冠心病社区治疗规范2
冠心病分级诊疗指南
冠心病分级诊疗指南一、冠心病的概述冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。
常见的症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难等，严重时可导致心肌梗死甚至猝死。
冠心病的危险因素众多，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、家族遗传等。
了解这些危险因素，对于预防和早期诊断冠心病具有重要意义。
二、分级诊疗的意义分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗，以实现合理配置医疗资源，提高医疗服务效率和质量的目标。
对于冠心病患者，分级诊疗可以确保轻症患者在基层医疗机构得到规范的治疗和管理，重症患者能够及时转诊到上级医院接受更专业的治疗，康复期患者则可以回到基层进行康复和随访，形成一个有序的医疗服务链条。
三、分级诊疗的具体内容1、基层医疗机构（一级医院、社区卫生服务中心等）职责：负责冠心病的初步筛查、健康教育、危险因素控制和稳定型冠心病患者的长期管理。
诊疗内容：为居民提供定期的健康体检，包括测量血压、血糖、血脂等，对高危人群进行重点监测。
开展冠心病防治的健康教育，提高居民对冠心病的认识和自我管理能力。
对确诊的稳定型冠心病患者，给予药物治疗（如抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂等），并定期随访，监测病情变化。
指导患者改善生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
2、二级医院职责：接收基层医疗机构转诊的病情不稳定或疑似冠心病患者，进行进一步的检查和诊断，制定治疗方案，并将病情复杂的患者转诊至上级医院。
诊疗内容：对转诊患者进行详细的病史询问、体格检查和相关的辅助检查（如心电图、心脏超声、冠状动脉 CT 血管造影等），明确诊断。
对于病情较轻的不稳定型冠心病患者，进行住院治疗，调整药物治疗方案，病情稳定后转回基层医疗机构继续治疗。
对病情较重或诊断不明确的患者，及时转诊至三级医院。
3、三级医院职责：承担疑难重症冠心病患者的诊治，开展复杂的手术和介入治疗，为基层和二级医院提供技术支持和培训。
冠心病患者的社区管理
急性心肌梗死的诊断依据
➢先兆：
➢症状：
➢体征：
➢特征心电图改变：
➢实验室检查：
➢其他检查：
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2.急性心肌梗死的心电图特征
ST段抬高性：
➢ST段抬高呈弓背向上型 （面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现）；
➢宽而深的Q波（面向透壁心肌坏死区的导联上出现）； ➢T波倒置（面向损伤去周围心肌缺血区的导联上出现）； ➢在背向梗死区的导联则出现相反的改变。
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病例分析
【辅助检查】 (3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。 (4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动
幅度降低，与左室后壁运动不协调； (5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4-V6导联ST段压低0.2-
0.4mV。
辅助检查分析？诊断？治疗？
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病例分析
诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 高血压病2级
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心内科医生
全科医生
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（一）冠心病患者社区管理内容
1.管理对象（辖区内）：
➢慢性稳定型心绞痛； ➢经皮冠状动脉介入治疗术后 ； ➢冠状动脉旁路移植术后患者 。
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（一）冠心病患者社区管理内容
2.建立健康档案：
➢主观资料：主诉、现病史、既往史、个人史
、 生活方式、家族史；
➢客观资料：体格检查、实验室检查、心理行
康复运动
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8.冠心病介入治疗和外科治疗的方法和 适应症
方法： ➢经皮冠状动脉腔内成形术； ➢冠状动脉内支架植入术； ➢主动脉-冠状动脉旁路移植手术
； 适应症：
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9.病例分析
男性，55岁，于2小时前搬重物时突感胸骨后 压榨性疼痛，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均 不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐两次，为胃内容 物，二便正常，送至我院（社区）。
冠心病的社区治疗特点
池 为足少 阳经 与 阳跷 、 阳维 之 交 会 穴 ， 能 醒脑 开 窍 ， 均
调 神导气 ； 阴交可 滋补肝 极 泉 、 三 肾； 曲池 、 谷 、 泽 、 合 尺
足三 里能疏 通肢 体经络 ； 头为 诸 阳之会 ， 手足六 阳经 皆
・
１０ ７ ８‘
光 明中医２１ ０ １年 ８月 第 ２ ６卷 第 ８期
Ｃ Ｇ Ｍ Ａ ｇ ８２ １． ｏ ２ ． Ｊ ＭＣ ｕｕｔ ０ １Ｖ ｌ ６ ８
区所见冠 心病 患者有 腰 酸 膝软 、 头痛 耳 呜 等 肾虚 之证 者 可辨别 阴虚 阳虚分 别 选 用左 归 饮 和 右归 饮 加减 ， 对 肝肾不 足 ， 虚 阳亢者 ， 阴 采取 育 阴潜 阳法 ， 酌加 牛膝 、 龟
冠 心 的社 区治疗 特点 病
冯 连 笑
关键词： 冠心病； 社区； 中医药疗法； 医话
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —９ ４ ２ １ ． ８ １ ４ ｏ ：０ ３ ６ ／ ． ｓ ． ０ ３ ８ １ ． ０ １ ０ ． １ ｓ 文 章 编 号 ：０ ３８ １ （ ０ １ －８ １０ －２ １ ０ —９ ４ ２ １ ）０ — ７ ７ ０
［ ］ 李 素华 ． 痰 论 中风 ［ ］ 光 明 中 医 ，０ ０，５ １ ） １６ ． ２ 从 Ｊ． ２ １ ２ （０ ：７ ３ ［ ］ 蒋利 魁 ， 昌． 药 并 用 治疗 缺 血性 中风 ６ ３ 李 针 ３例 临 床观 察 ［ ］ 光 明 Ｊ．
中 医 ， ０ ０，５ ８ ：４ ９ ２ １ ２ （ ） １４ ．
心悸 失眠是 冠心 病 常 见症 状 ， 随 症选 用 宁 心安 需
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容(一)冠心病筛查1、对辖区内４0岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
２。
对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项:高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病、包括可疑冠心病:有可疑心绞痛或严重心律失常,无其她原因可解释并有下列三项中两项者:４0岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊得冠心病患者纳入冠心病患者健康管理、对可疑继发性冠心病患者,及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压,做一次心电图,并接受医务人员得生活方式指导。
(二)随访评估对冠心病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少４次面对面得随访、1。
测量血压并评估就是否存在危急症状,如出现收缩压≥18０mmHg与(或)舒张压≥110mmHg;心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。
3、测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
4、询问患者症状与生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现胸痛控制不满意,即收缩压≥140与(或)舒张压≥90ｍｍH ｇ,或药物不良反应得患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,２周时随访。
(３)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转诊情况。
了解一下社区冠心病的规范化管理
冠心病是心脏病的一种常见类型，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
近年来冠心病发病率居高不下，并且呈现出年轻化的趋势，是全世界医学界重点关注的疾病之一。
按照现代医学模式，在冠心病诊疗方面，已经将重心从后端的治疗逐步转向前端的预防，且更加重视社区的防治和规范化管理。
在做好药物治疗和非药物指导的过程中，还需加强社会层面和心理层面的干预，从而达到预防冠心病急性发作的目的。
社区冠心病的规范管理措施什么是社区综合干预社区冠心病综合干预主要是指基层医疗机构医务人员为社区冠心病患者有组织、有计划地提供系统性、连续性的医疗服务，包括开展健康宣教、改善患者生活行为方式、关注其心理和社会支持，从而通过控制疾病相关危险因素有效降低并发症发生率及死亡率，提高患者的生活质量。
社区综合干预方法其一，开展健康教育。
在社区规范化管理过程中，应该根据个体情况，为冠心病患者及其主要照护者开展有针对性的健康教育指导，包括冠心病的临床表现、发病机制、急性发作的处理、心脏康复、自我管理等内容。
尤其是要向患者说明不良的生活习惯是冠心病的相关危险因素，指导其选择合适的运动方式，注意工作与休息的平衡，改善睡眠质量。
很多老年人在患有冠心病的同时还合并有糖尿病、慢性肾脏病等其他系统疾病，因此提供全方位的护理知识和多重用药指导也十分必要。
其二，进行行为干预。
在日常生活中，通过逐步建立有效的健康行为习惯，可以提高患者自我效能，减少冠心病急性事件的发生，从而达到改善健康状况的目的。
虽然大部分患者能够认识到良好的生活方式可以促进自身健康，然而在社区管理过程中，由于缺乏动力，多数冠心病患者很难建立足够的健康信念，真正做到有效戒烟、戒酒、合理膳食及运动。
因此在社区综合干预过程中，应当循序渐进地建立信任，并通过习惯培养来提高人们的治疗积极性和协作性，让患者及其主要照护者真正意识到不健康生活方式对冠心病的严重影响。
其三，进行心理干预。
受到疾病因素的影响，冠心病患者容易出现沮丧、焦虑、抑郁和对自身疾病的担忧等负面情绪，在一定程度上对疾病管理产生不良影响。
社区冠心病的规范化治疗
社区冠心病的规范化治疗作者：葛均波来源：《上海医药》2012年第02期中图分类号：R654.2 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0007-04冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是现今威胁人类健康最主要的疾病之一，发病率和死亡率均居慢性非传染性疾病谱的前列，其防治是全世界共同面临的重大问题。
随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，我国冠心病的发病率也呈逐年快速增加趋势，而我国冠心病知晓率低、治疗率低、控制率低的现状则更令人担忧。
随着医学模式逐渐从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，冠心病等慢性心血管疾病在治疗措施方面的重心已逐渐转移到疾病的社区防治和管理上来，从疾病本身、社会、心理等多个角度加强对疾病的干预。
近年来，国际上在治疗学上把冠心病分成不稳定性和稳定性两大部分。
其中不稳定性冠心病也就是急性冠脉综合症（ACS），包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST 段抬高型心肌梗死，这部分疾病需要到上级医院接受综合性治疗，包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或外科冠脉旁路移植术（CABG）等。
而稳定性冠心病患者，除稳定型心绞痛以外，还包括在综合性治疗后病情趋于稳定的ACS。
这部分疾病处于一种相对的稳定状态，也是一种慢性的、长期的疾病状态，需要长期的规范化的治疗来稳定病情、改善预后。
因此，社区冠心病管理工作的重心主要集中在稳定性冠心病的规范化防治上。
冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。
我国心血管疾病的主要危险因素：第一是高血压、第二是吸烟，第三是高胆固醇血症。
因此，冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病，只有建立综合防治网络才能降低冠心病的患病率和死亡率。
对于慢性稳定型心绞痛的患者以及经过适当治疗已出院的病情稳定的ACS患者，应进行科学合理的二级预防，以降低心肌梗死、心力衰竭以及心脏性死亡等主要不良心血管事件的危险性，并改善患者生活质量。
《冠心病社区规范化管理建议》应用的评价研究
社区卫生工作平台《冠心病社区规范化管理建议》应用的评价研究丁静,杨−,董建琴,杜雪平 作者单位:100045北京市,首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心(丁静,董建琴,杜雪平);首都医科大学公共卫生与家庭医学院(杨−)通讯作者杜雪平,5北京市,首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心;x 5@y 1 【摘要】 目的 评价应用《冠心病社区规范化管理建议》的效果、效益及可行性。
方法 选择在月坛社区卫生服务中心及其下属的9个社区卫生服务站符合标准的冠心病患者共212例为试验组;在金融街社区卫生服务中心及其下属的5个社区卫生服务站就诊的210例冠心病患者为对照组。
对试验组患者实施《冠心病社区规范化管理建议》,并与对照组进行对照。
采用专题小组访谈的方法,分析全科医生对应用《冠心病社区规范化管理建议》的评价。
结果 干预后两组患者在冠心病知识知晓率方面除“冠心病定义”外,其他各项冠心病相关知识知晓率间差异均有统计学意义(P <0105)。
干预前两组患者不吸烟率间差异有统计学意义(P <0105),干预后差异无统计学意义(P >0105)。
两组患者干预前后测心电图、血生化指标次数及糖化血红蛋白监测率、达标率间差异均有统计学意义(P <0105)。
两组患者干预前门诊转回率、住院转回率间差异均无统计学意义(P >0105),而干预后差异均有统计学意义(P <0105)。
两组患者干预前后药费支出、对不同医疗机构的利用情况间差异均有统计学意义(P <0105)。
两组患者干预前生理、心理及总的生活质量得分间差异均无统计学意义(P >0105),而干预后差异均有统计学意义(P <0101)。
结论 在社区实施《冠心病社区规范化管理建议》能够取得良好的效果、效益,为提高全科医生对冠心病的临床诊疗技能和冠心病患者的生活质量发挥重要作用。
【关键词】 冠状动脉疾病;社区卫生服务;疾病管理 【中图分类号】R 195 【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(2008)10-1898-05Eva lua tio n of "P ropo s a ls for Standar d ized C o m m un ity -ba s ed C H D M ana ge m en t" D I NG J ing,Y ANG J un,DON G J ian -qin,et a l .Y ueta n Co mm unity H ea lth Service Center of F uxing H ospita l ,B eijing 100045,China 【Abstra c t 】 O bjec ti ve The objec tive of this study was to investig a te the effect,benefits and feasibility of the perfor m 2ance of "P r opos a ls for Standardi zed Co mm unity -based CHD Manag ement"("P r opos a ls"for short ).M e thod s A t ota l of212pa tients in line with the CHD standa rdswere chosen a s test gr oup fro m Yuetan Co mmunity Health Service Cent e r and its 9un 2de rling co mm unity hea lth service stations,and an o t her 210a s control grou p fro m the Financial Stree t Co mm unity Health Cente r and its 5affilia ted stati ons .Test group we re manag ed according t o the "P r opos a ls"and then co mpa red wit h control group .Fo 2cus grou p int e rvie w me t hod was used t o analyze gene ra l practiti one rs ’evaluation on its pe rfor mance.Results Te st group becamemore kn owledgeabl e about CHD p reventi on and trea t ment than control grou p after perf o r m i ng the "Proposals"(P <0105).No chang e s we re not ed in t he percentage of pati entswh o needed hos p itali zati on .The nu m ber of patientswh o went t o out -p atient de 2pa rt m entwas reduced (P <0105).The medicine cost was a ls o reduced .The s cores of qua lity of life were increa s ed (P <0105).91167%of gene ral p rac titi oners con side red it nece ssary t o standardize the CHD ca re management and t o popul a rize the "P r oposa ls".C o n clusi on Pe rfor mance of the "Proposals"in co mm unities is of g ood effec t and benefit,which plays an i m po r 2t ant role in i mp rovi ng general prac titi one rs ’c linical diagn osis and treat ment skills and the quality of life of CH D patients . 【Key wor d 】 Corona ry dis ea s e;Co mmunity health s e rvi ce s ;D isea s e manag em ent 为了评价应用《冠心病社区规范化管理建议》(《建议》)的效果、效益及可行性,我们于2006年1月—2007年1月在北京市西城区月坛社区卫生服务中心、西城区金融街社区卫生服务中心进行《建议》的试点研究,现将结果报道如下。
冠心病的社区管理及预防措施
冠心病的社区管理及预防措施冠心病是一种常见的心血管疾病，它是由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血和心肌梗死。
冠心病具有发病率高、复发率高、致残率高的特点，严重威胁着人们的健康和生命。
为了更好地管理冠心病患者，预防其发病和复发，社区管理及预防措施显得尤为重要。
一、社区管理1. 建立严密的档案管理系统：社区应建立完善的冠心病患者档案管理系统，将每一名患者的基本信息、病史、用药情况等详细记录，以便在需要时能够快速获取和更新相关信息。
2. 提供定期的健康检查：社区应组织定期的健康体检和监测，通过测量血压、血糖等生理指标，及时发现患者的病情变化，并采取相应的干预和治疗措施。
3. 提供专业的病情指导：社区医护人员应针对冠心病患者的特殊情况，提供专业的健康教育和病情指导，包括饮食调理、合理用药、规范生活方式等方面，倡导患者积极配合治疗，提高生活质量。
4. 建立互助支持系统：社区可以组织冠心病互助小组，让患者之间互相交流与支持，分享治疗心得和经验，增强患者对病情的了解和对治疗的信心。
二、预防措施1. 健康饮食：冠心病患者应遵循低脂低盐、高纤维的饮食原则，减少摄入高脂肪、高盐的食物，多选择富含蔬果、全谷物和鱼类的健康食品。
2. 规律运动：适量的规律运动有助于增强心肺功能，预防冠心病。
患者可以根据医生的建议选择适合的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，但避免剧烈运动或过度劳累。
3. 控制体重：保持适当的体重对于冠心病的预防至关重要。
患者应与医生合作，制定合理的减重计划，并通过控制饮食和增加运动来实现。
4. 戒烟限酒：吸烟和饮酒是导致冠心病的危险因素之一。
冠心病患者应尽量戒烟，并限制饮酒量，以减小心脏和血管的负担。
5. 心理保健：冠心病患者往往伴随着焦虑、抑郁等心理问题。
社区可以开展心理疏导和咨询服务，帮助患者缓解压力，调整心态，保持良好的精神状态。
综上所述，冠心病的社区管理及预防措施是一项复杂而严谨的工作。
只有通过社区的全面管理和患者本人的积极参与，才能更好地控制冠心病的发病和复发，提高患者的生活质量和健康水平。
冠心病的社区管理与居家护理
心理与社会支持的自我管理
保持乐观心态
避免情绪波动过大，保 持乐观、积极的心态。
减轻压力
学会合理调节情绪，减 轻工作压力、家庭压力
等。
社交互动
积极参加社交活动，与 家人、朋友保持联系，
获得情感支持。
寻求专业帮助
如出现心理问题或情绪 困扰，可寻求心理咨询 或心理治疗师的帮助。
冠心病的社区管理与居家护理
目录
• 冠心病的基本知识 • 社区管理在冠心病防治中的作用 • 居家护理在冠心病管理中的重要性 • 冠心病患者的居家护理技巧 • 冠心病患者的居家护理注意事项 • 冠心病患者社区管理与居家护理的未来展
望
01 冠心病的基本知识
定义与症状
定义
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化 性心脏病，是指冠状动脉粥样硬 化导致心肌缺血、缺氧而引起的 心脏病。
治疗
冠心病的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗 等，具体的治疗方案需要根据患者的具体情况制定。
02 社区管理在冠心病防治中 的作用
社区健康教育
定期开展冠心病防治知识讲座，提高 居民对冠心病的认识和预防意识。
在社区内设置冠心病防治宣传栏，定 期更新内容，提醒居民关注自身健康。
发放冠心病防治宣传资料，普及冠心 病的基本知识、危险因素和预防措施。
提供冠心病患者家庭护理指导， 提高患者居家护理能力。
03 居家护理在冠心病管理中 的重要性
日常生活的自我管理
保持健康的生活方式
合理安排作息时间，保证充足 的睡眠，避免过度劳累。
科学饮食
遵循低盐、低脂、低糖、高纤 维的饮食原则，增加蔬菜、水 果的摄入。
适量运动
根据自身情况选择合适的运动 方式，如散步、太极拳等，避 免剧烈运动。
冠心病社区诊疗方案
冠心病社区诊疗方案什么是冠心病？冠心病是一种常见的心脏疾病，是由于冠状动脉供血不足、狭窄或者堵塞而导致。
当心脏的血液供应不足时，会出现胸闷、胸痛、气短等症状，严重的时候甚至会导致心肌梗死。
目前，冠心病的发病率比较高，特别是在老年人群体中比较普遍。
因此，建立社区诊疗方案，早期发现、早期干预是非常关键的。
冠心病社区诊疗方案社区诊疗方案主要包括预防、筛查、治疗和康复四个方面。
以下是具体的内容：1. 预防预防冠心病非常重要，以下措施可以帮助降低冠心病的风险：•健康饮食：少食多餐、少油、少盐、多蔬菜、多水果；•合理运动：适量运动、循序渐进、定期锻炼；•管理压力：减少焦虑、压力和情绪波动；•戒烟限酒：戒烟限酒可以降低冠心病的发病率；•控制血压和血糖：控制好血压和血糖可以降低冠心病的风险。
2. 筛查对于高危人群，应该进行筛查，发现冠心病早期症状，如：•年龄：男性45岁以上、女性55岁以上；•高血压病史；•糖尿病病史；•高血脂病史；•家族中有冠心病、高血压、糖尿病等疾病史。
对于高危人群，应该定期进行心电图检查，检查结果如果有异常，需要进一步检查。
3. 治疗对于已经确诊的冠心病患者，早期治疗是非常重要的。
治疗措施如下：•药物治疗：包括抗血小板、降脂药、抗高血压药等；•心脏再血流治疗：包括冠状动脉支架、冠状动脉旁路移植等治疗方法。
需要注意的是，药物治疗和手术治疗只是控制冠心病进展的手段，一定要结合健康的生活方式，如饮食、运动等，才能取得良好的治疗效果。
4. 康复冠心病的康复是很重要的。
合理的康复可以帮助患者恢复身体功能，降低再次发病的风险。
康复措施包括：•生活方式改善：包括饮食、运动、控制体重、戒烟限酒等；•心理康复：帮助患者减少焦虑、压力和情绪波动，提高生活质量；•改善睡眠：夜间休息可以帮助身体恢复。
在进行康复过程中，患者应该注意身体状况和与医生的沟通，定期进行跟踪检查，以便及时发现异常情况并作出调整。
结语冠心病是一种常见的心脏疾病，建立社区诊疗方案是预防和治疗冠心病的重要举措。
冠心病患者社区管理
04
社区管理可以促进社区健康，提高居民健康意识和健康素养
冠心病患者社区管 理的内容
健康教育
冠心病基本知识：介绍冠心病的 病因、症状、治疗方法等
健康生活方式：提倡健康饮食、 适量运动、戒烟限酒等
心理调适：指导患者调整心态， 减轻心理压力
疾病预防：介绍冠心病的预防措 施，如控制血压、血脂、血糖等
疾病监测
社区管理可以促进患者之 间的交流和互助
社区管理可以提高社区的 健康意识和健康水平
谢谢
自我管理计划
降低再住院率
冠心病患者社区管理可以降低再 住院率
社区管理可以及时发现冠心病患者 的病情变化，及时采取措施
社区管理可以提供健康教育，提 高患者的自我管理能力
社区管理可以提供心理支持，减轻 患者的心理压力，降低再住院率
提高社区健康水平
冠心病患者社区管理可以 降低发病率和死亡率
社区管理可以提高患者的 自我管理能力
02
社区管理可以及时发现病情变化， 避免延误治疗，降低医疗费用
03
社区管理可以提供健康教育，提高 患者自我管理能力，降低医疗费用
04
社区管理可以提供心理支持，减轻 患者心理压力，降低医疗费用
促进社区健康
01
冠心病患者社区管理可以降低发病率和死亡率
02
社区管理可以提高患者的生活质量和健康水平
03
社区管理可以降低医疗费用和医疗资源浪费
评估结果反馈： 将评估结果及 时反馈给患者 和家属，以便 调整治疗方案
和护理措施
冠心病患者社区管 理的效果
提高患者自我管理能力
01
教育患者了解冠心 病的基本知识，提
高自我保健意识
02
提供健康教育，指 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者进行饮食、 运动、心理等方面
冠心病的社区随访
冠心病的社区随访1：引言1.1 背景冠心病是一种常见的心脏疾病，给患者的生活质量和健康造成了极大的影响。
社区随访是对患者进行定期跟踪和管理的重要方式，有助于提高患者的治疗效果和预后。
1.2 目的本文档的目的是提供一套完整的冠心病社区随访流程和相关指导，帮助医务人员进行有效的随访工作，确保冠心病患者得到适当的关怀和治疗。
2：社区随访流程2.1 随访周期和频率- 第一次随访：确诊后1个月内- 随访频率：每3个月一次，共计6次2.2 随访内容- 基本信息登记和患者教育- 生活方式干预和药物管理- 心脏功能评估和相关检查- 复发风险评估和再发预防2.3 随访工具和记录- 随访表格和问卷- 电子病历系统记录2.4 随访人员- 医生- 护士- 社区医疗团队3：随访内容详解3.1 基本信息登记和患者教育- 患者基本信息收集：年龄、性别、病史等 - 冠心病知识普及：病因、发病机制等3.2 生活方式干预和药物管理- 饮食指导：低脂、低盐、低糖饮食- 运动建议：适度有氧运动- 戒烟和限制饮酒- 药物使用和副作用解释3.3 心脏功能评估和相关检查- 血压监测和控制- 心电图（ECG）检查- 心脏超声检查- 心功能评估和心肌标志物检测 3.4 复发风险评估和再发预防- 心血管事件风险评估- 抗血小板治疗- 他汀类药物治疗- 心血管介入手术评估和指导4：附件附件1：冠心病社区随访表格/问卷附件2：饮食指导手册附件3：运动指导手册5：法律名词及注释- 冠心病：冠状动脉性心脏病的简称，是由于冠状动脉供血不足引起的一种心脏疾病。
- 社区随访：在社区医疗团队的指导下，对患者进行定期随访和管理的一种医疗服务方式。
冠心病的社区健康教育和管理
冠心病的社区健康教育和管理随着中国老龄化的加剧，老年人群的比例在呈逐年增加的趋势，如何做好冠心病患者的社区健康教育和管理，已成为临床研究的主要问题。
今天咱们就来给大家科普一下冠心病患者的社区健康教育和管理措施。
一、都有哪些因素会造成冠心病患者？1、遗传因素研究表明大部分冠心病患者都存在心脏病家族史，如果一个家族中的直系有血缘关系的亲属在55~65岁前出现过心脏病史，那么该亲属的直系后代中出现冠心病的几率就会远远高于一般人群，该类人群需定期到医院进行体检，以便于及时掌握身体情况。
1.压力因素通常如果一个人长期受到生活压力而无法排解的状态，就会增加其患冠心病的风险。
1.年龄因素通过大量的临床病例研究表明，随着人群年龄的增加，动脉血管受到损伤和狭窄的风险就会增加，冠心病的发病率也呈上升趋势。
1.生活习惯因素在日常生活习惯中由于不注重饮食结构的调整，在日常饮食中食用含有大量脂肪、高盐、高糖类的食物，同时大量饮酒会导致心肌损伤和吸烟等，这些日常生活中的习惯都是导致冠心病发生的重要诱因。
1.高血压高血压属于一种需要长期治疗的慢性病，如果患者血压没有得到有效控制，长期处于高血压状态就会导致动脉硬化和血管壁变厚的情况发生，从而导致流经血管的血液减少，造成心肌缺血、缺氧或坏死的症状发生，从而增加导致冠心病发生的风险。
1.高血脂高血脂人群会导致动脉硬化和动脉粥样硬化的临床症状发生，从而增加冠心病发生的风险。
1.糖尿病糖尿病人群由于血液中的血糖含量超人体正常值，属于慢性病的一种，如果患者长期处于高血糖状态就会对心脏造成慢性损害。
1.肥胖和缺乏运动现代都市人群由于缺乏长期持续有效的运动锻炼，再加上不规律的饮食和作息习惯，导致自身体重超标，从而导致冠心病发生的风险增加。
图1：冠心病的致病因素二、冠心病有哪些临床症状？1、胸痛冠心病导致患者出现短暂的冠脉狭窄阻塞，从而会使患者感到胸部有压迫感和绷紧感，就像是胸部中间或者左侧被物体压着，疼痛感通常会在停止活动或平静休息几分钟后消失，部分人群会感觉到尖锐的疼痛感，并有一种疼痛蔓延至颈部或背部的感觉。
冠心病患者健康管理服务规范2
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40 岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容（一）冠心病筛查1. 对辖区内40 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
2. 对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。
包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40 岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。
对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。
3. 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1. 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmH和g（或）舒张压≥110mmH；g 心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
2. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3. 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4. 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5. 了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmH，g或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
冠心病社区防治
通过对冠心病相关基因的研究，有助于发现新的 药物靶点和治疗策略。
流行病学研究
通过对冠心病危险因素的研究，为预防和治疗提 供了科学依据。
临床试验
通过大规模的临床试验，验证新型药物和治疗手 段的有效性和安全性。
新技术的应用与推广
远程医疗
利用信息技术为冠心病患者提供远程监测和咨询，提高患者自我 管理和治疗效果。
减少医疗资源的浪费
优化医疗资源配置
合理配置社区卫生资源，提高基层医疗机构的服务能力，使患者 在基层医疗机构就能得到有效的诊疗和康复服务。
降低急性事件发生率
通过社区防治措施，降低冠心病急性事件的发生率，减轻对大医院 的就诊压力，减少医疗资源的浪费。
提高医疗服务的效率
通过社区防治，优化医疗服务流程，提高服务效率，使患者能够更 加便捷地获得诊疗和康复服务。
建立健康档案
记录基本信息
记录居民的姓名、性别、 年龄、联系方式等基本信 息，以便进行跟踪和管理。
记录健康状况
记录居民的健康状况，包 括既往病史、家族史、生 活习惯等，以便评估冠心 病风险。
记录诊疗过程
记录居民的诊疗过程，包 括诊断结果、治疗方案、 病情变化等，以便进行长 期跟踪和管理。
04 冠心病患者的自我管理与 康复
城乡之间、不同地区之间的医 疗资源分布不均，影响了冠心 病患者的及时诊断和治疗。
老龄化趋势加剧
随着老龄化社会的加速，冠心 病患者数量增多，对社区防治 工作提出了更高的要求。
慢性病管理难度大
冠心病是一种慢性疾病，需要 长期管理和监控，社区防治工
作面临较大的挑战。
未来的发展方向
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04
加强健康教育
基层常见病的临床诊治-673-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-673-基层常见病的临床
诊治
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)冠心病社区管理
1、四类降低冠心病患者死亡率的药物不包括（）
A、阿司匹林
B、硝酸酯类药物[正确答案]
C、β受体阻滞剂
D、ACEI
E、降脂药
2、冠心病患者使用β受体阻滞剂，将清醒时静息心率控制在（）为佳
A、45-50次
B、50-55次
C、55-60次[正确答案]
D、60-65次
E、65-70次
3、关于冠心病的支架治疗，下述说法错误的是（）
A、支架术是治疗冠心病的主流技术之一
B、手术过程中需血管造影找到病变部位
C、放入球囊充气可将金属支架撑开
D、新一代支架表面有一层药物涂层甚至生物涂层避免再栓塞
E、支架可治本[正确答案]
4、（）是可确诊冠心病的检查
A、心电图
B、冠状动脉造影[正确答案]
C、胸片
D、心肌核素扫描
E、以上均错误。
乡镇与社区医疗机构冠心病诊断与治疗建议(下)
·余振球谈高血压·乡镇与社区医疗机构冠心病诊断与治疗建议（下）余振球 贵州省高血压诊疗中心 贵州医科大学附属医院高血压科（三）缓解期的药物治疗冠心病的药物治疗目的是改善心肌缺血，改善预后，降低心肌梗死及死亡的风险。
乡镇与社区医疗机构对冠心病的药物治疗包括抗心肌缺血药物、抗血小板药物、他汀类调脂药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
1. 抗心肌缺血药物。
抗心肌缺血药物的目的是通过增加冠状动脉供血和（或）减少心肌耗氧量，控制病情。
常用药主要包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
（1）硝酸酯类药物。
硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而缓解心绞痛症状。
但该药会反射性增加交感神经张力，使心率增快，常联合负性心率药物，如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。
临床上常用药物为硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。
不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。
因此，第一次使用硝酸酯类药物时，注意可能发生直立性低血压。
有严重主动脉瓣狭窄患者不宜使用，否则有发生晕厥风险。
需注意的是，冠心病患者应用硝酸甘油时不能症状一缓解就立即停药，不然会导致病情恶化。
目前，建议若静脉应用硝酸甘油，需在症状缓解12～24小时后改用口服制剂。
（2）β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂通过抑制心脏肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期增加缺血心肌灌注，以达到减少心绞痛发作和增加运动耐量的效果。
根据β受体阻滞剂的作用特性不同分为3类：① 选择性β1受体阻滞剂，主要作用于β1受体，临床上常用药物为美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等；② 非选择性β受体阻滞剂，作用于β1和β2受体，常用药物为普萘洛尔，目前临床上较少应用；③ 兼有α受体阻断作用的β受体阻滞剂，可同时作用β和α1受体，有扩张外周血管作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。
冠心病建设规划方案 (2)
冠心病建设规划方案 (2)
冠心病建设规划方案
背景介绍
冠心病是一种常见的心血管疾病，是由于冠状动脉病变导致心脏缺氧而引起的疾病。
随着社会经济的发展以及人口老龄化的加剧，冠心病发病率日益增高，严重影响着人民群众的身体健康和生活质量。
因此，对于冠心病的防治工作至关重要。
目标：
通过制定冠心病建设规划方案，加强对冠心病的预防和治疗，提高医疗服务水平，提升人民群众的身体健康水平。
方案
加强对冠心病的健康宣传
对于冠心病的预防和治疗，没有人比从患者中选出的一些人和他们的亲朋会更清楚这些事情的重要性。
所以通过讲座、群众宣传、社区活动、媒体报道和网络宣传等多种手段，将MlD扩大到基层和社区，做好预防工作。
提高诊断和治疗水平
提高医疗服务水平，提供更加专业的诊疗协作系统，包括心电图检查、超声心动学、血液检查、宣教、康复等技术，一旦发病，有力地帮助患者进行规范、有效地诊疗和保证。
加强心理疏导工作
冠心病患者往往存在心理问题，需要人们的支持和抚慰，这些不仅仅是患者，同时也是病人的家属。
为了帮助患者建立起积极乐观的心态，要在精神上与他们交流，找出他们的疑虑，并在事情难以超越的时候为他们解忧。
建立专业化治疗体系
建立规范、全面的标准化病人诊疗流程，包括患者随访和康复治疗，完善医疗设施和医疗服务规范，推广心理咨询和康复治疗，并加强病人的信息保密。
结论
通过以上措施和方案，可以加强对冠心病的预防和治疗，提高医疗服务水平，同时为患者和家属提供更加全面、更加专业的治疗体系，提升治愈率和生活质量，进一步提高人民群众的身体健康水平。
1 / 1。
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现象
CURE研究与COMMIT/CCS-2研究、CLARITYTIMI28研究证明双联治疗对ACS患者有效治
本质
三个双联治疗研究用药都是以阿司匹林为基础的， 短期加用氯吡格雷。
双联治疗对ACS有效依旧说明 —— 阿司匹林是防治心脑血管疾病的基石。
1.
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N Engl J Med 2001; 345: 494–502 2. Lancet 2005; 366: 1607–21 3. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
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临床常用的ACEI
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（三）减轻症状、改善缺血的治疗
减轻症状及改善缺血的药物应与改善预后药物联合使用
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冠心病药物治疗主要在社区
治疗方案 社区 上级机构
改善生活方式 药物治疗
介入治疗 手术治疗
√ √
√ √
心理教育
√
√
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沧州心苑 Chinese Journal of ChroniC Diseases Vo1．4 No．2 June 2005
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冠心病的社区治疗现状
急性期之后
急性期之后终生服用阿司匹林75-162 mg/d
Circulation.2007;116;e148-e304 2009 Focused Updates:STEMI and PCI Guidelines.JACC.2009;54:2205-41
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阿司匹林时联合抗血小板治疗的基础
心电图检查
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稳定性心绞痛的治疗目的
治疗 目的
预防心肌梗死和猝死， 改善生存 减轻症状和缺血发作， 改善生活质量
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稳定性心绞痛的治疗
1 发作时的治疗 2 改善预后的治疗 3 减轻症状、改善 缺血的治疗
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European Heart Journal (2006) 27, 2667–2674
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β受体阻滞剂
只要无禁忌证， β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的 初始治疗药物
倾向于使用选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔 及比索洛尔。也可使用同时具有α和β受体阻滞的药物
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目前，
由于
尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，
因此， 很难在社区卫生服务机构对冠心病患者有效管理。
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中国社区卫生协会呼吁——
社区健康管理规范 急需普及
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规范社区冠心病的治疗 刻不容缓！
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稳定型心绞痛 ——冠心病社区治疗重点
ATT2002
ATT2009
ATC荟萃分析包含数百个临床研究。均显示阿司匹林可 预防ACS患者血管事件
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指南对STEMI患者使用阿司匹林的推荐
急性期
所有STEMI患者, 到达医院前后24h之内应服用阿司匹林162-325mg/d 所有接受溶栓的STEMI患者,随后应服用阿司匹林75-162mg/d 所有接受PCI的STEMI患者，应服用阿司匹林162 - 325mg/d，置入金属裸 支架后至少1个月，置入雷帕霉素洗脱支架后至少3个月，置入紫杉醇支 架后至少6个月 所有未接受血运重建的STEMI患者, 随后应服用阿司匹林75-162mg/d
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（二）改善预后的治疗
1 2 3 4
药物治疗 介入治疗 外科手术治疗
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Hale Waihona Puke 改善预后的药物治疗阿司匹林 （氯吡格雷） 改善预后的 药物治疗 调脂治疗 血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI） β受体阻滞剂
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TXA2
抑制
血管内皮
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血小板活化 促进 血管收缩 平滑肌细胞增生 血小板 沧州心苑
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阿司匹林在冠心病不同阶段的不同应用
急性冠脉综合征 慢性冠脉疾病
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阿司匹林治疗ACS循证丰富，疗效确切
数百临床试验证明阿司匹林可预防ACS患者血管事件
ATT1994
主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，常向左肩放射。 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性钝痛。
4. 持续时间
疼痛出现后常逐步加重、在3～5分钟内渐消失，可数天数星期发作一次，亦 可一日内多次发作。
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检查诊断
心脏X线检查
可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大，肺充血等 Ⅰ、Ⅱ导联ST段压低T波倒置 Ⅲ导联ST段压低 aVF导联ST段压低，T波平坦 aVR导联ST段抬高 aVL导联T波倒置 V3、V5导联ST段压低T波倒置
强化降脂更应注意监测药物安全性。
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临床常用他汀类药物
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血管紧张素转换酶抑制剂
合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的 稳定性心绞痛患者应该使用ACEI。
所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益， 但低危患者获益可能较小。
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β受体阻滞剂
减慢心率 减低心肌收缩力和心肌耗氧 改善心肌缺血，缓解心绞痛的发作。
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使用β受体阻滞剂的注意事项
•推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
•严重心动过缓和高度房室传导阻滞慎用
•个体化应用，从较小剂量开始逐步增加，心率不宜低于50次/分 •停用β阻滞剂时应逐步减量以免诱发心肌梗塞; •心功能不全急性加重期不宜使用。 •支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。
•慢性肺心病（但可小心使用高度选择性β受体阻滞剂）
•外周血管疾病及严重抑郁慎用 •变异性心绞痛（应首选钙拮抗剂）
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常用的β受体阻滞剂
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调脂治疗
LDL-C是冠心病事件最重要的危险因素。
冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60mmol/L(100mg/dl) 对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标 为LDL-C<2.07mmoL/L(80mg/dl)。治疗目标还可扩展到基线LDL-C< 2.60mmol/L (100mg/dl)的极高危患者。 高危或中度高危者治疗强度应足以使LDL-C水平至少降低30％～40％。
两高
不规律接受治疗及检查的患者所占比例高 合并症控制情况仍不理想的患者所占比例高
冠 心 病 治 疗 不 容 乐 观
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Chin J Gen Pract. April 2007．Vol 6．No．4
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冠心病的发病机制
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冠心病的分型
稳定型心绞痛是一种慢性的冠心病， 在医院并不能根治，因此其社区的防 治才显得尤为重要，是冠心病社区治 疗的重点！
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临床表现
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现
1. 部位
2. 性质 3. 诱因
体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋）常可激发，饱食、寒冷、 吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
阿司匹林：冠心病二级预防的基石
ATT2009荟萃分析显示： 阿司匹林可降低冠心病患者各类心血管事件
P值 n 35631 36386 33253 35544 研究数 24 26 20 24
全因死亡
血管性事件 非致死性卒中 非致死性心梗
0.5
有利于阿司匹林
P <0.001 P <0.001 P <0.001 P <0.001
1.0
1.5
2.0
有利于安慰剂 Fundam Clin Pharmacol. 2009 Aug 12. [Epub ahead of print]
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阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成
作用机制
刺激 细胞膜磷脂 花生四烯酸
阿司匹林
PGI2
环氧化酶
内过氧化物 PGG2、PGH2
P =0 .002
0 0 2 4 6 8 （年）
共入选6174例患者， 2310例使用阿司匹林。平均随访3.1年
仅供内部使用
JAMA. 2001;286:1187-1194
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冠心病患者需长期使用阿司匹林
50279例冠心病患者停用阿司匹林的荟萃分析
荟萃分析显示：
停用及拒用阿司匹林治疗 与发生严重心脏意外的危险性增高3倍相关
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强化降脂联合治疗方案
他汀+依折麦布
（依折麦布使用剂量：10mg/dl）
他汀+贝特类药物或烟酸