社区获得性肺炎指南
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南版
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南版引言：获得性肺炎是成人社区中常见的呼吸道感染之一，由各种病原体引起，包括细菌、病毒和真菌等。
准确的诊断和科学的治疗对于减少并发症和死亡率具有重要意义。
根据中国成人社区获得性肺炎的流行病学特点和临床表现，我们制定了以下的指南，用于指导临床医师诊断和治疗成人社区获得性肺炎。
一、诊断标准：根据病史、体征和实验室检查结果，应当满足以下标准中的2条以上，才可诊断为获得性肺炎：1.急性起病，有发热现象和/或咳嗽，伴有胸闷、气促等呼吸困难症状。
2.胸部体征，如听诊可闻及湿性啰音、杂音等。
3.胸部X线或CT检查结果显示肺部实质性阴影，且定位与呼吸困难症状相符。
4.血象检查，白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
二、病原学检查与分型：1.病原学检查在诊断获得性肺炎时，应尽可能进行病原学检查，包括痰培养、血培养、呼吸道病毒核酸检测和肺灌洗液细菌和真菌培养等。
如有条件，还可进行尿抗原检测，如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌抗原检测。
2.分型获得性肺炎的分型有助于临床医生进行已有风险因素和潜在病原体的匹配。
常见的分型有CAP、HAP和VAP等。
三、治疗原则：1.目标导向治疗治疗应以根据病原体染色和敏感性进行的病原导向治疗为基础。
不同病原体的选择性靶向治疗可提高治疗效果，降低药物耐药性和不良反应的风险。
2.适当使用抗生素根据临床表现和分型，合理选用广谱或狭谱抗生素进行治疗。
应尽量避免盲目使用抗生素，以免导致药物耐药性增加。
3.其他治疗措施如患者有严重呼吸困难，可考虑氧疗或机械通气。
对于合并其他疾病的患者，需根据具体情况进行治疗，如血栓形成和心脏病等。
四、注意事项：1.饮食宜清淡，忌食辛辣刺激性食物。
2.多注意休息，避免过度疲劳，保持充足的睡眠。
五、预防措施：获得性肺炎的预防措施包括：1.维持良好的个人卫生习惯，勤洗手；2.注射相应的疫苗，如肺炎球菌疫苗和流感疫苗等；3.避免接触患者的呼吸道分泌物和封闭空间；4.保持良好的室内通风。
中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南
中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南随着新冠病毒的全球传播，社区获得性肺炎已经成为一个全球性的公共卫生问题。
中国作为新冠疫情最早爆发的国家之一，在治疗社区获得性肺炎方面已经取得了不错的成绩。
本文将介绍中国针对社区获得性肺炎的诊断和治疗指南。
诊断在社区的诊断标准与医院内稍有不同。
社区中，无需进行核酸检测以诊断新冠病毒感染，而是根据病人的症状和病史来进行诊断分级。
根据中国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》指南，社区的肺炎病人分为 4 个确诊等级，如下：无症状感染者•一直没有出现肺炎症状或异常影像发现的病例•新冠病毒核酸检测呈阳性•没有任何临床症状，但是需要隔离观察轻型病例•临床症状轻微，无肺炎影像学改变•体温正常或者低热，咳嗽或咳痰等轻微症状•吸氧指数(PaO2/FiO2) ≥ 300mmHg (1mmHg = 0.133kPa)普通型病例•有发热、咳嗽等症状•胸部影像学显示肺炎的新冠病毒感染•吸氧指数(PaO2/FiO2) ≥ 200mmHg 且＜300mmHg重型病例•其中一项或多项：呼吸频率≥ 30次/分，静息状态下动脉血氧饱和度≤ 93%•吸氧指数 (PaO2/FiO2) ＜200mmHg•胸部影像学显示多部位肺部浸润影像治疗中国社区获得性肺炎治疗是世界公认的成功之一。
此外，中国正在积极与其他国家分享针对社区新冠病毒病例的治疗经验，以帮助其他国家应对新冠疫情。
以下是中国社区获得性肺炎治疗的主要措施：卫生教育卫生教育是控制疾病传播的重要手段之一。
针对社区肺炎病人，中国政府提供免费的健康咨询和防控指南。
在社区治疗阶段，患者应该遵守居家隔离规定，并遵守国家或地方公共卫生部门的指导。
对症治疗对于轻型病例，中国的治疗方案主要包括对症治疗、休息和补充营养。
对于重型病例，治疗方案包括给氧治疗、糖皮质激素和抗病毒药物等。
氧疗对于普通和重型病例，氧疗是基本治疗手段之一。
中国社区使用的氧疗包括高流量加湿氧疗、无创通气和机械通气等方式。
2023社区获得性肺炎诊断手册
2023社区获得性肺炎诊断手册
摘要
本手册旨在提供有关2023年社区获得性肺炎的诊断信息和指南。
通过本手册，医务人员将能够识别和确诊社区获得性肺炎病例，以便及时采取必要的治疗措施。
引言
社区获得性肺炎是一种常见的呼吸道感染，对个人和社区的健
康造成了严重威胁。
准确诊断社区获得性肺炎是治疗和管理疾病的
关键步骤，因此，掌握有效的诊断手段至关重要。
病因和传播
社区获得性肺炎往往是由细菌、病毒或真菌感染引起的。
常见
的病原体包括肺炎链球菌、流感病毒和麦地那球菌等。
病原体通过
空气传播或直接接触传播，导致呼吸道受感染。
临床表现
社区获得性肺炎的临床表现多样，但常见症状包括咳嗽、发热、胸闷、呼吸急促和乏力等。
在获得性肺炎病例中，老年人、免疫力
低下者和慢性疾病患者更容易表现出严重症状。
诊断方法
确诊社区获得性肺炎需要进行综合评估和诊断测试。
常见的诊
断方法包括病史询问、体格检查、X线检查和痰液分析等。
此外，
经验性抗菌药物治疗在一些情况下也可用于辅助诊断。
治疗和预防
治疗社区获得性肺炎的方法主要包括抗感染药物治疗、卧床休
息和充分摄入营养等。
对于严重病例，可能需要住院治疗和辅助呼
吸支持等措施。
此外，注重个人卫生和加强免疫力也是预防社区获
得性肺炎的重要手段。
结论
本手册提供了2023年社区获得性肺炎的诊断手册，对医务人
员在社区获得性肺炎的诊断和治疗中提供了指导。
希望本手册能够
提高社区获得性肺炎的警觉性，并促进有效的预防和控制措施的实施。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。
表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+－免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经革兰染色+－PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色++PPD试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA（嗜肺军团菌）+IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型）衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有条件时）CF、EIA、LA、FA组织病理（检测病毒）真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色（隐球菌）+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－组织病理注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
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CAP的定义和诊断
一、定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在 医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间 质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏 期内发病的肺炎。
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
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02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
65：年龄) • CRB-65 • 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） • CURXO评分 • SMART-COP评分
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07 Part seven 特殊类的CAP
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
病毒性肺炎 • 常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病
毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒 • 2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。 • 近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输
入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 • 结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及
合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南课件
B组：有铜绿假单孢菌A阻常见菌+铜绿假单孢菌
具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺
感染危险因素
抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、
哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/
舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)
联合大环内酯类，必要时还可联合
应用氨基糖甙类；
具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+ 喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙类
CAP初始治疗后评价一
真菌性肺炎的临床特点
多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素 治疗的患者
>念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶 冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞
>侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常 见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞
>肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样， 常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸 片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成
不同人群
常见病原体
初始治疗的抗菌药物选择
4需入住ICU的重症患者：
A阻：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性
三代头孢菌素单用或联合大环
杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌
内内酯类；呼吸喹诺酮类联合 氨基糖甙类；β内酰胺类/β
内酰胺酶抑制剂单用或联合
大环内酯类；厄他培南联合
大环内酯类
急性间质性肺炎
起病急，进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野 多见，还可见网状，条索状影，以外带明显
对皮质激素反应差，通常需要机械通气。预后差， 死亡率高
初始经验性抗感染治疗建议
我国幅员辽阔，各地自然环境 及社会经济发展存在很大差异， CAP病原体流行病学分布和抗生 素耐药率并不一致，需要进一 步研究和积累资料。
社区获得性肺炎管理指南
社区获得性肺炎管理指南一、概述社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是常见的呼吸系统疾病，全球每年发病约250万例，美国每年有约110万人罹患CAP，住院率占所有住院病人的5%～10%，死亡率为5%～15%。
随着我国人口老龄化、城市化和工业化的进程加快，以及抗菌药物广泛应用、酗酒者增加、糖尿病和肿瘤等慢性疾病发病率升高，CAP的发病率也有所增加。
因此，及时诊断、合理治疗对改善CAP的预后具有重要意义。
二、诊断（一）临床表现CAP通常起病急，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，部分患者可有呼吸困难、呼吸急促等症状。
体征主要包括肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
部分患者可伴有肺实变体征，如肺实变范围较大时可有相对性呼吸困难。
少数患者可伴有鼻翼煽动、口唇紫绀等缺氧体征。
（二）实验室检查1、血常规：白细胞计数增多，一般＞10×109/L。
2、C反应蛋白：血清C反应蛋白水平增高，有助于判断感染程度和炎症活动度。
3、血沉：血沉增快提示病情严重或出现并发症。
4、降钙素原（PCT）：降钙素原是鉴别细菌感染与其他病原学感染的重要指标之一。
5、痰液检查：痰液检查是诊断肺炎链球菌感染的重要方法之一，痰液检查可发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
6、胸部X线检查：胸部X线检查可显示肺炎影像学表现，如肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
7、细菌培养：细菌培养是诊断肺炎链球菌感染的金标准方法。
（三）诊断标准1、典型症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
2、肺部体征：叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
3、X线检查：肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
4、实验室检查：白细胞计数增多，C反应蛋白水平增高，血沉增快等。
5、痰液检查：痰液检查发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
前言
提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典的“大 叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见的社区获得 性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、 临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性，今天我们就来 一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
我国常见病原体的耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高， 对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺 炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素， 但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。
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如何评估CAP 严重程度？
4、重症CAP诊断标准
（1）主要标准：① 需要气管插管性机械通气治疗； ② 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物 治疗。
社区获得性肺炎指南
胞菌感染年
喹诺酮类；(3)具有抗假单胞菌活性的B一内酰胺类联合有抗假
龄≥65岁)
单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；(4)具有抗假单胞菌活性
的B-内酰胺类、氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合
抗感染治疗疗程
• 一般可于热退2—3 d且主要呼吸道症状明显改善后停药， 但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病 原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的 指征。通常轻、中度CAP患者疗程5～7 d，重症以及伴有 肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治 疗反应较慢者疗程延长至10～14 d。金黄色葡萄球菌、铜 绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死 ，抗菌药物疗程可延长至14～21天
第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
• 一、CAP病情严重程度评估
• CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊 治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察 病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮 ，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎 的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞 绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和 PSI
岁)
体、流感病毒、RSV病
毒、卡他莫拉菌
需人院治疗、肺炎链球菌、流感嗜血 青壮年组(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类／酶抑制剂复合
但不必收住 杆菌、卡他莫拉菌、金 物；(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；(3)上
ICU 分 青 壮 黄色葡萄球菌、肺炎支 述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮
社区获得性肺炎治疗指南
检测结果解读（确诊）
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度
≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+～ ++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）； ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4 倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试 验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜 肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变 化(增高或降低)； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。
试验、组织病理、尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型)、鼻咽拭子的PCR（仅限于临床 研究）
痰细菌学检查标本 (4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50% （优选）社区获得性肺炎治疗指南 初始治疗后48～72h
无痰患者检查分枝(杆1菌)采和肺集孢子：菌尽可用量高渗在盐抗水雾生化吸素人治导痰疗。 前采集标本 X②线经胸纤片维显支示气病管变镜累嘱或及人患１工个气者肺道叶先吸以引行上的、标漱出本现口培空养，洞的、病并病原灶指菌迅浓导速度扩≥或1散0或5辅C出F助U现/m胸其l（腔半积深定液咳量。培嗽养+，+）留，B取ALF脓标本性≥1痰04C送FU检/ml（。+～++)，防污 染肺毛实刷 变或体防征污和染(或B)闻A无L及F痰标湿本性患≥啰10音者3。C检FU/m查l（分+）枝； 杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。 呼吸频率≥30次/m真in；菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本； （ 南1等））具联有合抗静假脉单注胞对射菌大于活环性内通的酯β常类-内，细酰必胺要菌类时抗，还生可要素同（时先如联头将用孢氨标他基啶糖本、苷头进类孢；行吡肟细、哌胞拉学西林筛/他唑选巴。坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培 白(具6)细有可胞 肺以恢、接复心受和脏口、X服线肝药胸对脏物片或治于病肾查疗灶脏厌，吸的慢无收氧性精阳一基神菌般础性障出疾、碍现率病等较肺者情可迟；况孢能子更菌高，。采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检 初（始4）经头验孢性噻治肟疗、的头(抗2孢菌)曲送药松物单检选用择：或联尽用注快射送大环检内酯，类不得超过2h。 需人院治疗、但不延必收迟住I送CU的检患或者 待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此 老凡年症人 状或明有显基改础善疾，病不患一者定列考)虑，痰保病原存学检的查结标果本如何应，仍在可2维4持h原内有治处疗理。 。 初始经验性治疗的(抗3菌)实药物验选择室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本 痰液液、经纤维支气管镜或(或鳞人二工状气者上道吸比皮引例的细下<呼胞1吸:<道21.标50本)个、。B/A低LF、倍经视PSB野采集，的多下呼核吸道白标细本、胞血液>、2胸5腔个积/液低、肺倍活视肺活野检标，本、尿
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南
P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L
血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30%
胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2
Ph<7.30
10 30
年 (女性减10分)
30 20 10 20
15 10
20
10
10
现在是10页\一共有58页\编F辑in于e星M期三J, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
– 最近90天在急性护理医院住过2-3d – 居住在护理之家或长期护理机构
– 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理
– 在医院或门诊部接受透析治疗
现在是3页\一共有58页\编辑于星期三
第一部分 社区获得性肺炎（CAP）
现在是4页\一共有58页\编辑于星期三
CAP如何诊断？
现在是5页\一共有58页\编辑于星期三
现在是23页\一共有58页\编辑于星期三
病原学检查
痰检查 (尽快<2h)
✓ 痰涂片：简便、快捷
WBC>25/LF，鳞状上皮<10/LF—下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原
存在多种菌判断优势菌
✓ 痰培养：
• 合格痰，培养优势菌中度以上生长（≧+++）
• 合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养
现在是18页\一共有58页\编辑于星期三
某些特殊情况的常见致病菌
酗酒
肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌
COPD/吸烟 流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链
社区获得性肺炎的诊断治疗指南
第三部分：病原学诊断
CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
CAP致病原的主要检测方法及其相应的诊断标准见表5
第四部分：CAP抗感染治疗
• 一、CAP经验性抗感染治疗
• 在确立CAPl临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后 ,需 要根据情况分析最有可能的病原并评估耐药风险 ,选择恰当抗 感染药物和给药方案(表6),及时实施初始经验性抗菌治疗，表 6中所列的序号为可供选择的初始经验性抗感染药物选择方案 , 治疗建议仅是原则性的 ,需结合患者所在地区具体情况进行选 择 • 另外,选择抗菌药物要参考其药代/药效学特点,对于时间依赖性 抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、单环β一内酰胺类、碳青 霉烯类 ),其杀菌能力在 4一5倍MIC(最小抑菌浓度 )时基本达到 饱和，T＞MIc(血清药物浓度＞MIc时间)是决定疗效的重要因 素 ,根据半衰期一天多次给药可获得更好临床疗效，而浓度依 赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓 度升高而增加 ,药物峰浓度越高效果越好，因此通常天一次用 药,可增加药物活性,减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物 肾损害的风险。
第一部分： 定义和诊断
CAP流行病学
呼吸道感染时临床最常见的感染之一 CAP是最常见的呼吸道感染之一 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变 现状
•我国人口结构老龄化
第一部分： 定义和诊断
变迁
•老年CAP患者逐年增多 •吸入性肺炎患者逐年增多 •细菌耐药率逐年增多 •非典型病原体检出率逐年 增加
4.动脉收缩压<90mmHg或舒张压
≤60mmHg
5.年龄≥65岁
PSI评分：年龄（女性-10分）加所有危险因素得分总和
预测指标和计算方法 1.居住在养老院（+10） 风险评分 推荐 判断患者是否需要住院 的敏感指标，且特异性 高。 评分系统复杂。 评估死亡风险 低危：I级（＜50岁，无基础疾 2.基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）：充血性心力衰竭（+10分）； 病）；II级（≤70分）；III级 （71~90分）； 脑血管疾病（+10分）；肾病（+10分） 中危：IV级（91~130分）； 高危：V级（＞130分） 3.体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率≥30次/分（+20分）；收缩压＜ 90mmHg（+20分）；体温＜35℃或≥40℃（+15分）；脉搏≥125次/分（+10 IV和V级需要住院治疗 分）
成人社区获得性肺炎基层诊疗指南
肺结核
肺结核患者可能出现咳嗽、咳痰、发热等症状， 但病程较长，X线胸片和CT扫描显示肺部病变具 有特征性，如结节、空洞等。
非感染性肺部疾病
如间质性肺疾病、肺栓塞等，这些疾病可能出现 类似肺炎的症状，但缺乏感染征象。通过详细的 病史询问、体格检查和相关辅助检查可以进行鉴 别。
03
治疗原则与方案
治疗原则
。
临床诊断
结合患者病史、临床表现、实 验室检查和影像学检查结果进
行综合判断，确定诊断。
鉴别诊断
上呼吸道感染
与社区获得性肺炎症状相似，但上呼吸道感染病 变局限于上呼吸道，如鼻、咽、喉部，肺部影像 学检查通常无异常。
肺部肿瘤
肺部肿瘤可能导致咳嗽、咳痰、胸痛等症状，但 影像学检查通常显示肺部占位性病变，而非炎症 表现。此外，肿瘤相关标志物检查和病理学检查 有助于明确诊断。
VS
危险因素
CAP的危险因素包括年龄、基础疾病、免 疫状态、环境因素等。老年人、患有慢性 基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病 等）或免疫低下的人群更容易感染CAP。 此外，吸烟、酗酒、长期卧床等不良生活 习惯也会增加感染CAP的风险。
临床表现与诊断依据
临床表现
CAP的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。重症患者可能出现呼吸困难、意识障碍等严重 症状。不同病原体的CAP临床表现可能存在差异，需要根据患者症状、体征和实验室检查结果进行综合判断。
发展方向及建议
加强诊断能力建设
提高基层医疗机构的诊断能力，引入 先进的诊断设备和技术，加强技术人 员培训。
完善治疗手段
增加基层医疗机构的治疗手段，包括 药物治疗、氧疗、呼吸支持等，提高 治疗水平。
提升服务质量
社区获得性肺炎诊断和治疗指南课件
生活方式调整
戒烟、加强锻炼、保持 良好的作息和饮食习惯 ，以增强体质，预防肺
炎复发。
免疫接种
根据患者的年龄和身体 状况，进行适当的疫苗 接种，提高免疫力，预
防肺炎复发。
定期复查
对于高危人群，定期进 行胸部X线或CT检查， 以及时发现并处理可能
的肺部炎症。
THANKS
感谢观看
年龄
年龄越大，肺炎的恢复期越长 ，预后可能较差。
基础疾病
患有慢性疾病（如糖尿病、慢 性阻塞性肺疾病等）的患者， 肺炎的预后可能较差。
并发症
肺炎并发症（如心脏疾病、脓 胸等）可能影响预后。
病原菌类型
某些特殊类型的病原菌（如耐 药菌、少见病原菌等）可能导 致肺炎难以治愈，影响预后。
随访建议
恢复期评估
在肺炎治愈后，建议定期进行随访， 评估患者的恢复情况。
05
社区获得性肺炎的预防 措施
控制传染源
隔离治疗
对已患肺炎的患者应进行隔离治 疗，防止疾病传播。
减少外出
避免到人群密集的场所，减少与 他人接触的机会。
佩戴口罩
在公共场合或接触他人时，应佩 戴口罩以减少飞沫传播。
切断传播途径
保持室内通风
经常开窗通风，保持室内空气流通。
注意个人卫生
勤洗手、洗脸、漱口，避免用手触摸口鼻眼等部位。
症状监测
关注患者咳嗽、咳痰、发热等症状是 否持续存在或加重，及时发现并处理 可能的复发或并发症。
影像学检查
根据需要，进行胸部X线或CT检查， 了解肺部炎症是否完全吸收。
实验室检查
定期检测血常规、炎症指标等，了解 炎症是否得到控制。
预防复发措施
健康教育
向患者及家属宣传肺炎 的预防知识，提高对肺 炎的认识和预防意识。
社区获得性肺炎(h)
CAP的初始经验性抗菌治疗
2.老年人或有基础疾病患者：
第二代头孢菌素 (头孢呋辛) β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，
或联合大环内酯类抗菌药、 新喹诺酮类抗菌药。
CAP的初始经验性抗菌治疗
3.需要住院患者
①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； ②青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类
②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法 获得的呼吸道标本无法明确致病原时；
③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗 无效时；
④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊 断者。
CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种 或两种以上条件并存时，建议住院治疗；
（1）年龄≥65岁。 （2）存在以下基础疾病或相关因素之一： 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心 肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）
检测结果诊断意义的判断无意义
痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 (如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、 非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）
痰培养为多种病原菌少量(<+++) 生长；
不符合“确定”和“有意义”中的 任何一项。
重度社区获得性肺炎住院病人
病原菌
肺炎链球菌 军团菌属 需氧革兰氏阴性杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 其它：流感嗜血杆菌、结核分枝
CAP的初始经验性抗菌治疗
4.重 症 患 者
①大环内酯类抗菌药联合头孢噻肟或头孢曲松； ②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素／β内酰胺酶抑
（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼 吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液 并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔 穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及 病原学检查。
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社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。
注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。
ELISA：酶联免疫吸附试验。
当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。
尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。
因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。
嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。
无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。
真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。
对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。
(2)送检：尽快送检，不得超过2h。
延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。
(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5)。
以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。
用标准４区划线法接种作半定量培养。
涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
3.血清学标本的采集：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
4.检测结果诊断意义的判断：(1)确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF 标本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。
(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③３d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法)；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024。
(3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长；③不符合(1)、(2)中的任何1项。
5.病原学诊断方法的选择：(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。
(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。
凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。
(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)年龄≥65岁。
(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近１年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。
(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。
(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。
表2 增加特定细菌感染风险的危险因素2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。
几点说明和注意事项：(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。
(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/4～6h。
高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。
(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。
(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。
有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。
凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。
症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。
2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。
(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。
应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。
(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。
(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
3.出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。