黔西南州城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
乡（镇）合管办意见（核实注明有无第三责任人）：
担保人签字： 单位盖章： 年月日
乡（镇）政府（公安部门）意见：
单位签字（盖章）： 年月日
单位签字（盖章）： 年月日
注：因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的，申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料。
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
姓名
性别
年龄
家庭住址
医疗证号
联系电话
外伤发生时间
发生地点
受部位
救治医院
门诊/住院
其他
受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）
本人签字： 年月日
村（局）委会意见（接特区合医办通知，村委会必须写清楚调查的具体受伤经过，有无 第三责任人，并担保人签字）：
外伤鉴定表和特殊病种申请表
医 院 审 核 意 见 （盖章） 年 月 日
调 查 记 录 身份证复印件粘贴处 调查员签名： 区 合 管 中 心 意 见
（另附加盖医疗机构章的入院记录）
说
（盖章） 年 月 日
明：参合对象因工伤、交通事故、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他伤、违法犯罪等发生的医药费用不予补偿。
本表一式三份，区合管中心、患者、医疗机构各执一份。
新型农村合作医疗参合对象外伤性质鉴定申请表
患者 姓名
性别
乡（镇）
出生 年月
村 联系电话 科 室 合作医疗 证 号 码
户主姓名
住址 蕉城区
就治 医院
住院号
病床号 导致 患者 外伤 时间 地点 原因 及见 证人 年 月 日
接诊 医师 鉴定 意见 接诊医生签名：
见证人签名：
村 居 委 会 意 见 （盖公章） 年 月 日
医保外伤证明表格
医保外伤证明表格
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某市乡居民基本医疗保险
外伤病人伤情证明表
性 年 医保种类 □成年居民
患者姓名
龄
（打√）
□不在校未成年人
别
身份证件号码：
家庭地址
镇（乡、街道）
村（社区）
外 伤 经 过
自己保证以上状况真实，不属于交通事故、工伤事故、打斗打斗及其余应该由第三人负担的不可以列入医保报销范围的状况。
如状况不实，愿肩负由此惹起的全部责任。
患者自己署名：
年
月
日
村（居）委会核真相况：
镇（乡、街道）核真相况：
经办人署名：
经办人联系电话：
经办人署名：
经办人联系电话：
（盖印）
（盖印）
年 月 日 年 月 日
备注：
1、参保人员若故弄玄虚欺骗医保基金的， 将按医保规定处分并依法追查其法律责任。
2、出具虚假证明的，将依法追查有关人员法律责任。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
医保意外调查表
患者姓名
性别
年龄
医疗证号
户主姓名
住址
联系电话
就诊医院
患者身份证号
入院时间
年月日
患者本人或近亲属伤情陈述
本人于月日时，因而致伤。本人对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销费用并承担相应责任。
患者（近亲属）签名：年月日
医疗机构对病员伤情的概述
1、受伤情况陈述：
2、初步诊断：
医师签名：年月日科主任签名：年月日
定点医疗机构印章
人保财险公司核实意见
核实人签名：签章：
年月日
县级新农合经办机构意见
签名（签章）：
年月日
注：此Hale Waihona Puke 为现场直补定点医疗机构意外伤害调查表。
外伤调查表填写模板
外伤调查表填写模板
以下是一个外伤调查表的填写模板,可以根据实际情况进行修改:
1. 患者姓名:
A. 患者姓名
B. 患者姓名(英文)
2. 联系方式:
A. 电话
B. 电子邮件
C. 地址
3. 受伤时间:
A. 受伤时间
B. 发作时间(如果有的话)
4. 受伤地点:
A. 受伤部位
B. 受伤地点(如果有的话)
5. 目击者:
A. 谁造成了患者的伤害?
B. 目击者的联系方式?
6. 外部伤害:
A. 是否存在外部伤害?(例如骨折、擦伤等)
B. 描述外部伤害的特征和严重程度
7. 内部伤害:
A. 是否存在内部伤害?(例如内出血、器官损伤等)
B. 描述内部伤害的特征和严重程度
8. 医疗记录:
A. 就诊的医院名称
B. 就诊时间、医生信息
C. 治疗方案和用药记录
9. 诊断:
A. 医生的诊断结果
B. 诊断结果(如果有的话)
10. 治疗方案:
A. 治疗方案的具体内容
B. 治疗方案的执行方式
11. 对患者的影响:
A. 对患者的身体影响(例如疼痛、残疾等)
B. 对患者的心理治疗影响(如果有的话)
12. 患者意愿:
A. 是否愿意进行后续治疗和康复?
B. 是否愿意与医生沟通?
13. 记录员签名:
A. 记录员的名字
B. 记录员的签名和日期。
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
外伤调查表
患者姓名
住址
合疗证号
初步诊断
受伤时间
受伤地点
首诊医生描述伤害经过：
签名：年月日医院合疗Fra bibliotek调查结果及补偿意见：
签名：年月日（盖章）
经治医院公示情况
患者因意外伤害在医院住院费用享受新农合补偿资料于年月日至年月日在公示期满，期间群众（有/无）异议。
经办人：
年月日
村卫生室公示情况
经电话联系，区合疗经办中心受理，患者因意外伤害在医院住院费用享受新农合补偿资料于年月日至年月日在该村卫生室公示期满，期间群众（有/无）异议。
经办人：
年月日
经治医院补偿意见：
主管院长签名：
年月日
附件：1、经治医院（或卫生院）及村卫生室公示证明。
2、两人书面知情证明。
3、需由乡村两级以外出具证明的还需附相关部门出具责任证明等。
城镇基本医疗保险外伤调查表(传)
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
意外伤害情况调查表)
意外伤害情况调查表
根据国家及农垦总局的有关规定，为记载医疗保险参保人员发生意外伤害不存在第三方责任的真实情况，保证医疗保险基金的合理合法支出，维护广大参保人员的切身利益，请认真填写此表。
所属农场：
姓名：性别: 年龄：，于年月日发生意外伤害。
受伤部位：，受伤经过详述如下：
参保人员签字：联系方式：
外伤害情况，如果被举报或经调查核实，所述内容与实际情况不符，则依据《社会保险法》的规定，给予“责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五。
城乡居民外伤情况调查表
村委会调
查情况意见
负责人签字： 单位（盖章）：
年 月 日
医保中心及医院核查意见
调查情况：
调查人签字：
年 月 日
中心合管办意见
病人所属情况（是/否）与病例记载一致。
督查意见：
签字： 年 月 日
新农合医疗外伤情况调查表
调查单位：
调查时间：
患者姓 名
性别
年龄
身份证号码
合作
医疗
证号
住
址
疾病
名 称
受伤原因描述
本人于年月日在因
导致（外伤），第三方责任，第三方赔偿。
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理。
医保外伤证明模板
医保外伤证明模板尊敬的医疗保险管理部门：我是患者（姓名），因（外伤原因），于（时间）在（医院名称）接受了（治疗情况）。
现需申请医保外伤证明，特此提交相关证明材料，希望能够得到您的审批和支持。
一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
身份证号，（身份证号码）。
联系电话，（联系电话）。
二、外伤情况。
1. 外伤时间，（具体时间）。
2. 外伤地点，（具体地点）。
3. 外伤原因，（外伤原因）。
4. 外伤部位，（受伤部位）。
5. 诊断结果，（医生诊断结果）。
三、治疗情况。
1. 入院时间，（具体时间）。
2. 出院时间，（具体时间）。
3. 住院天数，（具体天数）。
4. 治疗方案，（治疗方案）。
5. 医疗费用清单，（费用明细）。
四、医生意见。
经过诊断和治疗，患者确实存在外伤情况，需要进行医保外伤认定。
根据相关医疗记录和诊断结果，患者的治疗属实，符合医保外伤认定的条件。
五、附加材料。
1. 患者身份证复印件。
2. 医院诊断证明。
3. 医疗费用清单。
4. 其他相关证明材料。
六、申请人声明。
本人郑重声明，上述材料和信息属实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
七、联系方式。
联系人，（联系人姓名）。
联系电话，（联系电话）。
以上是我所提交的医保外伤证明申请材料，希望能够得到您的审批和支持。
如有需要补充材料或者其他要求，请及时与我联系，谢谢！此致。
敬礼。
（患者签名）。
日期，（日期）。
医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄
住院医院、科室医保证
号
联系电
话
身份证号工作单位（住址）
受伤经过简述（包括具体、地点、原因、责任详情可另附页）
时间：地点：责任人：□无 □有（自己、他人）
原因：□摔伤 □非机动车伤害 □机动车伤害 □其他伤害＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者（或家属）签名：年月日
接诊医院医保办意见：
负责人：年月
工作单位（或社区）意见（是否工伤、车祸）：
负责人：月日
社保局医疗待遇科室意见：
经办人：分管领导：年月
社保局调查科室意见：
调查人：负责人：分管领导：年月处理结果：
经办人：分管领导：年月日
备注：
备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：
年月日。
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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黔西南州城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人
员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住地详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地址
受伤
时间
受伤
地点
受伤
结论
调查
时间
调查人
记录人
致伤具体情况（要求内容必须全面、结论清楚明白，篇幅不够可增加附页。）
村委会（社区）盖章：
经办人员：
年月日
注：如因单位或乡镇（街道办）调查核实工作不到位、有意隐瞒受伤实情、把关工作疏漏，或与参保人员串通骗取养老保险基金而造成基金流失的，由市人社局组织相关人员调查核实后报市纪检监察部门追究相关领导及工作人员责任，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。