妊娠期用药的基本原则

妊娠期用药的基本原则【关键词】妊娠妊娠期用药时，大多药物都能通过胎盘，由于胎儿处于生长发育过程，其生理情况有异于成人，如孕妇用药不当，可能对胎儿和新生儿造成不良影响，包括致死、致畸，或致胎儿脏器损伤和功能异常。

然而，若不加分析，对患病的孕妇一概不用药，也可能因此直接或间接影响胎儿，所以要提倡合理用药。

现将妊娠期的药物使用问题介绍如下。

1 妊娠期的用药原则（1）妊娠期要避免不必要的用药，包括保健药品。

（2）根据孕周大小即胎儿所需发育时期考虑用药，如怀孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用药要特别慎重，可以推迟治疗的尽量推迟到这时期以后。

（3）根据药物可能对胎儿影响程度不同，从选择对胎儿影响最小的药物起用，如妊娠合并甲亢，选用先后程序可为：镇静剂（安定）、β受体阻滞剂（可替洛贝）、抗甲状腺代谢药（丙硫氧嘧啶）。

（4）新药和老药同时有效时，能用效果肯定的老药，就避免使用尚未确定对胎儿有不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。

（5）孕妇出现紧急情况必须用药时，也应该尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A、B类药物。

美国的食品药品监督管理局将孕期用药完全性分为5级。

A级药物对孕妇完全，对胚胎、胎儿无危害，如适量维生素A、B1、B2、C、D、E等；B级药物对孕妇比较安全，对胎儿基本无危害，如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等；C级药物仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎未在人类研究证实，孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊方能应用；D级药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；X级药物可使胎儿异常，在妊娠期间禁止使用。

（6）为防止药物诱发胎儿畸形，在妊娠前3个月，不宜用C、D类药物（动物C和人体D有危害的证据）。

（7）孕妇在抢救等特殊情况下使用C、D类药时，应给予真实、确切的说明。

如血清制品引起的过敏性休克，给予葡萄糖酸钙（A类）、扑尔敏（B类）无效时，只好使用氟丙嗪（C类）、地塞米松（D类）等药物，这样才能有效控制病情。

（8）如遇妊娠合并癫痫，鉴于如孕期癫痫频繁发作，本身对母婴损害很大，所以为控制癫痫发作治疗用药（D类），使用药物剂量要调节至控制病情发作的最小剂量。

孕期患者接受氨基糖苷类（D类）、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶（C类）治疗时必须进行血药浓度监测，以减少药物不良反应。

在妊娠着床后的20天之内用药，对胚胎没有影响或直接杀死胚胎；器官发育阶段（孕3~8周）是胎儿的主要致畸阶段，药物特别是有害药物在此期进入胚胎，可能造成不可估量的影响或可致流产，产生致死的或永久性的真畸形。

器官形成期之后的孕中、后期给药，一般不会致畸，但是却可改变胎儿器官和组织的生长和功能。

药物弥散或通过胎盘的方式进入胎儿体内，孕妇服药后脐静脉中药物浓度高于动脉血中的药物浓度。

但母体血液与胎儿组织之间的平衡至少需40 min，分娩前数小时，可通过胎盘的药物（分娩时通常应用局麻药），应小心使用避免胎儿中毒，因为断脐以后新生儿因代谢和分泌功能未成熟，其肝或肾清除药物的速度相当慢。

2 妊娠期如果必须要使用的药物2.1 抗肿瘤药物由于胚胎组织类似肿瘤组织而对抗肿瘤药很敏感，许多抗代谢药和烷化剂（包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、环磷酰胺、瘤可宁和白清安）可致胎儿异常，如胎儿宫内发育迟缓，下颌增生、腭裂、颅骨发育不全、耳缺损、足畸形等。

已证明秋水仙素、长春花碱、长春新碱和放线菌素D在动物中有致畸的作用。

但没有证据表明其在人类中有致畸的作用。

秋水仙素可使子代发生唐氏综合征的危险性大大增高。

2.2 性激素12周前服用雄激素和合成孕激素可使女婴的外阴男性化；整个孕期妊娠服用烯雌酚可引起女性子代青春期阴道腺病，并有致阴道及宫颈透明细胞癌的危险，生殖道畸形的发生率增高；男性子代睾丸及阴茎可能发育异常，精液异常发生率亦增高。

男孩接触已烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂。

女婴可有以下异常：异常的排卵、T型宫腔、月经不调、自发性流产、宫颈功能不全、宫外孕和早孕的可能性增加，围产儿死亡率增高；故孕期不能应用。

2.3 疫苗孕妇应避免使用活的病毒疫苗，风疼病毒疫苗通过胎盘引起胎盘及胎儿的感染。

如果孕期有传染病风险者可以使用霍乱、甲肝、乙肝、风疹、流感、鼠疫、脊髓灰质炎、狂犬病、破伤风、伤寒症和黄热病的疫苗。

2.4 甲状腺药硫脲类是主要用于治疗甲状腺功能亢进的药物，分为硫氧嘧啶及咪唑类；前者包括甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶；后者包括甲硫基咪唑、他巴唑及甲亢平等。

妊娠期首选丙基硫氧嘧啶，对胎儿无致畸作用，但剂量宜小。

孕10周前用药，胎儿甲状腺尚未发育，影响不大；孕10周后用药量过大，可致胎儿甲状腺功能低下。

治疗甲状腺疾病的放射性131I可通过胎盘并破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲减，三碘甲状腺苷酸、丙硫氧嘧啶和他巴唑也可通过胎盘造成甲亢，同时影响脑和骨骼发育。

2.5 麻醉药和止痛药水杨酸盐和麻醉药可以通过胎盘进入胎儿体内，新生儿麻醉药成瘾性可在出生后6 h~8天好转；水杨酸盐与胆红素相似都有蛋白结合键，可引起新生儿胆红素脑病；大剂量阿司匹林可延迟分娩的发动并可导致胎儿动脉导管关闭不全，在分娩期或产后母体出现出血素质或新生儿出血。

2.6 抗生素孕妇长期应用氨基糖苷类药物可致胎儿第8对脑神经及肾脏损害，其顺序为链霉素＞卡那霉素＞丁氨卡那＞庆大霉素。

四环素可透过胎盘与钙结合并聚集沉积在胎儿骨骼和牙齿；孕早期用药可引起小肢畸形，孕16周后用药者可致骨生长障碍、牙釉质发育不全，可致牙齿永久黄染，以后易发生龋齿。

因此孕期应尽量避免使用四环素。

但对在治疗危重病时，如对青霉素和头孢菌素耐药，则从抢救生命为主，次要再考虑其耳毒性，尽管新生儿不能完全排除氯霉素（甚至孕妇大剂量应用时）对胎儿没有毒性。

胎儿的血氯素水平高能导致灰婴综合征，青霉素则完全得多。

磺胺药具有高蛋白结合键，可以结合键处替代胆红素而通过胎盘。

在孕34周前服用，胎盘能排泄胆红素，从而减少对胎儿的危险性，临近分娩时使用，新生儿可有黄疸，如不及时治疗可发展为胆红素脑病。

硫氮磺吡啶除外，它的胎儿的活性代谢产物-磺胺吡啶的胆红素替代活性较弱，因此对胎儿影响较少。

关于先锋霉素类抗生素尽管研究很多，虽然对于人类没有明确的有害证据，然而孕期使用也应有明确的指征。

孕期服用喹诺酮类抗生素最近受到质疑，因为有资料显示诺氟沙星和环丙沙星对骨和软骨有很强的亲和力，有潜在可能致新生儿关节痛；但是一次最新的研究认为喹诺酮类抗生素与畸形和骨骼肌肉缺损无关。

2.7 抗凝药胎儿对香豆素很敏感，孕期前3个月服用华法令：会出现胎儿华法令综合征的可能为近25%，包括具有发育不良、骨点彩（X线上的表现）、双侧视觉萎缩和不同程度的智力发育异常；孕中后期服用华法令可致视觉萎缩、白内障、智力发育异常、小头和小眼的畸形。

尽管如此，也有报道它对胎儿无害，所以孕期是否有害尚未公认。

2.8 治疗妊高征及高血压药硫酸镁是治疗妊高征最有效的药物，正常用量对胎儿无害。

甲基多巴兴奋血管运动中枢的真体，从而抑制外周高感神经，产生降压效果；肼苯达嗪扩张周围小血管，使外周阻力降低，从而降低血压，并增加血搏出量，增加肾及子宫胎盘血流量；硝苯地平为钙离子拮抗剂，使血管平滑肌松弛，扩张全身小动脉。

降低外周血管阻力，从而降低血压。

上述降压药均未见胎儿致畸的报道。

2.9 镇静药安定具有镇静、肌肉松弛及抗惊厥作用，孕晚期用药剂量大于30 g时产生蓄积作用，致新生儿张力低下及吸吮困难。

哌替啶有明显止痛镇静作用，常规用量对胎儿无不良影响，对新生儿呼吸抑制作用与分娩前用药时间及剂量有关，药物作用的高峰期为用药后2~3 h。

异丙嗪对胎儿无不良影响，氯丙嗪为中枢多巴胺受体阻断剂，具有镇静、镇吐、降压及降温作用，药物不致畸，近预产期或产程中用药，产妇会发生低血压，致胎盘血流量降低，对胎儿不利。

2.10 心血管药物孕妇服用治疗高血压的药物，可通过胎盘影响新生儿。

神经节阻滞剂可产生低血压、肠麻痹。

孕期应避免应用噻嗪类利尿药，因为它们可降低母体血浆容量和减少胎儿的氧合作用和营养。

还可造成新生儿低钠血症、低钾血症、血小板减少症。

转化酶抑制剂如开博通和依那林，在孕期前6个月可致胎儿肾衰竭、羊水过少、头面部畸形、肢体缩短和胎肺发育不良。

孕后前3个月服用没有致畸的报道。

2.11 分娩时常用药可通过胎盘的局部麻醉剂（卡波卡因、利多卡因、丙胺卡因）可经过许多部位吸收（外阴、宫颈周围），而致胎儿中枢抑制和心动过缓，静脉给予缩宫素以增强宫缩或引产是安全的；但有时可造成子宫过度收缩，影响胎儿麻醉剂、氯胺酮、巴比妥、东莨菪碱可通过胎盘。

硫喷妥钠是在剖宫产时常用的催眠剂，积聚在胎儿肝脏，保护了中枢神经系统。

分娩前给予孕妇大剂量地西泮可致新生儿张力减退、低热、Apgar评分低，减弱对冷应激的反应，神经系统受抑制。

静注硫酸镁常用于抑制早产或避免子痛惊厥，但可导致新生儿昏睡、张力低、短暂呼吸抑制。

严重的新生儿并发症并不常见，且谨慎地应用硫酸镁超过其危害。

3 其他处方药物维生素A、B、C、D、E及B族维生素和叶酸孕期均可应用。

服用维生素A＞10 000 u/d，引起胎儿骨骼发育异常或先天性白内障的危险。

维生素D应用过量可使胎儿血钙过高、智力发育障碍，给Vit K3过量应用可引起新生儿肝损害、高胆红素血症和核黄疸。

口服降糖药可能难以控制孕期糖尿病，并造成新生儿重度低血糖。

因为胰岛素不能通过胎盘，并可更好的控制糖尿病，故是孕期首选药；在孕期口服和局部应用阿昔洛韦可能是完全的，现在没有危险的报道。

总之，孕期用药问题复杂，目前研究尚不深入，临床报道尚有不一致之处，需进一步加强孕期临床药物学的研究。

孕期必须用药时应慎重权衡，正确选择，合理用药。