现代起搏器的功能和应用共48页文档

起搏器的发展
70年代
50年代
VOO
固定频率
60年代
VVI
按需但房室不同步
DDD
恢复房室同步
80年代
DDDR
1. 恢复房室同步 2. 获得变时功能
90年代－本世纪 临床循证试验研究
Danish、Danish II、 UKPACE 、PASE 、 DAVID 、 MADIT II 、CTOPP、MOST、 MOST Sub-study、SAVE PACe 等比较了 起搏模式之间疗效的临床试验。
SSS而无AVB者，DDD（R）后MPV策略（延长AVD或MVP等）。 高度或Ⅲ度AVB而依赖心室起搏患者：
非RVA部位起搏
AVD的优化
起搏器的默认AVD并非适应每一个患者。 理想的房室延迟对协调房、室电机械活动的同步性、增加心室的
充盈、减少心房的压力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其是 对心功能已经受损的患者。
能做到个体化最佳房室延迟优化具有重要的临床意义。
最佳AVD随病程、心脏重构等而变化。
超声下优化AVD：费时、费用、人力、超声资源等。 实际上，临床上真正为植入起搏器患者进行AVD优化的比
例很低或开展很少，除非是CRT无反应患者。
Zephyr™起搏器系列QuickOpt™ :自动化设置合理 的起搏间期为患者提供个体化AVD。
time
AS D SAVopt
长P波 示例
AS + D = SAVopt 120 + 30 = 150
SAVopt = AS + D D= 30 or 60 p波＞100+30ms P波＜100+60ms
AS D SAVopt
QRS time
SAV= As(感知到的P波)+30或60 ms。
PAV＝SAV ＋ 50ms
起搏输出能量的自动调整
心室：threshold management、autocapture等。 心房：心房夺获管理（ACM）（Medtronic EnPulse）
心房夺获确认（ACap™Confirm）（St.Jude Zephyr DR）
感知功能的自动调整
Medtronic公司 Kappa700 、900、Enpulse和Adapta系列的起搏器都
late 1990’s
present
随着CRT的应用室内和室间的同步性越来越受到重视。
2019 年的ESC 针对SSS患者在选择起搏治疗方案时， 第一次明确提出了MPV概念及MPV的治疗策略。
益处：
对血流动力学的益处最大化（自身AV传导）。 减少CHF住院、Af的风险。
延长起搏器的使用寿命。
QuickOpt™，Zephyr，优化AVD，心室起搏依赖者。
频率应答感受器的联合应用
心律失常信息储存及疾病诊治
心律失常事件的长期监测功能
植入性Holter，且能自动分析所获得的信息。
自动模式转换功能（AMS） 预防房颤的起搏程序
持续动态的超速心房起搏： DAO（St.Jude）、心房优先起搏 （Medtronic）、起搏调控和频率修整（Vitatron）、预防性超速起搏 （Biotronic）等
一键式优化。整个优化时间约需一分钟。 与超声相比，显著节约了随访优化时间。 临床证明QuickOpt™和超声之间的相关性高达97.5%。
1Porterfield, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2019 [abstract #6178].
A
A
S
S
V
V
P
P
One Cycle AAI(R)
Switch to AAI(R)
A
A
A
S
S
S
V
V
V
P
S
S
AV 传导检查 (1 beat)
在转变为DDD(R )发生后每1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs，临时性应用 AAI(R) 时 间间期去监测一个A-A间期中传导的VS
通过传导检查如果VS发生, 模式从 DDD(R) 转为 AAI(R)
Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2019. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.
MVP
AAI(R)-> DDD(R): 最近4个A-A间期中有2个无传导的AS事件
AAI(R)
DDD(R)
A
A
A
A
A
A
A
S
S
S
S
S
现代起搏器的 功能和应用
复旦大学附属中山医院 宿燕岗
心脏起搏器功能的发展
传统起搏器功能：起搏、感知、频率应答、遥测
The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code (1987)
现代起搏器： 传统起搏器功能
自动化
保证安全
保护生理 心律失常信息储存
疾病诊治
保证安全性功能
触发的超速心房起搏：模式转换后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早 后反应(预防短－长周期现象)、预防运动后频率骤降、抑制房早等
心律失常信息储存及疾病诊治
预防和终止PMT的起搏程序
室性早搏反应、PVC后发放心房脉冲或抑制一次心室脉冲的发放等等。
预防VVS的起搏程序
频率下降反应（ Medtronic）、心肌阻抗频率感受器、带搜索的高 级滞后功能等。
怎样判断PMT？
DDD、VDD植入术患者。
出现上限频率的起搏VT。
呈AS、VP（只有心室起搏脉冲）。 将模式程控为VVI或DVI、DOO心动过速可终止。
放置磁铁于起搏器上后心动过速终止。
预防和终止PMT的方法
预防方法：
1.感知到PVC后自动延长PVARP； 2.感知到PVC后触发心房电极发放脉冲夺获心房，从而产
起搏模式自动转换： MVP、AAIsafeR功能
起搏模式自动在AAI(R)
DDD(R)
MVP (Managed Ventricular Pacing)
MVP是什么?
提供功能性AAI/R起搏， 同时具有心室监测功能， 在发生暂时或永久AV 阻滞 时转化为DDD/R起搏。
主要益处：
安全的鼓励自身AV传导， 减少不必要的RV起搏。
具有感知自动调整功能（Sensing Assurance）。
起搏系统阻抗自动监测
很多目前上市的起搏系列均有。
保证生理性功能
最小化右心室起搏的功能（MPV）
最小化右心房起搏功能
休息或睡眠频率、固定及自动搜索心房滞后、窦性优先。
起搏模式自动转换
MVP、AAIsafeR
AV间期的自动优化
S
S
程控的 SAV delay
V
V
V
S
S
P
V
V
P
P
无AV传导
无AV传导
在预定的心 房起搏频率 后80 ms心 室备用起搏
在预定的心 房起搏频率 后80 ms心 室备用起搏
AAI(R)模式时，当出现间歇性或暂时丧失AV传导时，会有心室备用脉 冲发放。
MVP
DDD(R) -> AAI (R):
DDD(R)
治疗HOCM的程序
房室间期的自动负向AV/PV滞后及搜索。
室率稳定功能
飞轮模式、心室反应性起搏、AF传导反应、频率平滑、自动模式转 换基本频率、模式转换后超速起搏。
内容
最小化右心室起搏的功能 AV间期的自动优化功能 预防和终止PMT的起搏程序
最小化 右心室起搏
MPV= Minimization of Pacing in Ventricular
生心房不应期预防V-A逆传。
终止方法：首先判断PMT成立后，采取：
1.抑制一次心室脉冲的发放。 2.自动发生模式转换。 3.自动延长一次PVARP。
室性早搏反应（预防PMT方法之一）
PVC定义（起搏器）：被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心 房事件者。
感知到PVC后，PVARP自动延长到 400 ms（预防PMT发生）。
起搏器介导的 心动过速
PMT= Pacemaker Mediated Tachycardia
是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种
由起搏器参与的环形运动性心动过速。
室性早搏或起搏QRS波
室房逆传
心房激动
发生在起搏器 心房不应期外
心房感知电路感知并 启动SAV
心室起搏
室性早搏诱发PMT
丧失心房夺获诱发PMT
Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0
7
6
5
SAV+
4
MVP
3
SAV
2
1
0
0
20
AV Hysteresis
Fixed AV Intervals
Mean Vp Frequency Median Vp Frequency
40
60
80
100
Cum%VP
收缩期 舒张期 A
B
C
A. 正常时PR间期时E、A峰分开。 B.PR间期过长时E、A峰融合（E峰被切）。 C. PR间期过短时A峰被切。
A. AVD = 80 ms
B. AVD=220ms
不同AV间期对二尖瓣血流频谱的影响 A. AVD过短（80ms）导致A峰被切(truncation)。 B. AVD过长（220ms）导致E、A峰融合(fusion)。