HA溶血性贫血讲稿

• • • • • 支架缺陷 脂蛋白缺如 免疫介导 锚连蛋白异常 膜通透性改变
• 血红蛋白降解途径
– 血管内溶血 – 血管外溶血 – 原位溶血
骨髓造血代偿增生
粒红比倒置 各期红细胞形成 黄髓转化为红髓 髓腔扩大皮质变薄 髓外造血
– HB结构异常 – 酶活性异常 – 机械作用
实验室检查
• 1确定是否是HA • 2血管内或血管外 • 3溶血的原因（综合判断）
血管内溶血（RBC在循环血液中直
接破坏如PNH）
血管内溶血
↓
大量游离血红蛋白
↓
结合珠蛋白 高铁血红蛋白
↓
肾小管上皮细胞 肾小球溢出
↓
结合珠蛋白减少
↓
高铁血红素 白蛋白结合
↓
含铁血黄素 尿 (Rous)试验（+）
↓
血红蛋白尿
↓
高铁血红素白蛋白
血管外溶血：（RBC在脾脏破坏如球 形RBC增多症、脾亢、 自身免疫性溶血）
（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血
１．戊糖磷酸途径酶缺陷：G６PD缺乏症 ２．无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症
（三）遗传性珠蛋白生成障碍
１.珠蛋白肽链质的异常：血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E ２.珠蛋白肽链数量异常：地中海贫血 （四）血红素异常 1.红细胞卟啉代谢异常：血卟啉病 2.铅中毒
（三）生物因素 （四）理化因素
蛇毒
疟疾
黑热病 药物（苯肼、亚硝酸盐）
大面积烧伤
按溶血发生的部位分类
１．原位溶血：巨幼贫 MDS 免疫性溶血
特点：无脾大 黄疸不明显
２．血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症 特点：脾大 黄疸 胆石症 血型不合输血 行军性血红蛋白尿 含铁血黄素尿 破碎红细胞 ３．血管内溶血：PNH 特点：血红蛋白尿 ４．混合部位溶血： 原位和血管外溶血 血管内和血管外溶血 珠蛋白生成障碍性溶血病 G6PD缺乏症
血管内溶血
高血红蛋白血症： ＞40 mg/L；正常 （1-10mg/L) 血清结合珠蛋白↓：由肝脏产生的 结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝 实质细胞能迅速清除该结合体。 血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表结 合珠蛋白结合血红素能力与肾小管 重吸收功能，当游离血红蛋白过多 时（＞ 1300mg/L ）可出现血红蛋白 尿。 含铁血黄素尿：多见于慢性溶血， 因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁 及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含 铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱 落，随尿排出。
•
网织红细胞
Howell-Jolly小体
红细胞形态改变
破碎红细胞、盔形红细胞
镰状红细胞
球形红细胞
脾脏，窦状隙被球形 红细胞塞满了
病因检查
• （1）Coombs试验（AIHA）直接 诊断的重要指 间接 病情严重性判断 • （2）Ham试验阳性（PNH） • （3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血 • （4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病 • （5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体 （Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症 • （6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、镰形红细胞、 球形红细胞 • （7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑ 减低：海洋性贫血
• 产生大量游离胆红素 黄疸明显 • 尿、粪胆原↑ 尿胆红素（-）血红蛋白尿（-） Rous试验（-）
原位溶血：（幼RBC在骨髓中溶血：MA、 MDS)
HA临床表现
• （1）急性溶血性贫血（多为血管内溶血）： ①头痛、呕吐、高热 ②腰背四肢酸痛，腹痛 ③酱油色尿（血红蛋白尿） ④面色苍白与黄疸 ⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿
红细胞外异常所致的溶血性贫血
（一）免疫性溶血性贫血
１．自身免疫性溶血性贫血 原发性和继发性 ２．同种免疫性溶血性贫血 血型不符的输血反应 新生儿HA
（二）血管性溶血性贫血
１．血管壁异常 瓣膜病 人工瓣 血管炎 ２．微血管病性溶血性贫血 TTP/HUS DIC 败血症 ３．血管壁受到反复挤压 行军性血红蛋白尿
红细胞缺陷/寿命缩短
红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球 形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形 吞噬红细胞现象及自身凝集反应。 海因（ Heinz ）小体：系多分布红细胞膜 上受损红细胞内的包涵体，为变性血红蛋
白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。
红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积 / 红细胞体积，比例↓脆性↑球形红细胞 脆性↑靶形、镰表↓ 红细胞寿命缩短： 51Ｃr标记红细胞
定
义
• 溶血：红细胞破坏，寿命缩短的过程 • 溶血性疾病：溶血发生而骨髓能够代 偿时，可无贫血，称为溶血性疾病。 • 溶血性贫血（hemolytic anemia）： 溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫 血即为溶血性贫血。
HA的临床分类
按发病机制分类 红细胞自身异常所致HA （一）红细胞膜异常
１．遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症 ２．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：PNH
• （2）慢性（多为血管外溶血）： ①贫血； ②黄疸； ③肝脾肿大④多无血红蛋白 尿
HA临床表现
急性溶血
异型输血、AIHA、PNH 头痛、寒颤、高热、Hb尿、黄疸
慢性溶血
AIHA，海洋性贫血 贫血、黄疸、肝脾大
Baidu Nhomakorabea
可有周围循环衰竭
可有肾功能衰竭
无周围循环衰竭
多无肾功能衰竭
发病机制
• 红细胞破坏
– 细胞膜破坏
确定是否是HA
（一）提示溶血的实验室检查 （二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查
（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查
提示红细胞破坏的实验室检查
• • • • • • • 血管内溶血 血红蛋白血症：正常仅约1-10mg/L，HA>40mg/L 血清结合珠蛋白降低：正常为0.5-1.5g/L 血红蛋白尿：游离血红蛋白>1300mg/L时出现 含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血 血管外溶血 高胆红素血症：游离胆红素增高为主 粪胆原排出增多：可增至400-1000mg 尿胆原排出增多
提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查 • 网织红细胞增多：达0.05-0.2 • 周围血液中出现有核红细胞、幼粒、可见 Howell-Jolly小体、Cabot环 • 骨髓幼红细胞增生 红细胞寿命缩短 • 51Ｃr标记红细胞
骨髓幼红细胞代偿增生
网织红细胞增多 周围血中出现幼红细胞， 多为晚幼红细胞，严重时 可见 Howell-Jolly 小体及 幼粒细胞。 骨髓幼红细胞增多，粒红 比倒置
红细胞破坏的实验室检查
血管外溶血
高胆红素血症：①以间接胆红 素↑为主，②胆红素高低与血 红蛋白分解程度与肝清除胆红 素能力有关。 粪胆原排除增多：①粪胆原排 除量达400-1000mg（或更多） （正常40-280mg/日） 尿胆原增多： ①急性溶血明 显增加；②慢性溶血尿胆原仅 在肝功能不良时增多。