液透析基本技术与新技术
▪ 4.1基本技术
➢普通透析 ➢单纯超滤 ➢序贯透析 ➢高钠-低钠透析
4血液透析基本技术与新技术
▪ 4.2技术进展
➢ 高流量透析、高效透析 ➢ 血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF） ➢ 联机制备置换液HDF（或称在线HDF，onlineHDF） ➢ 长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析 ➢ 低剂量延长透析 ➢ 血浆置换 ➢ 血液灌流 ➢ 免疫吸附 ➢ CRRT
血液透析指征
(一) 慢性肾功能衰竭及中毒等透析指征1、经非透析疗法无法维持生存，需要透析替代失功的肾脏者。
通常血浆尿素氮>L(80mg/dl),肌酐>L或肌酐清除率<10ml/min；出现严重的代谢性酸中毒，CO2结合率<13mmoL/L；高度浮肿或伴有肺水肿;水钠潴留性高血压；心包炎；明显贫血，Hct<15﹪时，均应开始透析治疗。
2、可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期。
3、肾移植前准备、肾移植后急性排异性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时均需透析维持。
(二) 急性肾功能衰竭开始血液净化治疗指征急性肾功能衰竭(ARF)公认的开始透析的标准为：①利尿剂难以控制的水超负荷；②药物治疗难以控制的高血钾；③严重代谢性酸中毒；④出现尿毒症严重并发症。
对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的。
但是对于ICU中的ARF何时开始透析一直是一个很难解决的问题，因为患者的原发病不同，病情复杂性不一，年龄各异，生理功能紊乱程度差异较大，血液净化方法本身对患者会产生一些不利的影响，均要求实施者对其作出正确的判断和采取合适的方式，否则会导致患者有致命的危险。
此时作为医生应清醒地认识到：①在ARF发病开始24小时内生理功能紊乱程度最重，往往决定患者的预后；②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据表明比其他方法好时，最重要的措施是保持机体内环境稳定；③防止并发症的产生与加重比等待或某种不肯定的方法是更聪明的举措。
Bellomo等提出ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标准：①少尿，尿量<200ml/12小时；②无尿，尿量<50ml/12h；③高血钾，钾>L；④严重酸中毒，PH<；⑤氮质血症，BUN>30mmol/L；⑥肺水肿；⑦尿毒症脑病；⑧尿毒症心包炎；⑨尿毒症神经病变或肌病；⑩严重的血钠异常，钠<115或>160mmol/L；⑾高热；⑿存在可透析性药物过量。
血液透析基本标准
血液透析基本标准
血液透析是一种通过机器帮助清除体内废物和多余液体的治疗方法，适用于患有慢性肾脏病或急性肾损伤导致肾功能衰竭的患者。
以下是血液透析的基本标准：
1. 肾功能衰竭：患者的肾脏功能丧失或严重受损，无法有效清除体内的废物和多余液体。
2. 血液透析指征：血尿素氮(BUN)水平超过60mg/dL，肌酐(Cr)水平超过8mg/dL，或者尿素清除率小于10mL/min。
3. 透析频率：根据患者的肾功能状况，通常每周进行3次到7
次透析，每次透析时间为3至5小时。
4. 年龄限制：一般来说，血液透析适用于年龄在18岁到70岁之间的患者，但也会根据患者的具体情况做出适当调整。
5. 血液透析血管通路：血液透析需要建立一个可靠的血管通路，一般分为动静脉内瘘、动静脉外瘘和中央静脉导管三种方式。
6. 并发症和禁忌症：血液透析也存在一些并发症和禁忌症，包括严重的心血管疾病、不可逆性脑损伤、恶性肿瘤等，需要根据患者具体情况进行评估。
除了以上标准，血液透析的实施还需要考虑患者的全身状况、合并症和预期效果，因此，具体的透析方案和透析时长会因患
者个体差异而有所不同。
因此，如果您需要进行血液透析，请咨询您的主治医生以获取更准确的建议和指导。
血液透析指征
Cr ≥ 707.2umol/l。内生肌酐清除率 ≤10ml/min。
有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。
紧急透析的指征
药物不能控制高血钾≥6.5mmol/l。 代谢性酸中毒HCo3≤16.744mmol/l，PH<7.2 明显水潴留体征，如严重浮肿伴有心力衰
CR上升177umol/l以上或血钾上升1-2mmol/l 以上。
血清钾≥7mol/l。 二氧化碳结合力≤15mmol/l。 PH<7.25。 BUN≥54mmol/l。 CR≥884umol/l。 急性肺水肿。
透析指征
BUN
C） （mmol/l）
心内科病人，女，45岁，因胸闷、气促4天入院，查电解 质正常，CR：687umol/l，EF：35%，B超：双肾实质性改 变。未透析。
常规 ≥28.6 慢性肾衰
紧急
≥707.2 ≥6.5
厌食、恶心、呕吐等尿毒症表现 酸中毒，水潴留
常规 ≥21.4 急性肾衰
紧急 ≥54
≥442 ≥6.5 ≥884 ≥7
明确诊断，少或无尿2天以上，高 分解代谢。
Co2结合力≤15mmol/l，PH<7.25， 急性肺水肿。
血液透析相对禁忌症
休克或收缩压低于80mmHg。 有严重出血或出血倾向者。 严重心肺功能不全：心律失常、心肌功能
竭、肺水肿、高血压。 并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢
神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、 抽搐、精神症状等。
确定诊断。
少尿或无尿2天以上。 BUN≥21.4mmol/l，CR≥442umol/l。 血清钾≥6.5mmol/l或心电图有高钾表现。 有高分解代谢：每日BUN上升10mmol/l以上，
血液透析(2020年版血液净化标准操作规程)
3.透析治疗时间 依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周2次透 析者为5.0～5.5h/次，每周 3次者为4.0～4.5h/次，每周透析时间至少10h以上。
4.透析治疗频率 一般建议每周3次透析；对于残肾功能较好[残存肾尿素 清除率（residual renal urea clearance，Kru）2ml/（min·1.73m2）以上]、 尿量200ml/d以上且透析间期体重增长不超过3%～5%、心功能较好者，可予每周 2次透析，但不作为常规透析方案。残肾功能计算公式见“附录一肾功能计算公 式”。
（二）维持透析期
维持透析患者建立透析病历（见“附录五门诊血液净化治疗病历首页”）。 每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通 路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。
1.确立抗凝方案 同上。 2.超滤量及超滤速度设定 （1）干体重的设定：干体重是因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、 且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。 此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，感觉舒适的理想体重。由于患者 营养状态等的变化会影响体重，故建议每2周评估1次干体重。
（4）透析液温度：为 35.5～37.5℃，常设定为 36.5℃。透析中常不对透析 液温度进行调整。但如反复发作透析低血压且与血管反应性有关，可适当调低透 析液温度。对于高热患者，也可适当调低透析液温度，以达到降低体温作用。
五、血液透析操作
（一）血液透析操作的流程
血液透析操作流程见图11-1。
（二）操作步骤
3
低于10h）。残肾功能计算公式见“附录一肾功能计算公式。 4.确定血流量 首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150～200ml/min。
血透护士话科普带你认识血液透析
血透护士话科普带你认识血液透析血液透析的概念透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质进行交换的过程。
利用弥散、超滤和对流的原理清除血液中有害物质和过多水分，是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。
换成通俗的话来说，它是将体内血液引流至体外，通过透析器和血透机的工作，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输给人体，这整个过程称为血液透析。
血液透析根据其治疗模式不同，分为：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、单纯超滤、血液灌流、血浆置换、血浆吸附等。
血液透析治疗的分类：根据其治疗时间的不同，分为：间歇性血液透析治疗和连续性血液透析治疗。
连续性血液透析治疗又叫连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
哪些疾病需要血液透析？血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法，主要适应症有：1、终末期肾脏病。
2、急性肾损伤。
3、药物或毒物中毒。
4、其他：如严重高热、低体温等。
血液透析的血管通路尿毒症的患者在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称血液通路。
良好的血管通路的基本要求包括：血流量能够达到200---300ml/min，容易建立体外血液循环，能反复使用。
1、临时血透导管主要用于急性肾功能衰竭、急性药物或毒物中毒需要急诊血透，是能迅速建立，立即使用的血管通路。
导入部位有颈内静脉、股静脉、和锁骨下静脉。
2、长期血透导管肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘的患者；心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。
穿刺部位首选在右侧颈内静脉。
3、动静脉内瘘——血液透析患者的生命线，是首选的血管通路。
（什么是动静脉内瘘？）下面就要划重点讲内瘘的有关知识，注意看咯！许多需要做血液透析治疗的患者和家属对“瘘”这个字很陌生那么，医生护士所说的这个“瘘”到底是什么意思呢？瘘其实是血管通路的意思，用专业术语来说就是自体动静脉內瘘。
主要负责将血液引出体外循环装置并回输到患者血管内的通道。
血液透析的适应症和一些禁忌症
现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。
力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的 ③Ccr≤5mL/min ；
进行长期血液透析需进行动静脉造瘘手术，腹膜透析则需将腹透管植入腹腔内。 严重感染，如败血症
透析的适应症
❖ 急性肾功能衰竭 ❖ 慢性肾功能衰竭 ❖ 急性药物或毒物中毒 ❖ 其他
急性肾功能衰竭
❖ ①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、 水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；
❖ ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞ 10.7mmol/L(30mg/dl)；
❖ ③；④高钾血症，； ⑤代谢性酸中毒， CO2-CP≤13mmol/L，纠正无效。
ห้องสมุดไป่ตู้液透析的原理（3）
❖ 血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米 ，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子 量为万以下的小分子和部分中分子物质通过 ，而分子量大于万的大分子物质不能通过。 因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血 细胞等都是不可透出的；
血液透析的原理（4）
❖ 尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代 肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工 肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多 的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液 透析装置都具备上述这些功能，从而对血液 的质和量进行调节，使之近于生理状态。
其他
❖ ①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急 救；②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽 固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准 备；③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低 钠血症与高钾、高镁血症；④ 精神分裂症； ⑤牛皮癣。
血液透析的适应症及禁忌症
血液透析的原理（3）
血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米， 膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量 为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过， 而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。 因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血 细胞等都是不可透出的；
血液透析的原理（4）
尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代 肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工 肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多 的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液 透析装置都具备上述这些功能，从而对血液 的质和量进行调节，使之近于生理状态。
感染是透析病人常见并发症，腹膜炎除引起 腹透病人发热、腹痛外，还可导致透析效能 低，甚至透析失败。实际上，随透析时间延 长，腹膜透析效能会降低，甚至失败，这是 腹膜透析的最大缺点，相当部分病人因此需 要转为血液透析。
谢谢
血液透析只有相对禁忌症
1.颅内出血和颅压增高 2.严重休克 3.严重贫血，血色素低于3ｇ/ｄｌ 4.严重心律失常、心功能不全或冠心病 5.严重感染，如败血症 6.晚期癌瘤 7.老年高危患者不合作的婴幼儿
新增知识点
腹透
腹透定义及原理（1）
腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重 力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的 腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度 梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移 动（弥散作用）；
血液透析分为慢性维持性和急诊透析 （2）
急诊透析指征：①药物不能控制的高血钾(超 过6.5mmol/l)；②药物不能治疗的少尿、无尿、 高度浮肿；③慢性肾衰合并急性心功能衰竭、 肺水肿、脑水肿；④药物不能控制的高血压； ⑤药物不能纠正的代谢性酸中毒；⑥并发心 包炎、消化道出血和中枢神经系统症状。
【学习】第八章血液透析指
ARF治疗---血液透析
3.抗凝剂 :急性肾功能衰竭患者使用抗凝剂
时，出血并发症发生率可达5%一26 %,因此有 出血倾向的高危患者应尽量采用低分子肝素 抗凝或无肝素透析。
.
ARF治疗---血液透析
4.透析膜：
➢ 纤维素膜、铜仿膜等低通透性非生物相容性膜对 水的超滤系数< 10ml／h×mmHg/m2，可活化补体和白 细胞，特别是中性粒细胞和单核细胞，可加重肾脏缺 血和中毒性损伤，延长急性肾功能衰竭病程。
升高，甚至出现肾盂积水。 因肾实质受压，致使肾脏功能急骤下降，
故又称为急性梗阻性肾病。
.
ARF临床表现
尿量减少 氮质血症 液体平衡紊乱 电解质紊乱 代谢性酸中毒 消化、循环、呼吸、血液神经等系统的
症状
.
ARF诊断－－一般检查
1.血液检查 2.尿常规 3.肾衰指数（RFI） ：
RFI=尿钠×SCr／尿肌酐
.
前言
慢性肾功能衰竭发病率有逐年增加的趋势， 并且随着我国老年人口比例的升高，糖尿病、 高血压等代谢性疾病发病率的升高，我国透 析人口将有个更大比例的增加。
2008年 11,252 2007年 8,569
.
血液透析充分性是目前 讨论的比较 多的问题之一
透析到底要达到多大的剂量？ 适时透析、常规透析、递增透析、足量透析? 透析“过量”？ 如何评价？干体重、继发的并发症等和目前 还没有意识到得问题
mmol/L ，但伴有高钾血症的心电图表现；
.
ARF治疗---透析疗法
5.代谢性酸中毒，PH < 7.0，CO2结合力<13.4 mmo1/L；
6.有明显水肿.肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动 或意识障碍；
重症ICU患者的血液透析管理
重症ICU患者的血液透析管理随着医学技术的不断发展和人们对健康的更高要求，重症ICU患者的血液透析管理变得越来越重要。
血液透析是一种人工替代肾脏功能的治疗方法，它通过清除体内代谢废物和调节体内电解质水平来维持患者的生命机能。
本文将重点探讨重症ICU患者的血液透析管理，包括合适的透析指征、透析类型的选择、透析频率和时长的确定，以及透析过程中的注意事项。
一、合适的透析指征确定适当的透析指征对重症ICU患者的血液透析管理至关重要。
通常情况下，透析指征包括尿毒症、重度电解质紊乱、严重酸碱平衡失调等。
对于ICU患者来说，由于其疾病的严重性和急性性质，透析指征可能更为复杂。
医生需要根据患者的具体情况，全面评估透析的必要性和可行性。
二、透析类型的选择重症ICU患者的血液透析管理中，透析类型的选择可以根据患者的具体需求来进行。
常见的透析方式包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）和连续肾脏替代治疗（CRRT）。
血液透析适用于透析时间较短、透析剂量较大的患者；腹膜透析适用于病情相对稳定、对透析剂量要求较低的患者；连续肾脏替代治疗适用于病情严重、对透析效果要求较高的患者。
医生应根据患者的具体情况选择合适的透析类型。
三、透析频率和时长的确定透析频率和时长的确定对于重症ICU患者的血液透析管理非常重要。
一般来说，透析频率可以根据患者的尿量、血液生化指标和临床病情来决定。
透析时长则需要考虑患者的耐受性和透析效果。
对于一些重症ICU患者来说，由于其病情的复杂性和变化性，透析频率和时长的调整可能需要根据实际情况进行灵活处理。
四、透析过程中的注意事项在重症ICU患者的血液透析管理中，透析过程中的注意事项尤为重要。
首先是透析液的选择和配置。
透析液的配制需要严格按照相关规范和操作流程，以确保透析液的纯净度和安全性。
其次是透析器的选择和操作。
透析器的选择应根据患者的具体情况和透析需求，同时在操作过程中需要严格遵循操作规范，保证透析器的有效运转。
ICU患者血液透析治疗技术要点
ICU患者血液透析治疗技术要点【基本原理】血液透析是根据膜平衡的原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，使两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，从而使血液中的代谢产物，如尿素、肌酎、服类等小分子物质和过多的电解质通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，从而清除体内有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。
【适应证】急性肾衰竭血液透析的指征如下：血肌酎大于442口mol∕L,血钾大于6.5mmol∕L,严重的代谢性酸中毒，尿毒症症状加重和水中毒。
【禁忌证】血液透析的相对禁忌证如下：①休克或低血压；②严重出血倾向；③心功能不全或严重心律失常而不能耐受体外循环；④恶性肿瘤晚期；⑤脑血管意外；⑥未控制的严重糖尿病；⑦精神失常、不合作的患者。
【操作方法】1.血液透析的血管通路建立血管通路可以分为暂时性血管通路和永久性血管通路两大类。
(1)暂时性血管通路：是指在短时间内能够建立起来并能立即使用的血管通路，一般能维持数小时乃至数月以满足短期内实施血液净化治疗的需要。
适用于：急性肾衰竭达到透析指征者；进行血浆置换、血液灌流、免疫吸附、持续动脉-静脉血液滤过等治疗；腹膜透析患者因透析管阻塞或隧道感染，需要拔管或植入新管期间；慢性肾衰竭患者在内痿成熟前有紧急透析指征者或者血液透析患者因内痿闭塞需要重新造痿者。
常用的建立血管通路的方法有如下。
①直接动、静脉穿刺法：即直接穿刺外周动脉和静脉，在有困难或紧急情况时也可以经皮作动脉和深静脉穿刺插管。
②中心静脉经皮穿刺插管：利用双腔深静脉导管经皮作中心静脉穿刺插管也可满足双针透析治疗的需要，在抗凝治疗的条件下可以较长时间保留，是目前建立暂时性血管通路的主要和首选方法。
一般选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插管。
③动-静脉外痿：又称为Quiton-Scribner分流，20世纪60年代初期曾是透析患者的主要血管通路，近年由于中心静脉经皮插管广泛应用且保留时间较长，加之动-静脉外痿本身又有一定的缺点(如患者行动不便、容易感染等)，故有被取代的趋势，但在某些中心静脉插管有困难的医院还在继续使用。
血液透析指征
血液透析指征血液透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法。
常见疾病的透析指征如下：【急性肾损伤】一、透析指征出现下列任何一种情况即可进行透析治疗：（一）血清肌酐≥354umol/L(4mg/dl)，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上。
（二）高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L。
（三）血HCO3-＜15 mmol/L。
（四）体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。
（五）败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。
二、紧急透析指征（一）严重高钾血症，血钾≥7.0mmol/L或有严重心律失常。
（二）急性肺水肿，对利尿剂无反应。
（三）严重代谢性酸中毒，血HCO3-＜13mmol/L。
【慢性肾衰竭】一、一般指征有尿毒症的临床表现，血清肌酐＞707.2umol/L，GFR＜10ml/min。
二、早期透析指征肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析。
三、紧急透析指征1.药物不能控制的高血钾＞6.5mmol/L；2.水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；3.代谢性酸中毒pH＜7.2；4.并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。
【急性中毒】一、镇静、安眠及麻醉药巴比妥类、水合氯醛、地西泮等二、醇类甲醇、乙醇、异丙醇三、解热镇痛药阿司匹林、水杨酸类、非那西丁四、抗生素氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等五、内源性毒素氨、尿酸、胆红素六、其他造影剂、卤化物、汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。
【其他疾病】难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重症胰腺炎，肝性脑病，高胆红素血症等。
血液透析概念
替代纤维素膜：如血仿膜，有较好的生物相容 性。
合成纤维膜：如聚砜膜，聚丙烯晴。有较高的 转运系数与超滤系数。生物相容性好，价格昂 贵。
膜材料 透析膜的生物相容性 清除率 透析器的超滤系数 透析器的面积，血室的容量 是否复用 透析器的价格
1
血液透析HD
2
血液滤过HF
3
血液透析滤过HDF
4
血液灌流HP
5
血浆置换PE
6
免疫吸附IA
床边血滤
单重血浆置换
双 重 血 浆 置 换
血液透析滤过
透析：是一种溶质通过半透膜与另一 种溶
质交换的过程。
半透膜是一张布满许多小孔的薄膜， 膜的空隙大小在一定范围内，使得膜 两侧溶液中的水分子和小分子溶质可 通过膜孔进行交换，但大分子溶质则 不能通过。
10ml/min左右时开始维持性血透！
其它参考指标有： ①血尿素氮>28.6mmol/L； ②血肌酐>707.2μmol/L； ③有高钾血症； ④有代谢性酸中毒； ⑤有尿毒症症状； ⑥有水钠潴留； ⑦有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨
病、中枢及周围神经病变等
透析机 透析液 透析器 水处理系统
醋酸盐：2-4mmol/L
平板型透析器很少使用
空心纤维型透析器
最常用
由数千条薄壁空心纤维构成， 纤维内径200μm，壁厚10μm左 右，纤维束两端与透析器外壳 固定，能耐受500mmHg的跨膜 压（TMP）
血液在空心纤维内流过，透析 液以相反方向在纤维外流动
再生纤维素膜透析器：如铜仿膜，生物相容性 差。
第一节 血液透析技术
➢ 血液透析 （Hemodialysis，HD） ➢ 腹膜透析 （Peritoneal Dialysis，PD）
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（一）血液透析的适应证
• （1）终末期肾病 • 透析指征：非糖尿病肾病eGFR ＜ 10
ml/(min·1.73 m2）；糖尿病肾病eGFR ＜15 ml/(min·1.73 m2）。 • 当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗： • 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者， 如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血 压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症； 贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其 是伴有恶心、呕吐等。
• 19世纪中叶，苏格兰化学家格雷安首先发现类 晶体可透过浮在水面上的硫酸纸而弥散到水 中 ，并可以把类晶体和胶体分开。同时他还 发现尿素与氯化钠有相同的弥散速度。他的关 于弥散和渗透的定律已成为透析理论基础的经 典。
血液透析的概述和相关指征
一、血液透析发展简史
30年代晚期，荷兰的一名年轻的内科医生，科 洛夫发明了旋鼓式人工肾，成为透析史上的里 程碑，人们把科洛夫誉为“人工肾之父”。
血液透析的概述和相关指征
三、患者血液透析治疗前准备
• （四） 择期建立血管通路 • 1．对于eGFR ＜ 30 ml/(min·1.73 m2）患
者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管， 为以后建立血管通路创造好的血管条件。 • 2．血管通路应于透析前合适的时机建立。 • 3．对患者加强血管通路的维护、保养、锻 炼教育。 • 4．建立血管通路。 • 5．定期随访、评估及维护保养血管通路。
毒血清学指标。 • 4．开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为
透析抗凝方案的决定做准备。 • 5．透析治疗前患者应签署知情同意书。
血液透析的概述和相关指征
四、血液透析的适应证及禁忌证
• 患者是否需要血液透析治疗应由有资 质的肾脏专科医师决定。
• 肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗 方案的确定等。
• 利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质 和过多水分；纠正酸碱平衡紊乱
• 是最常用的肾脏替代治疗方法之一； • 也可用于治疗药物或毒物中毒等。
血液透析的备
• （一）加强专科随访 • 1．CKD 4 期［估算肾小球滤过率eGFR ＜ 30 ml/(min·1.73
血液透析的概述和相关指征
三、患者血液透析治疗前准备
• （二）加强患者教育，为透析治疗做好思 想准备
• 1．教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒 酒及饮食调控。
• 2．当eGFR ＜ 20 ml/(min·1.73 m2）或预 计6 个月内需接受透析治疗时，对患者进 行透析知识宣教，增强其对透析的了解， 消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。
• 3．iPTH 监测 • 建议血iPTH 水平每3 个月检查1 次。 • 要求血清校正钙水平维持在正常低限， 为
2.10 ～ 2.37 mmol/L（8.4 ～ 9.5 mg/dl）； • 血磷水平维持在1.13 ～1.78 mmol/L (3.5 ～ 5.5 mg/dl)； • 血钙磷乘积维持在55 mg/dl 及以下； • 血iPTH 维持在150 ～ 300 pg/ml。
m2）］患者均应转至肾脏专科随访。 • 2．建议每3 个月评估一次eGFR。 • 3．积极处理并发症和合并症。 • （1）贫血：建议外周血Hb ＜ 100 g/L 开始促红细胞生成素治疗。 • （2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和（或）活性维生素D 等
治疗，建议维持血钙2.1 ～ 2.4 mmol/L、血磷0.9 ～ 1.5 mmol/L、血iPTH 70 ～ 110 pg/ml。 • （3）高血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80 mmHg 以 下。 • （4）其他：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。
当然还有其他许多科学工作者，在发展血透技 术方面也作出了不可磨灭的贡献。
人工肾不是肾，每次透析仅清除人体内12%15%代谢废物和所谓的尿毒症毒素，远远达不 到净化血液的目的，也不能真正替代肾脏功能， 因此，在透析研究和临床应用这一领域，尚有 许多工作可做。
血液透析的概述和相关指征
二、定义及概述
• 2．铁指标 • 建议每3 个月检查1 次。一旦发现血清铁蛋白低于
200 ng/ml 或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗； 如血红蛋白（Hb）低于110 g/L，则应调整促红细胞 生成素用量，以维持Hb 于110 ～ 120 g/L。
血液2透0析2的1/概1述/1和2相关指征
五、血液透析常规监测指标及检测频率
血 液 透 析 的概述和 相关 指 征
血液透析的概述和相关指征
2021/1/12
一、血液透析发展简史
• 半个世纪以前，所有慢性肾功能衰竭的病人都 已死亡告终，人们做了种种尝试和大量实验来 治疗肾功能衰竭，例如一些古老的方法，诸如 热疗，发汗，放血等疗法，在一些欠发达的国 家，发汗和放血疗法一直沿用到50年代，放血 疗法可说是血液净化的原形。
血液透析的概述和相关指征
（一）血液透析的适应证
• （2）急性肾损伤。 • （3）药物或毒物中毒。 • （4）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 • （5）其他：如严重高热、低体温等。
血液透析的概述和相关指征
（二）血液透析的禁忌证
• 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： • （1）颅内出血或颅内压增高。 • （2）药物难以纠正的严重休克。 • （3）严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 • （4）活动性出血。 • （5）精神障碍不能配合血液透析治疗。
血液透析的概述和相关指征
三、患者血液透析治疗前准备
• （五）患者eGFR ＜ 15 ml/(min·1.73 m2）时，应 更密切随访
• 1．建议每2 ～ 4 周进行一次全面评估。 • 2．评估指标包括症状、体征、肾功能、血电解质
（CO血2CP钾、、动血脉钙血、气血等磷）等、）Hb及等酸指碱标平，衡以（决血定HC透O3析-、时或机。 • 3．开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅
血液透析的概述和相关指征
五、血液透析常规监测指标及检测频率
血液透析的概述和相关指征
五、血液透析常规监测指标及检测频率
• 1．血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、 血磷、HCO3- 或CO2CP 等）等指标
• 建议每月检测1 次。一旦发现异常应及时调整透析处 方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件 者每1 ～ 3 个月检测1 次。