1例由高毒力肺炎克雷伯菌引起的急性坏死性筋膜炎
高毒力肺炎克雷伯菌的研究进展
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高毒 力肺炎 克雷伯 菌的研 究进展
邱 世 洁 ，余 广 超 ，温 旺荣 （暨南大学附属第一 医院临床检验 中心 ，广州 ５１０６３０）
摘要 ：肺炎 克雷伯菌（Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ，ＫＰ）作为主要 的医院感染病 原菌 已被 大家所熟 知，同时它也是 目前革兰 阴性 菌血流感 染第二 大菌 。近二三 十年 间ＫＰ表现 出两大趋 势 ：其一 是越来越 多ＫＰ发展 为 多重耐药 菌株甚 至 出现泛 耐药 菌株 ；其 二 是部分ＫＰ表现为高毒力 且常侵袭健康 的宿 主并造成严重 的侵袭性疾病 ，出现 了高毒力肺 炎克雷伯菌（Ｈｙｐｅｒｖｉｒｕｌｅｎｔ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ，ＨⅥ １。现普遍认为造成ＨＶＫＰ高毒力的主要 原因是其 自身厚重的荚膜抗吞噬作用及其强大 的摄铁系统 。 目前鉴 定 高 毒力肺炎克雷伯 菌尚无金标准 ，这对临床 的早 期诊断和治疗造 成 了较大 的困难 。ＨＶＫＰ除对氨苄 西林 天然耐药外 ，对 其他大 多数抗菌药敏感，但这几年产Ｂ．内酰胺酶 的ＨＶＫＰ和产碳青霉烯酶 的ＨＶＫＰ也陆续报道。本文对ＨＶＫＰ的研究进展做一综合阐述 。
（Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｃｅｎｔｅｒ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｎａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５ １０６３０）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ 【ＫＰ、ｉｓ ｆａｍ ｉｌｉａｒ ｔｏ ＵＳ ａｓ ｔｈｅ ｍ ａｉｎ ｐａｔｈｏｇｅｎ ｏｆ ｎｏｓｏｃｏｍ ｉａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ａｓ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ．１ａｒｇｅｓｔ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｂａｃｔｅｒｉａ ｉｎ ｇｒａｍ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ．Ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｔｗｏ ｔｒｅｎｄｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ＫＰ ｒｅｃｅｎｔｌｙ，ｔｈｅ ｏｎｅ ｉｓ ｍｏｒｅ ａｎｄ ｍ ｏｒｅ ＫＰ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ．ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｅｖｅｎ ｐａｎ．ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ． ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｈｙｐｅｒｖｉｒｕｌｅｎｃｅ，ｉｎｆｅｃｔｉｎｇ ｈｅａｌｔｈｙ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｄｕｃｉｎｇ ｓｅｖｅｒｅ ｉｎｖａｓｉｖｅ
高毒力肺炎克雷伯杆菌的临床特征和高毒力机制-
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2017.03.013作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院呼吸内科通信作者:黄静,E m a i l :136********@163.c o m高毒力肺炎克雷伯杆菌的临床特征和高毒力机制叶李铭 麦丽婷 黄静ʌ摘要ɔ 高毒力肺炎克雷伯杆菌是近年发现的具有高侵袭性㊁高毒力的肺炎克雷伯杆菌,能感染年轻人群导致化脓性肝脓肿㊁社区获得性肺炎㊁眼内炎以及其他部位血行播散性感染并可遗留严重后遗症,其中高黏表型和摄铁系统与其高毒力的特性密切相关,文章对近几年的高毒力肺炎克雷伯杆菌的临床特征及高毒力致病机制做总结,希望对以后的临床诊治和研究有帮助㊂ʌ关键词ɔ 克雷伯杆菌,肺炎;原发性肝脓肿;高黏表型;铁载体;治疗C l i n i c a lf e a t u r e sa n d m o l e c u l a r p a t h o g e n e s i so fh y pe r v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e Y e L i m i n g ,M a i L i t i n g ,H u a n g J i n g .D e p a r t m e n t of R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eT h i r d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S u nY a t -s e nU n i v e r s i t y ,G u a n gz h o u510630,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :H u a n g J i n g ,E m a i l :136********@163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ R c e n t l y ,a n e wh y p e r v i r u l e n t a n d i n v a s i v e v a r i a n t o fK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e h a s e m e r ge d ,w h o s ed ef i n i ng c l i n i c a lf e a t u r e s w e r eth ea bi l i t y t oc a u s e p r i m a r y l i v e ra b s c e s s ,c o mm u n i t y -a c q u i r e d p n e u m o n i a ,e n d o p h t h a l m i t i s a n d m e t a s t a t i c a l l y s p r e a d i n g t o o t h e rt i s s u e s w i t h s e r i o u ss e q u e l a e .I t s e n h a n c e dv i r u l e n c e i sc l o s e l y r e l a t e dt ot h eh y p e r m u c o v i s c o u s p h e n o t y p ea n dt h eab i l i t y t oac q u i r e i r o n m o r e e f f i c i e n t l y .T h ec l i n i c a l f e a t u r ea nd m o le c u l a r p a t h o g e n s i so fh y pe r v i r u l e n tK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e w e r e d i s c u s s e d i n t h i s a r t i c l e ,w h i c hh a d g r e a t s i g n if i c a n c e t o c l i n i c a l t r e a t m e n t a n d f u r t h e r s t u d y.ʌK e y wo r d s ɔ K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e ;L i v e r a b s c e s s ;H y p e r m u c o v i s c o u s ;A e r o b a c t i n ;T h e r a p e u t i c s 1882年F r i e d l a n d e r 从肺炎患者的肺组织中分离出一种具有荚膜的杆菌,命名为F r i e d l a n d e r 杆菌,在1886年更名为肺炎克雷伯杆菌(K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e )㊂肺炎克雷伯杆菌一直是对人致病性较强的细菌,在抗生素广泛应用后,肺炎克雷伯杆菌是院内感染的常见菌,导致肺炎㊁泌尿系统感染㊁腹腔感染㊁手术伤口感染及并发的菌血症等㊂近年来出现了高毒力的肺炎克雷伯杆菌(h y pe r v i r u l e n t K l e b s i l l a p n e u m o n i a e ,h v K P ),在1980年代中期在台湾地区首先被报道,随后世界其他地区包括韩国㊁美国㊁加拿大㊁法国㊁欧洲㊁南非㊁澳洲等均有病例报道,但感染病例主要发生在亚洲地区,在中国大陆也有散发h v K P 感染的病例报道㊂高毒力肺炎克雷伯杆菌与普通肺炎克雷伯杆菌( c l a s s i c K l e b s i l l a p n e u m o n i a e ,c K P )的区别在于以下三点:①c K P 多发生在长期卧床或住院的免疫力低下的患者,而h v K P 可以感染无基础疾病的年轻人群;②h v K P 感染多以原发性肝脓肿为首要症状,并可以转移感染,导致其他组织的感染包括脾脓肿㊁肺炎㊁眼内炎等,这种肺炎克雷伯杆菌引起肝脓肿合并转移感染的临床症状又称为侵袭性肺炎克雷伯杆菌肝脓肿综合征,这种转移感染能力在革兰阳性菌中常见,如金黄色葡萄球菌的感染,但在革兰阴性菌中少见;③h v K P 培养后的菌落多为高黏性,所以h v K P 也被称为高黏性肺炎克雷伯杆菌,实验室用拉丝试验来测定肺炎克雷伯杆菌的黏性来判定是否为h v K P ,具体方法:使用接种环轻触琼脂平板上已过夜培养的新鲜菌落向外牵拉,若有黏液丝并且牵拉长度>5mm 即判为高黏表型阳性(图1)㊂研究表明并非所有的h v K P 都具有高黏性,但缺乏其他特异性的检查方法,比较可靠的h v K P 鉴定方法是拉丝试验结合临床表现(是否具有侵袭性表现)来综合判断㊂这篇文章所参考的文献鉴定h v K P 方法是根据拉丝试验结果伴或不伴临床侵袭性表现㊂1 临床特点h v K P 感染病例在世界多个地区均有报道,尽管h v K P感染的患者多为活动且无基础疾病的人群,但h v K P 感染的病死率达3%~42%[1],h v K P 肺炎合并菌血症患者病死率为55%[2],h v K P 坏死性筋膜炎患者病死率为47%[3]㊂可是国内有研究发现h v K P 感染的病死率并非这么高,甚至病死率低于c K P (h v K P 和c K P 的病死率分别是4.5%,16.7%)[4]㊂h v K P 感染多发生于院外,糖尿病患者容易感染,亚洲人的患病率高,有报道日本一对父子都发生h v K P 感染,但丈夫发病而妻子携带h v K P 无症状[5],还不能确定是基因易感的原因,还是细菌地区性分布的原因㊂h v K P 感染后可导致各个组织的感染㊂㊃122㊃国际呼吸杂志2017年2月第37卷第3期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2017,V o l .37,N o .3图1拉丝试验阳性1.1原发性肝脓肿在台湾地区,原发性肝脓肿2004年的发病率为17.59/10万,而细菌培养阳性患者中79.9%为肺炎克雷伯杆菌㊂北京2008~2011年研究数据显示77.1%的原发性肝脓肿病原体是肺炎克雷伯杆菌,其中89.1%肺炎克雷伯杆菌是高黏表型的h v K P[6],h v K P已经成为原发性肝脓肿的主要病原体㊂无胆道疾病的健康人群感染原发性肝脓肿是h v K P原发性肝脓肿的特点,11%~80%的病例在h v K P原发性肝脓肿后继发其他组织器官的感染,如肺㊁胸膜㊁前列腺㊁骨髓㊁关节㊁肾脏㊁脾脏㊁肌肉筋膜㊁软组织㊁皮肤㊁眼和中枢神经系统等部位的感染[1]㊂h v K P原发性肝脓肿感染途径还未明,可能是经门静脉系统或血液体循环入肝,也可能是经胆道逆行性感染㊂h v K P原发性肝脓肿除了可能伴发转移感染外,其他临床表现及实验室检查结果和其他细菌感染的肝脓肿表现相似,均有高热㊁肝区疼痛㊁白细胞数升高等症状㊂有报道原发性肝脓肿痊愈数月后在原感染灶或其他组织再次发生感染[5]㊂肺炎克雷伯杆菌是脾脓肿的第二常见的病原体(22.2%),其中伴发原发性脓肿或其他转移感染灶的病例符合h v K P的感染特点[7],另外还有h v K P腹膜炎的病例报道[4]㊂1.2社区获得性肺炎肺炎克雷伯杆菌是社区获得性肺炎的常见细菌,根据台湾地区2001~2008研究,148例社区获得性肺炎中,有49例是肺炎克雷伯杆菌肺炎,其中46例拉丝试验阳性确定是h v K P肺炎,而肺炎链球菌肺炎只占了44例,更严重的是肺炎克雷伯杆菌肺炎的病死率比肺炎链球菌肺炎的病死率更加高,而肺炎克雷伯杆菌肺炎合并菌血症或呼吸衰竭是死亡的危险因素[2]㊂台湾整个地区的病例研究发现,原发性肝脓肿后发生肺炎的风险是无肝脓肿患者的5.28倍,其中大多数是继发肺炎克雷伯杆菌肺炎(84.9%)[8]㊂北京地区数据显示肺炎克雷伯杆菌肺炎中有33%病例的是h v K P感染[9]㊂胸部X线摄影显示h v K P 肺炎常双肺受累(65.3%病例双肺感染)[2]㊂h v K P肺炎和c K P肺炎相比较,c K P肺炎对抗生素耐药性更强,其他临床特征和实验室检查尚未发现明显的区别[10],但是h v K P 肺炎容易并发多发脓肿和菌血症需要特别注意(图2)㊂注:A为肝脓肿;B为肺脓肿图2一例52岁h v K P原发性肝脓肿合并肺脓肿男性患者C T图另外台湾有报道由K1㊁K2荚膜类型肺炎克雷伯杆菌引起的胸腔积脓和复杂性肺炎旁胸腔积液[11],K1㊁K2荚膜类型是h v K P的常见荚膜类型,尽管未区分h v K P与c K P 感染,但台湾h v K P感染率高,这些感染患者中很可能是h v K P感染㊂1.3眼内炎 h v K P所致的眼内炎首次报道于1986年,h v K P感染血行性传播导致内源性眼内炎是其感染的严重并发症,也是区别于c K P感染的特征性症状,其他肠道革兰阴性菌导致内源性眼内炎少见㊂肺炎克雷伯杆菌肝脓肿患者有3%~7.8%发展为眼内炎[12],h v K P菌血症患者有4.8%发展为眼内炎[13],18%眼内炎患者中双眼受累㊂临床症状包括眼部疼痛㊁红肿以及突发性失明,检查可见眼前房积脓及眼压升高[14]㊂虽然h v K P眼内炎的发病率不高,但是h v K P眼内炎感染的患者即使积极治疗,仍可能遗留严重的后遗症包括视力下降和失明,感染后视网膜的损伤迅速发展为感光细胞不可逆的坏死和视网膜下脓肿,最终导致有66%~78%的h v K P眼内炎患者严重视力下降至眼前手动视力或者更差,甚至有57.8%~62%的患者为无光感视力,其中有26.5%~75%的患者需要手术治疗[12],对于糖尿病和治疗前视力损伤严重患者更容易导致预后不良,对于单眼感染者,尽早诊断和治疗可以避免另一个眼睛的损伤[14]㊂1.4其他部位感染症状 h v K P可以感染身体多个组织器官,在一篇报道中,发现h v K P感染症状包括原发性肝脓肿(32.5%)㊁社区获得性肺炎(20.5%)㊁泌尿系统感染(10.8%)㊁胆道系统感染(8.4%)㊁软组织感染(6%)㊁脑膜炎(4.8%)㊁化脓性胸膜炎(4.8%)㊁自发性腹膜炎(2.4%)和眼内炎(1.2%),另外有22.9%病例主要表现是菌血症[13]㊂在台湾地区,h v K P是坏死性筋膜炎的常见病原菌,患病率与A族链球菌所致的坏死性筋膜炎相近,但h v K P病死率更高(h v K P坏死性筋膜炎和A族溶血性链球菌坏死性筋膜炎的病死率分别是47%㊁19%)[3]㊂另外还有h v K P感染导致化脓性关节炎合并尿毒症㊁自体心内膜炎㊁细菌性动脉瘤及l e m i e r r e综合征的报道[15-16]㊂2致病机制目前研究发现与c K P致病有关的因素包括荚膜多糖㊁脂多糖㊁菌毛㊁外膜蛋白㊁铁离子的获取和氮源物质的利用等[17]㊂h v K P除了以上致病因素外,h v K P具有高黏表型和更强的摄铁能力,这可能与h v K P的高毒力密切相关㊂2.1荚膜与高黏表型肺炎克雷伯杆菌的荚膜是由重复的㊃222㊃国际呼吸杂志2017年2月第37卷第3期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2017,V o l.37,N o.3三糖到六糖组成的酸性多聚糖,由W z y依赖的聚合途径进行合成㊂荚膜在肺炎克雷伯杆菌感染过程发挥重要的作用(图2):①荚膜抵抗吞噬作用㊂厚荚膜的肺炎克雷伯杆菌能通过封闭结合位点以及内在化来抵抗调理素作用和巨噬细胞㊁中性粒细胞㊁上皮细胞和树突状细胞的吞噬作用㊂与c K P相比,h v K P的荚膜菌株能明显地减少与巨噬细胞的交互作用㊂另外,h v K P被中性粒细胞吞噬后不仅能逃避中性粒细胞介导的杀菌作用,而且细菌可以利用中性粒细胞转移到其他组织器官,如转移到肝组织导致肝脓肿,这可能就是h v K P容易导致原发性肝脓肿和转移感染的原因㊂②荚膜抑制早期炎症反应㊂气道上皮细胞可以产生T o l l样受体来识别细菌的保守结构,并激活信号通路以促进细胞因子和趋化因子的释放,进一步产生抗菌物质包括人类β防御素和共刺激分子㊂荚膜通过抑制T L R2㊁T L R4信号和N O D1介导的信号通路来抑制上述的炎症反应㊂③荚膜抵抗抗菌肽㊂肺炎克雷伯杆菌的荚膜相当于是防御屏障,可以抵抗宿主抗菌肽进入细菌,同时细菌能释放游离的荚膜多糖消耗宿主的抗菌肽㊂气道上皮细胞产生的人类β防御素是强效的抗菌肽,肺炎克雷伯杆菌的荚膜还能通过抑制T o l l受体作用和刺激人类β防御素负调节蛋白的表达来减少人类β防御素的产生㊂④荚膜抑制树突状细胞的成熟㊂肺炎克雷伯杆菌的荚膜可以抑制树突状细胞的成熟,减少I L-12和肿瘤坏死因子α(T N F-α)的产生,导致不成熟的树突状细胞功能失常并影响T细胞的激活,最终导致自然杀伤(N K)细胞的迁移减少,有利于细菌躲避宿主免疫系统的攻击并在感染早期更好地繁殖[17]㊂肺炎克雷伯杆菌至少有78种荚膜血清类型,既往发现h v K P的荚膜类型是K1㊁K2类型荚膜,K1和K2荚膜类型曾被认为是h v K P的主要致病因子,因此通过鉴定荚膜类型来确定是否为h v K P,但近年来研究发现h v K P含有8种荚膜血清类型,包括K1㊁K2㊁K5㊁K16㊁K20㊁K54㊁K57和最新发现的K N1[3]㊂h v K P中K1㊁K2和非K1㊁K2的比例为52%~61%㊁16%~20%和28%[4,18],表明荚膜类型与h v K P的高毒力特性无关[18]㊂h v K P高黏表型和高毒力的原因是细菌的荚膜增厚[1]㊂肺炎克雷伯杆菌荚膜转录激活因子主要是R m p A/R m p A2, R m p A/R m p A2能促进肺炎克雷伯杆菌荚膜基因的表达,促进荚膜合成以及高黏表型的表达[17]㊂h v K P中有3个基因编码R m p A/R m p A2:染色体上的c-r m p A基因,质粒上的p-r m p A和p-r m p A2基因㊂在一个研究中,48株原发性肝脓肿菌株均携带这些基因,其中9/48的菌株具有这三个基因,35/48的菌株具有p-r m p A和p-r m p A2,3/48的菌株只有p-r m p A和1/48的菌株只有c-r m p A,而非原发性肝脓肿菌株中仅有19.8%携带这3个基因[19]㊂对携带r m p A或r m p A2基因但并非高黏表型的菌株分析发现,这些细菌的r m p A或r m p A2基因均发生插入突变或缺失突变,影响r m p A和r m p A2基因的表达[20]㊂h v K P中的r m p A㊁r m p A2使荚膜基因的表达上调㊁荚膜合成增加㊁毒力增强并使细菌表现为高黏表型,在鼠腹膜感染模型中表现出更强的致病力,而实验中h v K P的r m p A突变菌株荚膜合成减少,黏性和毒力下降,再向突变体引入含有r m p A的质粒后荚膜的生物合成恢复[21],所以r m p A㊁r m p A2与h v K P的高毒力及高黏表型密切相关㊂h v K P的一个特征性表现就是高黏性,临床分析表明具有高黏表型的肺炎克雷伯杆菌的侵袭性感染力和毒力明显更强[13,18]㊂与荚膜作用一致,高黏表型的h v K P对补体介导的杀菌作用㊁中性粒细胞的杀菌作用更有抵抗力并能抑制早期的炎症反应和树突状细胞的成熟[7,17]㊂大部分引起原发性肝脓肿的肺炎克雷伯杆菌具有高黏性,所以拉丝试验是一个简便可行的检测方法,但并非所有的高毒力的肺炎克雷伯杆菌拉丝试验都是阳性[18],部分r m p A或r m p A2发生突变的肺炎克雷伯杆菌并非高黏表型而仍具有较强的侵袭能力[20],因此拉丝试验有假阴性㊂另外,F u r是铁离子摄取的调节因子,在r m p A5ᶄ端的非编码区有F u r的结合区域,结合后使r m p A表达下降,荚膜合成减少[21],同时F u r也可以调节r m p A2的表达使荚膜合成减少[22],F u r会影响h v K P的高毒力和高黏表型㊂m a g A(w z y k p k1)是编码K1型荚膜特有的W z y聚合酶,是K1荚膜类型肺炎克雷伯杆菌转移感染的重要毒力因子并与肺炎克雷伯杆菌的转移感染有关[17,23],但在h v K P中m a g A并不常见,只有27.3%的h v K P有m a g A,m a g A与h v K P的高毒力的关系还尚不明确[6]㊂2.2摄铁系统铁离子是细菌生长和繁殖必不可少的,但人体内的铁离子主要与人体蛋白结合,因此为了从宿主体内获取铁离子,细菌产生溶细胞素或溶血素破坏宿主细胞,使宿主细胞释放血红素㊁血红蛋白和其他含铁血红素蛋白,游离的血红蛋白和血红素在细胞外分别结合在宿主的结合球蛋白和血液结合素上㊂细菌通过T o n B介导的外膜受体来获取宿主中的血红素,并把结合的血红素穿过外膜进入细胞周质,并在A B C运输系统协助下由细胞周质进入细胞质,进入细菌内的血红素通过血红素氧化酶分解或者储存于血红素存储蛋白中㊂除此之外,革兰阴性菌包括肺炎克雷伯杆菌还能分泌血红素载体蛋白捕获宿主的血红素,这些细菌铁载体蛋白比宿主的载铁蛋白对铁离子更有亲和力,在获取铁离子后通过特异性的受体进入细菌,为细菌提供铁离子[24]㊂在h v K P菌株N T UH-K2044中发现有12种不同的铁离子摄取系统,他们可以被分为4大类,见表1㊂12个铁离子摄取系统中,2个A B C转运体(K f u和S i t)和3个铁载体系统(Y e r s i n i a H i g h-p a t h o g e n i c i t y i s l a n d㊁I u c㊁I r o A)被认为是肺炎克雷伯杆菌完整毒力的构成部分,其中k f u㊁i u c㊁i r o A被认为与h v K P的高毒力相关,也是可以代表从c K P到h v K P的进化过程[17]㊂其中I u c是在h v K P中最常见且可能与高毒力密切相关[25-26]㊂c K P和h v K P菌上都有铁载体系统,但h v K P产生的铁载体是c K P的6~10倍[26],h v K P的铁载体系统更成熟和有效,这种摄铁能力使h v K P对补体介导的杀菌作用有抵抗力,并且增加h v K P感染时的存活率和生长率[27]㊂编㊃322㊃国际呼吸杂志2017年2月第37卷第3期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2017,V o l.37,N o.3码Y e r s i n i a H i g h -p a t h o g e n i c i t y i s l a n d 的基因簇和I u c 及其受体的基因簇在h v K P 中更普遍,检出率分别是38/42和39/42,而在c K P 中检出率只是7/32和6/32㊂Y e r s i n i a b a c t i n 铁载体能促进铁离子的获取和生物膜的形成,同时通过清除铁离子和抑制H a b e r -W e i s s 反应来减少多核细胞㊁单核细胞核和巨噬细胞产生活性氧而影响免疫反应,而i u c 编码的A e r o b a c t i n 铁载体在含有抗菌物质的血清中仍能发挥作用,甚至低浓度A e r o b a c t i n 就可以有效地刺激细菌生长,这使A e r o b a c t i n 能比其他铁载体转运更多的铁离子[28]㊂将h v K P 菌株的全基因序列与肺炎c K P 菌株的全基因序列进行比较,发现铁载体相关基因(i r o ㊁i r p )㊁高黏表型相关基因(r m p A )是h v K P 特有的基因序列,进一步证明了黏表型和摄铁能力对h v K P 的高毒力发挥重要的作用[29]㊂表1 h v K P 菌株N T UH -K 2044铁离子摄取系统[17]类型系统基质基因名称F e oF e o F e 2+f e o A B C A B Ct r a n s po r t e r S i t F e2+s i t A B C D K f u F e3+k f u A B CF e cF e r r i c c i t r a t e f e c B D E AY i u未知yi u A B C H e m o ph o r eb a s e d Hm uH e m i n /h e m o p r o t e i n h m u R S T U VS i d e r o p h o r eb a s e d F e p -E n t E n t e r o b a c t i nf e p A -e n t D ,f e s -e n t F ,f e p D G C ,y b d A ,f e p B ,e n t C E B A F h uF e r r i c h r o m ef h u A B C D I r o A S a l m o c h e l i n i r o N ,i r o B C D ,i r o B C D NI u cA e r o b a c t i ni u c A B C D -i u t AH i g h -p a t h o g e n i c i t y i s l a n d Y e r s i n i a b a c t i ny b t P Q X S ,y b a A -i r p 1-y b t U T E -f yu A 2.3 其他 除了上述致病因子和h v K P 高毒力密切相关外,h v K P 的脂多糖O 1抗原被认为可以增加细菌对宿主免疫系统的抵抗力和增加细菌转移感染能力而使h v K P 的毒力增加[30]㊂另外有研究发现l y s R 家族调节因子o x y R 与h v K P 的生理代谢㊁药物敏感性和毒力相关[31]㊂3 治疗h v K P 感染最常见的症状是原发性肝脓肿,对于h v K P原发性肝脓肿的治疗,首选第二㊁三代头孢菌素,必要时可联合氨基糖苷类抗生素,辅以经皮穿刺引流脓液,两种方法联用可以改善预后,单纯抗生素治疗的治愈率为65.6%,病死率为16.8%,而抗生素治疗合并经皮穿刺引流术的治愈率为75%,病死率为9.8%㊂经皮穿刺引流时注意h v K P 的高黏特性可能会导致引流管的阻塞,当患者体力状况评分(E C O G )评分大于或等于2分㊁高血压或总胆红素升高,会增加经皮穿刺引流治疗预后不良的风险,治疗时根据病灶位置和患者情况慎重选择穿刺引流治疗[32],对于经皮穿刺引流失败㊁合并腹部手术或脓肿破裂的患者需进一步进行手术治疗[33]㊂肺炎克雷伯杆菌肝脓肿门诊治疗和住院治疗均能痊愈,但住院采取综合治疗方法的患者平均治疗时间为15.4d,而门诊口服抗生素治疗的患者平均治疗时间为26.3d [32],特别是对于脓肿直径大于5c m 的患者门诊治疗效果较差[34]㊂原发性肝脓肿多合并厌氧菌感染,但是肺炎克雷伯杆菌原发性肝脓肿多是单一细菌感染,研究发现单纯肺炎克雷伯杆菌感染的原发性肝脓肿,是否合并抗厌氧菌治疗(甲硝唑)并不影响治愈率㊁复发率和病死率,但长期联合用药容易出现药物神经毒性症状(联合用药发生率为0.71%,停止抗厌氧菌治疗发生率为0.59%)[35]㊂另外h v K P 感染痊愈数周或数月后可能会复发,对于h v K P 感染复发的患者,可以静脉注射抗生素治疗3~4周后,继续口服抗生素3~4周防止复发[5]㊂对于确诊为肺炎克雷伯杆菌眼内炎的患者,症状严重者早期进行平坦部玻璃体切除术,联合全身强化抗生素治疗和激素治疗以达到杀菌和减轻眼内炎症的效果㊂平坦部玻璃体切除术有助于清除细菌和有助于抗生素透过玻璃体进入感染灶发挥作用,这样会增加痊愈的机会和改善预后,降低视力下降或者失明的风险[12]㊂现在临床工作遇到一个难题是多重耐药和泛耐药c K P的治疗,如携带N D M -1的c K P 能产超广谱β-内酰胺酶和碳青霉烯酶[36]㊂目前为止,大多的h v K P 对除了氨卡西林外的抗生素都敏感,h v K P 的耐药性明显低于c K P ,但近年来已经有多重耐药的h v K P 报道,并发现h v K P 可以对除了碳青霉烯类抗生素和阿米卡星外的抗生素产生耐药性[9],产超广谱的β-内酰胺酶的h v K P 从2001年的1.6%上升至2011年的14.3%[32]㊂所以当高毒力的h v K P 获得了多重耐药后,可能会发展为下一个超级细菌,临床治疗将面临更大的挑战[1]㊂4 讨论h v K P 的高侵袭性㊁高病死率以及潜在的严重后遗症和耐药性,将来可能会成为人类健康的重大威胁,但现在国内对h v K P 的认识尚不足,一方面医疗工作者缺乏对h v K P 的认识,国内数据显示肺炎克雷伯杆菌感染中有31.4%~36%为h v K P 感染[4,9,15],但大部分地区并无相关数据,在诊治时并未区分c K P 和h v K P 感染,尽管h v K P 对大部分抗生素敏感,但对h v K P 的明确诊断有利于对转移病灶的治疗和防止复发,避免出现严重的后遗症和耐药h v K P ㊂另一方面对h v K P 的检查手段尚未完善,拉丝试验尚未在医院普及应用,而且拉丝试验的特异度及敏感度还㊃422㊃国际呼吸杂志2017年2月第37卷第3期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2017,V o l .37,N o .3有待研究,仍需要一种更加特异和敏感的检查手段,这对研究h v K P的流行特征㊁病因及治疗都有帮助㊂现在对h v K P的认识还有限,仍需更多的医护工作者及研究人员共同努力去解决这些难题㊂参考文献[1]S h o nA S,R u s s o T A.H 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急性坏死性筋膜炎三例
浙江临床医学202丨平4月第23卷第4期• 581••病例报告•急性坏死性筋膜炎三例林海平张逸珉刘湘岳陈文军急性坏死性筋膜炎是一种以广泛迅速发展的皮肤、皮下 组织和筋膜组织坏死为特征，并伴有全身炎症反应的潜在致 命性感染。
临床较少见，起病急，进展快，常常在短时间内 出现脓毒性休克，死亡率高，且早期误诊率高达50~75%[1]。
2010年10月至2014年10月本院收治急性坏死性筋膜炎患 者3例，回顾分析其临床资料及诊治经过，现报告如下：1临床资料1.1患者，女性，73岁，因“中腹部胀痛不适伴排气、排 便停止2天”人院。
腹部增强CT提示升结肠部肿瘤，不全 性肠梗阻。
人院后给予禁食、胃肠减压、补液等治疗，梗阻 缓解。
进一步纤维结肠镜检查，明确诊断为升结肠腺癌。
随 后，全麻下行右半结肠癌根治术，术后给予头孢呋辛钠抗炎 等治疗。
术后第1天，患者诉左下腹壁疼痛难忍；查体：体 温（T) 38.3 1，腹平软，切口无红肿，左下腹部轻压痛；血 常规检查：WBC 17.5 x 107L,N 88.4%、CRP43.8 mg/L.,未 予重视，术后第2天，患者左下腹痛加重伴腹股沟部放射痛，24 h尿量900 ml;查体：体温（T) 38 T：，切口左下方皮肤红 肿。
考虑术后血容量不足，仍未引起重视=术后第3天，患 者腹壁疼痛加重，同时出现烦躁不安、心率加快，血压下降，24 h尿量<100 ml;查体：左下腹部及腰部皮下大片泥•斑，皮 肤水肿，明显压痛；实验室检查：WBC2.5 x丨09/L，N80.1%，Hb73.7g/L，PLT73x l07L,CRIMOOmg/L,肝肾功能异常，凝血功能异常；腹部CT:切口肿胀，皮下积气，未见吻合口 漏。
考虑复合菌引起的腹壁感染、坏死性筋膜炎、脓毒性休 克、多脏器功能不全。
急诊行腹壁清创引流术，探查腹壁切 口，见左腹壁皮下与深筋膜间大量脓血性渗出液伴明显恶臭，皮肤与深筋膜形成大范围分离上至左侧肋弓下缘，下至左侧 腹股沟，内侧至腹中线，外侧至腋中线，左侧大面积脂肪及 筋膜坏死，肌肉组织肿胀未见坏死。
肺炎克雷伯杆菌致血流感染1例分析
４ ｄ前受凉后 现 发热 ， 体温最高达 ３ ９ ｃ Ｃ， 伴畏 寒 、 寒战、 头
痛、 咽部 异物 感及 四肢乏 力 ， 无其 他伴随 症状 ， 未诊 治。 自 服 阿莫 西林 、 感 灵 （ 具 体 剂量 不详 ） 后效 果 久健 ， 体 温 仍
・ｌ ８ ８。
实用榆验医师杂志 ２ ０ １ ６年 ９月第 ８卷第 ３期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｐ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｆ （ ＝ Ｉ ｊ ｎ ｉ ∞Ｉ Ｐ ａ ｌ ｈ ｎ １ ０ ｔｑｅｐ８， Ｎｏ ． ３
个 案 分 析
肺 炎克雷伯杆菌致血 流感染 １ 例分 析
李凤 林 马振 广 夏红 强
作者 单位 ： ２ ７ １ １ ２ ６ 莱 芜市 ， 山 东莱芜 钢铁 集 川有 限公 一 Ｊ 医 院 通 讯作 者 ： 夏红 强 ， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： Ｉ ｌ ｆ ８ ６ ６ ＠１ ２ ６ ． ｏ ｍ
ＤＯＩ： １ Ｏ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ７１ ５ １ ． ２ ０ １ ６ ． ０ ３ ． ０１ ９
白（ ＋＋） 、 红细 胞 （ ＋＋ ＋） ； ｍ气分析示 ： 动脉 ｍ氧分 （ Ｐ ａ Ｏ ）
６ ９ ｍ ｍＨ ｇ ， 动脉Ｉ 札二 氧 化 碳 分 压 （ Ｐ ａ Ｃ Ｏ ， ） ２ ９ ｍ ｍＨ ｇ ； 胸 部 和
腹部 Ｔ示双肺 多发点状高密度影 ． 肝脏低密度灶 （ 网 １ ）
侧球结膜轻度充血 ， 双肺呼吸音低 ， 未闻及明显干湿哕肯 ， 心
脏 和 腹部 查 体 无 明 显 异 常 ， 双 侧 巴宾 斯 基 征 阴性 ｍ 常 规 示 ： 门细 胞计 数 （ ＷＢ Ｃ） １ ３ ×１ ０ ／ Ｌ ， Ｐ Ｌ Ｔ １ ０ ×１ ０ 儿； 尿 常 规示 ： 蛋
高毒力肺炎克雷伯杆菌致多部位感染的病例分析
高毒力肺炎克雷伯杆菌致多部位感染的病例分析
刘莹;卢宁
【期刊名称】《中国实用医药》
【年(卷),期】2024(19)8
【摘要】肺炎克雷伯杆菌是一种常见的机会性病原体,基于其高毒力性和易发转移性感染的特征,可引起呼吸系统感染、泌尿系统感染以及肝脓肿等,甚至可以发展成脓毒血症。
根据其毒力特征,可分为经典和高毒力肺炎克雷伯杆菌,高毒力肺炎克雷伯杆菌感染常发展迅速,累及全身,病情危重,预后极差,死亡率高。
本文选取本院近期收治的3例肺炎克雷伯杆菌感染患者,均有多个器官及组织脓肿,伴有严重的多脏器损害,病情进展迅速,其中1例患者死亡,其余2例患者治疗时间长,迁延多个部位感染,本文总结归纳3例患者特点及治疗方案,对其进行回顾性分析,为临床应对此类感染提供参考,望对此病菌得到重视,早期根据药敏结果针对性用药,缩短患者住院时间,提高临床治疗效果,改善预后。
【总页数】4页(P160-163)
【作者】刘莹;卢宁
【作者单位】葫芦岛市中心医院急诊科
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.重症敏感肺炎克雷伯杆菌感染致多器官功能衰竭4例死亡病例报告
2.一株致多部位感染肺炎克雷伯菌耐药及毒力分析
3.致多部位感染肺炎克雷伯菌的毒力分析
4.高毒力肺炎克雷伯杆菌颅内感染致死亡1例
5.高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习
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高毒力肺炎克雷伯菌毒力和耐药机制研究进展
［收稿日期］ ２０２０－０７－１６［基金项目］ 国家自然科学基金（８１７６０７４３）；广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研项目（Ｚ２０１９０９４０）［作者简介］ 蒋玉婷（１９９４－），女（汉族），广西壮族自治区贺州市人，硕士研究生，主要从事呼吸系统感染性疾病的研究和治疗。
［通信作者］ 陈一强 Ｅ ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｙｑ０７０８＠１６３．ｃｏｍ犇犗犐：１０．１２１３８／犼．犻狊狊狀．１６７１－９６３８．２０２１７７９９·综述·高毒力肺炎克雷伯菌毒力和耐药机制研究进展蒋玉婷，张 珂，刘唐娟，黄莹莹，温中薇，孔晋亮，陈一强（广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，广西南宁 ５３００２１）［摘 要］ 自２０世纪８０年代中期以来，高毒力肺炎克雷伯菌（ｈｖＫｐ）感染率逐年增加，已引起全球的关注。
ｈｖＫｐ较普通型肺炎克雷伯菌（ｃＫｐ）更具致病性，在健康人群中即可引发侵袭性感染，不仅病死率高（３％～３１％），而且常伴随严重的后遗症，如眼盲或神经系统疾病。
更令人担忧的是，近年来对第三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素和粘菌素耐药的ｈｖＫｐ菌株相继出现，给临床治疗和管理工作带来巨大挑战。
因此，了解ｈｖＫｐ毒力及耐药机制尤为重要，此文就其最新研究进展进行综述。
［关 键 词］ 高毒力；肺炎克雷伯菌；毒力因子；耐药机制［中图分类号］ Ｒ１８１．３＋２犚犲狊犲犪狉犮犺狆狉狅犵狉犲狊狊狅狀狏犻狉狌犾犲狀犮犲犪狀犱犱狉狌犵狉犲狊犻狊狋犪狀犮犲犿犲犮犺犪狀犻狊犿狅犳犺狔狆犲狉狏犻 狉狌犾犲狀狋犓犾犲犫狊犻犲犾犾犪狆狀犲狌犿狅狀犻犪犲犑犐犃犖犌犢狌 狋犻狀犵，犣犎犃犖犌犓犲，犔犐犝犜犪狀犵 犼狌犪狀，犎犝犃犖犌犢犻狀犵 狔犻狀犵，犠犈犖犣犺狅狀犵 狑犲犻，犓犗犖犌犑犻狀 犾犻犪狀犵，犆犎犈犖犢犻 狇犻犪狀犵（犇犲狆犪狉狋犿犲狀狋狅犳犚犲狊狆犻狉犪狋狅狉狔犪狀犱犆狉犻狋犻犮犪犾犆犪狉犲犕犲犱犻犮犻狀犲，犜犺犲犉犻狉狊狋犃犳犳犻犾犻犪狋犲犱犎狅狊狆犻狋犪犾狅犳犌狌犪狀犵狓犻犕犲犱犻犮犪犾犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔，犖犪狀狀犻狀犵５３００２１，犆犺犻狀犪）［犃犫狊狋狉犪犮狋］ Ｓｉｎｃｅｔｈｅｍｉｄ １９８０ｓ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｈｙｐｅｒｖｉｒｕｌｅｎｔ犓犾犲犫狊犻犲犾犾犪狆狀犲狌犿狅狀犻犪犲（ｈｖＫｐ）ｈａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｙｅａｒｂｙｙｅａｒ，ｗｈｉｃｈｈａｓａｔｔｒａｃｔｅｄｇｌｏｂａｌａｔｔｅｎｔｉｏｎ．ｈｖＫｐｉｓｍｏｒｅｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｔｈａｎｃｌａｓｓｉｃ犓犾犲犫狊犻犲犾犾犪狆狀犲狌犿狅狀犻犪犲（ｃＫｐ），ｉｔｃａｎｌｅａｄｔｏｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｈｅａｌｔｈｙｐｅｏｐｌｅ，ｎｏｔｏｎｌｙｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙ（３％－３１％），ｂｕｔａｌｓｏｏｆｔｅｎａｃｃｏｍｐａ ｎｉｅｄｂｙｓｅｒｉｏｕｓｓｅｑｕｅｌａｅ，ｓｕｃｈａｓｂｌｉｎｄｎｅｓｓｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｗｈａｔｉｓｍｏｒｅｗｏｒｒｙｉｎｇｉｓｔｈａｔ，ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆｈｖＫｐｓｔｒａｉｎｓｒｅｓｉｓｔａｎｔｔｏｔｈｅｔｈｉｒｄｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓ，ｃａｒｂａｐｅｎｅｍａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓａｎｄｃｏｌｉｓｔｉｎｈａｓｂｒｏｕｇｈｔｇｒｅａｔｃｈａｌｌｅｎｇｅｔｏｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｖｉｒｕｌｅｎｃｅａｎｄｄｒｕｇｒｅｓｉｓ ｔａｎｃｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｈｖＫｐｉｓｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙｉｍｐｏｒｔａｎｔ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｈｖＫｐ．［犓犲狔狑狅狉犱狊］ ｈｙｐｅｒｖｉｒｕｌｅｎｔ；犓犾犲犫狊犻犲犾犾犪狆狀犲狌犿狅狀犻犪犲；ｖｉｒｕｌｅｎｃｅｆａｃｔｏｒ；ｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｍｅｃｈａｎｉｓｍ 肺炎克雷伯菌是常见的革兰阴性杆菌，尤其在免疫力低下患者中，是最常见的机会性致病菌之一。
肛周带状疱疹误诊为肛周坏死性筋膜炎1_例诊治体会
肛周带状疱疹误诊为肛周坏死性筋膜炎1例诊治体会毛龙飞 储正达 胡智亮（无锡市中医医院，江苏 无锡 214001）【中图分类号】R657.15 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）07-0195-04带状疱疹是皮肤科的常见病，它是一种由水痘－带状疱疹病毒（VZV病毒） 感染脊神经节或颅神经感觉神经节所引起的感染性皮肤病，临床常表现为皮肤水疱伴剧烈的皮肤疼痛，水疱常沿单侧周围神经呈带状分布。
在高龄患者以及抵抗力下降的患者，治疗不及时会遗留后遗神经痛，严重的病例神经痛常可持续数年，严重损害了患者的身心健康［1-3］。
带状疱疹常发生于头面部，腰背部。
肛周会阴部的带状疱疹较少见，患者常由于肛周疼痛首先至肛肠科就诊，由于肛肠科对本病的认识不足，可能导致误诊，由此延误疾病的正确治疗，导致后遗神经痛的发生。
我科曾收治1例肛周会阴部带状疱疹误诊为肛周坏死性筋膜炎，经及时的诊治患者得到康复，未出现严重的后遗神经痛等并发症。
现报告如下。
病史：患者宫某，男，81岁。
因“肛旁肿痛3天”于2020-11-08 10: 30由门诊拟“肛周坏死性筋膜炎、2型糖尿病、高血压3级”收入院。
患者3天前发现肛旁有一红肿区，并逐渐增大，伴有疼痛，皮肤破溃，时有恶寒发热，大便每日1 ～ 2次，质软成形，否认便血，否认便后肛口肿物脱出，未曾治疗。
为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊诊断“肛周坏死性筋膜炎”收住入院。
刻下患者肛周疼痛，肛周皮肤破溃，时有恶寒发热，大便每日1 ～ 2次，质软成形，否认便血，否认黏液便，小便不畅，夜寐欠佳。
患者既往高血压20年，自服非洛地平缓释片5 mg/日控制血压，有2型糖尿病病史，口服消渴丸控制血糖。
否认“冠心病”、“哮喘”、“青光眼”、“癫痫”等病史；否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史；有“青霉素、链霉素”过敏史。
否认有手术史及输血史。
入院专科检查：体温 39.5℃，脉搏 88次/min，呼吸 18次/min，血压 178/68 mmHg。
高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习
高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习周玲1曾令聪1黄毅21遵义医科大学第三附属医院呼吸内科贵州遵义563000;2遵义市第四人民医院[关键词]高毒力肺炎克雷伯菌眼内炎肝脓肿肺脓肿[中图分类号] R378[文献标识码] A[文章编号]2095-2694(2023)04-325-05[D O I] 10.19539/j.c n k i.2095-2694.2023.04. 013肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌,是常见的条件致病菌[1]㊂1986年第一次报道肺炎克雷伯菌引起肝脓肿伴眼内炎[2]后,具有高侵袭力㊁高毒力肺炎克雷伯菌逐渐被认识㊂与传统肺炎克雷伯菌相比,高毒力肺炎克雷伯菌可引起严重的转移性感染,且感染后死亡率高,约为3%~42%[3]㊂现报道我院收治的1例患者并结合相关文献进行总结分析,以提高临床对该病的认识㊂1病历资料患者,男,46岁,因 发热㊁咳嗽㊁咳痰1周,左眼红痛伴视力下降3d 于2019年2月11日就诊于我院眼科㊂既往无糖尿病㊁肺结核㊁急慢性肝疾病史㊂专科检查:左眼结膜混合充血,前房房水混浊,下方见积脓,脓性液平面约2mm,瞳孔区见纤维素样渗出物,眼底模糊窥不清,见图1㊂2019年2月9日外院血常规示:白细胞计数(W B C)24.89ˑ109/L,中性细胞比率(N) 84.4%,血小板(P L T)43.0ˑ109/L㊂在我院住院期间血常规:W B C3.9ˑ109~9.4ˑ109/L, N48%~77.7%,P L T68ˑ109~181ˑ109/L,ʌ作者简介ɔ周玲(1997-),女,在读硕士研究生㊂研究方向:肺部感染疾病㊂ʌ通讯作者ɔ黄毅,E m a i l:h u a n g y i902@126.c o m 超敏C反应蛋白(h s-C R P)<0.5~88.4m g/L,降钙素原(P L T)0.06~2.77n g/m L,血沉(E S R)57~96mm/h㊂腹部平扫+增强C T,肝内见一囊状低密度影,大小约6.3c mˑ5.5c m, C T值约14HU,内见分隔(见图2a);增强扫描边缘环形强化,动脉期周围肝实质见斑片状异常强化影(见图2b),考虑肝脓肿㊂眼眶C T:左侧玻璃体密度不均,可见条索状密度增高影㊂左眼外侧壁稍增厚,边缘不规则,左眼泪腺较右侧稍大,疑感染性病变,见图3㊂胸部C T:双肺多发小结节状密度增高影,边缘模糊,形态不规则,部分结节并可见小空洞,最大者位于左肺上,见图4㊂入院诊断:左眼感染性眼内炎(内源性);急性肺脓肿(血源性);急性肝脓肿;脓毒血症㊂入院第2d行左眼玻璃体腔注药术,注入万古霉素及头孢他啶㊂入院第3d行左眼玻璃体切除+白内障超声乳化摘除术+玻璃体腔注药+硅油填充+前房冲洗术,并行C T引导下经皮肝穿刺脓肿引流术,见肝右叶一大小约5. 6c mˑ6.8c m团片状液体密度影,脓液培养出肺炎克雷伯菌㊂住院期间抗生素使用情况及体温变化见表1,体温最高达40ħ,伴畏寒㊁寒战,三次血培养结果均为肺炎克雷伯菌感染,药敏试验显示敏感药物氨苄西林/舒巴坦㊁氨曲南㊁厄他培南㊁亚胺培南㊁庆大霉素㊁妥布霉素㊁阿米卡星㊁头孢吡肟㊁头孢曲松㊁头孢替坦㊁环丙沙星㊁头孢呋辛㊁头孢他啶㊁复方新诺明㊁左氧氟沙星㊁美罗培南㊁哌拉西林/他唑巴坦㊁头孢哌酮/舒巴坦;中介药物为头孢唑啉㊂2019年3月14日出院,出院后予莫西沙星0.4g口服,1次/d,疗程4周㊂523华北理工大学学报(医学版)2023年7月第25卷第4期J o u r n a l o f N o r t h C h i n a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y(H e a l t h S c i e n c e s E d i t i o n),J u l.2023,V o l.25,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.图1 左眼专科检查图2 腹部平扫+增强C T图3 左眼眶C T图4 胸部C T623华北理工大学学报(医学版) 2023年7月第25卷第4期J o u r n a l o f N o r t h C h i n a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y(H e a l t h S c i e n c e s E d i t i o n ),J u l .2023,V o l .25,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表1 患者住院期间体温波动变化及抗生素使用情况时间体温抗生素2019-02-11至2019-02-1536.7ħ~40ħ头孢他啶2g 联合万古霉素1g 2次/d 2019-02-16至2019-02-2436.2ħ~38.7ħ哌拉西林钠他唑巴坦钠3.75g 3次/d 2019-02-25至2019-03-0836ħ~40ħ左氧氟沙星0.2g B i d 联合亚胺培南西司他汀1g 4次/d 2019-03-09至2019-03-1336.4ħ~36.9ħ莫西沙星0.4g 1次/d 2 讨论2.1 高毒力肺炎克雷伯菌的流行病学 1986年台湾学者L i u 等[2]首次报道社区健康成人中出现7例无胆道疾病和脓毒性眼内炎而发生肺炎克雷伯菌侵袭性肝脓肿,有患者还合并脑膜炎㊁肺炎㊁前列腺脓肿,根据临床表现将其定义为高毒力肺炎克雷伯菌㊂随后在韩国㊁越南及中国出现许多类似报道[4]㊂21世纪以来,日本㊁法国㊁伊朗㊁新加坡㊁埃及㊁西班牙㊁英国㊁加拿大㊁澳大利亚㊁印度㊁美国等国家也逐渐出现高毒力肺炎克雷伯菌相关报道[5-8]㊂2.2 高毒力肺炎克雷伯菌的定义进展 距首次报道高毒力肺炎克雷伯菌已三十余年,但目前对其尚无统一的定义㊂根据现有资料,大致可分为基于临床表现的定义㊁基于表型的定义以及基于生物标志物的定义㊂2.2.1 基于临床表现的定义 根据高毒力肺炎克雷伯菌在宿主体内造成的感染特征进行定义,但不同的学者对其具体定义略有不同㊂R u s s o 等[9]定义高毒力肺炎克雷伯菌标准是具有组织侵袭性感染的临床综合征(如肝脓肿及肝外脓肿㊁眼内炎㊁坏死性筋膜炎)的健康门诊患者标本中培养出肺炎克雷伯菌㊂可结合临床特征即是否引起肝脓肿㊁眼内炎㊁脑脓肿等侵袭性感染,是否具有形成转移扩散感染的能力从临床上推定为高毒力肺炎克雷伯菌感染[3]㊂2.2.2 基于表型的定义 部分研究者如G u oY 等[10]以高黏液表型定义高毒力肺炎克雷伯菌㊂高黏液表型通过拉丝试验进行判定,即琼脂平板上的肺炎克雷伯菌落被接种循环拉伸,当菌株产生长度>5mm 的黏性线条时,代表高黏液性[9]㊂Z h a n g 等[11]认为仅通过高黏液表型的拉丝试验定义高毒力肺炎克雷伯菌可能会使研究产生偏倚,特别是小样本量的研究中㊂R u s s o 等研究发现蜡螟模型不能准确区分高毒力肺炎克雷伯菌和经典肺炎克雷伯菌[12]㊂相关研究发现>30u g /m L 的铁载体产量可用于区分经典肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌,准确性达93%[19]㊂但目前尚无统一确定表型定义肺炎克雷伯菌㊂2.2.3 基于生物标志物的定义 目前相关研究表示荚膜血清分型[13](K 1㊁K 2等)和多位点序列分型(S T 23㊁S T 65㊁S T 86等)[14]通常与高毒力肺炎克雷伯菌有关,但这些荚膜分型和序列分型也可能不具有赋予高毒力的基因,如K 1㊁K 2也在经典肺炎克雷伯菌中表达㊂高毒力的遗传决定因素通常存在于毒力质粒和染色体可移动遗传元件上,可作为区分高毒力肺炎克雷伯菌和经典肺炎克雷伯菌的生物标志物[8]㊂随着基因组学的发展,高毒力肺炎克雷伯菌株鉴定出毒力质粒(p L V P K [15]㊁pK 2044㊁pV i r -C R -h v K 4)[16]及整合结合原件(I C E k p 10)[17]等,文献报道内膜转运蛋白编码基因(p e g-344)㊁毒力基因(i r o B )㊁气杆菌素(i u -c A )㊁由质粒携带的黏液表型调节基因A (p-r m p A ㊁p -r m p A 2)等毒力基因准确率>95%[9]㊂有文献证明气杆菌素是高毒力肺炎克雷伯菌株产生的主要铁载体[18],研究发现i u c A 是i u c 操纵子中编码气杆菌素的基因之一,将i u c A 中加入p e g-344准确度可达98%[9]2.3 本例特点 本例肺炎克雷伯菌侵袭眼㊁肝㊁肺3个部位,血培养及肝脓肿穿刺液培养出肺炎克雷伯菌,虽然未进行表型及生物标志物测定,根据临床表现可认定为高毒力肺炎克雷伯菌㊂研究显示亚洲内源性眼内炎患者最常见的723华北理工大学学报(医学版) 2023年7月第25卷第4期J o u r n a l o f N o r t h C h i n a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y(H e a l t h S c i e n c e s E d i t i o n ),J u l .2023,V o l .25,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.感染源是肝脓肿[19]㊂内源性眼内炎为血流感染引起,文献报道内源性眼内炎患者血培养的阳性率可达56%[20]㊂本例三次血培养阳性,且符合相关文献报道的内源性眼内炎的眼部体征[20],考虑肺炎克雷伯菌内源性眼内炎可能㊂本例因眼部症状就诊,入院考虑内源性眼内炎,初步给予万古霉素及头孢他啶全身抗感染及眼内治疗,在血培养提示肺炎克雷伯菌后及时调整相应治疗方案,在全身应用抗生素的同时进行了玻璃体腔内注射,并行玻璃体切除术,最终眼内炎症得到有效控制,视力恢复较满意㊂内源性眼内炎缺乏早期特异性症状,易被误诊,误诊率可高达16%~50%[21]㊂因此,临床工作中应加强对本病的认识,做到早诊断㊁早治疗,改善患者预后㊂目前我国化脓性肝脓肿的主要致病菌为肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌已降至第2位[22]㊂本例肝脓肿穿刺液培养支持病原学为肺炎克雷伯菌,诊断肺炎克雷伯菌性肝脓肿明确,通过局部用药,C T引导下肝脓肿穿刺引流手术,全身使用β内酰胺类㊁氟喹诺酮类㊁碳青霉烯类等抗生素,取得了较好疗效,但治疗过程中体温反复波动,也提示高毒力肺炎克雷伯菌侵袭力较强,尽管对大部分抗生素敏感,但也有报道发现耐青霉烯类抗生素的高毒力肺炎克雷伯菌且致死率高达100%[16],毒力与耐药性的结合使其可能会成为未来的 超级细菌 ㊂本例患者影像学提示双肺多发结节㊁空洞样改变,排除结核㊁肿瘤㊁真菌感染外,结合血培养考虑血源性肺炎克雷伯菌侵袭感染㊂与文献报道一致,肺炎克雷伯菌最易侵袭肺㊁肝㊁眼等部位㊂本例首发表现为咳嗽㊁咳痰㊁发热,结合病情的变化,高度警惕高毒力肺炎克雷伯菌所致㊂综上所述,本例患者临床表现典型,经过眼科㊁肝胆外科㊁呼吸危重科等多学科联合治疗,尽早抗感染及手术治疗,达到了提高患者预后生存率的目的㊂可以看出肺炎克雷伯菌引起眼内炎㊁肝脓肿㊁肺脓肿,起病急骤,进展迅速,需要临床工作者早诊断㊁早治疗,以达到的治疗效果㊂目前有关高毒力肺炎克雷伯菌定义未达到共识,需要更多的学者共同研究,为临床工作做出贡献㊂参考文献[1]胡付品,郭燕,朱德妹,等.2019年C H I N E T三级医院细菌耐药监测[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(3):233-243.[2]L i u Y C,C h e n g D L,L i n C L.K l e b s i e l l a p n e u-m o n i a e l i v e r a b s c e s s a s s o c i a t e d w i t h s e p t i c e n-d o p h t h a l m i t i s[J].A r c h I n te r n M e d,1986,146(10):1913-1916.[3]S h o n A S,B a j w a R P,R u s s o T A.H y p e r v i r u-l e n t(h y p e r m u c o v i s c o u s)K l e b s i e l l a p n e u m o n i-a e:a n e w a n d d a n g e r o u sb r e e d[J].V i r u l e nc e,2013,4(2):107-118.[4]L a m M,W y r e s K L,J u d d L M,e t a l.T r a c k i n gk e y v i r u l e n c e l o c i e n c o d i n g a e r o b a c t i n a n d s a l-m o c h e l i n s i d e r o p h o r e s y n t h e s i s i n K l e b s i e l l ap n e u m o n i a e[J].G e n o m e M e d,2018,10(1):77.[5]H a r a d a S,A o k i K,Y a m a m o t o S,e t a l.C l i n i-c a l a nd m o le c u l a r c h a r a c t e r i s t i c s of K l e b s i e l l ap n e u m o n i a e i s o l a t e s c a u s i n g b l o o d s t r e a m i n f e c-t i o n s i n J a p a n:o c c u r r e n c e o f h y p e r v i r u l e n t i n-f e c t i o n s i n h e a l t h c a r e[J].J C l i n M i c r o b i o l,2019,57(11):e01206-e01219.[6]R a f a t C,M e s s i k a J,B a r n a u d G,e t a l.H y p e r-v i r u l e n t K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e,a5-y e a r s t u d yi n a F r e n c h I C U[J].J M e d M i c r o b i o l,2018,67(8):1083-1089.[7]R a s t e g a r S,M o r a d i M,K a l a n t a r-n e y e s t a n a k iD,e t a l.v i r u l e n c e f a c t o r s,c a p s u l a r s e r o t y p e sa n d a n t i m i c r ob i a l r e s i s t a nc e o f h y p e r v i r u l e n tK l e b s i e l l a p n e u m o n i a e a n d c l a s s i c a l K l e b s i e l l ap n e u m o n i a e i n S o u t h e a s t I r a n[J].I n f e c t C h e-m o t h e r,2019,s1:e39.[8]R u s s o T A,M a r r C M.H y p e r v i r u l e n t K l e b s i e l-l a p n e u m o n i a e[J].C l i n M i c r o b i o l R e v,2019, 32(3):e1-9.[9]R u s s o T A,O l s o n R,F a n g C T,e t a l.I d e n t i f i-c a t i o n o f b i o m a r k e r s f o rd i f fe r e n t i a t i o n of h y-823华北理工大学学报(医学版)2023年7月第25卷第4期J o u r n a l o f N o r t h C h i n a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y(H e a l t h S c i e n c e s E d i t i o n),J u l.2023,V o l.25,N o.4Copyright©博看网. 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高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习
高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习导语：近日，发表了一篇关于高毒力肺炎克雷伯菌导致多部位感染的病例报告。
该病例表明，高毒力肺炎克雷伯菌引起的感染具有极高的致病力和传染性，对公共卫生安全构成了严重威胁。
本文将对该病例进行详细介绍，并结合相关文献对高毒力肺炎克雷伯菌的病理特征、致病机制以及抗生素耐药性进行复习。
病例介绍：该病例是一例来自某市的63岁男性患者，因呼吸困难和高热入院治疗。
患者既往有慢性肺病史，此次病情急剧恶化，经过检查发现气管黏膜出现广泛坏死溃疡，肺组织多发脓肿。
血液培养结果显示高毒力肺炎克雷伯菌呈阳性，经药敏试验显示对多种常规抗生素耐药。
进一步检查还发现该患者的肺、心脏和肝脏等多个部位均受到感染，表明该菌株具有广泛侵袭性。
高毒力肺炎克雷伯菌的病理特征：高毒力肺炎克雷伯菌是一种常见的细菌致病菌，通常引起肺部感染。
其病理特征主要表现为肺组织损伤、坏死和化脓性炎症。
该菌具有很强的黏附能力和侵袭能力，能够通过肺泡上皮细胞的黏附和破坏导致肺部感染。
高毒力肺炎克雷伯菌产生的肺部感染常伴随肺组织坏死和脓肿的形成，严重威胁患者的生命安全。
高毒力肺炎克雷伯菌的致病机制：高毒力肺炎克雷伯菌的致病机制主要包括毒素产生、细菌黏附和侵袭以及免疫逃逸等。
该菌产生的多种毒素对宿主组织具有强烈的损伤作用，加重感染的严重性。
细菌的黏附和侵袭能力使得高毒力肺炎克雷伯菌能够迅速侵入宿主组织并引起感染。
此外，高毒力肺炎克雷伯菌还能通过改变菌体表面分子的结构和多样性，逃避宿主免疫系统的攻击，导致感染难以被清除。
高毒力肺炎克雷伯菌的抗生素耐药性：高毒力肺炎克雷伯菌在致病性和抗生素耐药性方面具有显著的特点。
它能够产生和分泌大量的β-内酰胺酶，使得常规抗生素如青霉素、头孢菌素等对其失去了杀菌活性。
此外，高毒力肺炎克雷伯菌还能通过改变外膜通道的结构，限制抗生素的进入细菌细胞。
坏死性筋膜炎诊疗步骤
坏死性筋膜炎诊疗步骤坏死性筋膜炎是一种危及生命的皮下软组织感染，可波及深筋膜，但不累及肌肉层。
致病菌可能为需氧菌、厌氧菌或混合菌。
两种主要的临床类型。
I 型坏死性筋膜炎由多重微生物感染所致，包括厌氧菌属（例如拟杆菌属或消化链球菌属）以及兼性厌氧菌（例如肠杆菌科或非 A 族链球菌）。
II型坏死性筋膜炎多由单一微生物感染所致，致病菌为化脓性链球菌（A 族链球菌）。
其他感染性病因很少引起可能与特定暴露或危险因素（例如：与嗜水气单胞菌相关的淡水暴露、盐水暴露或与创伤弧菌相关的进食生牡蛎）相关的单一微生物坏死性感染。
一、诊断步骤疾病进展迅速使得早期识别尤为重要。
当蜂窝织炎患者出现包括全身炎症反应综合征在内的全身性症状时，应考虑发生坏死性筋膜炎的可能性，其中全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 的定义为出现以下≥2 种情况：体温>38°C 或<36°C，心率>90 次/分，呼吸频率>20 次/分，或者白细胞计数[WBC]>12×10⁹/L 或<4×10⁹/L 或未成熟中性粒细胞[杆状核细胞] 占比>10%）。
发热、心动过速、呼吸急促和低血压是至关重要的异常生命体征，其出现可能提示蜂窝织炎患者可能存在需要迅速开展手术评估的广泛性坏死性筋膜炎。
蜂窝织炎患者可能存在坏死性筋膜炎的其他症状包括头晕目眩、心悸、恶心、呕吐或谵妄。
1、病史询问近期有无皮肤损伤或破溃、创伤、手术、静脉使用药物、水痘或带状疱疹。
注意这种诱发性损伤可能是轻微的（例如，昆虫咬伤），也可能未被患者提起。
暴露史可能偶尔会有所帮助（例如：与嗜水气单胞菌相关的淡水暴露、盐水暴露或与创伤弧菌相关的进食生牡蛎）；但经验性的抗生素选择应该是广谱的，而不应仅仅受限于既往暴露因素的提示。
2、体格检查蜂窝织炎部位的麻木或剧痛也可能提示潜在的皮下感染。
高毒力肺炎克雷伯菌侵袭性感染研究进展
高毒力肺炎克雷伯菌侵袭性感染研究进展
张怀东;周智
【期刊名称】《临床医学进展》
【年(卷),期】2024(14)5
【摘要】高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae, hvKP)作为一种侵袭性肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae, KP)菌株,目前已在全球范围内广泛传播。
该菌株的高毒力使其可生存于免疫功能正常的人群中,且容易引起严重的侵袭性感染,包括化脓性肝脓肿、内源性眼内炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎等,许多患者经积极治疗后仍出现不可逆的灾难性残疾,整体预后差。
本综述就hvKP引起的各类侵袭性感染的临床表现、感染机制、危险因素、临床诊疗及预后等多方面进行论述,总结经验,为临床提供诊疗思路,以期改善相关患者的预后。
【总页数】10页(P2479-2488)
【作者】张怀东;周智
【作者单位】重庆医科大学附属第二医院感染科
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.高毒力肺炎克雷伯菌侵袭性感染的研究进展
2.高毒力肺炎克雷伯菌致糖尿病患者肝脓肿侵袭综合征及全身播散感染1例
3.高毒力肺炎克雷伯菌临床感染特征及毒力因子研究进展
4.3例高毒力肺炎克雷伯菌致肝脓肿侵袭综合征患者抗感染治疗的
药学服务实践5.导管相关性血流感染高毒力肺炎克雷伯菌荚膜血清型及多位点序列分型
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高毒力肺炎克雷伯杆菌相关研究及相关肝脓肿治疗策略
高毒力肺炎克雷伯杆菌相关研究及相关肝脓肿治疗策略刘献清1，凌保东2,*，赖巧1，庞福佳1(1 四川省广元市中医院临床药学部，广元 628000；2 成都医学院结构特异性小分子药物研究四川省高校重点实验室, 成都 610500)摘要：高毒力肺炎克雷伯杆菌致肝脓肿的案例越来越常见。
高毒力肺炎克雷伯杆菌基于其高毒力性和易发转移性感染的特征，使临床上在应对这种病菌时尤为棘手。
本文旨在高毒力肺炎克雷伯杆菌的相关研究和治疗策略加以综述，为临床应对此类感染提供一定启示。
关键词：肝脓肿；高毒力肺炎克雷伯杆菌；感染治疗中图分类号：R378.2 文献标志码：A 文章编号：1001-8751(2020)06-0454-05High-Virulence Klebsiella pneumoniae Related Research andRelated Treatment Strategies for Liver AbscessLiu Xian-qing 1, Ling Bao-dong 2, Lai Qiao 1, Pang Fu-Jia 1(1 Department of Pharmacy of Guangyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guangyuan 628000;2 Key Laboratory of Sichuan Higher Education for Structural Specific Small Molecular Drugs, Chengdu Medical College, Chengdu 610500)Abstract: The cases of high-virulence Klebsiella pneumonia induced liver abscess are becoming more common. The highly virulent Klebsiella pneumoniae is particularly difficult to treat clinically due to its high-virulence and metastatic infection. This article aims to review the relevant research and treatment strategies of highly virulent Klebsiella pneumoniae , and provide some insights for clinical treatment to such infections.Keywords: Liver abscess; high-virulence Klebsiella pneumoniae ; infection treatment收稿日期：2020-06-23基金项目：国家自然科学基金(NO:81373454)。
肺炎克雷伯菌诊治总结
临床表现
表1 经典肺炎克雷伯与高毒力肺炎克雷伯的区别
耐药机制
▪ 产生抗菌药物灭活酶、药物作用靶位的 改变、抗菌药物渗透障碍（生物被膜、 外膜孔蛋白缺失）、主动外排泵系统的 亢进作用等，同时抗菌药物耐药基因借 助质粒、转座子、整合子的播散也是耐 药菌株临床加剧的重要原因。
▌如何使用抗菌药物？
表2 对肺炎克雷伯菌感染有效的抗菌药物一览 （经验性抗感染治疗）
▪ 大多数克雷伯杆菌所致下呼吸道感染发生年龄在40岁以上，其中男性占 大多数比例，与种族、地理位置、季节改变无关。
▪ 社区获得性肺炎克雷伯杆菌肺炎在过度疲劳的中年人及酗酒的老年人中 常见；医院内感染则主要为成年人或儿童，婴儿多见，常为新生儿重症 监护病房及免疫力低下的住院患者。
流行病学
▪ 高毒力肺克： ▪ 种族和地域与高毒力肺克的定植和感染密切相关，亚裔、太平洋岛民以及拉丁
耐药机制
▪ 作为引起社区和医院获得性感染不可忽视的潜在病原体，快速通 过实验室检测识别耐药分型，有效指导临床用药非常重要。
▪ 肺炎克雷伯杆菌感染在临床上越来越常见，如何对待高毒力肺克 逐渐成为临床关注的焦点。面对肺炎克雷伯杆菌引起的重症感染， 迅速作出准确的判断及治疗，能最大程度提高患者愈后和生存率。
耐药机制
表3 不同部位肺炎克雷伯菌感染经验性治疗建议 注：碳青霉烯类建议用于疑似产ESBL的感染；氨基糖苷类 仅考虑用于联合治疗方案
耐药机制
▌常见耐药肺炎克雷伯菌感染后如何选择抗菌药物？ ①产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） ▪ 对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率亦呈现逐年上
升趋势，它通过水解青霉素、广谱及超广谱头孢菌素及单环β-内 酰胺类药物的β-内酰胺酶，导致此类抗菌药物耐药。
高毒力肺炎克雷伯菌研究进展
·综述·高毒力肺炎克雷伯菌研究进展陈辞言杜艳【摘要】肺炎克雷伯菌（KP）为常见的医院获得性和社区获得性感染病原菌，近年来肺炎克雷伯菌所致的肝脓肿患者例数逐渐增加，且多伴随肝外感染，故得到了广泛关注。
这种引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌具有较高毒力以及高黏液特性，易导致健康个体感染，因此将其定义为高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）。
高毒力肺炎克雷伯菌感染的临床特点、对抗菌药物的敏感性以及分子生物学特性，均不同于传统的肺炎克雷伯菌（cKP），故对高毒力肺炎克雷伯菌的毒力基因进行研究有助于明确该细菌的致病机制，有助于尽早诊断和治疗该细菌导致的感染，有效改善高毒力肺炎克雷伯菌感染者的预后。
【关键词】高毒力肺炎克雷伯菌；毒力基因；高黏液性；铁载体；耐药特点Progress on hypervirulent Klebsiella pneumoniae Chen Ciyan, Du Yan.Department of Clinical Laboratory,The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University;Yunnan Institute of Laboratory Diagnosis;Yunnan Key Laboratory of Laboratory Medicine, Kunming 650032, ChinaCorresponding author: Du Yan, Email: duyan_m@【Abstract】Klebsiella pneumoniae (KP) is a common hospital-acquired and community-acquired pathogen.In recent years, patients with liver abscess caused by KP and accompanying extrahepatic infection have graduallyincreased, and causing widespread concern. The pathogen, which caused liver abscess, and characterized byhigh virulance and high mucinous, is easy to cause infection among healthy individual. Therefore, it is defined ashypervirulent Klebsiella pneumoniae (hvKP). Compared with classic Klebsiella pneumoniae (cKP), the clinical characteristics of hvKP infection, sensitivity to antibiotics, and molecular biological characteristics are significantlydifferent. It will be a fine way to understand the pathogenic mechanism of the bacteria by studying the virulencegene of hvKP, which may help to early diagnose and medical treatment of the infection caused by the bacteria, andwill effectively improve the prognosis of patients with hvKP infection.【Key words】Hypervirulent Klebsiella pneumoniae; Virulence gene; Hypermucoviscous; Siderophores; Drug-resistance characteristic肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是常见的条件致病菌，常导致医院内感染，如肺炎、尿路感染等[1]。
高毒力肺炎克雷伯菌引起肝脓肿并脓毒性肺栓塞1例
高毒力肺炎克雷伯菌引起肝脓肿并脓毒性肺栓塞1例卢铭;吕海霞【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2019(029)007【总页数】2页(P812-813)【关键词】高毒力;肺炎克雷伯菌;肝脓肿;脓毒性肺栓塞【作者】卢铭;吕海霞【作者单位】730050,兰州,解放军940医院重症医学科;730050,兰州,解放军940医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R657.33病例男，54岁，2018年10月6日因“发热寒战4 d，胸闷气短2 d”入院。
患者于入院前4 d夜间出现发热，T 38.5℃，伴寒战，自服“感康”、到诊所治疗，症状未缓解。
入院前2 d，患者自觉胸闷气短，出现右侧胸痛，到县医院诊断为“肺部感染”，给予“头孢菌素、左氧氟沙星”治疗，胸闷气短胸痛症状加重，咳砖红色胶冻样痰。
转至市医院，CTA检查诊断为“肺部感染；肺栓塞”；入住ICU后予以无创通气、抗感染、溶栓等治疗，症状未缓解，且PLT降至9×109/L。
为进一步诊治转至我院，以“肺栓塞”收住ICU。
既往有高血压病18年，控制平稳；2014年因冠心病行左冠脉支架置入1枚。
入院查体：T 38.6℃，HR130次/min，RR 35次/min，BP 125/85 mmHg，SPO288%（面罩吸氧 5 L/min），意识清，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，右下肺闻及明显湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝区叩痛阴性，肠鸣音减弱，四肢关节活动正常，全身未见出血点。
当地市医院胸部CT提示右肺中叶外侧有明显的实变病灶，累及胸膜；CTPA见右肺下动脉多支栓塞，心脏超声、下肢血管超声未见异常。
入院实验室检查：PLT 9×109/L，WBC 15.69×109/L；生化检查仅提示低蛋白血症，肝肾功正常；血凝6项：FIB 8.25 g/L，PT%67.0%，INR 1.15，PT 13.5 s，APTT 46.8 s，TT 17.1 s，D-D 16.44 mg/L；感染监测组合（电化学发光法）：PCT45.870ng/ml，IL-647.3pg/ml。
局部注射引起急性坏死性筋膜炎二例教训
局部注射引起急性坏死性筋膜炎二例教训
佚名
【期刊名称】《西北国防医学杂志》
【年(卷),期】1993(0)4
【摘要】无
【总页数】1页(P56)
【正文语种】中文
【相关文献】
1.产气荚膜杆菌引起急性坏死性筋膜炎1例 [J], 蒋伟;常东;于勇
2.急性坏死性筋膜炎三例 [J], 林海平;张逸珉;刘湘岳;陈文军
3.7例大面积急性坏死性筋膜炎的围手术期护理 [J], 谢肖霞;吴丽萍
4.1例2型糖尿病合并后颈部急性坏死性筋膜炎患者护理 [J], 李惠靖;金爱花
5.急性坏死性筋膜炎伴感染性休克患者行负压创面治疗的护理 [J], 曾颖;王薇;黄旭叶;陈文斌
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一例耐碳青酶烯类药物肺炎克雷伯杆菌引起的血流感染病例分析
一例耐碳青酶烯类药物肺炎克雷伯杆菌引起的血流感染病例分析发布时间：2021-03-22T14:42:56.880Z 来源：《医师在线》2020年10月19期作者：梁凯[导读]梁凯（广西医科大学附属肿瘤医院；广西南宁530021）肺炎克雷伯杆菌(KPN)为条件致病菌，是院内感染的常见肠杆菌科细菌，随着碳青霉烯类抗菌药物的大量使用，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CRKP)感染的报道逐年增加[1]。
由于CRKP菌株往往呈泛耐药(XDR)或全耐药(PDR)的特征，导致感染患者可能陷入无药可用的困境。
本文结合1例CRKP血流感染感染患者的治疗，探讨可能有效的联合治疗方案。
1.病历资料患者，男，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰20天”于2020-10-04入院。
患者自诉5年前诊断支气管扩张，间断自行服用头孢呋辛、氨溴索等药物，具体不详。
9月15日患者出现发热伴寒战，最高体温达39.5℃，咳嗽、咳大量脓痰，无力咳出，喘憋明显，于当地医院治疗，诊断社区获得性肺炎，先后予“头孢他啶联合阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦”抗感染，同时予氨溴索雾化治疗。
患者发热未有好转，10月3日出现精神萎靡，情况较差，予转到我院治疗。
入院急查血气分析显示：pH7．45，血氧分压(PaO2)65.8 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)33.9 mmHg，氧和指数PaO2/FiO2：224；血常规显示：白细胞1.52×109/L，中性粒细胞1.04×109/L，血红蛋白125g/L，血小板449×107/L。
C-反应蛋白(CRP)134mg/L，降钙素原（PCT）为3.21 ng/mL。
诊断为重症肺炎、I型呼吸衰竭。
2.治疗过程：入院后经验性给予头孢哌酮舒巴坦钠3g ivgtt.q12h，万古霉素1g ivgtt.q12h联合抗感染，无创呼吸辅助通气及升白治疗。
10月7日患者仍有发热，体温，咳嗽、咳痰较前减少，意识较前改善，复查白细胞1.17×109/L，中性粒细胞百分比3.6%。
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1例由高毒力肺炎克雷伯菌引起的急性坏死性筋膜炎[摘要]急性坏死性筋膜炎是罕见且危及生命的疾病，致死及致残率高，早期识别、彻底清创及联合抗感染是成功治疗的关键。
一名既往患有2型糖尿病的42岁男子，因嗜睡伴四肢抽搐、呕吐入院。
实验室检查提示重度贫血、血小板减少，ADAMTS13活性缺失，ADAMTS13抗体阳性，胸部CT提示右肺感染伴胸腔积液，诊断为获得性血栓性血小板减少性紫癜、吸入性肺炎、2型糖尿病。
在接受机械通气、血浆置换、甲泼尼龙、丙种球蛋白、抗生素等治疗后，患者意识转清，血红蛋白和血小板计数增加。
然而，患者入院第3天，多次痰培养显示泛耐药肺炎克雷伯菌，根据药敏结果升级抗生素治疗后，患者体温仍反复升高。
入院第26天，患者突发右上肢肿胀、坏死，我们立即进行手术清创及联合抗感染治疗，术后在右上肢抽出的脓液中同样发现了泛耐药的肺炎克雷伯菌。
证明患者肺部感染控制不佳，引起高毒力肺炎克雷伯菌血行播散，导致急性坏死性筋膜炎。
经过52天的住院治疗，患者康复出院。
[关键词]急性坏死性筋膜炎；吸入性肺炎；高毒力肺炎克雷伯菌；血栓性血小板减少性紫癜；A case of acute necrotizing fasciitis caused by hypervirulent Klebsiella pneumoniaeYihan An1 ,Zhiwen Hou2 ,Haiyan Wu31,3 Department of Respiratory and Critical Care Medicine, TheFirst People's Hospital of Xiaoshan District, Hangzhou,China2 Department of Neurology, The First People's Hospital of Xiaoshan District, Hangzhou,ChinaAbstractAcute necrotizing fasciitis is a rare and life-threatening disease with high mortality and disability rates. Early identification, thorough debridement and combined anti-infection are the keys to successful treatment. A 42-year-old man with a history of type 2 diabetes mellitus was admitted to the hospital with lethargy, limb convulsion, and vomiting. Laboratory tests showed severe anemia, thrombocytopenia, loss of ADAMTS13 activity, and positive ADAMTS13 antibody, and chest CT showed right lung infection with pleural effusion. He was diagnosed with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura（TTP）, aspiration pneumonia（AP）, and type 2 diabetes mellitus（T2DM）. After receiving mechanical ventilation, plasmapheresis, methylprednisolone, immunoglobulin, antibiotics and other treatments, the patient's consciousness turned clear, and his hemoglobin and platelet count increased. However, on the third day of admission, the patient's multiple sputum cultures showed pan-drug resistant Klebsiella pneumoniae. The patient's temperature repeatedly increased, despite antibiotics escalation according to the drug sensitivity results. On the 26th day of admission, the patient suddenly developed swelling and necrosis of the right upper limb.We immediately performed surgical debridement and combined anti-infection therapy. After surgery, pan-drug resistant Klebsiella pneumoniae was also found in the pus drawn from the right upper limb. Which demonstrated poor pulmonary infection control in the patient,resulting in hematogenous spread of hypervirulent Klebsiella pneumoniae, leading to acute necrotizing fasciitis. After a 52-day hospitalization, the patient recovered and was discharged.KeywordsAcute necrotizing fasciitis, aspiration pneumonia, hypervirulent Klebsiella pneumoniae, thrombotic thrombocytopenic purpura急性坏死性筋膜炎是一种严重的皮肤软组织感染性疾病，起病急，发展迅速，常伴有全身中毒性休克。
2021年5月2日我院收治1例血栓性血小板减少性紫癜合并肺部感染患者，治疗期间患者出现血行性急性坏死性筋膜炎，经过积极治疗后好转出院。
现将诊治过程报告如下。
1 病例介绍患者男性，42岁，既往有2型糖尿病病史，入院前15小时无明显诱因出现嗜睡，伴阵发性四肢抽搐、呕吐，送至我院急诊。
查体：T 38.5℃，P 115次/分，R 32次/分，BP 139/98 mmHg，昏迷，面色苍白，鼻出血，全身多发瘀点，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律115次/分，心律齐，余无明显阳性体征。
急诊查白细胞（white blood cell,WBC）10.73×109/L，血红蛋白（hemoglobin，HB） 59g/L，血小板（platelet，PLT ）19×109/L，C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）79mg/L；间接胆红素（indirect bilirubin，IBLB）82.2μmol/L，血清肌酐（creatinine，CREA）152μmol/L，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）1890U/L,血清葡萄糖22mmol/L；ADAMTS13 活性0, ADAMTS13抗体：阳性。
胸部CT：肺部感染伴胸腔积液。
急诊予气管插管后，拟“血栓性血小板减少性紫癜、吸入性肺炎、2型糖尿病”收入ICU治疗。
入住ICU后，予血浆置换3L/次，共6次；甲泼尼龙针静脉注射500mg/d，共3d；予输注悬浮红细胞3U/次，共6次；静脉注射免疫球蛋白20g/d，共5d；予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，3次/天，经验性治疗抗感染；胰岛素泵持续微泵注射降血糖。
入院第8天，患者意识转清，第14天脱机拔管，此后患者HB和PLT逐渐升高，CREA、IBLB、LDH逐渐下降（图1），提示血栓性血小板减少性紫癜好转。
但患者空腹血糖控制不佳（图1），胸部CT提示右肺感染伴胸腔积液（图2），痰培养提示肺炎克雷伯菌，该细菌在血平板上形成高粘菌落，拉丝试验的长度＞5mm（图3），且药敏结果显示泛耐药（仅对阿米卡星敏感），由于患者体温、CRP较入院时下降，故当时未更换抗生素。
入院第6天，患者体温再次升高，最高体温39.6℃，遂加用阿米卡星联合抗感染，但患者体温反复升高，先后将哌拉西林钠他唑巴坦钠更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢吡肟抗感染，体温仍波动在37.3-38.5℃，多次复查痰培养提示仍提示肺炎克雷伯菌阳性，而血需氧菌、血厌氧菌培养均阴性。
入住ICU第26天，患者突发右上肢疼痛、肿胀，仅4h后，右上肢见大片瘀斑、张力性水泡破裂、皮肤破溃出血，查体发现右桡动脉搏动消失，右上肢运动受限。
床边B超提示右上肢皮下肌肉肿胀，肌肉正常纹理消失，诊断右上肢坏死性筋膜炎。
立即予利奈唑胺600mg静脉滴注，2次/天；奥硝唑0.5g静脉滴注，2次/天；头孢哌酮舒巴坦2g 静脉滴注，3次/天，联合抗感染治疗。
同时进行右上肢骨筋膜室切开减压术+真空密封引流术（VSD）+石膏外固定术，术中抽出脓液800mL，对排出的脓液进行细菌培养及药敏试验，发现了仅对阿米卡星敏感的肺炎克雷伯菌（图3），根据药敏结果调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静脉滴注，3次/天；莫西沙星0.4g静脉滴注，1次/天；阿米卡星0.2g静脉滴注，1次/天联合抗感染。
入院第31天，再次行右前臂清创术+真空密封引流术（VSD）。
术后患者体温高达39.3°C，调整头孢哌酮钠舒巴坦钠为美罗培南2g静脉滴注，3次/天抗感染，患者体温逐渐恢复正常。
入院第37天，对右上肢再次进行清创和缝合术，美罗培南、莫西沙星和阿米卡星2周后逐步停药。
住院52天后，患者右上肢切口愈合可，无右上肢活动受限，复查血红蛋白、血小板、C反应蛋白正常，予康复出院。
2 讨论坏死性筋膜炎是一种严重的软组织感染，可导致皮下组织和筋膜广泛坏死，其发病率为0.3-15.5/100，000人，但总死亡率在20-30%之间[1-3]。
坏死性筋膜炎的死亡独立危险因素包括：合并一种以上并发症，血小板减少症，贫血，从症状发作到手术时间＞24h，年龄＞60岁[4]。