急性心肌梗死临床诊治

急性心肌梗死（AMI）是内科常见病之一，发病率及病死率均很高，随着冠心病诊治技术的进步和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，病死率有所下降，但对于基层医院无条件实施介入治疗，静脉溶栓治疗仍是AMI早期开通“罪犯”血管、恢复心肌血流灌注最有效的方法。

但由于多种原因使临床AMI静脉溶栓率仍很低，为进一步改变这种状态，提高AMI的静脉溶栓率，减少心肌重构，维护正常的心肌功能，提高患者的生活质量，本文对收治住院的25例AMI患者进行了全面分析，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料25例均系本院2009年12月至2011年12月收治的AMI患者，其中男17例，女8例；年龄40~85岁，40~50岁2例，男女各1例；51~60岁2例，均为男性；61~70岁11例，男8例，女3例；71~80岁8例，男女各4例；>80岁2例，均为男性。

基础疾病：原发性高血压4例；2型糖尿病2例；慢性阻塞性肺疾病3例；冠心病5例；原发性高血压合并2型糖尿病并发脑梗死1例；冠心病并发2型糖尿病5例；既往健康5例。

危险因素：高血脂13例；高血糖7例；有冠心病家族史2例；高血脂并发高血糖1例；血脂和血糖均高且有冠心病家族史2例。

诱因：有明显劳累或情绪激动17例；无明显诱因8例。

并发症：休克3例，心力衰竭5例，心律失常8例。

1.2临床表现1.2.1发病时间<3h2例；3~6h5例；6~12h7例；>12h11例。

1.2.2症状胸闷痛20例；上腹痛2例；胸闷3例。

1.2.3心电图下壁AMI10例；前壁AMI5例；心内膜下AMI3例；前间壁AMI2例；前壁加后壁AMI3例；下壁加右室AMI2例。

1.2.4心脏彩超左室壁阶段性运动异常6例；左房扩大3例；二尖瓣、三尖瓣轻度反流3例；肺动脉高压1例；左室、左房大加二尖瓣、三尖瓣轻度反流1例。

1.2.5心肌坏死标记物磷酸肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌钙蛋白定性或定量异常18例；正常4例；未查3例。

1.3诊断及治疗方法所有患者均按《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]和《2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南》[2]确诊为AMI；常规给予吸氧、心电监护，应用阿司匹林片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，止痛，无低血压者静脉泵入硝酸甘油，同时化验血常规、血生化、心肌坏死标记物、凝血功能，查心电图，不符合静脉溶栓条件或家属拒绝静脉溶栓者，给予低分子肝素钙5000U，每12小时1次，静脉溶栓者给予注射用尿激酶150万单位加入0.9%氯化钠注射液100ml内，0.5h内滴完，同时监测心电图、心肌酶谱，静脉溶栓再通与否以《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》进行判断，所有患者只要情况允许，无应用β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂禁忌证，均尽早小剂量应用β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，并逐渐加量；所有患者均应用他汀类药物。

2结果25例患者中达到静脉溶栓治疗条件13例，占AMI患者的52%（13/25），仅有3例选择静脉溶栓，占12%（3/25）；静脉溶栓治疗中2例成功，1例失败。

患者中有基础疾病20例，占80%，其中冠心病是AMI的一级预防及危险因素。

本组患者死亡3例，好转22例。

3讨论AMI是心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，其基本病因为冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉栓塞、炎症、创伤、痉挛等，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上一旦血供急剧减少或中断使心肌严重而持久地急性缺血达20~30min以上即可发生AMI。

大量研究证明绝大多数AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成而使管腔闭塞。

常见诱因为饱餐、机体应激能力增强、重体力劳动、情绪过分激动、血压骤升、大便用力等。

治疗的目标是：（1）尽快、充分、持续开通静脉血管；（2）挽救心肌、抢救生命；（3）时间就是心肌，时间就是生命。

治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30min内开始静脉溶栓或90min内开始介入治疗），以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护或维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，而且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌[3]。

本组患者中有基础疾病20例，占80%，所有患者均有不同的危险因素存在，达到静脉溶栓条件患者13例，而实际静脉溶栓者仅3例；患者未选择静脉溶栓的原因是多方面的，包括从就诊到确诊时间较长、患者及家属对AMI缺乏足够的了解，以至于沟通时间延长，患者家属不能立即决定同意静脉溶栓。

近年国外大规急性心肌梗死临床诊治分析来庆芝（上海市东方医院集团宿迁市东方医院内科，江苏宿迁223800）【摘要】目的观察急性心肌梗死（AMI）临床发病情况及治疗方法和效果。

方法选择2009年12月至2011年12月收治的住院AMI患者共25例，从年龄、性别、基础疾病、发病诱因、发病时间、症状、心电图表现、心肌坏死标记物检测、临床治疗方法和效果等多方面观察分析AMI的发病和治疗情况。

结果25例患者中达到静脉溶栓治疗条件的13例，占AMI患者的52%（13/25），仅有3例选择静脉溶栓，占12%（3/25）；静脉溶栓治疗中2例成功，1例失败。

所有患者中有基础疾病者20例，占80%，其中冠心病是AMI的一级预防及危险因素。

结论基层医院对AMI患者采用静脉溶栓治疗的比率低，强化冠心病的基础治疗，提高全民对冠心病的认识、患者的依从性以及每一名医生对AMI的重视程度，是提高AMI再灌注治疗率，降低病死率，提高患者生活质量的根本。

【关键词】心肌梗死；急性病；诊断；治疗文章编号：1009-5519（2012）10-1514-02中图法分类号：R541.6文献标识码：B现代医药卫生2012年5月30日第28卷第10期J Mod Med Health ，May 30，2012，Vol.28，No.10乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg ）是乙型肝炎病毒（HBV ）外壳蛋白中的主要成分，是HBV 感染的主要标志[1]。

近年来，酶联免疫吸附试验（ELISA ）检测HBsAg 因具有灵敏度高、特异性强等优点而被广泛应用。

卫生部《血站管理办法》规定，献血者血液检测初、复检用不同试剂厂家生产的试剂，但使用不同厂家的试剂，其检测结果也不尽相同。

对此，作者对宁波地区2011年3~9月无偿献血者用两种ELISA 试剂进行血清HBsAg 检测，同时采用PCR 对血清HBV -DNA 进行检测，结果分析如下。

1材料与方法1.1标本来源2011年3~9月宁波地区无偿献血者血液标本21661份，按常规进行血清分离。

1.2方法分别采用两种ELISA 试剂对HBsAg 进行检测，同时采用PCR 对血清HBV -DNA 进行定量分析。

1.3仪器和试剂EVO 加样仪，STAR 加样仪，FAME24/20（瑞士哈美顿公司），Thermo 离心机，Cobas s201全自动核酸检测系统（德国罗氏诊断有限公司）。

两种HBsAg 试剂盒（试剂A 为国产试剂，试剂B 为进口试剂）。

所用试剂使用均在有效期内，且严格按照试剂盒说明书操作。

1.4统计学方法采用χ2检验对结果进行统计学分析，P ＜0.01为差异有统计学意义。

2结果2.1采用两种试剂同时检测21661例血清HBsAg 的结果，见表1。

试剂A 检测HBsAg 的阳性率为0.734%（159/21661），试剂B 检测HBsAg 的阳性率为0.946%（205/21661），两种试剂检测HBsAg 阳性率差异有统计学意义（χ2=150，P ＜0.01）。

两种方法检测的符合率为77.56%（159/205）。

2.2对全部21513例标本（两种试剂检测结果均为阳性的148两种ELISA 试剂检测献血者HBsAg 结果分析王佳维（宁波市中心血站，浙江宁波315040）【摘要】目的探讨两种酶联免疫吸附试验ELISA 试剂检测乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg ）结果的符合程度，并分析差异性的原因。

方法分别采用两种ELISA 试剂（国产试剂A 和进口试剂B ）对HBsAg 进行检测，同时采用PCR 对血清HBV -DNA 进行定量分析。

结果试剂A 检测HBsAg 阳性率为0.734%（159/21661），试剂B 检测HBsAg 阳性率为0.946%（205/21661），两组差异有统计学意义，两种方法阳性符合率为77.56%，均存在不同程度的漏检和假阳性。

结论进口试剂检测HBsAg 灵敏度较高，国产试剂特异性较好。

【关键词】肝炎表面抗原，乙型；供血者；酶联免疫吸附测定；指示剂和试剂文章编号：1009-5519（2012）10-1515-02中图法分类号：R446.112文献标识码：B模临床研究发现近1/4的胸痛患者为AMI ，AMI 最重要的治疗是再灌注。

近年来ST 段抬高心肌梗死（STEMI ）急性期行直接PCI 术成为首选方法，但由于能开展直接PCI 术的医院不多，目前尚难普遍应用，即使在美国也只有50%~60%的患者能得到及时的PCI ；溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别在因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。

静脉溶栓是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复心肌的血流灌注；STEMI 时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往有无心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间窗和达到的血流；若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大[4]。

在发病3h 内溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显下降，其临床疗效与直接PCI 相当；发病3~12h 内溶栓治疗，其疗效不如直接PCI ，但溶栓仍能获益；发病12~24h 内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续的ST 段抬高，溶栓治疗仍然有效，溶栓的生存获益可维持长达5年。

左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者，溶栓获益最大[5]。

本组患者中，选择溶栓治疗3例，成功2例，因可观察患者例数少，不能说明问题。

但从达到溶栓条件的13例患者中只有3例选择溶栓，说明患者及家属对AMI 的认识不足，只有强化患者的健康意识，普及冠心病防治基本知识，让国人能够充分认识和理解时间就是心肌、时间就是生命的真正含义，才能提高患者的依从性，缩短患者从发病到就诊的时间；同时，不仅仅是心血管内科医生，也不仅仅是大医院，只有让每一位医生都高度重视胸痛患者的诊治，熟悉不典型胸痛的特点及AMI 的不典型表现（如以消化道症状为首发表现），才能缩短患者就诊到确诊的时间，降低漏、误诊率，使无溶栓禁忌证的患者得到最积极有效的再灌注治疗，提高AMI 治愈率，降低病死率，提高患者的生活质量[6]。