菌血症、败血症

实验室检查
（一）一般检查
WBC(10～30)×109/L,中性粒细胞百分比增高 机体反应较差者和少数革兰阴性杆菌败血症 WBC总数可不增高,甚至降低,但中性粒细胞多数 增高 少数患者可有血小板减少及凝血机制异常,此时 应警惕DIC的发生 尿常规检查可有少量蛋白尿

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菌血症 败血症 脓毒败血症 感染性休克 多器官功能衰竭(MODS)
轻 严重 严重 危及生命 几乎不可逆转
目
概述 病原学 发病机制 病理变化
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临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
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菌血症、败血症
目
概述 病原学 发病机制 病理变化
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临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
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概述
菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一 般无明显毒血症症状。

败血症：是病原菌（致病菌和条件致病菌） 侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产 物引起严重毒血症（ toxemia)的全身性感染综 合症。病原菌通常指细菌，也可为真菌、分 枝杆菌等，病程中常有炎症介质的激活与释 放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、 皮疹、神志改变等一系列临床症状。重者可 致休克、DIC和多器官功能衰竭。
呼吸 ＞20次/分或二氧化碳 分压＜4.3kPa(32mmHg)
白细胞计数 ＞12×10^9/L 或未成熟细胞＞10%等
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相关概念
感染性休克：败血症发展至休克 （BP<90mmHg或较正常时血压低40mmHg）。

多器官功能衰竭(MODS): 两个或两个 以上器 官的功能衰竭。
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发病机制
(2)病原菌因素：革兰阳性细菌生长过程中可分
泌针对机体靶细胞有毒性作用的蛋白质物质，即外 毒素。 金葡菌可产生多种酶和外毒素，其中起主要致病 作用的有血浆凝固酶、α-溶血素养素、杀白细胞 素、肠毒素(A-E)。(超级细菌) 细胞因子：肿瘤坏死因子、白细胞介素 1、干扰 素、炎症介质、心血管调节肽等。

化脓性病灶无论为原发性或迁徙性，均应尽早给予
切开引流，去除伤口内坏死组织和异物

化脓性心包炎、脓胸、关节炎及肝脓肿等可在穿刺 引流后，局部注入抗菌药物

胆道或泌尿道感染具有梗阻者应给予手术治疗
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治疗
（一）局部感染灶的处理

如果病人的免疫抑制状态是由于药物或疾病所致， 则须停用或减量免疫抑制药或有效治疗这些基础疾
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临床表现
（二）常见几种败血症的临床特点
（3）厌氧菌败血症 厌氧菌入侵途径以胃肠 道及女性生殖道为主，其次为褥疮溃疡与坏疽。 主要表现为发热，体温常高于38°C；约30％ 可发生感染性休克或 DIC；部分出现黄疸、脓 毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。
病原学

1.G+ (>40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 2. G- (35～40%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆 菌.绿脓杆菌 3. 厌O2菌(5～7%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽 胞杆菌及消化链球菌 4. 真菌(7～10%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(<5%): 李斯特杆菌



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相关概念
脓毒血症：机体对微生物 及其毒素所产生的全身反 应 全身炎症反应综合征(SIRS)： 人体对各种损害因素所引 起的全身性炎症反应，包 含有感染性和非感染性两 类。 感染性: 败血症 非感染性: 急性胰腺炎、严 重创伤、烧伤、缺O2 SIRS: 反应临床非特异性表 现,符合以下条件2条以上者: 体温 ＞38℃或＜36℃ 心率 ＞90 次/分
治疗

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（四）抗菌药物应用原则
败血症诊断一旦成立，在未获得病原学结果之前即应根据情 况及时给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药 敏试验结果调整给药方案

败血症的抗菌治疗宜采用两种有协同作用的抗菌药物联合治 疗，为了保证适当的血浆和组织的药物浓度，应选用杀菌剂， 静脉给药，剂量要足，疗程要长，一般治疗3周以上；或在
实验室检查
（二）病原学检查


血培养：时机、采血量 骨髓培养 脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等涂片和培养 L型菌培养 真菌培养 厌氧菌培养
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概述 病原学 发病机制 病理变化
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临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
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临床表现
（一）败血症共同表现

(2) 皮疹：以瘀点最常见，多分布于躯干、四 肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量不多。也 可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓胞疹、烫伤 样皮疹等，以球菌所致多见。

(3) 关节损害：多见革兰阳性球菌和产碱杆菌 败血症，主要表现为膝关节等大关节红肿、 疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。
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临床表现
（二）常见几种败血症的临床特点
（4）真菌败血症 常继发于严重基础疾病的 后期，多见于老年、体弱、久病者。常见致病 真菌为白色念珠菌及热带念珠菌等。常累及肺、 脾、心内膜等，临床表现与革兰阴性细菌败血 症相似，死亡率达20％～40％.
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病 (如白血病等)

如考虑败血症由静脉留臵导管而致，则应及早去除 或更换，将除去的导管剪一段(约5cm)进行培养以明 确病原菌。如败血症由人工关节等留臵假体所致， 抗生素的疗程需6周以上，且常需除去此装臵
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治疗
（二）基础疾病的治疗

常发生在某些基础疾病患者：糖尿病、肝硬 化、慢性肾炎、严重贫血、营养不良、结缔
临床表现
（二）常见几种败血症的临床特点
（2）革兰阴性杆菌败血症 病前患者一般情 况较差，多有严重原发疾病，或伴有影响免疫 功能的药物干预。致病菌常为：大肠埃细菌、 铜绿假单胞菌、克雷伯菌等。细菌内毒素及其 诱导产生的细胞因子和炎症介质引起一系列放 大反应导致临床中毒症状。休克发生率较高、 发生早、持续时间长；临床以寒战开始，间歇 发热，可体温不升或低于正常。
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概述 病原学 发病机制 病理变化
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临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
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病理变化



毒素--组织和器官细胞变性，可发生浊肿、 坏死和脂肪变性 毛细血管损伤—皮肤和粘膜瘀点、皮疹 单核-巨噬细胞增生活跃，肝脾均可增大 肺、肝、肾、皮下组织迁徙性脓肿 心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等
或数月)，但无明显毒血症症状，且可有缓解期；(2)
皮疹短暂，反复出现；(3)多次血及骨髓培养均无细 菌生长；(4)抗菌药物治疗均无效，而肾上腺皮质激 素或非甾体类药物如吲哚美辛（消炎痛）可使症状 缓解。
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鉴别诊断

（二）伤寒 （三）粟粒型结核病 （四）恶性组织细胞病
败血症总数的30%-60%。
5、输液引起的败血症：常与液体污染及留臵导管有
关。一般输液污染以肺炎克雷伯杆菌和聚团肠杆菌为 多见。
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临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
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临床表现
（三）特殊类型的败血症
1、老年人败血症：致病菌以革兰阴性杆菌为多见，
肺部感染后发生败血症者较青年为多。
2、新生儿败血症：多由母亲产道感染，吸入感染羊
水、脐带或皮肤等感染而入侵。主要病原菌为大肠埃 希菌、B组溶血性链球菌、金葡菌等。
3、烧伤后败血症
4、医院内感染败血症：近年来发病数明显增多,可占
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临床表现
（一）败血症共同表现



(4) 肝脾大：常仅为轻度增大，并发中毒性肝 炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，伴压痛，也 可有黄疸。 (5) 原发病灶：常见原发病灶为毛囊炎、痈或 脓肿等，皮肤烧伤，褥疮，呼吸道、泌尿道、 胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创伤 感染等。 (6) 迁徙性病灶：多见于病程较长的革兰阳性 球菌和厌氧菌败血症。
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诊断依据

如在病程中出现皮疹、肝脾大、迁徙性脓肿等，
则败血症的临床诊断基本成立

血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依 据
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鉴别诊断
（一）成人Still’s病

属变态反应性疾病：临床上极易与败血症相混淆， 不同之点为：（1）高热( T＞40℃)，病程虽长(数周
病原菌因年龄、性别、感染部位、 基础疾病、院 内或社区、机体免疫力 不同而不同
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致病菌的变迁
时期 抗生素问世前 变化 G+占绝对优势（>85%）
70年代以前
70-80年代 自80年代以来
G+逐渐减少
G-占主要 G+渐上升又超过G-
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概述 病原学 发病机制 病理变化
组织疾病、白血病、恶性肿瘤等
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治疗
（三）对症治疗

卧床休息，加强营养，补充足量维生素；加强护理， 注意口腔卫生，以免发生念珠菌口腔炎；病情重者
应定时翻身，防治继发性肺炎和褥疮等

高热者给予物理降温 维护生理功能：输液、维护重要器官功能 并发症的防治
பைடு நூலகம்

（五）其他：:SLE、淋巴瘤、疟疾等
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概述 病原学 发病机制 病理变化
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临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
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治疗
（一）局部感染灶的处理

脓肿者应予以切开排脓 医用装臵的更换或去除
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发病机制
(1)人体因素：机体防御免疫功能缺陷是败血症的
最重要诱因。 各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少。 肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放 射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术 的开展。 气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用，静脉 导管的留臵。 严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿 病、尿毒症、慢性肺部疾病。
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临床表现
（一）败血症共同表现

(1) 毒血症状：常有寒战，高热，多为弛 张热或间歇热型，伴全身不适、头痛、肌 肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加 快。可有胃肠道症状，严重败血症出现中 毒性脑病、中毒性心肌炎，肠麻痹、感染 性休克及DIC等。
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诊断依据

凡急性发热患者，白细胞总数及中性粒细胞明显增高，而 无局限于某一系统的急性感染时，或有肺部、胆道、尿路 等感染，但严重的毒血症不能以局部感染来解释时，均应 考虑有败血症的可能

凡新近有皮肤感染、外伤，特别是挤压疮疖史者；或有尿
路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局灶感染虽经有效 抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败 血症的可能
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临床表现
（二）常见几种败血症的临床特点
（1）革兰阳性细菌败血症 以金葡菌败血症 为代表，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、 骨与关节化脓证，以及大面积烧伤时。临床 主要表现为：发病急、寒战、高热，呈弛张 热或稽留热型。
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