卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
患者病情评估培训
乡宁县人民医院
评估的范围及其重点环节
自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
乡宁县人民医院
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
需收住院
拒绝 病情综合评估
无需收住院
门诊处方治疗
乡宁县人民医院
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估
（轻重？急缓？）
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对
住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
4、转科病人：转科前估的目的
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务
人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据 评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
乡宁县人民医院
二级综合医院评审标准实施细则（2012）
4.5.1.1
1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，
至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B 】符合“ C ”，并1. 重症医学床位占医院总床位的> 3%。
2.且符合重症评估标准的患者 > 30%3. 医学影像（含 CT 、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A 】符合“ B ”，并1. 重症医学科床位占医院总床位的 > 5%2.且符合重症评估标准的患者 > 40%【C 】1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标 准操作程序。
2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门 的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急 物资、应急通讯工具等。
【B 】符合“ C ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本 岗位相关职责与流程。
【A 】符合“ B ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务 作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 时急危重症诊疗服务。
24小【C 】 1.121 主要承担常见病、多发病、 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵 能力。
部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3. 预防、保健、康复独立设置。
4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学 床位数可占医院总床位的 2%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012学年版)33核心条款78614
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准评价要点自评结果1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24 小时急诊诊疗服务。
（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队和处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，和三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责和流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
二级综合医院评审标准解读(沙坪坝区陈家桥医院)1.1医院设置
医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 院办
ICU
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政 部门规定的二级医院标准。 1．1．3．1 【Ｃ】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准 ”并获得执业许可登记。 临床科室诊 疗科目设置 、人员梯队 与诊疗技术 能力符合省 级卫生行政 部门规定的 标准。（详 见附件1） 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级 卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层 次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生 行政部门支持性文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
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制表：重庆市沙坪坝区陈家桥医院创建办
主要承担常 见病、多发 病、部分疑 难病的诊疗 工作。可提 供24小时急 诊诊疗服务 。（★）
评审细则内容
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
牵头部门 医务科
协作部门 影像科
院办
院办
医务科
院办 院办 院办 院办
医务科 医务科 医务科 医务科
（资料查阅）卫生行政部门批文或批准证明 （资料查阅）医院临床科室结构图 （个案追踪）信息系统检查所有科室设置及诊疗人次 （资料查阅）卫生行政部门批文或批准证明
最新二级综合医院评审标准实施细则(版)信息科
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)信息科
3.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）
【C】
1.有电子病历系统建设方案与计划。
2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。
3.有具体措施、有信息需求分析文件。
4.建立电子病历系统。
【B】符合“C”，并
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
（★）
【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章制度。
【C】
1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
【B】符合“C”，并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
【A】符合“B”，并
有效执行，效果良好。
6.5.2.1
医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量管理制度2.1 余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心,为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率,持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，特制定本方案,望各科室以二甲创评的精神，认真执行此方案，真正做到以评促建、以评促改并持续改进。
（1）实施依据：①卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2012年版>》②卫生部《医院管理评价指南（2008年版)》③卫生部《2008--2009年"以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》④上级医政管理部门管理文件要求（2）健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要.①健全院科医疗管理组织.实行院科二级负责制,院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质控科负责人的管理责任，加大质量控制监管力度.医院设立质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员，强化质量控制职能.②医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
③调整并健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
(3）加强全员医疗质量和医疗安全教育。
牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
（4)强化“三基”训练，开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动.抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实（★）专人负责。施方案，
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”，并C【B】符合“编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”，并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)方案为预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，切实做好党的十八大期间全县消防安全保卫工作，按照公安部的统一部署，结合我县实际，经县政府研究决定, 自2012 年7 月10 日至10 月31 日，在全县范围开展喜迎十八大消防安全保卫工作，具体方案如下：一、指导思想和工作目标紧紧围绕为党的十八大胜利召开创造良好消防安全环境，切实增强政治意识和责任意识，全民动员，全力以赴，全面开展火灾隐患排查整治和消防安全宣传教育工作，加大对重点单位灭火救援实地演练，最大限度地增强社会防控火灾能力，减少火灾隐患和火灾危害，坚决预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，坚决实现“三个确保”：即确保全县火灾形势稳定；确保不发生重特大和群死群伤火灾事故；确保党政机关、易燃易爆单位、人员密集场所和交通、电力、电信、通讯及城县燃气等枢纽单位不发生火灾事故。
二、组织领导为确保十八大期间消防安全保卫工作顺利开展，决定成立以副县长周晓明任组长，县公安局副政委黄杰勇任副组长，县消防安全委员会成员单位负责人为成员的县十八大消防安全保卫工作领导小组，领导小组办公室设县消防大队，县消防大队大队长廖志强任办公室主任。
三、主要工作任务（一）集中力量整治火灾隐患，确保不发生群死群伤火灾结合近期开展的消防安全“打非治违”专项行动，公安、城建、文教、卫生、工商、安监等部门要重点突出建设工程施工工地、人员密集场所、易燃易爆单位、“三合一”场所的隐患排查，针对排查出的隐患，按照各自的职责和权限，坚决依法督促整改火灾隐患。
对存在的重大火灾隐患，在整改期间不能保障消防安全的，坚决依法责令停产停业、停止使用。
公安派出所要加强对辖区的“十小场所”的监管力度，9 月底前，对辖区重点监管“十小场所”全部排查一遍，其他“十小场所”抽查比例不低于20%，并及时将检查情况录入消防监督管理系统，纸质检查记录存档备查。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
5.相关人员知晓履职要求。
6.仪器、试剂三证均在有效期内。
7.项目收费规范，无违规收费。
4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.4
有新项目审批及实施流程。
1.有新项目审批及实施流程。
2.开展步骤：
5.新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
4.15.2.1
有实验室安全管理制度和流程。
1.检验科主任为实验室安全责任人。
2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
3.保存完整的安全记录。
4.开展安全制度和流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
4.有质量和安全监控指标，并定期进行量化评估。
5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
质量体系完整，质量和安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
有质量和安全管理完整资料，体现持续改进成效。
质量控制指标，开展质量管理工作。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的通知
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012
年版)实施细则》的通知
文章属性
•【制定机关】卫生部(已撤销)
•【公布日期】2012.05.11
•【文号】卫办医管发[2012]57号
•【施行日期】2012.05.11
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】
正文
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年
版）实施细则》的通知
（卫办医管发〔2012〕57号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强二级综合医院评审标准的操作性，在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《二级细则》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机构加强自我管理的重要参考。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、备案后施行。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇
联系电话：************
传真：************
电子邮箱：**************.cn
附件：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（略）
二○一二年五月十一日。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则excel版
十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准4.14.1 医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
4.14.1.2医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
采购抗菌药物品种。
4.14.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。
4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。
4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规十四、药事和药物使用管理与持续评审标准4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
采购抗菌药物品种。
4.14.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
4.14.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂4.14.2.7制剂的配制与使用符合有关规定。
（可选）十四、药事和药物使用管理与持续评审标准4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
采购抗菌药物品种。
4.14.2.8根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配（可选）4.14.2.9有药品召回管理制度。
4.14.2.10应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。
（可选，县医院必选）十四、药事和药物使用管理与持续评审标准4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
有相关规章制度和程序，规范处方（录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。
4.14.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范4.14.3.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
医疗安全(不良)事件报告制度
关于下发《新疆医科大学第六附属医院医疗安全(不良)事件报告制度》的通知为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012 版）实施细则》，结合《患者安全目标》，特制定本院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4 个等级：1、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3 人以上重度残疾或死亡。
2、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。
二、医疗安全（不良）事件类别1、信息传递与接受：1) 正确信息，传递与接受错误2)正确信息，信息传递与接受延迟3) 正确信息，信息传递与接受不准确4) 错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式2、治疗：1) 患者选择错误2) 部位选择错误3) 器材选择错误4)其它选择错误3、方法/技术：1) 遗忘，未治疗2) 中止3) 延期4)时间错误5)程序顺序错误6) 不必要的治疗7) 灭菌/消毒错误8) 体位错误9) 其它诊疗错误10)误吸11) 误咽12)其它4、药品调剂分发：1) 多给药2)少给药3) 重复发药4) 配伍禁忌5)发药时机错误6) 拿错处方7)其它8) 用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11) 用法/途经错误12) 取药对象错误13)用药剂量错误14) 未核对药品15) 其它16) 调剂管理17)重量错误18) 规格错误19)包装错误20) 数量错误21) 违规调剂22)其它23) 与说明书不一致24发药时错误告知患者25)过期药品26) 血液制剂ABO不符合27)其它错误28)异物混入29) 细菌污染30)混合错误31) 包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误5、输血：1)输血前检验项目未执行2)未输入3) 血型错误4) 配型错误5)输错患者6) 放射线照射错误7) 记录错误8) 其它6、器械使用：1)设置错误2) 无电源3)条件设置错误4) 故障5) 修理状态6) 停止运行7) 操作失控8)漏电/触电9) 未接地10)未定期检修11) 未行剂量检测12) 违反操作规程13) 其它7、导管操作：1)静点滴漏/渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5) 未连接6) 错误速度7)三通方向错误8) 导管闭塞9) 导管内异物10)混入空气11) 其它8、医学技术检查：1) 检查人员无资质2)患者识别错误3)方法/技巧错误4)技术不熟练5)有禁忌症6)无质量控制（室间质评、室内质控）7) 使用“计量”检测不合格设备8) 标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11) 采集标本丢失12)采集标本不合格13)未抗凝14) 标识错误15) 部位识别错误16) 非医师检查申请单所要求的检查内容17) 试剂管理18) 分析仪器/准备19) 检查仪表/准备20) 图像编码错误21) 信息记录错误22) 记录信息丢失23) 计算机系统故障24) 结果传递错误25) 结果报告丢失26)结果未报告27) 造影剂过敏反应28) 患者病情意外变化29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制32)其它9、基础护理：1) 摔倒2) 坠床3) 误吸4) 误咽5)误食6)其它7) 禁食/禁水医嘱不执行8) 行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10) 约束固定无医嘱11) 约束固定未告知12)约束固定后未做到观察病情13) 其它14)错误获取15)延迟16) 遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品（忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它）20) 患者自动出院21)患者自行留宿院外22) 未告知院方的其它行动10、营养与饮食：1)饮食类别错误2)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5) 未按医嘱禁水6) 未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它11、物品运送：1) 延迟2) 遗忘3)丢失4) 破损5) 未按急需急送6) 品种规格错误7) 其它12、放射安全：1) 放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4) 误照射5) 其它13、诊疗记录：1) 诊疗记录丢失2)应记录而未记录3)记录内容失实4) 涂改记录内容5)无资质人员书写记录6)其它14、知情同意：1)知情告知不准确2) 未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面记录不一致5)未行签字同意6) 其它15、设备设施：1) 停止运行2) 故障3)损坏4) 违规操作5)其它三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63 号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206 号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
不良事件报告制度
医疗（安全）不良事件报告制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件的发生，确保患者的安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：1、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。
Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。
二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。
医务人员应知应会精简版
医务人员应知应会手册〔精简版〕前言为了进一步加强医院涵建立，提高医院整体管理水平，认真做好迎接市卫计委"二级甲等〞综合医院复审工作。
根据我院"工作制度"、"岗位职责"、"工作流程"、"突发事件应急预案"以及卫生部"二级综合医院评审标准〔2012年版〕"的要求，收录相关知识点汇编成册。
各科室人员须认真学习，到达随问随答要求，各项要求务必落实于实际工作，从而到达提升工作效率，提高管理水平的作用。
一、如何理解等级医院评审检查的方法检查要点：对科室是否合理的运用PDCA的循环管理法则进展评价。
二、有哪些检查方法查阅资料调查访谈〔职责、制度及知晓率〕实地访视〔核心制度落实〕个案追踪抽查考核〔标准落实、掌握情况〕三、文件查阅1.科室的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的时机，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时答复的方式很重要，答复要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示意。
四、对全院职工的要求1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改良的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要容和要求。
5.参加值班者〔含医院总值班〕做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.承受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规、文明用语、准时上班。
8.做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。
10.全员正确掌握心肺复技术。
11.全员正确掌握六步洗手法。
五、十三项核心医疗制度首诊负责制度；三级医师查房制度；会诊制度；危重患者抢救制度；疑难病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度；手术分级管理制度；查对制度；医生交接班制度；病历规与管理制度；分级护理制度；临床用血审核制度。
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二级综合医院评审标准（2012年版）
实施细
则
目录
第一章医院功能任务 5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 5
二、科学规范的内部管理机制 7
三、承担政府指令性任务 8
四、应急管理 10
五、临床医学教育及科研 12
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 13
第二章医院服务 15
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 15
二、门诊流程管理 16
三、急诊绿色通道管理 17
四、住院、转诊、转科服务流程管理 21
五、基本医疗保障服务管理评价要点 22
六、保障患者合法权益 23
七、投诉管理 24
八、就诊环境管理 26
第三章患者安全 28
一、确立查对制度，识别患者身份 28
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 29
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 30
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 31
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 31
六、临床“危急值”报告制度 32
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 33
八、防范与减少患者压疮发生 33
九、妥善处理医疗安全（不良）事件 34
十、患者参与医疗安全 35
第四章医疗质量安全管理与持续改进 36
一、医疗质量管理组织 36
二、医疗质量管理与持续改进 38
三、医疗技术管理 41
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 43
五、住院诊疗管理与持续改进 45
六、手术治疗管理与持续改进 50
七、麻醉管理与持续改进 54
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 58
九、感染性疾病管理与持续改进 60
十、中医管理与持续改进 63
十一、康复治疗管理与持续改进 64
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 66
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 67
十四、药事和药物使用管理与持续改进 70
十五、临床检验管理与持续改进 78
十六、病理管理与持续改进 84
十七、医学影像管理与持续改进 90
十八、输血管理与持续改进 92
十九、医院感染管理与持续改进 98
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 102 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 107
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 110
二十三、病历（案）管理与持续改进 113
第五章护理管理与质量持续改进 118
一、确立护理管理组织体系 118
二、护理人力资源管理 120
三、临床护理质量管理与改进 122
四、护理安全管理 126
五、特殊护理单元质量管理与监测 127
第六章医院管理 131
一、依法执业 131
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 132
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 134
四、人力资源管理 135
五、信息与图书管理 138
六、财务与价格管理 140
七、医德医风管理 143
八、后勤保障管理 145
九、医学装备管理 149
十、院务公开管理 152
十一、医院社会评价 153
第七章日常统计学评价 154
一、医院运行基本监测指标 154
二、住院患者病种监测指标 155
三、单病种质量指标 163
四、重症医学（ICU）质量监测指标 167
五、合理用药监测指标 169
六、医院感染控制质量监测指标 171
附件 1 174
二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 174
附件 2 179
二级综合医院医技科室基本技术项目 179
附件 3 180
“住院患者”的体验与感受调查表 180
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理。