家庭情况调查表原件
家庭调查记录表完整优秀版
家庭调查记录表完整优秀版
调查信息
调查目的和背景
[在此提供调查的目的和背景信息]
家庭状况
[在此提供关于家庭状况的详细信息，包括家庭成员关系、工作情况、教育背景等]
家庭经济情况
[在此提供关于家庭的经济状况的详细信息，包括收入来源、支出情况、财产等]
家庭居住环境
[在此提供关于家庭居住环境的详细信息，包括住房条件、卫生情况、居住区域等]
家庭教育状况
[在此提供关于家庭教育状况的详细信息，包括父母对子女教育的态度、教育方式等]
家庭关系和交流
[在此提供关于家庭成员之间关系和交流的详细信息，包括亲密程度、沟通方式等]
家庭规划和目标
[在此提供关于家庭规划和目标的详细信息，包括长期和短期目标、计划实施情况等]
调查总结
[在此提供对家庭调查的总结和结论，包括对家庭情况的评估和建议]
附加信息
[在此提供任何附加信息或备注]
注：此文档根据调查需要进行定制，以上内容仅供参考。
调查人员应根据具体情况补充相关信息。
家庭情况调查表模板
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：经贸学院专业：(全称)年级：如“14级
学生本人基本情况
姓名性别出生年月xx年xx月民族
身份证
号码
政治
面貌
(党员/团
员/群众)
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）—
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学生）单位职业
年收入
（元）
健康情
况
Xx市xx镇xx村农民
Xx市xx镇xx村无
（公司或工厂地址）工人
（学校名称）学生
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其它情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表 (样表)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭情况调查表
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：庭家庭成员失业情况：家庭欠债情况：
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）_
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写。到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实，盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：和田师范专科学校院(系)专业年级学生本人基本情况来自姓名性别出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲□是□否
烈士或代抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别出生年月ຫໍສະໝຸດ 民族身份证号码政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表一式两份，系和党委学生工作部（处）各一份。申请认定学生需附《最低生活保障证》、《烈士证》、《下岗证》、《五保户证》、《社会福利机构监护证明》等证件、证明做为申报支撑材料。
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业年级：班级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校个人特长孤残□是否单亲□是□否
烈士子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其它情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
家庭情况调查表
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
民族
身份证码
政治面貌
家庭人均
年收入
系 部
班 级
入学时间
在校联系方式
有效银行卡号
学生陈述申请认定理由
本人签字：
年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
班级评议小组评议意见
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济比较困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
认定决定
系部
认定
工作
组
意见
经学生所在评议小组推荐、本系部认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见，调整为
档次。
工作组组长签字：
系部公章：
年月日
学生资助中心意见
经学生所在系部提请，本机构认真核实后，
□ 同意工作组意见。
□ 不同意工作组意见，调整为
档次 。
负责人签字：
部门公章：
年月日
注：本表为学生申请各类奖助学金及勤工助学岗位之重要资料，一式两份，一份交学生工作处学生资助中心存档，一份由系部存档，请如实详细填写，每年的9月份按时申报。
高等学校学生及家庭情况调查表
家庭信息调查记录表范例
家庭信息调查记录表范例家庭信息调查对于了解家庭的基本情况、结构、成员关系以及生活状况等方面具有重要意义。
以下是一个较为全面的家庭信息调查记录表范例，旨在为相关研究、社会服务或家庭规划等提供参考。
一、家庭基本信息1、家庭住址：＿____2、家庭所在地区：城市/农村3、家庭类型：核心家庭（父母与子女）／主干家庭（祖父母、父母与子女）／联合家庭（多对已婚兄弟姐妹及其子女组成）／单亲家庭/其他_____二、家庭成员信息1、家庭成员列表姓名：＿____ 性别：＿____ 与户主关系：＿____ 出生日期：＿____ 民族：＿____ 身份证号码：＿____姓名：＿____ 性别：＿____ 与户主关系：＿____ 出生日期：＿____ 民族：＿____ 身份证号码：＿____（依次罗列所有家庭成员）2、成员教育程度姓名：＿____ 最高学历：＿____ 毕业院校：＿____ 所学专业：＿____（依次罗列所有家庭成员）3、成员职业状况姓名：＿____ 职业：＿____ 工作单位：＿____ 工作职位：＿____ 工作年限：＿____（依次罗列所有家庭成员）三、家庭经济状况1、家庭月收入：＿____元工资收入：＿____元经营收入：＿____元财产性收入（如租金、利息等）：＿____元转移性收入（如养老金、救济金等）：＿____元2、家庭月支出食品支出：＿____元住房支出（房租或房贷）：＿____元交通通信支出：＿____元教育文化娱乐支出：＿____元医疗保健支出：＿____元其他支出（如水电费、物业费等）：＿____元3、家庭储蓄情况：＿____元4、家庭负债情况（如有）负债类型（房贷、车贷、信用卡欠款等）：＿____ 负债金额：＿____元还款期限：＿____四、家庭住房情况1、住房类型：自有住房/租赁住房/其他_____2、住房面积：＿____平方米3、住房户型：＿____室_____厅_____卫4、住房产权情况：完全产权/部分产权/无产权五、家庭资产情况1、动产车辆：品牌_____ 型号_____ 购买时间_____ 价值_____元家电：电视、冰箱、洗衣机等的品牌、型号、购买时间和价值其他贵重物品（如珠宝、古董等）：名称、描述、价值2、不动产房产（除居住房外）：地址、面积、产权情况、价值1、成员是否购买社会保险（养老保险、医疗保险、失业保险等）：是/否姓名：＿____ 保险类型：＿____ 缴费年限：＿____（依次罗列所有家庭成员）2、成员是否购买商业保险（人寿保险、健康保险、财产保险等）：是/否姓名：＿____ 保险类型：＿____ 保险金额：＿____ 保险期限：＿____（依次罗列所有家庭成员）七、家庭健康状况1、家庭成员健康状况姓名：＿____ 健康状况（良好、一般、患有疾病）：＿____ 疾病名称（如有）：＿____ 治疗情况：＿____（依次罗列所有家庭成员）2、家庭成员体检情况姓名：＿____ 最近一次体检时间：＿____ 体检结果：＿____（依次罗列所有家庭成员）1、家庭成员之间的关系（融洽、一般、紧张）：＿____2、家庭沟通方式（面对面交流、电话、短信、社交媒体等）：＿____3、家庭决策方式（民主协商、家长主导等）：＿____九、家庭社会参与情况1、家庭成员是否参与社区活动（志愿者服务、文化活动等）：是/否姓名：＿____ 参与活动类型：＿____ 参与频率：＿____（依次罗列所有家庭成员）2、家庭成员是否参与社会组织（如工会、商会、慈善组织等）：是/否姓名：＿____ 参与组织名称：＿____ 担任职务（如有）：＿____（依次罗列所有家庭成员）十、家庭未来规划1、家庭近期目标（如购房、子女教育、旅游等）：＿____2、家庭长期目标（如养老规划、子女职业发展等）：＿____。
家庭情况调查表
学校：院（系）专业：年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号码
政治
面目
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民阵部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：，家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：，家庭欠债情况：。
其他情况：
。ห้องสมุดไป่ตู้
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
家庭情况调查表(模板)
签章
学生本人
学生家庭 所在地乡 经办人（签字）： 镇或街道 单位名称（加盖公章）： 民政部门
年 月 日
民政部 门信息
详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）-
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：重庆医药高等专科学校 姓名 学生 本人 基本 情况 身份证号码 家庭人口数 孤残 家庭详 细信息 □是 毕业学校 □否 单亲 □是 □否 院（系）：临床医学院 性别 政治面貌 专业：妇幼保健 出生年月 入学前户口 个人特长 烈士子女 □是 □否 民族 □城镇 □农村 年级：2013
家庭通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生关系 联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
家庭成 员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 。 。 。
。
影响家 庭经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外情况 ： 状况有 关信息 家庭成员残疾、年迈而劳动力弱情况： 。家庭欠债情况： 其他情况： 学生家长 （或监护 人） 。
家庭情况调查表
院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口类别
□城镇□农村
家庭
人口数
高中毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
现家庭居住详细地址
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
月收（元）
联系电话
备注
获
奖
受
助
情
况
高中阶段曾获何种奖励或资助（时间、名称、金额）：
签章
学
生
本
人
学生家长或监护人
家长工作单位或相关部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
注：1、此表一式两份，学生资助管理中心和所在的班级各存一份。
2、家庭主要成员填父母及兄弟姐妹，已成家或已故的家庭成员在备注栏注明。
家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院(系)：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码政治面貌来自入学前户口□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生Байду номын сангаас人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
ห้องสมุดไป่ตู้特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
意见部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇政府或县级以上民政部门、国营农场总厂、生产建设兵团团部（含）以上单位盖章后，交到学校。
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇政府或县级以上民政部门、国营农场总厂、生产建设兵团团部（含）以上单位
家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇、街道民政部门或毕业高中
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表作为首次申请国家开发银行生源地信用助学贷款的申请表附件
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
家庭情况调查表
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校学生家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
家庭情况调查表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
系部：专业：年级：班级：日期：年月日
学生本人基本情况
姓名
性别
学号
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残：□是□否
单亲：□是□否
烈士子女：□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业Fra bibliotek年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政
家庭情况调查表
本人签字：
填表日期：
家庭人口共 家庭人口共 与本人关系
家 庭 成 员 情 况
1.在当地是否申请或受到资Fra bibliotek 2.申请生源地助学贷款情况 3.本人为
是否；如果是，资助金额 是否；如果是，贷款总金额
资助单位： 每年贷款金额
。 。
（孤儿单亲子女残疾④烈士子女⑤优抚家庭子女⑥下岗职工子女） 。 。 。 。
特殊 。家庭遭受突发意外事件： 情况 4.家庭遭受自然灾害情况： 说明 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 其它情况： 。家庭欠债情况：
家庭情况调查表
姓名 本 人 基 本 情 况 政治 面貌 身份证 号码 家庭详 细地址 家庭 电话 家庭 经济 收入 城镇 农村 姓名 年龄 固定电话： （区号）人，全家年总收入 人，全家年总收入 工作（学习）单位 职业 邮编 手机： 元，人均年收入 元，人均年收入 年收入（元） 元 元 健康状况 性别 民族 出生年月 毕业院校 贴照片处
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高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。