高血压规范管理任
高血压患者健康管理评分工具表(1)
规范档案数：
现场抽查高血压规范管理率（%）：
机构系统上报高血压规范管理率（%）：
误差（%）：
机构任务完成率（%）：
考核人（签字）：考核时间：年月日
高血压患者健康管理血压控制率评分工具表
机构名称：
三级指标
评分标准
考核对象
考核记录
分项得分
血压控制率（20分）
1.机构现场抽查控制率=血压达标档案数/抽查的档案数
高血压患者健康管理规范管理率评分工具表
机构名称：
三级指标
评分标准
考核对象
考核记录
分项得分
高血压规范管理（40分）
1.机构现场考核：25分
机构现场考核得分=（抽查机构的高血压患者规范管理率/60%）×25分×（任务完成率/65%）；
不真实档案同时判定为不规范档案数；
任务完成率≥65%，按65%计算；
抽查的高血压患者规范管理率≥60%，按60%计算；规范管理率<20%，得0分。
高血压患者健康管理任务完成率评分工具表
机构名称：
三级指标
评分标准
机构：
考核记录和得分
高血压任务完成率（40分）
（1）核实的机构在管患者数=现场核对的已管理患者数×有效档案数/抽查档案数
（2）档案真实性系数=真实档案数/抽查不失访档案数
（3）校正后已管理患者人数=核实机构已管理患者人数×档案真实性系数
核实的机构在管患者数：
档案真实性
抽查的不失访档案数：
真实档案数：
档案真实性系数：
校正的已管理的患者人数：
县区分配该机构的管理任务数：
机构任务完成率（%）：
机构任务完成率得分：
三高共管工作记录
三高共管工作记录（一）组织管理设立“三高基地”的医疗机构，要明确分管领导、责任科室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范和流程，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度，明确各级各类人员岗位职责，并认真执行。
与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作；作为“三高共管”医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之家”工作，与上一级“三高中心”保持密切联系，及时解决辖区患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。
（二）工作职责1.诊断对就诊的三高患者进行确诊。
2.评估分级结合患者近期就诊或电子健康档案信息，指导患者接受评估分级所需检查检验，综合以上结果开展心血管病综合风险分级或专项风险分级。
3.拟定常规药物治疗方案首席医师团队根据评估分级，明确干预目标，制定及调整治疗方案。
注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案。
4.拟定个性化健康管理方案在疾控中心和“三高中心”的指导下制定个性化健康管理方案，明确生活方式干预措施、频次和短期、长期干预目标。
5.承担并发症筛查在有条件的机构，为三高患者提供并发症筛查、检查、检验。
6.年度综合评估结合年度健康体检和年度一体化服务方案、并发症筛查和干预结果，每年提供1次年度综合评估，包含患者疾病转归、综合风险评估变化等，提出延续或调整计划。
7.协同诊疗做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。
对于疑难急危重症患者，难治性、继发性三高患者，出现并发症或原有并发症加重患者及时转诊到“三高中心”。
8.指导培训指导“三高之家”做好一体化服务工作，开展“三高共管六病同防”相关技能和业务培训。
（三）设置标准基本配置：125模式，1个区域、2名首席医师、5种基本设备。
1.功能布局要求在“三高之家”设备设施基础上，设置符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室，根据条件设置远程会诊系统或其他能与“三高之家（中心）”开展即时在线视频诊疗设施。
公共卫生指标计算方法
基本公共卫生服务项目各项指标的
计算方法
1、高血压应管理人数为：常住人口数X15岁以上占总人口数（78.88%）X高血压发病率（24.9%）X高血压患者规范管理率（60%）
2、糖尿病应管理人数为：常住人口数X15岁以上占总人口数（78.88%）X糖尿病发病率（9.21%）X糖尿病规范管理率（60%）
3、0-6岁儿童应管理人数为：常住人口数X占总人口数（7.87%）X管理率（85.12%）当年儿童数543X新生儿访视（85.12%）
4、65岁以上老年人应管理数为：常住人口数X占总人口数（9.06%）X管理率（67%）
严重精神障碍应管理数为：常住人口数X发病率（10‰）X登记管理率（4.5‰）X规范管理率（75%）
5、孕产妇应管理数为：常住人口数X占总人口数（12‰）X建档数（85.12%）产后访视任务（85.12%）
6、新生儿家庭访视人数为：同当年辖区内的产妇数X85%
8、居民死亡人数为常住人口X6‰。
高血压管理制度文档
高血压管理制度文档1.引言高血压是一种常见的心血管疾病，严重影响人们的健康。
根据全球卫生组织的统计数据显示，目前全球有11亿人口患有高血压，其中约三分之二的患者并不知道自己患病。
高血压是导致心脑血管疾病、肾脏疾病等并发症的重要因素。
因此，建立一套科学、规范的高血压管理制度，对于预防和控制高血压病的发生和发展，提高患者的生活质量具有重要意义。
2.管理目标根据国际指南和国内相关规范，高血压的管理目标主要包括以下几个方面：1）有效降低血压：将收缩压（SBP）控制在<140mmHg，舒张压（DBP）控制在<90mmHg；2）延缓并发症进展：降低心脏病、脑卒中、肾脏病等并发症的发生率；3）改善患者的生活质量：减少高血压对患者健康和生活的影响，提高患者的生活质量。
3.管理流程高血压管理制度主要包括以下几个环节：1）筛查阶段：通过健康体检、血压监测等方式进行高血压的初筛；2）确诊阶段：对初筛出的可能患有高血压的患者进行进一步检查，确诊高血压；3）治疗阶段：根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法进行干预；4）随访管理：对患者进行定期随访，监测血压情况，调整治疗方案；5）教育宣传：通过宣传普及高血压的知识，提高患者的自我管理意识。
4.管理措施高血压管理制度应该包括以下几个主要措施：1）生活方式干预：饮食控制、体育锻炼、戒烟限酒等，通过改变不良的生活方式习惯，有效控制高血压；2）药物治疗：根据患者的具体情况，选择合适的降压药物进行治疗；3）定期随访：对患者进行定期随访，监测血压情况，评估治疗效果；4）心理支持：对高血压患者进行心理疏导，帮助患者建立正确的治疗信心和态度；5）教育宣传：通过各种途径宣传高血压的知识，提高患者和公众的高血压意识。
5.管理评估高血压管理制度的效果应该通过以下几个方面进行评估：1）血压控制率：监测患者血压控制情况，评估治疗效果；2）并发症发生率：监测患者发生心脑血管疾病、肾脏病等并发症的情况；3）生活质量：通过问卷调查等方式评估患者的生活质量；4）患者满意度：通过问卷调查等方式了解患者对高血压管理制度的满意度。
高血压监测工作制度
高血压监测工作制度
1、35岁以上患者首诊测量血压，社区卫生服务中心对首次就诊的35岁以上患者测量血压以筛查高血压患者。
2、负责实施社区高血压的筛查、登记、建档，核实辖区内高血压病人数，掌握其危险因素的分布的基本情况，根据区市计划安排，制定和落实本社区高血压社区防治实施计划。
3、高血压随访管理要求，对已核实的高血压病人进行高血压分级、危险度分组，根据每位病人的危险度确定随访管理等级。
3.1随访次数
3.1.1高血压危险度为低危者，每三个月随访一次；中危者每两个月随访一次；高危或很高危病人则每个月随访至少一次。
每年要提供至少4次面对面的随访。
3.1.2 较复杂病例应根据具体情况增加随访次数。
经治疗后，血压降低达到目标，并且其他危险因素得到控制的，每2-3个月一次。
若治疗6个月，血压仍未达到目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。
3.2随访内容：按照《昆明市高血压健康管理规范》执行，主要包括血压动态情况、健康行为改变、药物治疗情况、督促定期化验检查等。
3.3随访管理记录完整：将随访内容记录在《高血压患者随访服务记录表》上，并对每一患者的治疗管理情况进行年度评估，上报随访管理年报。
同时将每位高血压病人的随访记录输入社区高血压病管理软件。
4、开展高血压社区综合防治效果的评价
4.1评价指标：登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；规范管理率不低于35%；血压控制率不低于30%。
公司高血压登记管理制度
公司高血压登记管理制度一、目的与原则本公司制定高血压登记管理制度的目的在于早期发现、及时干预和管理员工的高血压问题，通过有效的健康管理措施，减少高血压对员工健康和工作的影响。
制度的原则是以人为本，确保员工的隐私权和自愿原则，同时注重制度的可操作性和实效性。
二、管理范围与对象本制度适用于公司全体在职员工，特别是中老年员工群体。
对于新入职的员工，在入职体检时将进行血压检测，并记录在案。
对于在职员工，公司将定期组织血压检测，确保每位员工的血压状况得到有效监控。
三、登记程序1. 新入职员工在体检时，由医疗机构提供血压检测结果，人力资源部门负责记录并建立个人健康档案。
2. 在职员工每年至少进行一次血压检测，检测结果由医疗机构提供给人力资源部门，并更新个人健康档案。
3. 对于检测出高血压的员工，人力资源部门将通知员工，并提供健康指导和建议。
4. 高血压员工应定期复查血压，并将复查结果报告给人力资源部门。
四、管理措施1. 对于高血压员工，公司将提供必要的健康教育和生活方式指导，帮助他们了解高血压的危害、预防和控制方法。
2. 鼓励高血压员工参与公司组织的健身活动，如步行、慢跑、瑜伽等，以增强体质，控制血压。
3. 公司将与专业医疗机构合作，为高血压员工提供定期的健康咨询和专业医疗服务。
4. 对于因高血压引发的疾病，公司将依据相关政策提供医疗支持和帮助。
五、隐私保护与信息安全公司高度重视员工的隐私权，所有健康档案将严格保密，仅供人力资源部门和医疗专业人员在必要时查看。
未经员工本人同意，不得向第三方透露任何健康信息。
六、监督与评估人力资源部门负责监督本制度的执行情况，并定期对制度的效果进行评估。
根据评估结果，及时调整和完善管理制度，确保其有效性和适应性。
七、结语公司高血压登记管理制度的实施，旨在构建一个健康的工作环境，促进员工的身心健康，提高团队的整体效能。
我们期待所有员工能够积极配合，共同营造一个关爱健康、积极向上的企业氛围。
高血压的管理方案
高血压的管理方案
高血压的管理方案通常包括以下几个方面：
1. 饮食调整：控制盐的摄入量，减少高盐食物的摄入；增加膳食中的水果、蔬菜、全
谷物、低脂乳制品和鱼类的摄入量；减少高脂肪、高胆固醇和高糖食物的摄入。
2. 控制体重：如果患有超重或肥胖，需要采取减肥计划，并尽量保持健康的体重范围。
3. 适度运动：建立适合自己的运动计划，如有条件可以选择每周至少进行150分钟的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。
此外，还可进行一些轻度力量训练来增强肌肉。
4. 戒烟限酒：尽量避免吸烟和饮酒，因为吸烟和饮酒会引起血压升高。
5. 控制情绪：避免过度紧张、焦虑、生气等负面情绪，可以通过放松训练、冥想、瑜
伽等方式来维持情绪的平衡。
6. 定期测量血压：定期测量血压，特别是在医生指导下，根据血压值的变化来调整治
疗方案。
7. 药物治疗：根据医生的建议，可能需要长期服用降压药物来控制血压。
此外，患有高血压的人还应该定期进行体检，监测和管理与高血压相关的其他健康问题，如心脏病、肾脏问题和糖尿病等。
最重要的是保持良好的生活方式，并与医生保
持密切的沟通和合作。
基层医疗高血压高危人群管理制度内容
基层医疗高血压高危人群管理制度内容
1.高血压筛查和诊断：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
2.高危人群管理：针对高危人群，如存在高血压家族史、超重或肥胖、长期高盐饮食、长期过量饮酒等，应制定个性化的干预计划，包括定期随访、生活方式干预、药物治疗等。
3.随访管理：根据患者的病情和治疗情况，制定个体化的随访计划。
随访内容包括定期复查血压和相关生化指标、询问症状变化、了解用药情况和不良反应等。
同时，鼓励患者坚持生活方式干预措施，回答患者的疑问和解决问题。
4.生活方式干预：通过健康教育、宣传栏、健康讲座等方式，向患者和高危人群宣传高血压的危害和防治知识，指导他们采取健康的生活方式，如限盐减重、戒烟限酒、适量运动、心理平衡等。
5.药物治疗：根据患者的血压水平和危险因素，选择合适的降压药物进行治疗，并监测药物疗效和不良反应。
6.转诊制度：对起病急、症状重、疑继发、难控制的高血压患者，以及孕产妇等特殊人群，应及时转诊到上级医疗机构进行进一步诊断和治疗。
中医药健康管理人员职责
中医药健康管理人员职责1、在上级主管部门业务指导下完成中医预防保险保健相关工作。
2、科室环境保持清洁整齐,医务人员态度和蔼,耐心解答问题.3、以中医理论为患者开展健康状态、辨识、检测/监测、分析/评估、咨询/指导。
4、认真填写门诊日志，按时统计上报，按规定建立各类档案，要求管理规范化。
5、采用适宜的治疗方法,合理检查,科学用药，尽可能减轻病员精神与经济的负担。
6、协助有关人员建立健全，服务网络，组织培训提高基层卫生技术人员的中医预防保健能力.7、建立健康教育网络,开展多种形式的社区健康促进和教育工作。
8、加强宣传，告知服务内容,使更多的老年人愿意接受服务.9、向家长提供儿童中医饮食调养，起居活动指导。
10、完成上级安排的各项工作。
健康教育人员工作职责一、制定全镇健康教育规划，对基层人员进行健康教育业务培训指导;二、做好卫生室宣传资料的制作、收集、整理、保管工作；三、建立与各相关部门单位的工作职责，促进健康教育的社会化方向发展。
四、针对不同季节疾病进行情况定期开展卫生宣传，普及防疾知识，增强群众自我保健能力；五、对全镇食品、学校、公共场所等生产经营单位,医疗卫生单位从业人员进行卫生法律法规相关知识培训，根据辖区内重点人群分布情况及死因制定干预计划,定期对高危人群开展卫生知识专题讲座；六、负责健康教育工作的计划规定，组织与实施，检查与评价，记录与总结等工作,并接受上级健康教育机构的业务指导，检查与考评等；七、负责组织健康教育讲座及普及疾病预防控制，健康与保健知识，开展健康行为检查与评估,提高居民健康知识；八、负责开展社会人群的精神卫生健康，残疾预防与康复的健康教育及特殊人群如儿童、妇女、青少年、老年人等人群的健康教育工作；九、负责健康教育资料的发放工作,提高健康教育资料入户率和健康教育处方利用率和针对性;十、负责健康教育宣传栏或板报的定期更换与资料的留存工作;十一、负责组织参与各种卫生宣传日的社会人群健康教育宣传与咨询活动；十二、负责资料的收集与留存工作建立规范的健康教育档案.预防接种人员工作职责1、及时掌握本辖区常住儿童情况,建立新生儿预防接种卡、证、接免疫程序的规定和预防工作规范要求，组织开展预防接种工作，实施预防接种的安全注射；2、提出疫苗需求计划、建立建全疫苗领发登记，做好疫苗管理;3、做好冷链设备的使用、保养工作,建立冷链运转记录；4、进行常规接种率报告，针对传染病和预防接种后不良反应或事故进行报告；5、开展预防接种工作的健康教育;6、收集与预防接种有关的基础资料;7、掌握本辖区内托幼机构，小学生预防接种情况，定期查漏补种、杜绝发生因漏种而引发相关传染病的爆发；8、向政府或行政部门并提出改进意见，做好有关部门的协调工作。
高血压或糖尿病患者健康管理任务完成率评价
高血压或糖尿病患者健康管理任务完成率评价1.高血压患者的健康管理任务完成率应该以控制血压的稳定性为评价指标。
2.糖尿病患者的健康管理任务完成率应该以控制血糖水平的稳定性为评价指标。
3.健康管理任务完成率评价应考虑患者是否按医嘱进行药物治疗。
4.评价高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率时，需考虑患者是否定期进行检测。
5.评价指标应包括患者是否遵守饮食控制要求。
6.健康管理任务完成率的评价还需要考虑患者是否经常进行体育锻炼。
7.高血压患者的健康管理任务完成率还可以根据是否保持身体健康的生活习惯来评估。
8.糖尿病患者的健康管理任务完成率考评时，需考虑患者是否定期检查血糖情况。
9.健康管理任务完成率评价指标还可以包括患者是否参与相关康复训练。
10.评估高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率时，需考虑患者是否减少饮酒和烟草的摄入。
11.健康管理任务完成率评价指标还可以包括患者对自身疾病的了解程度。
12.高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率评估需考虑患者是否遵守医生的建议和治疗计划。
13.健康管理任务完成率评价还需要考虑患者是否积极参与相关的健康教育活动。
14.高血压患者的健康管理任务完成率评估指标还可以包括患者的心理状况和压力管理能力。
15.糖尿病患者的健康管理任务完成率评估还需考虑患者是否按时进行胰岛素注射。
16.健康管理任务完成率的评价还可以考量患者是否定期进行身体检查和化验。
17.高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率评估需考虑患者的生活质量和自我感受。
18.健康管理任务完成率的评价指标还可包括患者是否积极与家人、朋友和医疗团队合作。
19.高血压患者的健康管理任务完成率评估还需考虑患者是否遵守限制盐摄入量的建议。
20.糖尿病患者的健康管理任务完成率的评估指标还可以包括患者是否定期检查眼睛和脚部情况。
高血压管理的操作及评分标准
高血压管理的操作及评分标准简介高血压是一种常见的慢性病，其管理非常重要。
本文档旨在介绍高血压的管理操作和评分标准，为医生和患者提供指导。
高血压管理的操作高血压管理包括以下几个方面的操作：1. 定期测量血压：建议患者每日测量血压，并记录在血压监测表上。
医生可根据血压监测结果调整治疗计划。
2. 饮食控制：建议患者限制钠盐的摄入，减少高盐食物的摄入量。
此外，建议患者适量增加蔬果、坚果和全谷物的摄入。
3. 运动锻炼：建议患者进行适量的有氧运动，如快走、游泳等。
每周至少进行150分钟的中等强度运动。
4. 药物治疗：根据患者的血压水平和个体情况，医生会根据指南推荐的治疗方案进行药物治疗。
评分标准为了评估高血压管理的效果，可以根据以下评分标准进行评估：1. 目标血压达标率：评估将血压控制在正常范围内的患者比例。
2. 平均降压幅度：评估患者血压在治疗后的平均降低程度。
3. 合并症发生率：评估患者出现高血压相关并发症的情况。
4. 患者满意度：评估患者对于治疗方案和医疗服务的满意程度。
以上评分标准可以作为高血压管理效果的参考指标，帮助医生和患者了解治疗效果并进行调整。
总结高血压管理是一项重要的任务，需要医生和患者共同努力。
通过定期监测血压、饮食控制、运动锻炼和药物治疗，可以有效控制和管理高血压。
评估高血压管理效果时，需要考虑目标血压达标率、平均降压幅度、合并症发生率和患者满意度等评分标准。
这些操作和评分标准将为高血压患者的治疗提供指导和参考。
注意：本文中的内容仅供参考，具体治疗方案应根据医生的建议进行。
高血压糖尿病患者管理项目绩效评价指标考核标准
2、有镇村级培训完整的过程资料（通知、签到、课件、测试、小结）得5分，缺一项扣1分。
项目
执行
（60分）
线上监测数量指标 （20分）
督促各村稳步提高高血压、糖尿病患者管理人数，患者健康管理率达到目标任务。抽查村高血压患者管理人数：花名册人，报表人，档案数人，系统录入人；抽查村糖尿病患者管理人数：花名册人，报表人，档案数人，系统录入人。每项数字不清扣1分，每错差3份扣1分扣完为止。
随机抽查5份不失访的高血压患者和5份不失访的糖尿病患者健康档案，通过公卫平台查查看其信息录入情况，并与原始辅助检查等支持资料比对，核实规范性、真实性。每份5分，系统未录入每份扣2.5分，每少一项扣1分，每项不全，扣0.5分。
项目
效果（20分）源自居民知晓率和服务对象满意度（20分）
随机抽查5份不失访的高血压患者和5份不失访的糖尿病患者通过电话访谈或面对面访谈形式，开展知晓率调查（10分）和对象满意度调查（10分），共20分。每份打通并满意得2分；打通但无人接得1分；打不通或不满意得0分。
线上监测质量指标 （20分）
高血压患者健康管理率%、高血压患者规范管理率%、管理人群血压控制率%；糖尿病患者健康管理率%、糖尿病患者规范管理率%、管理人群血糖控制率%；通过陕西省基本公共卫生服务系统县区平台提取，比对2019年度省级规定目标任务方式进行，每一项项目率下降1%扣0.5分，扣完为止。
线下实地核查（20分）
高血压糖尿病患者管理项目绩效评价指标考核标准
被考核单位： 项目责任人： 得分：
评价类别
评价项目
评分标准
扣分说明
得分
组织
管理
（20分）
建立健全慢性病健康服务项目组织机构，明确责任分工，加强项目业务培训。（20分）
高血压和糖尿病患者健康管理任务完成率评价
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，对患者的健康造成不小的影响。
根据世界卫生组织的数据统计，全球有超过10亿的人口患有高血压，而糖尿病患者数量也在迅速增加。
对于这两类慢性疾病的患者来说，健康管理任务的完成率显得尤为重要。
1. 高血压和糖尿病的健康管理任务高血压和糖尿病是慢性疾病，需要长期的治疗和健康管理。
高血压患者需要控制饮食，保持适量运动，定期测量血压并按时服药。
而糖尿病患者则需要严格控制饮食，定时注射胰岛素或口服降糖药物，监测血糖水平，并避免并发症的发生。
对于患有高血压和糖尿病的患者来说，健康管理任务的完成率直接影响着疾病的控制和预后。
2. 高血压和糖尿病患者健康管理任务的重要性高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如果长期得不到有效控制，会导致心脑血管疾病和糖尿病并发症的发生，严重影响患者的生活质量甚至生命安全。
高血压和糖尿病患者健康管理任务的完成率至关重要，可以有效预防并发症的发生，提高患者的生活质量。
3. 高血压和糖尿病患者健康管理任务完成率的评价评价高血压和糖尿病患者的健康管理任务完成率是一项复杂的工作，需要综合考虑患者的血压、血糖控制情况，饮食、运动、药物管理情况等多个方面。
还需要考虑患者的芳龄、性别、并发症情况等因素，以全面评估患者的健康管理任务完成率。
4. 个人观点和理解我认为，高血压和糖尿病患者健康管理任务的完成率评价是一项非常重要的工作，可以帮助医生更好地了解患者的情况，及时调整治疗方案。
也可以提醒患者注意自我管理，积极配合医生的治疗。
只有通过全面评估患者的健康管理任务完成率，才能更好地帮助患者控制疾病，提高生活质量。
结语高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，患者的健康管理任务完成率直接影响着疾病的控制和预后。
评价患者的健康管理任务完成率是非常重要的，可以帮助医生更好地了解患者的情况，及时调整治疗方案。
也可以提醒患者要注意自我管理，积极配合医生的治疗。
通过全面评估患者的健康管理任务完成率，可以帮助患者更好地控制疾病，提高生活质量。
高血压筛查管理规章制度
高血压筛查管理规章制度第一章总则第一条为了规范高血压筛查管理工作，提高高血压患者的发现率和治疗率，减少高血压相关并发症的发生，促进全民健康意识的普及，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于各级医疗机构、社区卫生服务中心以及学校、企事业单位等组织开展高血压筛查管理工作。
第三条高血压筛查是指通过测量血压、询问病史等方法，对相关人群进行筛查，及时发现高血压患者，并进行综合干预和管理的过程。
第四条高血压筛查管理工作应当遵守国家相关法律法规，坚持以人为本、科学管理、全员参与的原则，强化预防为主、综合干预的理念，为高血压患者提供全程细致的服务。
第五条各级医疗机构、社区卫生服务中心以及学校、企事业单位应当建立高血压筛查管理工作领导小组，明确工作职责，确保高血压筛查管理工作的顺利开展。
第六条各级医疗机构、社区卫生服务中心以及学校、企事业单位应当制定高血压筛查管理工作方案，包括筛查对象、筛查方法、筛查频率、干预措施等内容，确保筛查管理工作的科学性和规范性。
第二章高血压筛查管理工作流程第七条高血压筛查管理工作包括以下流程：（一）确定筛查对象：根据国家相关指南，确定高血压筛查的对象群体，包括有家族遗传史、高盐饮食、高脂肪饮食、高热量饮食、缺乏运动、体重超重、饮酒过量、吸烟等高危因素的人群；（二）测量血压：对确定的筛查对象进行定期测量血压，采用标准血压计测量，按照国家相关指南评价高血压的诊断标准；（三）询问病史：对高血压筛查对象进行疾病史、家族史、生活方式等方面的询问，了解患者的病情和危险因素；（四）评估风险：根据测量血压结果和病史等信息，评估高血压患者的风险程度，确定进一步的干预措施；（五）制定干预方案：根据患者的风险程度和健康状况，制定个性化的干预方案，包括生活方式调整、药物治疗等内容；（六）跟踪管理：对高血压患者进行定期随访和监测，评估干预效果，及时调整治疗方案，保证患者的血压控制在正常范围内。
第八条高血压筛查管理工作应当注重预防为主，重视生活方式干预，结合药物治疗，在保证患者生活质量的基础上降低血压，减少并发症的发生。
2023年慢性病管理任务的通知
2023年慢性病管理任务的通知各项目执行单位，慢性病防治项目办公室：为更好地推动慢性病防治重点工作，落实《关于推进健康XX行动的实施意见》相关工作和国家对基本公共卫生服务项目任务目标的相关通知精神，现将2023年慢性病防控重点内容及高血压、糖尿病患者管理任务通知如下，请各单位合理安排部署、突出重点，确保完成年度各项工作任务。
一、继续做好公卫项目管理工作，各项指标均达到考核要求（一）居民健康档案管理服务项目1、年度考核指标：居民规范化电子健康档案覆盖率≥61%；2、年内至少采取门户网站、手机APP、微信公众号/小程序、智能客户端等其中任一一种方式向个人开放居民电子健康档案；3、修订核实公卫平台数据，以七普人口数据为准，对已迁出、长期外出、死亡人群档案状态及时维护变更。
（二）65岁及以上老年人健康管理项目年度考核指标：辖区内65岁及以上老年人规范健康管理服务率≥61%（提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导）。
（三）慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理项目1、规范做好慢性病筛查工作各单位要充分利用建立居民健康档案和居民健康体检等机会，扎实做好基本公共卫生服务项目慢病筛查工作，确保辖区内常住居民中原发性高血压、2 型尿病惠者管理人数达到要求。
2、加强辖区内慢性病患者的规范化管理每年对高血压、糖尿病患者进行1次健康体检，落实4 次及以上随访服务。
高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率达到61%以上。
（四）家庭医生签约管理项目年度考核指标：辖区内重点人群签约率达到100%，实现全人群签约，签约居民知晓率应达70%以上，已签约家庭全年应完成一次个性化履约记录。
每月初及时填报家医签约系统，填报数据符合逻辑。
二、完成各项监测工作，做好数据收集利用（一）死因监测1、常规工作完成年度死亡病例的收集、上报与分析。
建立并完善监测工作的常规质量控制机制，定期对数据质量进行评估。
提高死因链及根本死因判定的准确性。
高血压患者血压控制满意标准
高血压是一种常见的慢性疾病，对人体健康产生了很大的影响。
控制血压是高血压患者管理疾病的核心任务之一。
那么，高血压患者血压控制满意的标准是什么呢？下面我们将介绍一些相关内容。
首先，血压控制的满意标准是指高血压患者在治疗过程中达到的理想血压水平。
根据国际指南和中国专家共识，血压控制满意的标准如下：1. 收缩压（SBP）控制在正常范围内：理想情况下，高血压患者的收缩压应该控制在120mmHg以下。
对于年龄较大或合并有其他疾病的患者，允许稍高一些，但也应该控制在140mmHg以下。
2. 舒张压（DBP）控制在正常范围内：高血压患者的舒张压应该控制在80mmHg以下。
对于年龄较大或合并有其他疾病的患者，允许稍高一些，但也应该控制在90mmHg以下。
3. 控制血压波动：除了控制收缩压和舒张压的绝对数值外，高血压患者还应注意控制血压的波动。
过大的血压波动会增加心脑血管事件的风险。
因此，理想情况下，高血压患者的血压波动应该控制在正常范围内。
除了以上数值指标，还有其他一些血压控制的满意标准需要注意：1. 遵循规范用药：高血压患者需要按照医生的建议进行规范用药，保持药物的稳定性和连续性。
同时，患者要定期复查血压，以确保药物治疗的有效性和安全性。
2. 积极改变生活方式：除了药物治疗外，高血压患者还应积极改变不良的生活方式习惯，如控制饮食中的盐摄入、适量运动、戒烟限酒等。
这些改变有助于提高血压控制的满意度。
3. 定期监测：高血压患者应该定期监测自己的血压情况，可以通过家庭血压监测仪进行自我监测。
定期监测有助于及时了解自己的血压状况，并进行相应调整。
4. 长期管理：高血压是一种慢性疾病，需要长期管理和治疗。
患者应该坚持定期复查、定期随访，并与医生进行有效的沟通和交流，以便及时调整治疗方案。
综上所述，高血压患者血压控制的满意标准包括控制收缩压和舒张压在正常范围内，控制血压波动，遵循规范用药，改变不良的生活方式，定期监测和长期管理。
慢病管理质控方案
慢病管理质控方案
一、目标要求
1.高血压患者规范管理率≥60，任务完成率100％。
2.2型糖尿病患者健康管理率≥60，任务完成率100％。
二、质控对象
以县区为单位，主要包括承担国家基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构（城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室）和其他相关服务提供机构。
三、质控内容
慢性病患者管理的真实性和规范性。
四、质控措施
1.市级将每周从医事通系统随机抽取健康档案核查真实性及规范性。
2.县区每周对辖区内各乡镇档案进行真实性及规范性核查。
3.乡镇（社区卫生服务中心）相关工作人员必须对村医提交的随访表、健康体检表等进行逐一核查，及时修改有问题的健康档案，保证重点人群档案的真实性及规范性。
各级将质量控制效果及整改情况纳入项目绩效考核。
四、有关要求
（一）强化组织领导。
各县级专业公共卫生机构要按照各自职责，进一步强化县级质控工作，并加强对基层质控人员的业务培训、指导及工作考核。
（二）落实工作责任。
对在质控中发现的问题及时反馈项目具体承担人员，针对薄弱环节制订本县（区）的项目质量持续改进计划并组织实施。
（三）坚持真实性规范性并重。
项目质量控制必须严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》要求，坚持数据真实、服务规范的原则。
加强服务过程管理，注重服务过程关键环节的留痕记录，从源头上将各服务项目做实、做细。
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· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压患者随访服务记录表 姓名： 随访日期 年 月 日
随访方式 症 1门诊 2家庭 3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸 烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。
高血压患者随访流程图
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况 血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 按期随访
我国每年新增高血压患者1000万人
我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率分
别低于50%、40%和10%。
）随访评估
（三）分类干预
（四）健康体检
（一）高血压的发现——筛查
1、机会性筛查 a、就医 b 、社区血压测量点 2、重点人群筛查
a、35岁以上患者首诊测血压
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
纳入高血压患者 管理
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
10年心血管发病的绝对危险 低危患者<15%
4 早发心血管家族史以前发病（一级亲属，50岁）
中危患者15%~20%
高危患者> 20
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和 （或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时 血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处 理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
环境因素）使血压的正常调节机制失代偿所致
原发性高血压：占高血压患者90-95%，目前认
继发性高血压：占5-10%。血压升高是某些疾病
的症状之一或药物的副作用
高血压概况
我国人群高血压流行情况 我国18岁以上成人高血压患病率为18.8% 目前我国约有2亿以上高血压患者 每5个成年人中就有1人患有高血压
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
——县——乡——村X X X健康管理登记册
序 号 患者 姓名 性 别 出生 年月 详细地址 联系人 电话 确诊 时间 是否 同意 管理 纳入 管理 时间 随访时间 1 2 3 4 备注
危险因素
年龄（≥55岁）
吸烟 血脂异常 早发心血管家族史以前发病（一级亲属，50岁） 肥胖（BMI≥28,腰围男≥90cm，女≥85cm） 缺乏体力活动
类 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压 2级高血压 140-159 160-179 或 或 90-99 100-109 别 收缩压 <120 120-139 和 或 舒张压 <80 80-89
3级高血压
单纯收缩期高血压
≥180
≥140
或
和
≥110
<90
高血压概况
分类：
为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（或
b、高危人群筛查
3、建立居民健康档案
4、健康体检 5、收集社区内已确诊患者信息
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
危险分层
血压（mmHg） 其他危险因素和病史 1级高血压 低危 中危 高危 很高危 2级高血压 中危 中危 高危 很高危 3级高血压 高危 很高危 很高危 很高危
无 1-2个其他危险因素 ≥3个其他危险因素，或靶器 官损害 临床并发症或合并糖尿病
危险因素
1 年龄（≥55） 5 肥胖 2 吸烟 3 血脂异常
可明显减少脑卒中及心脏病事件， 有效降低疾病负担
高血压概况
定义：高血压定义为体循环动脉收 缩压和（或）舒张压的持续升高。 非同日三次测量。
我国目前采用《2010年中国高 血压指南》统一标准：
SBP≥ 140mmHg和（或） DBP≥ 90mmHg
成人原发性高血压血压水平分级(≥18 岁）
高血压患者健康管理服务规范
内容
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
四、服务要求
五、考核评价 六、督导中发现的主要问题
一、服务对象
辖区内 35岁及以上 常住居民
高血压概况
高血压病是最常见的慢性病，也是心脑
血管病最主要的危险因素
高血压是可以预防和控制的疾病
控制高血压患者的血压到一定水平，