慢病 PPT课件

表3 高血压患者健康管理督导记录表（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）
单位：
检查人员：
陪同检查人员：
督导日期：
项目
督导指标
督导内容及标准
督导方法
指标/结果
备注
机构与人员 工作制度 工作计划和总结
是否有预防保健科（公共卫生科） 现场查看
至少有 3 名专职公共卫生人员
现场查看
有无相关工作制度 有无年度工作计划和总结
5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传， 告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。
高血压管理经费补助计算方法
高血压患者管理补助标准：筛查、登记： 5元/人；随访：20/人次。空腹血糖：10 元/次，心电图：5元/次。合计补助标准 100元/人.年。
绩效考核要点
基层医疗卫生机构：社区卫生服务中心 （站）、乡镇卫生院、村卫生室的考核， 采取现场考察、查阅资料、社区居民的 电话调查、社区居民的问卷调查等方法 进行考核和调查。具体考核方法及目标 参见表3。
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
查看相关文件或资料
有（ ） 无（ ）
专职人员数： 有（ ） 无（ ） 工作制度种类： 有（ ） 无（ ）
组织管理
高血压患 者健康管 理
经费使用情况
培训和指导
高血压患者健康管 理率
高血压患者规范管 理率
经费是否拨付到位 经费使用情况
查看拨款凭证，财务报表 复印收集基本公共卫生服务经 费使用情况相关报表
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压患者的随访
频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容：
1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈 头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘 憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危 险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后 紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
乡镇卫生院在高血压管理工作 中的职责
负责高血压患者健康管理的具体实施。
高血压筛查 患者的随访管理 患者的健康检查
具体内容见《国家基本公共卫生服务规 范》
村卫生室在高血压管理工作中 的职责
1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压 患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索 调查；
高血压病人确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预 约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高 血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊 结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者 健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；
3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区 卫生服务中心做好高血压患者个案管理；
4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血 压危象）的应急处理
高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人 员的生活方式指导。
高危人群确定标准：
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间；
超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以
上）； 长期膳食高盐。
是（ ） 否（ ）
人均拨付 元 合计拨付
慢病管理使用经费：
元
高血压患者健康管理使用经费：
元 元
是否接受过基本公共卫生服务知识 查看相关记录
的培训或指导
是（ ） 否（ ） 接受培训次数：
人数：
是否开展过院内培训
查阅相关资料（培训通知、课件、 是（ ） 否（ ）
签到册、影像资料等）
培训次数：
人数：
Байду номын сангаас
高血压患者健康管理率=年内已管
慢性非传染病管理工作
竹山县疾病预防控制中心
我县慢性非传染性疾病主要 管理高血压、糖尿病、65岁 以上老年人以及重性精神疾 病。
高血压管理
为什么要开展高血压患者管理
全国居民营养和健康状况调查 结果显示，我国成人高血压患 病率18.8%。知晓率30.2%， 治疗率24.7%，控制率6.1%。
一、高血压患者管理工作流程
进行高血压患者管理的人数/年内管 录、随访管理记录、工作总结等。 规范管理人数：
规范管理率：
理高血压患者人数×100％。
2） 抽查 20 份高血压病人管理 2）抽查 20 份高血压病人健康档案，合格
份，
2010 年指标要求：城市：规范管理 档案，查看完整性、准确性、随 漏项
份，逻辑错误
份，无动态记录
率≥60%；农村：规范管理率≥50%。 访规范性
份。抽查规范管理率：
二、高血压患者管理服务规范
高血压筛查
重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。 建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档
案时测量血压。 机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区
宣传及开展健康教育活动时测量血压。 健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。
理高血压人数/年内辖区内高血压患
辖区人口数：
病总人数×100％。辖区高血压患病 查工作报表，建档管理记录、工 高血压患病人数：
总人数估算：辖区 18 岁以上人口总 作总结等。
已管理高血压患者人数：
数×18%。2010 年指标要求：城市：
管理率：
管理率≥50%；农村：管理率≥45%。
高血压患者规范管理率=按照要求 1） 查工作报表，建档管理记 1）高血压患者管理人数：