预激综合征：临床心电图的当前观点

预激综合征：临床心电图的当前观点
365医学网2014-04-02发表评论分享
作者：刘仁光张英杰（辽宁医学院附属第一医院）
预激综合征的心电图改变极易误认和掩盖心肌梗死、束支阻滞和心室肥大，临床阵发性心动过速反复发作和猝死的潜在危险，多年来一直倍受临床关注。

近年随导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速获得根治，同时对预激综合征的临床心电图表现：PR间期、δ波、对QRS终末向量和PJ间期的影响、ST-T改变和临床心动过速等方面都有了进步认识。

这些新认识有助预激综合征复杂心电图分析和临床处理。

1．PR间期缩短的认识
预激综合征房室间有两条传导路径（正路和旁路），PR间期是代表快的一条径路下传心室的时间。

（1）PR间期缩短（＜0.12s）
是旁路下传心室快于正路的表现；此时PR间期代表经旁路下传心室的时间，包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。

在心电图分析中应注意下列两点：①当旁路距起搏点较近时（如靠近旁路的房性异位心搏），房内传导时间明显缩短,可使δ波重叠在P波上，PR间期缩短至难以分辨和测量，此时极易将房性早搏误认为室性早搏（见图1）。

②正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依PR间期和P与QRS的关系做诊断，见图2）。

对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。

图1 房性早搏δ波重在P`波上使PR间期无法测量，易误认为室早
图2 预激综合征掩盖一度房室阻滞(在预激间歇时示PR延长) （2）PR间期不缩短（甚或延长）
不能排除预激综合征，如隐匿性、潜在性、不完全潜在性预激综合征；少数显性预激旁路下传心室时间＞0.12s，PR间期不短有δ波，此时易误诊为心肌梗死。

2．对δ波的认识
δ波是激动通过旁路较正路预先传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极的表现。

①δ波的大小（时间）：取决于旁路与正路下传心室的时差。

差值小δ波不明显，无δ波不能排除旁路前传预激心室，如不完全潜在性预激综合征（见下文）。

②δ波的结束：代表正路传入心室的开始，并不代表旁路预激心室的结束（见图3，此时旁路继续缓慢除极心室被正路快速除极心室掩盖）。

图3 显性预激综合征机制示意图
A.旁路预激心室形成δ波；
B.正路下传心室开始快速除极，δ波结束(旁路继续预激心室被掩盖)；
C.旁、正两路共同除极心室结束形成单源性心室融合波(在形成δ波的同时影响波形和终末向量)。

3．对最大向量和终末向量的影响
(1)影响最大向量和终末向量
近年研究表明典型预激综合征的QRS波群是经旁路和正路下传心室形成的单源性心室融合波。

显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量（形成δ波），并且影响最大向量和终末向量。

临床早已注意到预激综合征可产生酷似心室肥大样心电图改变，但预激综合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注。

1999年Lau等曾报道3例预激综合征终末向量改变的病例，并提出V1呈rSr′有助左（后、侧）旁路的诊断。

2004年我们对照分析129例显性预激综合征消融旁路术前、术后心电图，观察到129例均有终末向量改变，且终末向量改变与预激向量和旁路的位置有关。

在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索。

(2)以终末向量改变为主要表现的预激综合征
当旁路下传心室时间等于或略慢于正路时，仍能使旁路连接部位心室肌预先除极（与正常比），形成心室融合波。

此时，PR间期正常，无δ波，终末向量和波形改变（通过与心动过速对照）成为旁路预激心室主要表现，我们暂称之为不完全潜在性预激综合征（见图4）。

诊断：①窦性心律无典型预激心电图表现，但QRS终末向量与AVRT发作时不同（排
除差异传导）；②抑制正路（如用ATP）或做心房调搏诱现δ波，或心内电生理检查证实靶点V波与体表QRS（无δ波）最早起点接近同时出现有助明确诊断。

图4 不完全潜在性预激综合征机制示意图
A.正路下传略快于旁路（PR间期正常，无δ波）；
B.旁路传入心室使连接点处心室提早除极；
C.正、旁两路共同除极心室结束，形成单源心室融合波(以终末向量和波形改变为主要表现)。

随着“不完全潜在性预激综合征”的明确，依旁路的前传功能和心电图表现可将预激综合征分为4种类型，详见表1。

使我们进步认识到：δ波是旁路前传心室快于正路的表现，QRS 终末向量改变是旁路前传心室的标志。

表1 四型预激旁路前传功能和心电图表现
4．对PJ间期的影响
（1）不延长PJ间期且可能缩短PJ间期
预激综合征QRS增宽是旁路提早除极心室所致，但不延长心室除极结束时间（不延长PJ间期），PJ间期延长已公认是束支阻滞与预激综合征的鉴别要点。

我们近年研究进步证实预激综合征不仅不延长PJ间期，且可能缩短PJ间期（旁路使正路最后除极部位心室肌提早除极时）。

特别是当并旁路同侧束支阻滞时，不仅可掩盖束支阻滞的波形，同时可使BBB延长的PJ间期缩短到正常范围。

提示预激综合征PJ间期正常虽有助与束支阻滞鉴
别，但不能排除合并束支阻滞（当AVRT呈旁路同侧束支阻滞，尤其是<150bpm时，应警惕并束支阻滞）。

（2）PJ间期延长的临床意义
预激综合征PJ间期延长是正路传导阻滞的心电图表现，常见于预激并正路一度、三度房室阻滞或束支阻滞，三者鉴别，详见表2。

表2 预激综合征PJ间期延长的鉴别
5．对ST-T改变的认识
预激综合征继发ST-T改变可掩盖、酷似心肌缺血，预激综合征并心肌缺血/梗死是心电图诊断的难点。

近年对预激综合征继发ST-T改变的特点、合并原发ST-T改变的表现和消融后电张调整性T波均有进步认识。

（1）继发ST-T改变的特点
①方向与δ向量相反；
②改变程度与δ波大小呈正相关；
③形态：ST段改变呈非水平型，T波倒置呈非对称样。

（2）合并原发性ST-T改变
①δ波明显时出现与δ波同向ST-T改变；
②ST段变成水平型或T波呈对称样改变；
③在δ波无明显变化而随临床症状出现ST-T动态变化，均提示并有原发性ST-T改变。

伴随症状新出现的原发ST-T改变，提示急性心肌缺血；伴有肌钙蛋白升高，提示并急性心肌梗死；如无临床症状和动态变化的与δ波同向ST-T改变，亦见于早期复极综合征的影响（早期复极综合征：主要在胸前V2到V5及下壁导联上出现凹面向上的ST段抬高，伴高T波，R波降支有挫折或J波，上述改变运动后可消失）。

（3）电张调整性T波改变
在间歇性预激或消融旁路QRS恢复正常后，由于电张调整作用可一过性出现T波对称倒置，易误诊为心肌损害。

其特点：倒置T波出现在预激时以负向波为主的导联，且仅在QRS恢复正常后一过性出现。

6.对临床心动过速的认识
心动过速反复发作是预激综合征患者求医和治疗的主要目的。

心动过速常见是AVRT 和Af、AF，掌握心电图表现诊断多无困难。

但对“心动过速的临床意义”和“无心动过速的患者”是否需要处理？近年提出“预激性心动过速”和“无症状性预激综合征”新概念。

（1）预激性心动过速
预激综合征并SVT的特殊临床意义在于旁路前传心室：
①旁路前传QRS宽大畸形易误认为VT；
②Af时易引起极快心室反应易诱发室颤；
③药物治疗必需选用抑制旁路的药物。

为此近年来提出“预激性心动过速”新概念，特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速，包括窦性、房性、房室折返、房室结折返性心动过速和房扑、房颤等。

并按室律是否规整分为室律规整的预激性心动过速（如逆向性AVRT、多旁路AVRT、AVNRT伴旁路前传、AT、AF1:1或2:1下传）和室律不规整的预激性心动过速（房颤和传导比例不定的房扑）。

（2）无症状性预激综合征
是指心电图有典型预激表现，而临床无心动过速症状的患者。

因无临床症状，过去只称为预激样心电图改变，认为无需处理。

近年对年轻无症状患者随访发现：1/3患者可出现心悸、SVT，严重者可以房颤-室颤（猝死）为首发表现。

2012年“专家共识”认为对年轻无症状预激综合征患者应进行危险分层决定处理意见。

①对ECG（DCG）记录到间歇预激、或运动试验能消除δ波者风险低，应定期随访（出现症状、晕厥按有症状处理）。

②对无创检查不能消除δ波者，应做电生理评估。

如诱发Af，SPERRI≤250ms，猝死风险高，应考虑消融治疗；SPERRI>250ms，猝死风险低，宜结合消融并发症风险、心脏病情况和预激对心功能的影响综合分析决定选择消融治疗方案。

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关键词：预激综合征心电图δ波。