抗心功能不全 培训课件

⑴ 自律性 a. ↓窦房结自律性： 迷走神经兴奋 K+ 外流 最大舒张电位（负值 增大） b. ↑浦肯野纤维自律性: 抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位（负值减小） →自律性↑ ⑵ 传导性 ↓房室结传导 治疗量：迷走神经兴奋 Ca2+ 内流 中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位 （负值减小） 传导
CHF药物治疗的演变
心心模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式
（受体阻断药，ACE抑制 药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
第一节

强心苷类
来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)、毛花 苷C(cedilanide)及毒毛花苷K 。
强心苷类药物分类及药动学特点
地高辛（digoxin）
【Effect and Mechanisms】

• • • • •
对心脏的作用
对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响

对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用
一、对心脏的作用
1. 正性肌力作用（Positive inotropic actions）
正性肌力
心律失常
CICR
CICR: Calcium induced calcium release
Ca2＋
Ca2＋ Na＋
K＋ Na＋
ATP
Ca2＋ 内Ca2＋释放 Free Ca2+ 心肌收缩
Ca2＋
Na＋
K＋ Na＋
2.负性频率作用 （Negative Chronotropic Action）
强心苷
强心苷
↓
↓Na+, K+ ATPase ↓ Na+, K+ 交换↓ 治疗量 Cell内Na+短暂↑
↓ ↓
中毒量 C内Na+ 超负荷， 失K+
↓ ↓
促进Na+ - Ca2+ 交换
Ca2+超负荷
↓
异位节律点
自律性↑
Na+ 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极 Na+ 内流↓，Ca2+外流↓
↓
↓ C内[ Ca2+] i ↑
短，舒张期相对延长
负荷(g) 离体心肌的负重与缩短速度之间的关系 有利于心肌休息，降低氧耗 量 促进静脉回流 增加心输出量
心肌收缩时张力提高
提示：
在相同值的初长度下，强心 苷能促使心肌产生更大张力
张 力
足量哇巴因
半量哇巴因
生理盐水
初长度
离体心肌的长度－张力曲线
增加心衰患者的心输出量 心衰 心肌收缩力 每博输出量 交感神经张力 外周阻力 心输出量
4.对心肌电生理特性的影响


↓窦房结自律性
↓房室传导
与增加迷走神经活性有关
↓心房ERP
↑浦肯野纤维自律性，↓ERP
机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位 ↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛 中毒时室性心动过速或室颤的机制）
4.对心肌电生理特性的影响
导作用所阻断，可使心室率易于控制
3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)
房颤
f f f
房扑
【不良反应】 发生率：12% 一、发生原因：
1.安全范围小 2.个体差异和不同心脏病之间差异 3.各种中毒诱因存在 4. 缺乏中毒早期诊断的指标
二、中毒表现
1.胃肠道反应：较常见，如厌食、恶心、 呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不 适的区别。 2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩 晕及黄、绿视症等视觉障碍。
浦氏纤维
治疗量 中毒量
自律性
传导性
有效不应期
5.地高辛对心电图的影响


治疗量 • 最早T波压低，甚至倒置；S-T段 呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。 • P-R间期延长，说明房室传导↓ • Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维 和心室APD缩短。 • P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常
缩窄性心包炎
心包积液
1.心房纤颤：350-600次/分（f波）
强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→使较多冲动不能穿 透房室结到达心室而隐匿在房室结中→心室率↓
2.心房扑动：240-430次/分（F波）

通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然 后再发挥治疗房颤的作用。
颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传
强心苷给药方法
1.传统给药方法（洋地黄化-维持法）
2.现代给药方法（逐日恒量给药法）
1、传统给药方法（洋地黄化-维持法）
(1)全效量法：即先在短期内给予能充分发挥 效应而不致中毒的剂量，使达“洋地黄 化”，即全效量。然后再给予维持量，以 补充每日排出的药量而维持疗效。全效量 分为速给法及缓给法两种。 速给法：适用于病情紧急，两周内未用 过强心苷者。在24小时内达全效量。
二、对神经系统及神经内分泌的作用
①
对神经系统作用
•
•
②
治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；
长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 于心律失常发生。
神经内分泌作用
•
地高辛可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受 体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用
特点：主要表现在心功能不全而心率加快的病例 ，对 正常心率影响小。 机制：a.治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每 搏输出量，反射性增强迷走神经活性，导致窦房结 自律性降低，心率减慢； b. 增加心肌对迷走神经的 敏感性。
意义: a.心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长， 有利于静脉血回心；b.冠脉灌注时间延长心肌供血 增加 ；c.心肌获充分休息→心功能改善。
治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。
慢性心功能不全 CHF
CHF的概念
– 起因：心脏泵的功能降低 – 定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不 能有效地将静脉回流的血液充分排出,心排出量 绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一 种病理状态，又称超负荷心肌病 – 常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭 – 多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性 心衰急性发作和慢性心力衰竭。 – 5年内病死率达30%- 50%
三、对血管及肾脏的作用 ⑴ 血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力
↑→局部血流↓；CHF时，强心苷抑制交感＞
其缩血管效应→局部血流↑
⑵ 肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；
抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再
吸收↑→直接利尿。
视频”强心甙的作用原理”
强心苷
【临床应用】
一、治疗CHF：各型 药理学基础： （1）加强心肌收缩性，增加CO ①CO↑→缓解CHF时A供血不足症状 ②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容 量↓→缓解V淤血症状 ③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期 压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血 症状 （2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能
选择性直接作用心肌 加强心肌收缩力
作用特点
选择性直接作用于心脏 加强心肌收缩性
加快心肌纤维缩短速度
增加心输量
动脉供血增多 心脏排空完全
心肌收缩时张力提高
增加心衰患者心输出量
心衰症状被纠正
心肌缩短速率的提高
收缩期
缩 短 速 度
舒张期 舒张期 心动周期
足量哇巴因
半量哇巴因 生理盐水
收缩期
意义：
使心动周期的收缩期缩
⑵ 疾病因素：严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒。
肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。
3.警惕中毒先兆症状中毒症状，停药指征;（心电图监测） 一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60次/min）、 色视障碍等。 4.血药浓度监测: 地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml --停药； 5.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛 用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量 50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。
CHF发病机理
心肌病变 心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓
交感神经系统激活
血管收缩
肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 (ACEI)
水钠潴留、血容量↑
（β受体阻断药） 心肌1-受体下调 心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
后负荷↑
（扩血管药）
心脏肥大、变形 前负荷↑ （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构 静脉淤血 (ACEI，AT1拮抗药)
CHF主要病理改变
心肌收缩力减弱
常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病
心脏负荷增加 前负荷增加
心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收 缩力下降，心排血量降低
常见：
输液速度过快
房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病 二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等
CHF的病理生理学及治疗药物分类
第26章
治疗慢性心功能不全药物
Drugs for Anticongestive heart failure