脓毒症-广州中医药大学 课件

辨证论治—高热期
证型二：气营两燔证 治法：气营两清 方药：清瘟败毒饮加减 中成药：血必净注射液、醒脑静注射液
辨证论治—血证期
证型一：热盛迫血证 治法：清营凉血 方药：犀角地黄汤 中成药：血必净注射液、醒脑静注射液、安
宫牛黄丸等
辨证论治—血证期
证型二：气虚血脱证 治法：温阳摄血 方药：独参汤加味。 中成药：生脉注射液、参附注射液
龙骨，煅牡蛎，活性碳，水煎浓缩200ml， 100ml结肠滴注，12小时一次。
辨证论治—脏竭期
▪ 阳明腑实（急性胃肠功能障碍） ▪ 方药：生黄芪，生大黄，枳实，厚朴，当
归，芒硝（冲服）。芒硝首次使用，得利 便止。水煎浓缩200ml，分次口服，或次直 肠点滴，每12小时一次。
辨证论治—脏竭期
▪ 心衰（急性循环功能障碍） ▪ 方药：早期用红参浓煎频服；阳脱甚者用
脓毒症
广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室 邓屹琪
教学目的
➢ 通过学习脓毒症的基本概念、诊断与鉴别 诊断、病因等病机等相关知识，为临床救治 脓毒症奠定基础。
➢ 脓毒症的概念、病因病机、发病机制、诊 断与鉴别诊断、急救处理及辨证救治等 。
脓毒症---概述
定义：脓毒症（sepsis）是感染导致的破坏性 的全身炎症反应综合征，是急诊科、ICU常 见的急危重病，进一步发展可导致严重脓毒 症、脓毒症休克、多器官功能障碍综合征， 具有发病率高，病死率高的特点。
➢ 2004年：发布了严重全身性感染与感染性 休克的治疗指南。
➢ 2008年：对上述指南进行了第一次修订。 ➢ 2012年：再次对指南进行了更新。
病因病机—病因
➢外感六淫、疫毒； ➢外伤、烫火伤、中毒等 ➢内生热毒、瘀血、痰浊等
病因病机—病机
▪ 初期：邪实为主（热、痰、瘀、湿等） ▪ 中期：“虚实夹杂”
脓毒症 脓毒性休克 严重脓毒症
辨证论治—治则治法
▪ “预防为主，防胜于治而始于治”是防治 脓毒症的原则 ▪ 扶正祛邪是防治脓毒症的重要治法
– 早期重在解毒祛邪使病情阻断，并抓住气 虚、阴虚、阳伤的根本；
– 中期在于温阳活血、回阳顾脱、养阴解毒 、活络化痰，防止脏器功能的障碍；
– 后期在于益气养阴、解毒活血通络。
临床分型
（一）根据原发病分型 1.原发型脓毒症 指找不出原发性疾病者。 2.继发性脓毒症 原发疾病可寻者如烧伤型脓
毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒 症、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感 染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。
临床分型
（二）根据免疫反应分型
非特异性免疫型脓毒症 特异性免疫型脓毒症
（三）根据病情轻重分型
红参、麦冬、五味子、附子、山萸肉、红 花、当归。
辨证论治—脏竭期
▪ 神昏（急性脑功能障碍） ▪ 出现嗜睡即可加用安宫牛黄丸，静脉点滴
醒脑静注射液。
复习
1.简述脓毒症的中医诊治思路。 2.如何理解脓毒症的诊断标准？
现代医学救治措施
（一）液体复苏。 （二）抗感染：有效的抗生素、清除感染灶 （三）营养支持。 （四）器官功能支持（呼吸、循环、肾功能
等） （五）抗凝治疗
辨证论治—高热期
证型一：气分证 治法：清热生津 方药：麻杏石甘汤 中成药：清开灵注射液、醒脑静注射液、痰
热清注射液、双黄连口服液、安宫牛黄丸 、连花清温胶囊。
流行病学
▪ 严重脓毒症死亡率居高不下（50%） ▪ 死亡人数大于乳腺癌、结肠癌、直肠癌、
胰腺癌、前列腺癌死亡人数总和。 ▪ 发病率超过心肌梗死 ▪ 是ICU头号致死疾病 ▪ 占ICU花费的40ห้องสมุดไป่ตู้。
现代医学概述
➢ 2001年：巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯 救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)。
– 老年患者发病率：5.3 o/oo (>65岁) 至 26.2 o/oo (> 85 岁)
– 小于1岁的儿童：发病率5.3 ‰
Linde-Zwirble WT, Angus DC (2004) Severe sepsis epidemiology: sampling, selection, and society. Crit Care 8:222–226
病例
曾某，90岁，主因“停止排便3天，腹痛6小时， 意识模糊1小时”呼“120”送我院急诊。
就诊体征：T：37℃，P112次/分，R：25次/分，
BP：90/55mmHg。嗜睡，心肺查体正常，全腹 压痛并腹肌紧张。 入急诊后完善全腹CT等检查后诊断： 1、结肠梗阻并穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎；3 脓毒症并感染性休克 外科行急诊手术后，转ICU监护治疗。
2.炎症反应指标 ①白细胞；②C反应蛋白；③前降钙素 原；④血浆内毒素；⑤血清生物喋呤。
3.血流动力学指标 。 4.器官功能障碍参数 ①低氧血症；②急性少尿；③高胆 红素血症；④血小板减少或凝血异常； ⑤腹胀；⑥意识障 碍。 5.组织灌流参数 ① 高乳酸血症；②毛细血管再充盈时间 延长。
▪ 以上各项诊断标准中，符合一般指标中的2项以上 和炎症指标中的1项以上即可诊断为脓毒症。
辨证论治—脱证期
证型一：阴脱证 治法：养阴益气固脱 方药：生脉散加味 中成药：生脉注射液
辨证论治—脱证期
证型二：阳脱证 治法：回阳固脱 方药：参附汤加味 中成药：参附注射液
辨证论治—脏竭期
▪ 肺衰（急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤） ▪ 方药：生脉散合宣白承气汤。
辨证论治—脏竭期
▪ 关格（急性肾功能障碍） ▪ 方药：生大黄，附子，地榆炭，桂枝，煅
体液复苏仍存在动脉低血压。 ▪ 多器官功能障碍综合征（MODS）：严重
打击＋序贯出现≥2个器官功能障碍
流行病学
▪ 脓毒症：是发病率逐年升高的高发病率疾病
– 严重脓毒症：660¸000 至751¸000 例（每年） – 51.1%的患者需要入住ICU治疗
▪ 发病率：2.4-3 ‰（总人口）,每年1.5%增加。
➢ 本病属于中医学中 “伤寒”、“温病”、 “喘证”、“关格”、“急黄”、“血证” 、“脱证”、“脏竭”等范畴。
脓毒症相关概念
▪ 全身炎症反应综合症（SIRS） ▪ 脓毒症（sepsis）：感染+SIRS ▪ 严重脓毒症(severe sepsis)：脓毒症伴器官
功能不全，低灌注或低血压 ▪ 脓毒性休克(sepstic shock)：脓毒症经充分
– 虚（气血阴阳） – 实（热毒、瘀血、痰浊及络脉瘀滞）
▪ 极期：分“正衰邪盛”及“正亡邪陷” ▪ 恢复期：“正虚邪恋”
病因病机—病理机制
1.过度的炎症反应 2.微循环障碍与缺血再灌注损伤 3.肠道内毒素细菌移位 4.免疫失衡
诊断标准
▪ 明确感染或可疑感染+全身炎症反应综合征的指标:
1.一般指标 ①体温；②心率；③气促；④水肿；⑤高血 糖症。