呼吸慢病管理PPT

2020/3/22
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我们的慢病管理思路
在院干预：
专职护士的健康教育（疾病知识、康复知识、心理干预） 在院同种疾病病人及家属的交流会；培养“导师”或“教练” 资深医生的告知
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我们的慢病管理思路
回访与延续护理：
回访分电话回访和家庭访视，由专职人员完成。制定回访计划（个 体化评估病人），第一月1次/周，第二月开始1次/半月。做好登记。
延续护理：成立延续护理小组（由1名医生、1名护士长、3名责任 护士及志愿者），运行前对小组成员进行培训。患者出院前进行评估 ，制定延续护理计划，通过电话回访与家庭访视落实延续护理。
定期进行效果评估（量表）。
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我们的慢病管理思路
电子信息平台与电子健康档案：
建立信息平台，利用飞信、网页进行交流学习。可见COPD群、哮喘 群、支扩群、慢支炎群、鼻炎群等。
高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血 糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下 降5%。
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慢病管理相关知识
相关政策： 《中国慢性病防治工作规划》
目标：
30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 40岁以上的慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋齿率控 制在25%以内。
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主要内容
慢病管理相关知识 呼吸系统慢病病种 我们的慢病管理思路
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呼吸系统慢病病种
呼吸系统常见的慢性疾病有：
慢性支气管炎 支气管扩张症
哮喘 慢性阻塞性肺病 慢性鼻窦炎及过敏性鼻炎
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呼吸系统慢病病种
慢性支气管炎：
是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 主要原因为病毒和细菌的反复感染形成了支气管的慢性非特异 性炎症。 除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三 个月以上，并连续二年。 不伴有持续存在的气流受限。
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慢病管理相关知识
相关政策： 《中国慢性病防治工作规划》
目标：
全国人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险 因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国 15%的县（市、区）。
慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。
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呼吸慢病管理
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郭建英
2014年4月
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主要内容
慢病管理相关知识 呼吸系统慢病病种 我们的慢病管理思路
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慢病管理相关知识
相关概念
慢性疾病：包括慢性非传染性疾病和慢性传染性疾病。目 前各种政策规定及实验研究中，慢病是指慢性 非传染性疾病（ Non-communicale Disease， NCD）。它是以生活方式和环境危险因素为主引 起的以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻 塞性肺疾患为主的一组疾病。
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相关政策
慢病管理相关知识
《中国慢性病防治工作规划》 （2012—2015年）
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慢病管理相关知识
相关政策 《中国慢性病防治工作规划》
目标：
全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成人吸烟率降低到 25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控 制在12%以内，儿童和青少年不超过8%。
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呼吸系统慢病病种
慢性鼻窦炎及过敏性鼻炎：
累及呼吸、合并哮喘

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主要内容
慢病管理相关知识 呼吸系统慢病病种 我们的慢病管理思路
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我们的慢病管理思路
在院干预 电子信息平台与电子健康档案 回访与延续护理 医院—社区—患者—志愿者一体化模式 落实三级预防
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呼吸系统慢病病种
哮喘：
（支气管哮喘）是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此 种炎症常伴随气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷 和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，此类症状常伴 有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。 哮喘表现为发作性咳嗽、喘息、胸闷及呼吸困难。 遗传因素、接触变应原、空气污染、吸烟、呼吸道病毒感染等都会 引起哮喘的发生。 肺功能检查：FEV1、FVC、FEV1/FVC%、MMER、PEFR均降低。
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慢病管理相关知识
相关概念
慢病管理：是指组织慢病专业医生、药师及护理人员， 为慢病患者提供全面、连续、主动的管理， 以达到促进健康、延缓慢病进程，减少并发 症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量 并降低医药费用的一种科学的管理模式。
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慢病管理相关知识
相关数据
我国现有确诊患者2.6亿人，62%的患者有2种或2种 以上的慢病，这些患者会耗费医疗费用的84%；每年 有90%的老年患者因病情控制不佳而选择急诊服务； 慢病导致的死亡已占到我国总死亡的85%。
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呼吸系统慢病病种
慢性阻塞性肺病（COPD）：
是一种可以治疗、可以预防的常见疾病...... 临床表现为慢性咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、气短或呼吸困难。 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合 分析确定。持续存在的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气 管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不完全可逆 性气流受限。 稳定期、加重期
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慢病管理相关知识
相关政策： 《中国慢性病防治工作规划》
目标：
慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上；35岁以上成 人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。
全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家 级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。
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呼吸系统慢病病种
支气管扩张症：
是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支 气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。
典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。 痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味。静置后可分 为3层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为坏死组织沉 淀物。 主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素 （囊性纤维化）。