恶性心律失常的处理
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略作者：王光亮单位：东北国际医院原北京大学国际医院作为年轻医生，值夜班时最怕的就是遇到影响血流动力学的恶性心律失常。
对于恶性心律失常时，心肺脑复苏的抢救流程，大家已经是再熟悉不过了。
宽QRS波的鉴别诊断又需要一定时间的临床功力。
那么怎么才能快速掌握一些临床上恶性心律失常的药物处理要点呢？接下来是个人的一些心得，希望对大家能够有帮助。
一、首先我们要“明明白白”两种抗心律失常的药物：利多卡因和胺碘酮的区别。
1、利多卡因：（1）盐酸利多卡因注射液说明书：【适应症】本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。
本品对室上性心律失常通常无效。
（2）抗心律失常常用量：①静脉注射1〜1.5mg/kg体重（一般用50〜100mg作首次负荷量静注2〜3 分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1〜2次，但1小时之内的总量不得超过300mg②静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1〜4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。
在用负荷量后可继续以每分钟1〜4mg速度静滴维持。
③极量静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg最大维持量为每分钟4mg（3）不良反应：可引起低血压及心动过缓。
血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。
（4）禁忌：①对局部麻醉药过敏者禁用。
②阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。
（5）注意事项：本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
2、盐酸胺碘酮注射液（商品名称：可达龙）：①适应证：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
恶性心律失常的抢救流程1
2与洋地黄类药物有关的室速：停用洋地黄，补充钾和镁盐同时，静推苯妥英钠100mg，如无效5-10min后重复，负荷量<300mg。
尖端扭转型室速：室率200-250bpm，节律不规则，QRS波峰每3-5个QRS波群围绕基线扭转，QT间期延长>440ms，u波显著。
处理：（总原则）去除导致QT间期延长的病因及药物。
分类：（获得性）静脉注射硫酸镁2g，稀释至40ml静推，然后8mg/min静滴。（先天性）艾司洛尔500ug/kg缓慢静推，后150-200ug/kg.min静滴。
2QRS波群形态不一：单一形态(单行性室速)，多种形态（多形性室速）。
3房室分离：心房独立活动与QRS波群无固定关系。
4心室夺获与室性融合波：（心室夺获）P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。(室性融合波)夺获心室波与室速波共同形成一个介于两者之前的QRS波群
室速的急诊处理
控制心室率、终止室速
不稳定的室速：立即予100-200J同步电复律，复律成功后可静脉应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物。
3左室特发性室速（QRS波群呈右束支阻滞型，时限0.11～0.4s，V1～V6的S波逐渐加深）：静推维拉帕米5～10mg。
4流出道特发性室速（QRS波呈左束支阻滞型，时限>0.12s，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈高大的R型，V1、V2导联呈rS型）：静推普罗帕酮1.5-2.0mg/kg。如无效15-20min后可追加35mg，总量<280mg，有效后0.5-1mg/min静滴维持。
恶性心律失常应急预案演练
一、演练目的为提高我院对恶性心律失常的应急处理能力，确保患者生命安全，加强医护人员之间的协作，特开展本次恶性心律失常应急预案演练。
二、演练时间2023年10月25日三、演练地点我院急诊科四、演练对象急诊科全体医护人员、相关科室医务人员、护士长、科室主任五、演练背景患者，男，45岁，因急性心肌梗死入院治疗。
入院后，患者出现持续性室性心动过速，病情危急。
六、演练流程1. 病例报告与启动应急预案（1）值班护士发现患者病情变化，立即通知医生。
（2）医生接到通知后，迅速评估患者病情，判断为恶性心律失常，立即启动应急预案。
2. 紧急救治（1）医护人员迅速为患者进行心电监护，观察心律失常类型。
（2）建立静脉通道，给予抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮等。
（3）给予高流量吸氧，维持呼吸道通畅。
（4）进行胸外心脏按压，必要时进行非同步直流电复律。
3. 病情观察与记录（1）密切观察患者意识、血压、心率、呼吸等生命体征。
（2）详细记录患者病情变化及治疗过程。
4. 沟通与协调（1）及时向家属告知患者病情及治疗方案。
（2）与相关科室（如心内科、ICU）进行沟通，协调患者转诊。
5. 演练总结与反馈（1）演练结束后，组织参演人员进行总结，分析存在的问题。
（2）对参演人员进行点评，提出改进意见。
七、演练内容及要求1. 病例报告与启动应急预案（1）要求值班护士在接到患者病情变化通知后，立即报告医生。
（2）要求医生在接到报告后，迅速评估患者病情，判断是否为恶性心律失常。
2. 紧急救治（1）要求医护人员在紧急救治过程中，严格按照操作规程进行。
（2）要求医护人员密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
3. 病情观察与记录（1）要求医护人员详细记录患者病情变化及治疗过程。
（2）要求医护人员在记录过程中，注意字迹清晰、内容完整。
4. 沟通与协调（1）要求医护人员及时与家属沟通，告知患者病情及治疗方案。
（2）要求医护人员与相关科室进行有效沟通，协调患者转诊。
恶性心律失常护理常规
恶性心律失常护理常规恶性心律失常指的是一种危及生命的心律失常，如室颤和室速。
这类心律失常往往突发且持续不断，严重影响心脏泵血功能，如果不迅速进行抢救和治疗，可直接导致心脏骤停和猝死。
因此，对恶性心律失常的护理应采取紧急、快速和有效的措施。
对于恶性心律失常的护理，首先要确保患者的生命体征稳定。
这包括维持患者的呼吸道通畅、保持血氧饱和度在正常范围、维持循环功能等。
具体护理措施如下：1.快速反应：恶性心律失常是一种急性疾病，因此，护理人员应迅速反应。
在发现患者出现恶性心律失常时，应立即通知医生，启动心肺复苏和急救设备。
2.紧急除颤：对于室颤和室速，即使在没有检测到脉搏的情况下，也应立即进行除颤。
通过电击恢复正常的心脏电活动，恢复心脏泵血功能。
3.确保氧供：失去心脏的有效搏动后，患者的氧供将受到严重影响。
因此，护理人员应将氧气供应给患者，维持血氧饱和度在90%以上。
4.监测心电图：持续监测患者的心电图，以便及时发现和处理任何可能的心律失常。
心电图可以帮助医生判断恶性心律失常的类型和严重程度。
5.给予药物治疗：除颤以后，为了稳定心律，医生可能会给患者使用抗心律失常药物，如普罗帕酮、利多卡因等，抑制心肌细胞的异常兴奋。
6.密切观察：对于患者的生命体征和病情变化，护理人员应进行密切观察。
包括监测血压、心率、呼吸等，及时发现并处理任何恶化的情况。
7.记录和报告：护理人员需要详细记录患者的护理过程和生命体征监测结果，及时报告给医生，以便医生对治疗方案进行调整。
此外，护理人员还应对患者的家属进行心理支持和教育。
在紧急情况下，家属往往会感到恐慌和焦虑，护理人员需要通过沟通和解释，帮助他们理解和接受患者目前的状况，并提醒他们尽快寻求医疗帮助。
在紧急情况下，护理人员还需要与其他医疗团队成员进行紧密合作，如医生、急救人员等，确保患者得到及时的治疗和护理。
此外，护理人员还需要积极参与专业培训和继续教育，提升自己的护理水平和应对紧急情况的能力。
恶性心律失常识别与紧急处理方法
心电图上出现心率低于40次/分，可 能导致晕厥或阿-斯综合征。
室性心动过速
心电图上出现连续三个或以上的室性 早搏，心率常超过100次/分。
严重心动过缓
心电图上出现形态不规则的颤动波， 心脏无法有效泵血。
紧急识别流程
观察患者症状与体征，如出现心 悸、晕厥、呼吸困难、疲劳等症 状，应立即警惕恶性心律失常的
吸氧
给予患者氧气吸入，提高血氧饱 和度。
减少刺激
避免过度紧张和情绪波动，减少 外界刺激。
紧急药物治疗
1 2
3
抗心律失常药物
根据具体情况选用适当的抗心律失常药物，如利多卡因、胺 碘酮等。
血管活性药物
对于伴有血流动力学不稳定的患者，可给予血管活性药物， 如多巴胺、阿拉明等。
镇静止痛药
对于紧张、焦虑的患者可适当给予镇静止痛药，如吗啡、哌 替啶等。
除颤与心肺复苏
除颤
对于快速型室性心律失常（如室性心动过速、室颤），应尽快进行电除颤，以恢 复正常心律。
心肺复苏
对于心脏骤停的患者，应立即进行心肺复苏，包括胸外按压、人工呼吸等措施， 以维持血液循环和呼吸功能。
04
预防与日常管理
预防措施与建议
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持良好的作息规律，避免过度劳累和精神压力。
经验一
经验三
早期识别至关重要，注意患者心悸、 胸闷等症状，及早进行心电图检查。
熟练掌握电复律和心肺复苏等紧急抢 救措施，分秒必争。
经验二
保持镇静，迅速建立静脉通道，确保 药物及时给药。
教训与改进建议
教训一
对于高危人群，应加强 宣教，提高患者及家属 对恶性心律失常的认识
恶性心律失常的“ABCD”处理策略(全文)
恶性心律失常的“ABCD”处理策略（全文）对于恶性心律失常的定义，目前还没有统一的标准，一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常[1]。
由于恶性心律失常可在短期内导致严重后果，是心脏猝死的主要原因，因此应当高度重视、早期识别并积极处理。
在恶性心律失常发作时应采取各种措施终止心律失常，恢复血流动力学稳定，包括心肺复苏、电复律、药物治疗、临时起搏等。
学者Trappe[2]将恶性心律失常的急诊治疗措施概括为“5A”及“BCD”治疗策略，“5A”即腺苷(adenosine)、肾上腺素(adrenaline)、阿吗灵(ajmaline)、胺碘酮(amiodarone)、阿托品(atropine)，“BCD”即β受体阻滞剂(beta－blockers)、电复律(cardioversion)、电除颤(defibrillation)。
“５A”1.腺苷腺苷可通过与窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的有效不应期、减慢房室传导以及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。
腺苷对大部分室上性心动过速患者有效，能终止90％以上的室上性心动过速发作；对心房扑动、心房颤动无效，但能减慢房室传导，减慢心室率。
使用方法为首剂6mg(1～2s内快速静注)，3min后若室上性心动过速未终止，再次快速静注12mg。
不良反应为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为30～60s。
2.肾上腺素心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除颤治疗失败后，应尽早开通静脉通道，给予静脉内药物支持治疗。
目前心脏骤停时的抢救用药仍首选肾上腺素。
临床上常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5min 重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。
多项研究认为大剂量肾上腺素(5mg)给药优于常规剂量(1mg)的重复给药，大剂量肾上腺素可升压及增加冠状动脉血流。
3.阿吗灵宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑血流动力学、临床症状等因素。
恶性心律失常紧急处理ppt课件
3.1.3 阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑 血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定 或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后， 血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者 心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。 若为室速持续时间>30s，且为血流动力学稳定的单形性室 速，则首选胺碘酮（150-300mg 静注,1050mg/d 静滴维持） 或普鲁卡因胺（10mg/kg）静注或阿吗灵（50-100mg 静 注）。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米， 可用对室上速、室速均有效的阿吗灵。但近年来的研究发 现阿吗灵 [11] 可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患 者中可能恶化心律失常，导致室颤甚至心脏骤停的发生， 因此临床应用甚少。
10
Vereckei之宽QRS新4步流程图
11
3 恶性心律失常的急诊治疗
3.1 “5A”治疗 3.1.1 腺苷 窄QRS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，
血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药，首选腺苷、钙离子拮抗 剂、B受体阻滞剂。腺苷为一种天然核苷酸，1990年被食品和药物管 理局批准，为目前治疗室上速急性发作时的药物之一。腺苷可通过与 窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的ERP、减慢房室传导以 及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。 副作用为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为3060s。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止90％以上的室上速发作； 对房扑、房颤无效，但能减慢房室传导减慢心室率。一项腺苷（12mg） 与维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照试验结果示两者室上 速发作终止率均较高（93％ vs 91％）[9]。使用方法为首剂6mg(1-2s内 快速静注)，3min后若室上速未终止，再次快速静注12mg。 Weismüller[10]等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为81％，而18mg 腺苷室上速终止率则高达94％。更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋， 使心律失常恶化，需慎用。
突发恶性心律失常应急预案
一、概述恶性心律失常是一种严重的心血管疾病，其特点是发病迅速、病情危重，对患者的生命安全构成严重威胁。
为保障患者生命安全，提高抢救成功率，特制定本应急预案。
二、应急预案组织架构1. 成立突发恶性心律失常应急小组，由医院领导、医务科、心内科、急诊科、护理部等相关科室负责人组成。
2. 设立应急指挥中心，负责应急预案的组织实施和协调。
3. 各科室设立应急小组，负责本科室突发恶性心律失常的抢救工作。
三、应急预案措施1. 抢救准备（1）完善设备设施：确保心电监护仪、除颤器、呼吸机、注射泵等抢救设备齐全、完好。
（2）备足抢救药品：备足抗心律失常药物、肾上腺素、利多卡因、胺碘酮、多巴胺等抢救药品。
（3）培训医护人员：定期组织医护人员进行恶性心律失常抢救技能培训，提高抢救水平。
2. 抢救流程（1）患者出现症状时，立即启动应急预案，通知应急小组及相关部门。
（2）医护人员迅速对患者进行评估，判断病情严重程度，确定抢救方案。
（3）立即进行心肺复苏，包括胸外心脏按压、人工呼吸等，同时建立静脉通路。
（4）根据病情，给予抗心律失常药物、肾上腺素、利多卡因等抢救药物。
（5）进行心电监护，密切观察患者心电图变化，判断心律失常类型。
（6）若患者出现室颤、室速等恶性心律失常，立即进行除颤，必要时重复除颤。
（7）根据病情，进行针对性治疗，如射频消融术、安装起搏器等。
（8）密切观察患者生命体征，做好病情记录，及时调整治疗方案。
3. 后期处理（1）患者病情稳定后，转入相应科室进行后续治疗。
（2）对抢救过程中存在的问题进行分析，总结经验教训，不断完善应急预案。
四、应急演练1. 定期组织应急演练，提高医护人员应对突发恶性心律失常的能力。
2. 演练内容包括：抢救流程、设备操作、药物使用、团队协作等。
五、应急预案的修订与完善1. 根据实际情况，定期修订和完善应急预案。
2. 对应急演练中发现的问题，及时进行整改，提高应急预案的有效性。
本应急预案旨在提高医护人员应对突发恶性心律失常的能力，确保患者生命安全。
恶性心律失常的急诊处理 ppt课件
严重心动过速急诊处理流程
快速性心律失常
稳定
血流动力学评价
不稳定
房颤 窄QRS波性心动过速
宽QRS波性心动过速 电复律
室上性心动过速
确诊为室上速 室速或诊断不清
机械兴奋迷走神经
无效
腺苷，6mg静注， 12mg重复
无效
静注维拉帕米 或β阻滞剂
终止：提示 房扑或房速
监测 12导 心电
图
无效
预
评估心功能
激 综 合 症
速
室上性心动过速的急诊处理
1、血流动力学不稳定 u紧急直流电同步电复律：
首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量
2、血流动力学稳定 u病因诊断及治疗 u刺激迷走神经 u药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地 兰、 β受体阻滞剂 u经食道心房调搏 u射频消融术
室上性心动过速的药物治疗
v处理同III度房室传导阻滞 v药物治疗：
§阿托品 §麻黄碱 §异丙肾上腺素 v起搏器治疗：
急诊处理
临时起搏器
严重心动过缓急诊处理流程
心动过缓，缓慢性性心律失常 适当情况下可予吸氧并建立静脉通路
u评估临床状况，识别和治疗基础病因 u保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸 u吸氧（低氧血症） u心电、血压、呼吸、氧饱和度监测 u12导联心电图，不得延误治疗
心功能正常: 心功能不全： 普鲁卡因胺 胺碘酮
β阻滞剂 利多卡因 胺碘酮
利多卡因
静注普鲁卡因胺 心律平、氟卡尼等
不能终止
进一步分析 心电图
房颤伴预激动
（二）、缓慢性心律失常
（1）窦性停搏及病态窦房结综合征 （2）高度房室传导阻滞 （3）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程
恶性心律失常的处理
恶性心律失常的处理恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。
绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等。
恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术界的重视。
一、恶性心律失常的定义恶性心律失常至今没有一个公认的定义。
一般认为恶性心律失常包括两方面的含义。
其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全。
其二是心律失常本身的特点。
根据全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要，恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。
②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或（和）心室颤动的趋势。
③室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。
④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。
⑤特发性心室扑动或（和）心室颤动。
二、恶性心律失常的发生率由于恶性心律失常的定义不同，因此没有一个权威的统计。
但猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症。
早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可达30％以上。
现在由于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。
国外曾经有人估计，在心力衰竭死亡的病人中，约40％是猝死。
这种猝死一般都是由于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。
三、恶性心律失常的急诊治疗。
以下主要讨论伴有器质性心脏病的恶性心律失常，特殊类型见有关章节。
（一）急诊处理原则1．原发疾病和诱因的治疗如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速。
随着心肌再灌注和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。
2．终止心律失常虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要的任务。
恶性心律失常诊断及处理
持续性多形性室速（ PMVT/VF ） 预后评估和危险分层
无结构性心脏病患者 ➢ 发生在无结构性心脏病的PMVT/VF可能预示有遗传性
心律失常综合征倾向：ECG 、Holter 、运动ECG 、药 物试验、基因检测 结构性心脏病患者 ➢ ACS和陈旧性Q波MI是PMVT/VF的主因
恶性心律失常总体处理原则
对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何 种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心 电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心 律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药 物干预，防止再发。
恶性心律失常诊断及处理
处理措施
尽快使用有效的抗心律失常药物。 血流动力学不稳或药物治疗无效可采取紧急直流
一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究 美国18个医学中心，共纳入249例心梗后持续单形性室速患者 评估THERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性
J Am Coll Cardiol. 2016;67(6):674-83.
恶性心律失常诊断及处理
139例心梗后室速患者， 射频消融后随访6月， 82%患者室速发作频率 下降≥75%
消融均较困难
恶性心律失常诊断及处理
药物治疗---为ICD的辅助治疗
➢ 索他洛尔：可明显降低ICD电击率 ➢ β-阻滞剂：效果比索他洛尔差，但有报道效果相当 ➢ 胺碘酮：可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不降低
死亡率 ➢ 多非利特或美西律/胺碘酮等药物联合预防SMVT的经
验尚不足
SMVT的ICD治疗
N Engl J Med. 2016;375(2):111-21.
恶性心律失常诊断及处理
对于室性心动过速患 者，与抗心律失常药 物强化治疗相比，导 管消融治疗能够显著 减少患者的死亡，室 性心动过速风暴和植 入式心律转复除颤器 （ICD）电击复合终 点。
恶性心律失常应急预案
恶性心律失常
【应急预案】
一、严重心律失常时，护理人员应立即通知医生的同时，给
予心脏外按压，氧气持续吸人3～4L/min，心电监护，
建立静脉通道。
二、遵医嘱给予利多卡因50～100mg静推，必要时可5～10min
重复使用，直至室速控制或总量达300mg，而后以1～
3mg/min静滴维持48～72h。
三、准备好器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、
临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。
四、发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，如不成功，
可重复除颤，最大能量为360J。
五、必要时行临时起搏器置入术。
六、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医
生，采取措施。
七、患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应：（一）安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。
（二）如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极，术
侧肢体制动，交待注意事项。
（三）抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。
【程序】。
恶性心律失常的诊断和处理
IA: 心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以 上，NYHA II或III级
IA:心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天 以上，NYHA I级(原为IIa)
IB:心肌梗死所致非连续性室速，LVEF<40％， 且心电生理检验能诱发出室颤或连续室速
恶性心律失常的诊断和处理
第38页
肥厚型心肌病心律失常治疗
– 左束支阻滞图形单个室性早搏。 – 左束支阻滞图形非连续VT。 – 左束支阻滞图形连续VT。 – VF
射频消融是有效辅助治疗方案。
恶性心律失常的诊断和处理
第41页
ICD治疗适应证
对于原发性心脏性猝死 (SCD)预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 应用提议 仅适合用于已经接收了最正确药品治疗 且生存状态良好、预期寿命超出1年患者。
恶性心律失常的诊断和处理
第43页
植入式心律转复除颤器治疗提议
恶性心律失常的诊断和处理
第40页
AVRC治疗
AVRC首发症状经常是SCD。 AVRC有连续性VT或VF史，推荐ICD预防SCD。 对不能置入ICD者能够用胺碘酮或索他洛尔预防SCD。 ICD：致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以
上主要SCD危险原因（IIa-C） ARVC-SCD危险原因:
10min
2—3min 5—10min 5--10min
------ -------
------
起效时间 8min
8min
10—30S
15----30min2H 后下降
15—30min
维持量 0.1mg/min 1—1.5mg/min ------ 0.5—1mg/min 1—4mg/min
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
湖北医药学院附属太和医院
重要的概念
一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别
• 是否伴有QT间期延长 • 室速发作时的图形不是诊断扭转
性室速的根据：
——多形性室速的图形完全可以具有扭 转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP
湖北医药学院附属太和医院
TdP发作
间歇依赖性T波
湖北医药QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致
LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3 • 获得性QT延长：
——有诱发因素 ——部分也与基因表达有关：hERG基因表达 的抑制
湖北医药学院附属太和医院
恶性心律失常的处理方案
• 基础疾病和诱因的处理 • 终止心律失常：
-- 有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，立即 终止心律失常是首要任务
• 改善血流动力学状态：
-- 有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会 使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况 好转，如快速房颤、房扑
• 处理与心律失常有关的问题
直流电复律
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻微血流动力学障碍
– 有充分时间进行较为详细的诊断 – 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食
管调搏、电复律
急性处理的二个重要原则
权衡风险与获益
• 对危及生命的心律失常
• 重点考虑对患者的主要获益——维持生命 • 采用较为积极的措施，比如选择能够立即终止
湖北医药学院附属太和医院
多形性室速
• 血流动力学一般不稳定，可蜕变为室颤 • 血流动力学不稳定者，应按室颤处理 • 血流动力学稳定者，应鉴别有无QT延长
• 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） • Tdp发作常有“短-长-短”现象 • 不伴有QT延长者为多形性室速
• 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理
心律失常的强效药物
• 对相对稳定的心律失常
• 更多考虑风险，药物的安全性 • 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙
快速性恶性心律失常的处理
血流动力学稳定的单形室性心动过速
• 可首先用抗心律失常药——胺碘酮 • 胺碘酮用法：负荷剂量 + 静脉滴注维持
• 静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入 • 需要时，10-15分钟后，可重复150mg • 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；
• 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者， 如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它 药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别： C）
• 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物 后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起 搏终止可能有用（证据级别：C）
湖北医药学院附属太和医院
多形性室速
• 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 • 血流动力学不稳定者应按室颤处理 • 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长
恶性心律失常的处理
恶性心律失常的定义
• 恶性心律失常指在短时间内引起血流动 力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心 律失常。
快速性恶性心律失常
心室率大于230次/分的单形性室速 心率逐渐加快的室速（有发展为室扑、室颤风险） 室速伴血流动力学紊乱（休克、肺水肿） 多形性室性心动过速 预激综合征合并房颤
湖北医药学院附属太和医院
Tdp短阵发作
湖北医药学院附属太和医院
Tdp持续发作
湖北医药学院附属太和医院
间歇依赖现象
• QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规 律的变化，即所谓短——长——短周期变化 ——长间歇后QT更长，T，u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——反复长间歇后可出现： 室早——短阵室速——持续扭转室速发作 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早 搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 ——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常
获得性长QT综合征的原因
• 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常）， 冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温
• 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪 食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 甲状腺功能低下，液体蛋白饮食
随后以0.5 mg/min 维持18 时 • 第一个24小时内用药，一般为1200mg • 最高不超过2000 mg
• 不建议使用利多卡因
持续性单形性室性心动过速
建议：I 类
• 宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT 处 理（证据级别：C）
——病史，12导联心电图 ——血流动力学状态并不能区别机制
缓慢型恶性心律失常
严重的病态窦房结综合征 高度或三度房室传导阻滞
恶性心律失常发生机制
恶性心律失常的处理要点
关注诱发因素和心脏病基础 关注血流动力学异常 要求医生护士有应急反应的能力 权衡获益与风险是治疗决策的永恒主题
恶性心律失常的处理要点
• 诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？
--- 电解质紊乱？低血钾？ --- 血气和酸碱平衡紊乱？ --- 医源性因素？
(致心律失常的药物，致QT延长的因素等）
恶性心律失常的处理要点
病史采集和体检 要点
• 情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检， 边抢救边询问
• 病史采集和体检，要突出重点：
• 既往有无心脏病？ • 既往有无类似发作？ • 本次发作的时间？ • 体检的重点是判定有无血流动力学障碍：血压、
意识、胸痛、心衰
• 持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐 镇静下给予直流电复律（证据级别：C）
——不能预防复发
——合并房颤时要按照有关指南处理 湖北医药学院附属太和医院
持续性单形性室性心动过速
建议：IIa类
• 稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注 射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵） （证据级别：B）
基础疾病和诱因与心律失常处理的关系
• 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的 时候进行处理
• 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、 心衰、酸碱和电解质紊乱等
• 要根据心律失常的危急程度和基础疾病的严重 程度，决定处理的顺序
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 有血流动力学障碍
-- 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -- 处理措施要快，对快速性心律失常多采用