中国缺血性脑卒中及TIA二级预防指南

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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。

气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。

(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。

(四)血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。

多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。

病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平[17]。

目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。

国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。

近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。

2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(完整版)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（完整版）关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。

流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。

目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70％为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。

随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。

近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。

尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。

由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。

为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。

在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。

专家们整理了2008年10月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南一、指南背景缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内常见的神经系统疾病，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。

为了降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，中国卫生部制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。

二、指南目的本指南的目的是为临床医生和患者提供缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防的指导，以降低再发率和并发症的发生。

三、指南内容1. 二级预防的定义和目标二级预防是指在脑卒中或者短暂性脑缺血发作后，通过干预措施降低再发率和并发症的发生。

目标是减少再发率、降低死亡率和提高患者的生活质量。

2. 二级预防的策略(1) 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的药物治疗方案，如抗血小板药物、抗凝药物等。

(2) 生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食、增加体力活动等。

(3) 高危因素控制：对患者的高血压、高血脂、糖尿病等高危因素进行积极的控制和管理。

3. 药物治疗(1) 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。

(2) 抗凝药物：如华法林、达比加群等，用于预防血栓栓塞的发生。

(3) 胆固醇调节药物：如他汀类药物，用于调节血脂水平。

(4) 抗高血压药物：如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂等，用于控制高血压。

4. 生活方式干预(1) 戒烟：对于吸烟者，应积极进行戒烟干预，如心理辅导、药物辅助等。

(2) 限制饮酒：对于过量饮酒者，应限制饮酒量，避免酗酒。

(3) 控制体重：对于超重和肥胖的患者，应通过合理饮食和适当运动控制体重。

(4) 均衡饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入。

(5) 增加体力活动：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。

5. 高危因素控制(1) 高血压控制：建议患者定期测量血压，如有高血压应积极控制，遵循医生的治疗方案。

(2) 高血脂控制：建议患者定期检测血脂水平，如有异常应积极控制，遵循医生的治疗方案。

2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南--抗血小板治疗推荐意见

个体化选择（I，C）;
非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联
合氯吡格雷抗血小板治疗（I，A）。
附常用评估量表：
ESRS:Essen Stroke Risk Score 项目＜65岁 65-75岁＞75岁评分 0 1 2 稳定的卒中/TIA 门诊病人： 0-2分 3-6分低危中危
MES阳性的颈动脉粥样硬化， n=100
MES阳性的颅内动脉粥样硬化， n=100 发病3个月的卒中和TIA n=7600 主动脉弓源性卒中，n=349
MATCH
2004
18M
─
ARCH
2014
SPS3 SAMMPRIS
2012 2011
皮层下梗死，n=3020 症状性颅内动脉狭窄，n=451 发病24小时的轻型卒中和高危TIA， n=5179
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议
2014指南推荐意见：发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II,B）
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用
2014指南推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据）阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
3-4Y 90d
A+P不优于A，增加出血
内科治疗优于支架 A+P优于A，不增加出血

中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南

整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 4. 长期使用他汀类药物总体上是安全
的。治疗前及治疗中应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他因素影响，应减量或停药观察。
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见：肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限时停药观察，Ⅰ级推荐，A级证据）。老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二
级预防指南
郑州市第九人民医院神经内科陈洲平二零一二年八月
整理课件
前言
指南目的：为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。
整理课件
前言
关键：在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估和病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 1.胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDLC水平降至
糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微血管病变和大中血管病变有重要的保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）。
整理课件
危险因素控制-糖尿病
推荐意见： 1. 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c

中国缺血性脑卒中二级预防指南

危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。

一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。

(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。

(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。

由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。

(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。

二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。

有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。

(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。

缺血性脑血管病和短暂性脑缺血的二级预防

脂代谢异常
目前常用调脂药物
目前常用调脂药物
主要作用降胆固醇（TC）药名考来烯胺考来替泊普罗布考弹性酶商品名消胆胺降胆宁丙丁酚舒降之普拉固来适可阿乐/ 立普妥常用量及用法 4-5g/次口服 1-6次 10g/次口服 2次 0.5g/次口服 2次 300单位/次口服3次每日晚饭后：：：主要副作用恶心便秘恶心便秘恶心腹胀Q-T延长
同ACEI抑制剂
氯沙坦 50-100mg 1次/日缬沙坦 80-160mg 1次/日厄贝沙坦150mg 1次/日
表－2
推荐意见： 1、对于缺血性脑卒中TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况，降压目标一般应该达到 ≤140/90mmhg，理想应该到达 ≤130/80mmhg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
TIA症状：一般认为单纯性眩晕、头痛、尿便失禁、EP、意识障碍、跌倒发作、记忆障碍（短暂性全面遗忘综合症可部分为TIA）不能诊断为TIA。
一般判断，一次TIA后一月内发生卒中危险约4-8%，一年内约12-13%，5年内可达 24-29%。前循环TIA伴有颈动脉狭窄70% 的人预后不佳，2年内发生卒中几率是40%。后循环TIA发生脑梗死比例较少。
一般认为年龄>70岁，糖尿病史、 TIA>10min，有肢体无力和障碍者，发生卒中可能性大。
人们最近试图对TIA重新定义，2002年TIA 工作组的Albers教授提示（N.Engl.J Med）：TIA是短时间发作的神经功能障碍，由脑局灶性或视网膜缺失所致，症状在1h 内，并没有急性脑梗死的证据。

脑卒中二级预防的指南

可干预的危险因素：
主要危险因素： 1、高血压 2、高胆固醇血症 3、糖尿病
和糖代谢异常
一般危险因素： 1、房颤或其他心脏病2、呼吸睡眠暂停综
合征3、吸烟4、嗜酒5、高盐高脂饮食6、运动过少7、肥胖
其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高尿酸血症等
高血压
血压与中风
收缩压每增加10mmHg，卒中发病危险增加49%；
2、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据)。
推荐应用长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少
血压的波动、因降此低，心卒脑中血患管病者的需发降生压危，险且，平并提稳高降用压药
的依从性。
危险因素控制-高血压
抗血小板治疗
3.发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险 (ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ级推荐，A级证据)，但应严密观察出
血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、
糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75 mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格
5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效
抗血小板治疗
6.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
或伴有肢体无力。 4、突然吐字不清，说话不清楚。 5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出
汗等。 6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。

最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。

有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。

撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。

危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。

相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。

本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。

一、高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。

在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。

目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)。

第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)，该研究入选5 665例近期发生TIA 或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。

中国缺血性卒中TIA二级预防指南

对于由颅内外动脉狭窄造成的低血流动力学原因导致的急性缺血性脑卒中或TIA ，早期降压可能会加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或脑卒中再发，但缺乏相关的临床研究证据。

相关研究——何时降压？
目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确
最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(the China Antihypertensive Trial in Aeute Ischemic Stroke, CATIS) 探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期(入院24h后)接受强化降压治疗，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾预后的影响，结果表明急性期强化降压组并无显著获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势，但总体结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证实。
相关研究——
大动脉狭窄避免血压过低（140mmHg以下）
支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis , SAMMPRIS)研究中，对伴有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者，无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下，单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。
目录
危险因素控制口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预
防中的应用心源性栓塞的抗栓治疗症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治
疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗指南指导的二级预防药物依从性

中国缺血性卒中TIA二级预防指南他汀治疗解读

Hong KS, et al. Circulation. 2011 May 17;123(19):2111-9.
卒中指南不断更新，旨在降低卒中再发
2006 2008 2010 2011 2013 2014
2006 AHA/ASA 美国卒中指南 1 2008 AHA/ASA 美国卒中指南 2 2010中国卒中二级预防指南 3 2011AHA/ASA 美国卒中指南4
new
2015
2013 ACC/AHA 减中国缺血性脑卒少成人动脉粥样硬中和短暂性脑缺化性心血管风险血血发作二级预防胆固醇治疗指南5 2014AHA/ASA 指南20147 美国卒中指南6
ASCVD患者（包括动脉粥样硬化性缺血性卒中 /TIA）需采用高强度他汀降低 LDL-C≥50% 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据的患者，高强度他汀类药物，长期治疗，推荐“1850”更有效基于2013年ACC/AHA 减少成
106
0.67 (0.52, 0.86）
SPARCL研究亚组显示：只有LDL-C 降低到1.8mmol/L以下才有效预防卒中复发
立足国际视野，兼顾中国实践
--2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南他汀治疗解读
中国缺血性卒中年复发率高达17.7%，远高于欧美人群
美国缺血性
卒中年复发率约为3%-4%
Wang Y, et al. Stroke, 2013, 44:1232-1237 2014AHA/ASA美国卒中指南，Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
CTT Collaboration, et al. Lancet 2010; 376(9753):1670-1681.

2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南全文

2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA ）是最常见的脑血管病类型，占比超80%o循证而有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家在《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》基础上，结合近8年来我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》。

本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。

危险因素控制A局血压A推荐意见：（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg , 如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据）。

（2 ）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐A级证据）；对于血压＜140/9OmmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据）。

（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至13OmmHg 以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B 级证据）；对于由卢页内大动脉狭窄（70%~99% ）导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受,推荐收缩压降至14OmmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（口级推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（IV级推荐，D级证据）。

（4 ）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（n级推荐，B级证据）。

A高胆固醇血症A推荐意见：（1 ）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol∕L （1000mg∕L ）,推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表1 ）,以降低卒中复发风险（I级推荐，A级证据）。

中国缺血性卒中二级预防指南解读 ppt课件

Lancet Neurol 2019;6:961969
2019年CHANCE研究
研究设计：一项多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验纳入人群：发病在24h内的高危TIA患者（ABCD2 ≥4）和轻型卒中患者（NIHSS≤3
）研究终点：主要终点——90天卒中事件（缺血或出血性）；
主要终点：90天卒中再发风险
安全性终点：出血风险
90天卒中再发风险
绝对风险度降低 -3.8%； 95%CI: 9.4-1.9% P=0.19
风险差异[95%CI] P值
颅内出血 1% [-0.4 to 2.4] 0.5
颅外出血重度 0.5% [-0.5 to 1.5] 1.0 中度 1% [-0.4 to 2.4] 0.5 轻度 0.5% [-0.5 to 1.5] 1.0
强化内科治疗组主要终点事件发生率显著低于支架置入组，且大出血发生率显著更低
主要终点事件
大出血事件
药物治疗组支架置入组
P=0.0009
主要终点事件累积发生率（%）任何大出血事件发生率
随访时间（月）主要终点：入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中
Lancet. 2019;;383(9914):333-41.
基于CHANCE研究证据，2019版指南新增推荐建议
2019指南推荐意见：发病在24h内，具有卒中高复发风险
(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d （ I,A），但应严密观察出血风险。
● 中华神经科杂志 2019;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2019版指南新增推荐建议

二级预防指南及风险评估

D’Agostino. Stroke 1994;25:40-3
Secondary prevention
SPI II
ABCD
Essen
2 years
7 days
2 years
IS or TIA
TIA
IS or TIA
0-15
0-6
0-9
>7
>4
>2
•age > 70
•age≥ 60
•age≥ 60 />75
Fudan University Huashan Hospital
卒中伴发AF的防治
华法林抗凝，调整INR 2-3（I 类 A级）卒中史、TIA、全身栓塞 ≥2个以下因素（＞ 75岁、高血压、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病）
阿司匹林 325mg 或华法令以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病、CAG）
脑卒中复发率高
高危因素
中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较
房颤高血压
8.8 13.0
心肌梗死 13.0
糖尿病
16.3 22.0
高脂血症卒中史/TIA史
17.9 29.0
41.5 20.0
吸烟
16.9 21.0
58.5 56.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
抗血小板药物在非心源性缺血性卒中 /TIA二级预防中的应用
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2019中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2019；43（2）： 154－160

中国缺血性脑卒中

Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652].
抗栓治疗 2008ESO卒中二级预防指南
病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级) 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近 12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP)
卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好
TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高
35 30
应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗
4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史
Percentage of patients
中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南2010
1
中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南修订历程
历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿
2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则 3
卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
（1）对有或无明显症状，单侧的颈A狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈A血流情况。（2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急CEA（＜24小时）治疗

中国缺血性脑卒中二级预防指南他汀解读

2006 AHA/ASA
2008 AHA/ASA
卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为<100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C <70mg/dl。
基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。
Ann Pharmacother 2007;41:1937-45
2009系统性回顾：在所有降脂药物中，只有他汀能减少卒中再发风险
Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00.
他汀
卒中 12% (P=0.05)
贝特
卒中 48% (P=0.09)
Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25
对切除标本进行组化分析
ATROCAP
阿托伐他汀20mg/日能够稳定颈动脉斑块
“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”
各参数的降低百分比（%)
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
溃疡
炎症
巨噬细胞
安慰剂（n=30）
立普妥20mg（n=29）
Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.
荟萃分析亦表明：他汀治疗使卒中患者获益
2007荟萃分析
2009荟萃分析
他汀用于卒中一级、二级人群：卒中发生风险降低21%(P<0.05)
他汀用于卒中二级预防人群：卒中再发风险降低12%（P=0.003）
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63