营业场所和设施设备情况表
(完整版)第二类医疗器械经营备案申请表
存档号：
第二类医疗器械经营企业备案
申请资料
企业名称：
联系人：
联系电话：
年月日
第二类医疗器械经营备案表
填表说明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。
授权委托书
上海市浦东新区市场监督管理局：
现委托以下人员作为我方申请一事的代理人，代理我（单位）办理：
姓名：性别：身份证号码：
工作单位：
职务：手机：
委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□接受询问，行使陈述申辩权利；
□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至年月日；
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。
附：委托人及被委托人身份证复印件
委托人身份证复印件（正反面）：被委托人身份证复印件（正反面）
委托人（签字）：被委托人（签字）：
年月日年月日。
MCC对照表+特殊情况说明
餐娱 类
7922 戏剧制片（不含电影）、演出和票务
7929 未列入其他代码的乐队、文艺表演
7932 7933
台球、撞球场所 保龄球馆
7941
商业体育场馆、职业体育俱乐部、运 动场和体育推广公司
7992
公共高尔夫球场
7994
大型游戏机和游戏场所
娱乐 7996 类
游乐园、马戏团、嘉年华、占卜
娱乐 类
7997
光学产品、眼镜店
手足病医生 护理和照料服务
医学及牙科实验室
8099
其他医疗保健服务
8111
法律服务和律师事务所服务
8241
函授学校（成人教育）
8244 商业和文秘学校（中等专业学校）
8249 贸易和职业学校（职业技能培训）
8299
其他学校和教育服务
8351
儿童保育服务（含学前教育）
8641 8661 8675
其他直销商户
5972 5973 5975
邮票和纪念币商店 宗教品商店
助听器－销售、服务和用品
5976 假肢店（整形外科用品、辅助设备）
5977
化妆品商店
一般 类
百货 、批 发、 社会 培训 、中 介服 务、 旅行 社及 景区 门票
等
5978 打字机商店—销售、服务和出租
5983
燃料经销商－燃油、木材、煤炭和液 化石油
灭虫及消毒服务
7349
清洁、保养及门卫服务
7361
职业中介、临时工
7372
计算机编程、数据处理和系统集成设 计服务
7375
信息检索服务
7379
未列入其他代码的计算机维护和修理 服务
7392
兽药GSP档案记录表格(
________年度质量培训计划培训记录（签到表）培训考核表员工个人培训教育档案年度企业员工健康检查汇总表企业员工一览表填报单位：（盖章）填报日期：年月日注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明。
设备管理台帐编号：JL02-001设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日年度企业员工健康检查汇总表质量手册修改记录表首营企业审批表注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件首营品种审批表注：附兽药产品批准文号、标签说明书批件、质量标准、出厂检验报告书等相关资料复印件。
.退货兽药处理情况记录编号：兽药销毁记录编号：记录人：说明：本表应附上销毁品种清单。
报损兽药清单申报经手人：申报部门负责人：报告日期：待检区兽药记录编号：年月日兽药入库验收单部门经理：仓库保管员：验收员南京xx公司出库单NO：编号：JL07-004 年月业务员：发运人：库管员：制单人：主管：第一联：存根第二联：仓库第三联：开票第四联：发运第五联：客户存库房温湿度记录表编号：（年月）兽药发货记录本库存兽药养护检查记录编号：* 入库时间达到三个月的药品应列入养护之列* 如库存检查药品应列入养护之列* 数量栏填养护时库存实兽药产品质量档案表兽药供货商质量评估档案评估人：评估部门：年月日质量管理工作自（检）查报告被考核部门：考核人：年月日部门负责人：年月日设施设备清洁操作记录不合格兽药清查和处理记录保管员：投诉、不良反应和质量事故记录兽药购进记录编号：兽药验收记录编号：兽药经营单位销售记录近效期兽药催销表编号：填报日期：年月日仓库负责人：保管员：设备检修维护记录编号：兽药质量信息反馈单编号：反馈部门：。
金融机构营业场所安全防范设施建设工程验收审批表
金融机构营业场所安全防备设备建设工程查收审批表场所名称捍卫工作负责人动工日期风险等级与外界相通的进出口门及锁具周边、围墙防备现金业务区出进口防跟随门柜台上方透宽明防备板错位长度及空隙收银槽长洗手间设置自动照明设备紧迫报警装置库房构造能否附带金库墙体构造营业场所与外界相通的进出口及门外安装实现金业务区时数字视频监营业场所设置的控设备自助机具地址电话竣工日期防备级别二层（含二层）以下窗户柜台建筑资料柜台宽度×高度高单块面积封顶高度宽高自卫器械消防器械110 联网状况金库监控及报警设备录像资料保存时间非现金业务区场所内人员活动区监控状况监控回放清楚状况运钞交接区现金业务柜台连续记录的声音复核装置安装防砸、防撬报警探测自装置助机安装报警联动及报警联具对操作人员面部、出钞口及装钞过程的监控自助进出口、装填现金区安银装控制装置行远程报警、图像、声音等信息的传输专家署名：专家组建议专家组建议：入侵报警、照明、视频安防监控及声音复核设备的联动安装数字视频安防监控装置远程报警图像声音等信息的传输回放图像可以清楚显示操作人员面部特点装填现金区安装入侵报警探测装置并具备联动功能自助银行门前及运钞车停放地区安装监控设备年月日负责人：公安机关治安管理部门审查建议（公章）年月日负责人：查收公安机关审批建议（公章）年月日。
第二类医疗器械经营备案表样表
第二类医疗器械经营备案表（样表）
应，符合《医疗器械经营质量管理规范》，并承担一切法律责任。
同时，保证按照法律法规的要求从
事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
其中，企业名称、统•社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立口期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2 .本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编
码及名称填写。
3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提
供运输、贮存服务
从业人员情况表
注：此表只填写质量管理人及有学历、专业和资质要求的人
企业设施设备情况表
授权委托书
委托方：
法定代表人：身份证号：
受托方：身份证号：
工作单位：
职务：联系电话：
兹委托办理《医疗器械经营许可证》口、《第二
类医疗器械经营备案凭证》口，核发口、变更口、延续口、注销口事宜。
具体授权范围如下：
1、代委托方接受行政机关依法告知的权利。
2、代委托方提交申请材料的权利。
3、代委托方在行政许可材料及相关文书上签字。
5、代委托方接受行政许可决定。
5、其它权利：无o
委托期限：****年**月**日至****年**月**日。
委托方单位盖章：被委托方（签字）：
法定代表人（负责人）签字：
****年**月**曰****年**月**曰
注：请在对应的事项中口里划。
金融机构营业场所安全设施建设工程验收审批表
场所名称
地址
保卫工作负责人
电话
开工日期
完工日期
风险等级
防护级别
与外界相通的出入口门及锁具
二层（含二层）以下窗户
周边、围墙防护
柜台建筑材料
现金业务区出
入口防尾随门
柜台宽度×高度
柜台上方透明防护板
宽
高
单块面积
错位长度及间隙
封顶高度
收银槽
长
宽
高
卫生间设置
自卫器材
自动照明设备
消防器材
紧急报警装置
110联网情况
是否附带金库
库房结构
金库监控
及报警设施
墙体结构
安装实时数字视频监控设施
营业场所与外界相
通的出入口及门外
录像资料保
留时间
现金业务区
非现金业务区
营业场所内设置的情况
运钞交接区
现金业务柜台连续记录
的声音复核装置
入侵报警、照明、视频安防监控及声音符合设备的联动
远程报警、图像、声音等信息的传输
自助银行门前及运钞车停放区域安装监控设施
专家组意见
专家签名：
年月日
公安机关
治安管理
部门审核意见
负责人：
(公章)年月日
验收公安机关审批意见
负责人：
（公章）年月日
金融机构营业场所安全防护设施建设工程验收审批表续页
自助机具
安装防砸、防撬
报警探测装置
安装数字视频
安防监控装置
安装报警联动
及报警联网功能
远程报警图像声音等信息的传输
对操作人员面部、出钞口及装钞过程的监控
回放图像能够清晰显示操作人员面部特征
门店陈列环境与存放条件检查表1
3、开启空调应填写使用记录，温度设定在25℃左右，保持空气过滤网的清洁，保养清洗有记录。
10分
冷藏柜或店堂未按时记录温湿度，一次扣1分；
需冷藏药品未置于冷藏柜中发现一品扣1分；
空调使用无记录一次扣1分，过滤网不清洁一次扣1分。
10分
未统一着装扣1分；
未戴上岗证一人扣1分，工作服不清洁一人扣1分，不符合第2条规定要求一人扣1分。
得分率=实得分/总分×100%质管员：
4、陈列药品按月进行质量检查。
10分
药品未按规定的分类原则陈列或摆放，发现一品扣2分；药品倒置或叠放发现一处扣1分；
陈列包装破损，标签不规范，一处扣1分；
拆零药品未按规定存放，发现一处扣1分；
未按月对陈列药品进行质量检查一次扣1分。
四、个人着装及卫生
1、上岗时统一着装，佩带上岗证、淡装上岗。
2、发常洗，无头屑及异味，不得涂对鲜艳指甲油；不得穿拖鞋上岗，营业员不得在店堂内抽烟。
3、药品陈列柜橱内不应存放花草及工作人员生活用品。
4、营业办公室、生活等区域应分开或有隔离措施。ห้องสมุดไป่ตู้
10分
店堂内环境不整洁，一处扣1分；
标签对位不整齐，扣1分；
计量器具、拆零用具不清洁，一处扣1分；
陈列柜橱有花草或生活用品，一处扣2分；
办公与生活区域无隔离扣1分。
二、设施设备
1、冷藏柜每天上下午定时检查柜内温度，使其保持在2~10℃内。柜内及柜上不得存放其他物品。
三、药品陈列
1、药品按“四分开”（药品与非药品分开、内服药与外用药分开、一般药与易串味药品分柜、处方药与非处方药分柜摆放）陈列、摆放；销售柜组标志醒目，一药一标签、无药品倒置或叠放现象。
营业场所和设施设备情况表
年月日
营业设施设备情况
名称
单位
数量
价值
（万元）
备注
直线固定电话
部
传真机
( )旅行社
部
复印机
（）旅行社
部
计算机
（）旅行社
部
合计
营业场所和设施设备情况表企业设施设备情况表设施设备情况表药房设施设备情况表营业场所设施办公条件临时设施情况表营业税自查情况表场所消防基本情况表营业情况表机械设备配备情况表
营业场所和设施设备情况表
营业面积
**邮编
提
供
单
位
证
明
和
意
见
经由**代表与**等人洽谈在( )旁的一处空房组给其设立旅行社特此证明！
银行办公营业场所安全管理制度
一、总则为了加强银行办公营业场所的安全管理，保障银行资产和客户资金安全，预防各类安全事故的发生，根据国家有关法律法规和银行相关规定，制定本制度。
二、安全责任1. 银行各级领导对办公营业场所的安全工作负总责，各级管理人员和员工要按照职责分工，共同做好安全管理工作。
2. 各部门负责人要加强对本部门办公营业场所的安全管理，定期组织安全检查，确保安全设施完好、安全制度落实。
三、安全设施1. 办公营业场所应配备符合国家标准的消防设施、防盗设施、报警设施等，并定期进行检查和维护。
2. 办公营业场所的门窗、围墙、围栏等应坚固可靠，防止外人随意进入。
3. 办公营业场所的电气设备、电线、电缆等应符合国家规定，定期进行检查和维护，防止火灾事故发生。
四、安全操作1. 员工进入办公营业场所，应自觉遵守各项安全规定，不得擅自改变安全设施，不得随意堆放杂物。
2. 办公营业场所内禁止吸烟、使用明火，禁止存放易燃易爆物品。
3. 办公营业场所的电脑、打印机等设备应妥善保管，防止丢失或损坏。
4. 办公营业场所的出入通道应保持畅通，不得堆放物品，确保人员疏散安全。
五、安全检查1. 银行应定期组织安全检查，对办公营业场所的安全设施、安全制度等进行全面检查。
2. 各部门应按照要求，定期对本部门办公营业场所进行自查，发现问题及时整改。
3. 发现安全隐患，应立即上报上级领导，并采取措施予以消除。
六、应急处理1. 发生火灾、盗窃、抢劫等突发事件，应立即启动应急预案，采取有效措施，确保人员安全。
2. 员工应熟悉应急预案，掌握应急处置方法，提高应急处置能力。
3. 发生突发事件后，应及时上报上级领导，配合相关部门进行调查处理。
七、奖惩1. 对在安全管理工作中表现突出的个人和集体，给予表彰和奖励。
2. 对违反安全管理规定的个人和集体，给予批评教育，情节严重的，依法依规予以处理。
八、附则本制度自发布之日起施行，由银行安全保卫部门负责解释。
如遇国家法律法规、政策调整，本制度将予以修订。
物业电子设备明细表
维保合同起止 时间
保养种类
行政 xx年x月x日 每月
行政 xx年x月x日 每月
行政 xx年x月x日 每月
审批人： xxxx
填表日期：xx年x月x日
表格生效期 ：xx年x月x
使用部门 完好情况 数 量 安全部 正常 1套 安全部 正常 1套 安全部 正常 1套
维修率 质保期 备注
20% 3年
无
12% 3年
记录人：Biblioteka xxxx审批人： x
xx项目电子设备明显（门禁、车库管理系统设备、监控、其它）
生产厂家 xxxx xxxx xxxx
表格生效期 ：xx
出厂日期
xx年x月x 日 xx年x月x 日 xx年x月x 日
所属系统
控管验收日 期
道闸系 统
xx年x月x日
门禁监控 xx年x月x日
门禁监控 xx年x月x日
技术资料 归档处
无
2% 3年
无
期：xx年x月x日
xx项目电子设备明显（门
编号: 日
序号
设备名称
安装地点
1
道闸系统
201岗
2 可视门禁对讲系统 监控室
3
监控系统
监控室
设备编号
技术规格型号 使用状态
SX-DZ-12-11 SDE-VR3698X
正常
SX-DZ-12-12 SDE-VR3699X
正常
SX-DZ-12-13 SDE-CH7396P
正常
备注：1、根据各项 目实际情况增减填写
药品零售企业药品经营设施设备情况表
药品零售企业药品经营设施设备情况表一、引言药品零售企业是医疗健康产业链中的重要一环，直接面对消费者，其经营设施设备的配置不仅关系到企业的日常运营，也关系到消费者的健康与安全。
为了规范药品零售企业的运营，保障消费者的权益，本文将详细阐述药品零售企业的药品经营设施设备情况。
二、药品零售企业药品经营设施设备的基本要求1、营业场所：药品零售企业应设有固定的、独立的营业场所，且环境整洁、明亮、通风。
营业场地面积应与经营范围和规模相适应，并符合卫生行政部门的相关规定。
2、仓储设施：药品零售企业应设有专门的药品仓库，其面积应与经营规模相适应，并符合卫生行政部门的相关规定。
仓库应能保证药品的安全储存和有效管理。
3、营业设备：药品零售企业应配备相应的营业设备，包括但不限于货架、柜台、陈列柜、冷藏设备、避光设备等，以满足药品的展示、储存和销售需求。
4、卫生设施：药品零售企业应设有相应的卫生设施，如洗手设施、消毒设备等，以保障员工的健康和消费者的安全。
5、信息管理系统：药品零售企业应配备相应的信息管理系统，包括但不限于进销存系统、财务系统等，以实现药品的信息化管理。
三、药品零售企业药品经营设施设备的配置示例1、营业场所：营业场所的面积应不小于40平方米，且应分为药品销售区和消费者休息区。
药品销售区应设置柜台和货架，以便于展示和销售药品。
消费者休息区应设有座椅、饮水设备等，为消费者提供舒适的购物环境。
2、仓储设施：药品仓库的面积应不小于20平方米，且应划分为合格药品区、不合格药品区、待验区等。
合格药品区应设有货架和标签，以便于存储和查找药品。
不合格药品区和待验区也应设有相应的设备和标签，以满足日常的药品管理需求。
3、营业设备：药品零售企业应配备相应的营业设备，如货架、柜台、陈列柜等。
还应配备冷藏设备和避光设备，以满足对特殊药品的储存和展示需求。
4、卫生设施：药品零售企业应设有相应的卫生设施，如洗手设施、消毒设备等。
洗手设施应设置在营业场所的入口处，并配有洗手液和烘干机。
餐饮场所电气安全检查表
餐饮场所电气安全检查表一、场所基本信息- 场所名称：- 场所地址：- 营业时间：- 检查日期：二、总体检查2.1 电源设施- 电源线路是否正常，无裸露线路或损坏线缆：- 电源插座是否牢固，无松动或破损现象：- 电表、熔断器、漏电保护器等设备是否完好：- 电源开关是否正常，无卡阻或失灵现象：2.2 照明设施- 照明灯具是否正常，无灯泡熔断或不亮现象：- 照明开关是否正常，无卡阻或失灵现象：2.3 其他电气设备- 冷藏设备、烤箱、微波炉等其他电气设备是否正常：- 风机、抽油烟机等通风设备是否正常：- 电磁炉、电饭煲等加热设备是否正常：三、消防安全检查3.1 灭火器- 灭火器是否挂在明显位置，易于取用：- 灭火器是否在有效期内，安全可靠：- 灭火器是否经过定期检测和维护：3.2 灭火器材料- 灭火器是否配备适合餐饮场所的灭火剂：- 灭火器材料的储存是否规范，无过期或损坏情况：3.3 防火安全隐患- 是否存在电线老化、漏电等导致火灾隐患：- 是否存在易燃物品存放不当的情况：- 是否存在应急出口被堵塞或无法打开的情况：四、安全防护措施4.1 防雷措施- 是否安装避雷针或其他防雷设备：- 周边是否存在危险的高大建筑或树木：4.2 接地设施- 接地装置是否完好，无损坏或腐蚀现象：- 接地线是否连接牢固，无松动或断裂情况：4.3 强电区域标识- 强电设施是否有明确的标识和警示标志：- 强电区域是否设置禁止非工作人员进入的措施：五、检查结论- 检查结果是否符合电气安全要求：- 如存在安全隐患，建议采取的整改措施：- 检查人员签名：。
大型游乐场危险源辨识和风险评估表格(1000区)第三稿
大型游乐场危险源辨识和风险评估表格(1000区）第三稿大型游乐场危险源辨识和风险评估表格(1000区)第三稿一、项目基本信息游乐场名称：地址：负责人姓名：联系电话：二、危险源辨识危险源名称及描述可能导致的事故及后果现有控制措施存在的风险等级1.游乐设施本身问题游客被扔出游乐设施外重要的身体结构和支架部分脆弱或变形游客被游乐设施夹住游客掉落或滑到无法达到的位置头部碰撞或摩擦2.游客的行为问题游客没有遵守禁止的行为规定游客没有正确使用安全设备游客攀爬或翻越安全栏杆游客随意进入未被指定的区域游客使用游乐设施时没有正确姿势，坐的位置不对游客没有读懂并遵守安全标志3.营业场所问题场地不稳定或坑洼设施长时间没有进行检修或保养游客没有被告知仍在运行的游乐设施有问题电气线路老化或不安全卫生条件不好或缺乏消毒三、风险评估在游乐场中，危险源评估和控制和处理是重要的。
为了消除或降低这些风险，必须要对潜在的危险源进行评估。
风险评估将游乐场的安全风险分为高、中、低三个等级，并采取相应的控制措施。
风险等级控制措施的类型高风险尽可能升级设备，更新与改进，定期进行全面的再审视。
提供所有必要的安全防护设备，加强安全培训，逐步关闭能够避免任何事故发生的游戏。
中风险提供更多的安全检测手段，确保设备稳定运转并掌握紧急情况的控制能力。
加强游客的安全防范和安全培训。
低风险维护设备、场地和电器的良好环境，定期检查游乐设备的过程，并设立故障排解机制。
提供游客使用设施的相关安全培训，以保证他们在活动时，并遵守相关规则。
四、处理不利后果的可能性越大，表明风险越大。
在选择操作措施时，必须采取比较合适的安全措施，为了减少事故的可能性，根据风险评估结果设计适当的安全控制措施，并根据实际情况补充完善方案，以应对出现的风险。
如果发生任何事故，应该立即采取紧急措施，及时停业、积极救助、快速报警和查明事故原因等相关工作。
药店营业场所养护工作记录表
填表人：日期：年月日
养护检查内容
检查内容
检查养护情况
营业场所的陈列环境
营业场所的温湿度，清洁卫生以及防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠、防鸟的情况
营业场所的设施设备
中药配剂、拆零Biblioteka 零方炮制的设施设备的检查营业场所药品的摆放
营业场所药品是否按照药品分类进行摆放、摆放是否合格规范
药品的质量检查
对药品进行质量检查
检查的品种数个；
有质量问题的品种数个，占检查品种的百分比为，有质量问题的品种见附件明细
有质量问题药品明细表
药品通用名称（商品名）
规格
生产厂家
产品批号
批准文号
有效期
单位
数量
质量情况
养护情况
兴庆区九小场所排查表
兴庆区九小场所排查表1. 背景知识兴庆区作为一个城市的核心区域，拥有众多小场所，如餐饮店、咖啡馆、商店、超市等。
这些小场所对于城市的发展和居民的日常生活起着重要的作用。
为了确保兴庆区小场所的经营环境安全、服务质量稳定、消费者权益得到保障，兴庆区政府决定对九小场所进行排查和监管。
2. 排查目的九小场所排查的目的是为了维护兴庆区小场所的正常秩序，提升场所的服务质量，保障消费者的合法权益。
通过排查工作，可以发现和解决存在的问题，推动小场所的规范经营和良性发展。
3. 排查范围九小场所排查的范围包括但不限于餐饮店、咖啡馆、商店、超市、美容美发店、按摩店、网吧、洗浴中心、宠物店等。
4. 排查内容九小场所排查的内容主要包括以下几个方面：4.1 证照合规性排查场所是否具备相关经营许可证、卫生许可证等合法经营证照。
检查证照的有效期，确保场所的经营合规性。
4.2 设施设备安全性检查场所的设施设备是否符合安全规范，如消防设施、电气线路、防盗系统等。
排查存在的安全隐患，确保消费者的人身财产安全。
4.3 卫生状况检查场所的卫生状况，包括场所的清洁程度、卫生设施的维护情况等。
排查存在的卫生问题，确保消费者用餐、消费的环境卫生安全。
4.4 服务质量评估场所的服务质量，包括服务态度、服务效率、服务项目的规范性等。
对消费者对场所的投诉情况进行调查，解决存在的问题，提高服务质量。
4.5 宣传广告合规性检查场所的宣传广告是否合规，包括广告内容是否真实准确、广告宣传的商品是否符合质量标准等。
排查虚假宣传等不良行为，保护消费者的知情权利。
5. 排查方式九小场所排查可以采取多种方式，既包括定期的抽查，也包括针对某些重点场所的重点排查。
兴庆区政府可以组织派出工作人员，分成若干个小组，对排查范围内的小场所进行逐一检查。
同时，还可以借助科技手段，使用摄像监控等技术手段进行随机抽查和线下排查。
6. 排查结果处理对于发现的问题，兴庆区政府将及时进行跟进处理。