完整版医院医保管理制度

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医院医保的管理制度（精选32篇）

医院医保的管理制度医院医保的管理制度（精选32篇）在发展不断提速的社会中，很多情况下我们都会接触到制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。

想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编精心整理的医院医保的管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

医院医保的管理制度篇1一、医疗保险办公室职责1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。

协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

二、就诊管理制度1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

2、设立医保挂号、结算专用窗口。

3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的'参保病员。

6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

三、诊疗项目管理制度1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

四、用药管理制度1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

人民医院医保管理制度

第一章总则第一条为规范我院医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有参保人员及医疗保险相关工作。

第二章组织机构及职责第三条成立医疗保险工作领导小组，负责我院医疗保险工作的组织、协调和监督。

第四条医疗保险工作领导小组下设医疗保险办公室，负责具体实施以下工作：1. 负责医疗保险政策的宣传、咨询和解释工作；2. 负责医疗保险费用的审核、报销和结算工作；3. 负责医疗保险信息的收集、整理和分析工作；4. 负责医疗保险制度执行情况的监督检查；5. 负责与其他医疗保险管理部门的沟通与协调。

第三章医疗保险服务第五条我院严格执行医疗保险政策，为参保人员提供以下服务：1. 合理检查、合理治疗、合理用药，确保参保人员享受基本医疗服务；2. 优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务；3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；4. 加强医保信息化建设，提高医保结算效率。

第四章医疗保险费用管理第六条医疗保险费用管理应遵循以下原则：1. 依法合规，确保医疗保险基金安全；2. 公开透明，接受社会监督；3. 节约高效，提高医疗保险基金使用效益。

第七条医疗保险费用结算流程：1. 参保人员就诊时，出示医保卡、身份证等相关证件；2. 医疗机构核对参保人员身份，确认医保待遇；3. 医疗机构按照医保政策，对参保人员费用进行审核；4. 医疗机构与参保人员确认费用结算；5. 医疗机构将结算信息上传医保管理部门。

第五章医疗保险监督与检查第八条医疗保险工作领导小组负责对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的有效实施。

第九条医疗保险办公室对以下内容进行监督检查：1. 参保人员就医行为的合规性；2. 医疗机构收费行为的合规性；3. 医疗保险费用结算的合规性；4. 医疗保险基金的使用效益。

医院医保管理制度

医院医保管理制度医院医保管理制度3篇医院医保管理制度1根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

医院医保的管理制度

医院医保的管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院在医疗保险基金（以下简称医保基金）管理过程中的各项规定，包括医保基金的申报、审核、结算、监督等方面。

第三条医院医保管理遵循合法、合规、公开、公正、合理、高效的原则，确保医保基金的安全和合理使用。

第四条医院设立医保管理部门，负责组织、协调、指导和监督医保管理工作。

医保管理部门应当配备专门的工作人员，负责医保基金的申报、审核、结算等工作。

第二章医保基金的申报与审核第五条医院应当根据医保政策规定，合理制定医保基金申报计划，确保医保基金的安全、合理使用。

第六条医院应当向医保管理部门提交医保基金申报材料，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。

医保管理部门应当在收到申报材料后的5个工作日内完成审核工作。

第七条医保管理部门应当对医院提交的医保基金申报材料进行审核，确保申报材料的准确、完整。

审核通过后，医保管理部门应当将审核结果反馈给医院。

第八条医院应当根据医保管理部门的审核结果，及时调整医疗服务价格，确保医保基金的安全、合理使用。

第三章医保基金的结算第九条医院应当根据医保政策规定，与医保管理部门进行医保基金的结算。

结算工作应当在每月5日前完成。

第十条医院应当向医保管理部门提交医保基金结算申请，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。

医保管理部门应当在收到结算申请后的5个工作日内完成结算工作。

第十一条医保管理部门应当对医院提交的医保基金结算申请进行审核，确保结算申请的准确、完整。

审核通过后，医保管理部门应当将结算资金支付给医院。

第四章医保基金的监督与检查第十二条医院应当建立健全医保基金监督制度，对医保基金的使用情况进行定期检查，确保医保基金的安全、合理使用。

第十三条医院应当定期对医保基金使用情况进行统计分析，向医保管理部门报告。

医院医保管理制度国家标准

第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，制定本标准。

第二条本标准适用于我国境内所有开展医疗保险业务的医院。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法管理，公开透明；（二）保障基金安全，合理使用；（三）提高医疗服务质量，维护参保人员合法权益；（四）强化内部控制，防范风险。

第二章医院医保管理部门及职责第四条医院应设立医保管理部门，负责医保管理工作。

第五条医院医保管理部门的主要职责：（一）贯彻执行国家和地方医保政策、法规；（二）制定医院医保管理制度，并组织实施；（三）审核参保人员就医、报销等相关手续；（四）对医保基金使用情况进行监督、检查；（五）处理参保人员投诉；（六）开展医保政策宣传和培训。

第三章医保管理制度第六条医院应建立健全医保管理制度，包括以下内容：（一）医保科工作制度；（二）医保工作职责；（三）基本医疗保险管理规定；（四）基本医疗保险就医管理规定；（五）计算机系统管理员职责；（六）门诊医保结算工作人员职责；（七）医保病历管理制度；（八）医保处方管理制度；（九）医保特殊病门诊就医管理规定；（十）医保病人身份核对制度；（十一）医保管理联席工作制度；（十二）医疗保险病历、处方审核制度；（十三）医疗保险结算制度；（十四）医疗保险。

第七条医院应按照国家规定，建立健全医保信息系统，实现医保业务信息化管理。

第八条医院应加强对医保工作的培训和考核，提高医保管理人员的业务水平。

第四章医保基金管理第九条医院应建立健全医保基金管理制度，确保医保基金安全、合理使用。

第十条医院应严格执行医保基金支付政策，合理控制医疗费用。

第十一条医院应加强对医保基金的监督、检查，确保医保基金安全。

第五章医疗服务质量管理第十二条医院应建立健全医疗服务质量管理制度，提高医疗服务质量。

第十三条医院应严格执行国家规定的医疗服务标准和规范，确保医疗服务质量。

完整版医院医保管理制度

完整版医院医保管理制度一、引言医院医保管理制度是为了规范医院内部医保事务管理，落实医保政策，确保医疗服务的质量和效益，并保障医院的可持续发展而制定的。

本制度主要涉及医保基金管理、医保收费、医保结算等方面的内容。

二、医保基金管理1.医保基金的申领与使用应按照相关法律法规和政策规定执行，确保经费的合法使用。

2.医院应建立完善的医保基金管理制度和内部控制机制，并设立专门的资金监管岗位，确保资金的安全和合理使用。

3.医院应与医保经办机构建立良好的合作关系，及时了解医保支付政策的调整，并确保按照政策执行。

三、医保收费1.医院应在收费窗口明示医保支付限额，合理引导患者使用医保。

2.医院应按照医保支付政策的要求，对不同病种和医疗项目进行收费，并确保收费项目的准确性和合理性。

3.医院应建立完善的收费标准和费用管理制度，防止过度收费和套取医保报销费用。

4.医院应建立医保收费信息留存制度，确保医保结算工作的顺利进行。

四、医保结算1.医院应按照医保经办机构的要求，及时提交医保结算资料，保证结算工作的及时性和准确性。

2.医院应建立医保结算数据的监测和分析机制，及时发现和纠正结算错误。

3.医院应加强与医保经办机构的沟通和协调工作，解决结算中的争议和矛盾，并确保结算款项的及时收回。

五、违规处理1.对严重违反医保政策和制度的行为，医院将依据相关法律法规和政策要求，进行批评教育、责令改正或者其他相应的处理措施。

2.医院应定期开展对医保管理制度的落实情况的检查和评估，及时纠正不规范的行为，确保医保工作的规范进行。

六、附则1.本制度由医院医保管理部门负责解释，并根据需要进行修订和补充。

2.本制度自发布之日起生效，并在医院内部广泛宣传和应用。

总结：医院医保管理制度是医院内部医保事务管理的重要规范，涉及医保基金管理、医保收费、医保结算等方面的内容。

通过建立制度、加强内部控制和完善工作机制，可以确保医疗服务的质量和效益，并保障医院的可持续发展。

医保管理制度范本（精选5篇）

医保管理制度医保管理制度范本（精选5篇）在现在的社会生活中，很多场合都离不了制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。

这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。

那么拟定制度真的很难吗？以下是小编为大家整理的医保管理制度范本（精选5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医保管理制度1为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。

优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。

医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。

医院医保管理制度全套

医院医保管理制度全套第一章总则第一条为了规范医院医保管理，合理使用医保资源，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，制定本制度。

第二条医院医保管理制度适用于医院医保管理工作，包括医保基金使用、费用报销、收费管理等内容。

第三条医院医保管理应遵循“公开、公平、公正”的原则，严格执行法律法规，依法合规开展医保管理工作。

第四条医院应当严格遵守医保政策规定，认真履行医保管理职责，提高医疗服务效率和质量。

第五条医院医保管理应贯彻节约型医疗的理念，推行合理用药、合理检查和治疗，优化医疗资源配置。

第六条医院应当建立健全医院医保管理制度，明确医保管理的组织架构和责任分工。

第七条医院应当加强医保管理人员的培训和业务水平提升，保证医保管理工作的专业化和规范化。

第八条医院应当建立医保管理信息系统，健全相关数据管理和报表生成机制，提高医保管理工作效率。

第九条医院应当加强宣传工作，提高患者对医保政策的了解和认识，引导患者合理利用医疗资源。

第二章医保基金管理第十条医院医保基金管理应当严格遵守国家和地方的医保基金管理规定，合理使用和保障医保基金的安全。

第十一条医院应当合理制定医保基金使用计划，确保医保基金使用的合理性和透明度。

第十二条医院应当建立医保基金使用的决策机制和审批程序，严格控制医保基金的使用权限和范围。

第十三条医院应当建立医保基金支付的审核制度，确保医保费用的真实性和合法性。

第十四条医院应当加强医保基金的监督和风险防范，严格防止医保基金的挪用和浪费。

第十五条医院应当定期公开医保基金的使用情况和财务信息，接受监督和检查。

第三章费用报销管理第十六条医院应当建立完善的费用报销制度，规范医保费用报销的流程和程序。

第十七条医院应当建立费用报销的审核和审批机制，严格控制医保费用的报销范围和标准。

第十八条医院应当加强医保费用的监督和风险防范，严格防止医保费用的虚假报销和欺诈行为。

第十九条医院应当加强医保费用的管理和统计工作，及时分析和监测医保费用的情况。

完整版医院医保管理制度

完整版医院医保管理制度医院医保管理制度是指医院为了保障医务人员的福利待遇和规范医保操作而制定的一套规定和措施。

下面是一份完整版医院医保管理制度，供参考：第一章总则第一条为了规范医院医保管理工作，保障医务人员的权益，提高医院医保服务水平，提高医院财务管理效率，制定本制度。

第二条医院医保管理制度适用于本院所有医务人员，包括在编、合同制、临时工、派遣工等不同类型的人员。

第三条医院医保管理部门是医院内设置的负责医保管理工作的部门，负责制定医保政策和具体实施细则，协调医保相关工作。

第二章医保参保与缴费第四条新入职的医务人员需在30天内完成医保参保手续，逾期未参保的，将不能享受医保待遇。

第五条医务人员的医疗保险费由个人和单位共同承担，个人缴费比例为月工资的2%，单位缴费比例为个人缴费的2倍。

第六条医院每月按照规定的比例从医务人员工资中直接扣除医疗保险费，并及时缴纳给相关医保部门。

第三章医保报销第七条医务人员在本院就诊的医疗费用，按规定比例从医保基金中报销，剩余部分由医保个人账户或个人承担。

第八条医务人员就诊产生的费用应在就诊后第二天起30天内向医院医保管理部门递交相关报销材料，逾期未报销的费用将自行承担。

第九条报销材料需包括就诊发票、医生诊断证明、住院病历及处方等，必要时还需提供其他相关证明材料。

第四章医保待遇第十条医务人员享受的医保待遇包括基本医疗费用报销、门诊药品费用补贴、住院伙食费补贴等。

具体待遇标准由医院与医保部门共同确定。

第十一条医院每月按照规定的时间向医务人员发放医保待遇补贴，补贴金额应当根据个人缴费金额和报销比例计算。

第五章医保违规处理第十二条医务人员如有以下违规行为，将被取消医保资格，不再享受医保待遇1.提供虚假材料骗取医保款项；2.个人滥用医保权益，频繁报销不真实的医疗费用；3.违规修改、伪造报销材料。

第六章法律责任第十三条医务人员违反医院医保管理制度的，将承担相应的法律责任，包括但不限于追缴医保资金、停止享受医保待遇，甚至涉嫌刑事犯罪的，将追究刑事责任。

医院医保管理制度

医院医保管理制度医院医保管理制度15篇医院医保管理制度1为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，幵制定相关管理办法。

一、医保检查组成员：组长：马勇杰组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉检查组工作职责：1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况幵记录，同时，病房责仸护士每天检查医保住院患者在床情况。

2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责仸医生100元，将罚款单当日报送财务。

（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主仸承担。

）二、医保住院患者管理办法：1、医保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹证复印件；要核对、验证收治患者情况，身仹证及医保卡是否相符。

2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第事天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。

3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。

4、严栺把握入院挃针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗亊故、交通亊故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。

5、严栺控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。

住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。

自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。

6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

7、严栺执行抗生素使用挃导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

严禁误导消费、开大处方、重复检查。

如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，幵取消医保处方权。

医院医保管理制度全套范文

医院医保管理制度全套范文医院医保管理制度全套第一章总则第一条为了加强医院医保管理工作，提高服务质量和效益，保障医保基金的合理运用和管理，制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于医院医保管理工作。

第三条医院医保管理工作应根据国家有关法律、法规和政策规定，遵循公平、公正、合理的原则，确保医保基金的安全和有效使用。

第四条医院医保管理工作应坚持科学、规范、高效的原则，通过建立健全的制度和流程，加强信息化管理，提高工作效率和服务质量。

第五条医院医保管理工作应加强与社会保险部门、医疗机构、医保参保人员之间的沟通与协调，共同维护医保制度的健康发展。

第二章基本原则第六条医院医保管理工作应坚持公平原则，保障医保参保人员享受基本医疗保险待遇，提供公平、合理的医疗服务。

第七条医院医保管理工作应坚持公正原则，根据医保政策规定，对医疗费用进行审核和支付，确保医保基金的合理使用。

第八条医院医保管理工作应坚持合理原则，合理确定医疗项目和价格水平，合理控制医疗费用，确保医保基金的可持续发展。

第三章医保管理流程第九条医院医保管理工作应按照以下流程进行：（一）住院登记：患者住院前需携带身份证、医保卡等相关材料进行登记，医院相关工作人员对其进行审核和确认。

（二）费用预结算：医院根据患者的病情和治疗方案，进行费用预结算，确定实际需要支付的金额。

（三）费用审核：医保部门对费用进行审核，核实其合理性和准确性，根据医保政策规定支付医保部分经办费用。

（四）费用结算：医院根据医保部门支付的经办费用，与患者进行结算，确定患者自付部分的费用。

（五）费用报销：医保参保人员可凭借相关材料将患者自付部分的费用报销给医保部门，由医保部门进行审核和支付。

第四章医保管理制度第十条医院医保管理制度应包括以下内容：（一）医保政策宣传：医院应定期组织医保政策宣传活动，向医务人员和患者普及医保政策和规定，提高大家的医保意识。

（二）费用收费管理：医院应建立健全的费用收费管理制度，规定医疗费用项目和价格水平，加强对费用的监督和管理。

定点医疗机构医保管理制度范文(5篇)

定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。

二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。

三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。

四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。

五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。

六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。

七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。

八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。

九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。

十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。

医院医保科管理制度全套

一、总则第一条为了规范医院医保科工作，提高医保管理和服务水平，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条医保科是医院医保工作的核心部门，负责全院医保政策宣传、参保人员管理、医疗费用审核、结算等工作。

二、医保科职责第三条负责医保政策的宣传、解释和培训工作，提高医务人员和参保人员的医保政策知晓率。

第四条负责参保人员的登记、审核、变更、终止等工作，确保参保信息的准确性和及时性。

第五条负责医疗费用的审核、结算工作，确保医疗费用的合规性和合理性。

第六条负责医保基金的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。

第七条负责与医保管理部门的沟通协调，及时反馈医保工作情况。

第八条负责医保工作的档案管理，确保档案的完整、准确、安全。

三、医保政策宣传与培训第九条医保科应定期组织医务人员和参保人员开展医保政策宣传和培训活动，提高医保政策知晓率。

第十条医保科应充分利用医院网站、宣传栏、微信公众号等渠道，广泛宣传医保政策。

四、参保人员管理第十一条医保科应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。

第十二条医保科应严格审核参保人员身份，确保参保人员信息真实、准确。

第十三条医保科应定期开展参保人员健康体检，了解参保人员健康状况。

五、医疗费用审核与结算第十四条医保科应严格按照医保政策审核医疗费用，确保医疗费用的合规性。

第十五条医保科应定期对医疗费用进行结算，确保结算及时、准确。

第十六条医保科应加强对医疗费用的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。

六、医保基金监管第十七条医保科应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金的监管。

第十八条医保科应定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金的安全、合规。

七、与医保管理部门的沟通协调第十九条医保科应与医保管理部门保持密切沟通，及时了解医保政策变化，确保医保工作的顺利进行。

第二十条医保科应积极配合医保管理部门开展医保检查、审计等工作。

八、档案管理第二十一条医保科应建立健全档案管理制度，确保档案的完整、准确、安全。

定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)

定点医疗机构医保管理制度范本【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。

第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。

第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。

第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。

第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。

第二章医保管理机构的职责第六条定点医疗机构的医保管理机构应当负责医保基金的使用监督、统计、核算、审计等工作，保障医保基金的合理使用。

第七条定点医疗机构的医保管理机构应当加强与保险机构的沟通和协作，及时了解并应对医保政策的变化和调整，保障医保服务的顺利进行。

第八条定点医疗机构的医保管理机构应当建立健全医疗费用审核机制，对医疗费用进行合理审核，避免虚高、虚假报销行为的发生。

第九条定点医疗机构的医保管理机构应当根据需求，向医保参保人员提供医保服务咨询和指导。

第三章医保管理人员的职责第十条医保管理人员应当熟悉医保相关法律法规和政策，认真履行监督和管理职责。

第十一条医保管理人员应当认真审核和核实医保报销申请材料，对不符合规定的申请进行退回、追责等处理。

第十二条医保管理人员应当保护医保参保人员的合法权益，维护医保基金的安全和合理用途。

第十三条医保管理人员应当及时了解和应对医保政策变化，及时向医疗机构和医保参保人员进行宣传和解释。

第四章医保参保人员的权益和义务第十四条医保参保人员享有依法享受医保服务的权利。

第十五条医保参保人员应当遵守医保相关法律法规和规定，按照规定使用医保服务。

第十六条医保参保人员应当主动配合医保管理人员的工作，提供真实、准确的相关资料。

第五章监督与处罚第十七条对违反医保管理制度的定点医疗机构和医保管理人员，将依法给予相应的处罚。

医疗卫生机构医保的管理制度（通用12篇）

医疗卫生机构医保的管理制度医疗卫生机构医保的管理制度（通用12篇）在日常生活和工作中，各种制度频频出现，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。

我敢肯定，大部分人都对拟定制度很是头疼的，下面是小编为大家收集的医疗卫生机构医保的管理制度（通用12篇），供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗卫生机构医保的管理制度11、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医疗卫生机构医保的管理制度2一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。

设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。

负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

医院医保管理制度范本完整版

第一章总则第一条为加强医院医保管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医护人员、医保办工作人员以及所有参保人员。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）公开、公平、公正原则；（二）保障参保人员合法权益原则；（三）合理使用医保基金原则；（四）提高医疗服务质量原则。

第二章医保办职责第四条医保办是医院医保管理工作的具体执行机构，负责以下工作：（一）贯彻执行国家医保政策法规，制定医院医保管理制度；（二）负责医保基金的管理、使用和监督；（三）审核参保人员就医费用，办理医保报销手续；（四）组织开展医保业务培训，提高医护人员医保业务水平；（五）协调处理医保投诉和纠纷；（六）完成上级医保管理部门交办的其他工作。

第三章参保人员管理第五条参保人员应当按规定参加医保，并按时足额缴纳医保费用。

第六条参保人员就医时，应当持医保卡、身份证等相关证件，遵守医院医保管理制度。

第七条参保人员住院治疗，应当按规定办理入院手续，缴纳押金。

第八条参保人员出院时，应当及时结算医保费用，并领取报销款项。

第四章医疗服务管理第九条医院应当严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，合理控制医疗费用。

第十条医院应当加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保参保人员医疗需求得到满足。

第十一条医院应当建立健全医疗费用审核制度，确保医保基金的安全、合理使用。

第五章医保基金管理第十二条医保基金实行专户管理，任何单位和个人不得侵占、挪用。

第十三条医保基金的使用应当遵循以下原则：（一）优先保障参保人员基本医疗需求；（二）合理控制医疗费用增长；（三）提高基金使用效益。

第十四条医保基金的使用情况应当定期公开，接受社会监督。

第六章监督检查第十五条医院应当建立健全医保监督检查制度，定期对医保管理工作进行检查。

第十六条医院应当接受上级医保管理部门的监督检查，积极配合审计、监察等部门的工作。

医院医保的管理制度（精选16篇）

医院医保的管理制度医院医保的管理制度（精选16篇）在日新月异的现代社会中，制度对人们来说越来越重要，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。

一般制度是怎么制定的呢？下面是小编整理的医院医保的管理制度，欢迎大家分享。

医院医保的管理制度篇1一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。

丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

定点医疗机构医保管理制度(5篇)

定点医疗机构医保管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一)机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备____名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。

(二)医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住12院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5.出院带药严格按规定执行。

(三)药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

(四)财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

2024年定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)

2024年定点医疗机构医保管理制度范本第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，促进医保资源的合理分配和使用，制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于我国所有定点医疗机构。

第三条保险公司是定点医疗机构的直接支付对象，同时也是定点医疗机构的监督和管理主体。

第四条定点医疗机构应当遵守国家有关法律法规和政策规定，承担好医保服务的职责。

第五条定点医疗机构应当根据本管理制度的规定，制定相应的内部制度和操作规范，确保医保管理工作的有效进行。

第二章定点医疗机构的申请和认定第六条定点医疗机构的申请条件包括但不限于医疗技术水平、服务设施、管理能力等方面。

第七条定点医疗机构的申请材料包括但不限于医院简介、医疗服务范围、医疗设施建设情况、管理制度等。

第八条定点医疗机构的申请须提交给所在地的保险公司，并按照保险公司的要求完成相关材料的提交和审核。

第九条保险公司应当根据定点医疗机构的申请材料和实地考察评估结果，确定是否认定为定点医疗机构，并告知申请单位。

第十条定点医疗机构的认定有效期为三年，到期后需重新申请认定。

第三章定点医疗机构的服务第十一条定点医疗机构应当按照国家的相关规定，提供合理、规范、高效的医疗服务。

第十二条定点医疗机构应当严格按照医保目录的规定，执行医疗服务项目的收费标准，不得擅自提高收费标准。

第十三条定点医疗机构应当按照保险公司的要求，正确填写电子结算申请，保证电子结算的准确性和及时性。

第十四条定点医疗机构应当及时为参保人员提供医保报销的相关材料，并且保证材料的真实性和准确性。

第十五条定点医疗机构应当积极参与医保服务的监督和评估活动，不断提高服务质量和管理水平。

第十六条定点医疗机构应当加强与保险公司的沟通和交流，及时反馈参保人员的意见和建议，改进服务方式和质量。

第四章定点医疗机构的监督和考核第十七条保险公司负责对定点医疗机构进行日常的监督和管理，包括但不限于服务质量、医疗行为、收费情况等方面。