马尔尼菲青霉菌合并HIV感染骨髓象分析

马尔尼菲青霉菌合并HIV感染骨髓象分析

马尔尼菲青霉病是由马尔尼菲青霉菌感染所致的一种少见的深部真菌病，由于临床表现无特

征性，且多数医务人员未接触此病，因而造成对它的认识不足，常造成误诊、漏诊。本文报

告我院收治的一例马尔尼菲青霉菌骨髓粒细胞及网状内皮巨核细胞内感染合并HIV感染患者，旨在引起临床及实验室对此病的重视。

患者林某因反复发热2个月，腹胀、浮肿、尿黄6天，于2006年12月1日入院。入院前2

个多月，患者无明显诱因出现发热，体温达40℃，院外治疗2周后体温下降至正常。入院前

6天再次出现发热，并出现腹胀、乏力、纳差、尿色黄、双下肢凹陷性浮肿，腹泻3-5次/天。院外治疗效果欠佳，病情进行性进展。入院查体：T 37℃、P 118次/分钟、R 21次/分钟、BP 140/80 mmHg,神情急性病容，全身皮肤无黄染，苍白无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大、颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率118次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下6cm，剑突下8cm，脾肋下

2cm可及，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分钟，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：1胸片示：双下肺见斑点状密度增高影，考虑炎症。2腹部B超示：肝脾肿大，

少量腹水。3心电图示：窦性心动过速，导联T 、II、T II、avp、V4-V6 浅倒或低平。4生化：TP 44.4 g\l、ALB 16.5g/l、GLB 16.5、TBIL 86.2umol/l、BIL 81.60umol/l, ALP 179u/l, GGT 534u/l, ALT 68u/l, AST 672u/l、NA 122.5mmol/l, CL 89.9mmol/l。5凝血功能：PT 16.0sec,INR 1.33, DFbg 0.748sec，APTT 41.8sec。复查凝血功能示：PT 20.0sec,INR 1.65, DFbg 0.748sec,APTT 50.9sec,D-

二聚体、FDP、3P实验阳性。6血气分析（吸氧2L/分）：PH 7.293， PCO2 22.1mmHg, PO2 60.7mmHg, BE-14.2mmol/l, HCO- 10.4mmol/l。复查血气分析（百帕呼吸机应用）：PH 7.143，PCO2 19.6mmHg, PO2 69.1mmHg, BE-20.5mmol/l, HCO- 6.6mmol/l。7乙肝两对半阴性。8肥达

氏反应阴性。9 CEA 2.8ng/ml, FER2000.0ng/ml, CA-199 338.50ng/ml。10 HIV抗体阳性，且报经

福建省艾滋病实验室确定为HIV抗体阳性。

血象：WBC 33.6 X 109/L、DC:杆状核0.06、分叶0.69、嗜酸分叶0.09、淋巴细胞0.11、单核0.05。分类100个，白细胞见晚幼粒35个。Hb 107克/L 、RBC 3.64 X 1012/L、PLT 50 X 109/L

骨髓象：骨髓增生明显活跃，原粒0.02、早幼粒0.005、中幼粒 0.085、晚幼粒0.12、杆状

0.09、分叶0.115、早幼红 0.02、中幼红0.165、晚幼红0.29、淋巴0.105、网状0.055。全片

巨核4个，血小板罕见。

血涂片：镜下可见大量散在、密集的菌体。每个油镜视野均可见多数中性粒细胞吞噬菌体

（见图1）。游离于细胞外的菌体大小不均，形态各异，有类圆形，长圆形，腊肠形，且只

有横隔胞壁着色不清楚，浆染淡蓝色，约占菌体的1/3左右，有1-2个紫红色小核（见图2）。被吞噬于细胞内的菌体相对较小，形态较不规则。

图1 中性粒细胞吞噬菌体（瑞氏染色，×1000）

图2 游离于细胞外的菌体（瑞氏染色，×1000）

骨髓涂片：骨髓粒细胞及网状内皮巨核细胞内其胞浆内可见吞噬多少不一的马尔尼菲青霉菌，病原菌形态为类圆形，长圆形或腊肠形，大小不一，约为2-8um,包膜清楚，有1-3个紫红色

小核，浆蓝色（见图3）。血液及骨髓液经病原菌培养(见图4)鉴定证实为马尔尼菲青霉菌。

确诊为艾滋病合并马尔尼菲青霉病。

图3 骨髓涂片（糖原染色，×1000）

图4 血培养

诊疗经过：入院后给予经验性抗感染、增强免疫、纠正电解质紊乱、纠正低血糖及小剂量激

素应用等治疗。患者病情未控制，渐出现气喘、气促加重，呼吸频率35-40次/分，不能平卧，

心率快，120-130次/分，SaO2 89-91%。Q2h测血糖维持在约1.6-3.6mmol/l的较低水平，予

以百帕呼吸机辅助通气，经验性抗真菌治疗，继续纠酸、纠正低血糖治疗。复查各项指标无

改善。于2:00时，血压90//70mmHg，心率112次/分，SaO2 69-92%，患者呈嗜睡状，予以

多巴胺应用，于3:56时患者心率渐慢至40-50次/分，呈昏睡状，血压测不到，予以加快多

巴胺速度及肾上腺素、阿托品静推，无明显改善，SaO2快速下降至30%，并出现脉搏消失，心脏骤停，心电监护示心电图呈一条直线，予胸外按压，心肺仍无法复苏，于4:05宣布临床

死亡。

死亡原因及诊断：艾滋病、马尔尼菲青霉菌败血症致多脏器功能衰竭。

讨论

马尔尼菲青霉菌是青霉菌中唯一的呈温度双相型致病菌，多见于免疫抑制、免疫功能低下或

者缺陷的患者。近年来，随着HIV/AIDS病例的增多，马尔尼菲青霉病随之增加。马尔尼菲青

霉病的临床表现常为反复发热、贫血、体重减轻等，伴有或不伴有肝脾肿大，以及其他症状。由于临床表现无特征性，且多数医务人员未接触此病，因而造成对它的认识不足，常造成漏诊、误诊。临床上可经血涂片、骨髓穿刺涂片检查，发现病菌，根据病菌形态结合血液、骨

髓培养，确诊马尔尼菲青霉病。

在越南、泰国和我国广西地区马尔尼菲青霉菌常感染当地的竹鼠。近年来，由于HIV/AIDS在世界范围内的传播，马尔尼菲青霉病日益增多，尤其在泰国。我国陆续有所报道，多见于广

西地区。马尔尼菲青霉菌常侵犯单核巨嗜细胞系统，主要为骨髓、肝、脾、淋巴结及肺，并

随血液播散于组织间隙中，引起一系列相应病变及症状。因侵犯骨髓，临床上多表现出血液

学改变，常引起巨噬细胞以及红系增生，并大量吞噬病原菌。故当临床表现常为反复发热、

贫血、体重减轻，外周血象异常，骨髓涂片排除恶性组织病、白血病、MDS等血液病后，骨

髓象以红系及巨噬细胞增生为主，且无恶性改变时，应仔细查找病原菌。重视骨髓涂片及培养，是避免漏诊、误诊马尔尼菲青霉病的重要途径。尤其是对于HIV感染的患者，需警惕合

并马尔尼菲青霉菌感染。