胸痛的诊断与治疗ppt参考课件
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胸痛诊断及治疗完整版ppt
• （一）皮肤及皮下组织病变 • （二）神经系统病变
• （三）肌肉病变
• （四）骨骼及关节疾病
第十二页，共一百零一页。
（一）皮肤及皮下(Xia)组织病变
• 1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎
• 2.带状疱疹
• 3.胸骨前水肿(Zhong)
• 4.痛性肥胖症
• 5.系统性硬化病
第十三页，共一百零一页。
1、急性(Xing)皮炎、皮下蜂窝织炎
第二十五页，共一百零一页。
1.外伤和肌肉韧带(Dai)劳损
• 胸部肌肉损伤可引起胸痛，疼痛程度视外伤轻重而异，由轻微的隐痛至剧痛不等 • 肌肉、韧带劳损均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处，或位
于胸壁肌肉上
• 胸痛常出(Chu)现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压 痛，且与疼痛部位的活动密切相关
• 心绞痛与心肌梗死常有高血压及(Ji)（或）冠状动脉粥样硬化病史
第十一页，共一百零一页。
一、胸壁(Bi)病变
• 胸(Xiong)壁疾病所致的胸(Xiong)痛，其共同特点是：胸(Xiong)痛常固定于病变所在的部位，病变部位常 有明显的压痛，胸(Xiong)廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸(Xiong)痛加剧
第二十页，共一百零一页。
2.肋间神(Shen)经瘤
• 良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛
• 呈(Cheng)持续性剧痛
• 局部检查可发现肿瘤存在
第二十一页，共一百零一页。
3.脊神经根(Gen)痛
• 感染、中毒、神经根受牵拉等原因(Yin)均可引起胸段神经根痛
• 疼痛性质为刺痛或锐痛
• （三）肌肉病变
• （四）骨骼及关节疾病
第十二页，共一百零一页。
（一）皮肤及皮下(Xia)组织病变
• 1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎
• 2.带状疱疹
• 3.胸骨前水肿(Zhong)
• 4.痛性肥胖症
• 5.系统性硬化病
第十三页，共一百零一页。
1、急性(Xing)皮炎、皮下蜂窝织炎
第二十五页，共一百零一页。
1.外伤和肌肉韧带(Dai)劳损
• 胸部肌肉损伤可引起胸痛，疼痛程度视外伤轻重而异，由轻微的隐痛至剧痛不等 • 肌肉、韧带劳损均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处，或位
于胸壁肌肉上
• 胸痛常出(Chu)现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压 痛，且与疼痛部位的活动密切相关
• 心绞痛与心肌梗死常有高血压及(Ji)（或）冠状动脉粥样硬化病史
第十一页，共一百零一页。
一、胸壁(Bi)病变
• 胸(Xiong)壁疾病所致的胸(Xiong)痛，其共同特点是：胸(Xiong)痛常固定于病变所在的部位，病变部位常 有明显的压痛，胸(Xiong)廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸(Xiong)痛加剧
第二十页，共一百零一页。
2.肋间神(Shen)经瘤
• 良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛
• 呈(Cheng)持续性剧痛
• 局部检查可发现肿瘤存在
第二十一页，共一百零一页。
3.脊神经根(Gen)痛
• 感染、中毒、神经根受牵拉等原因(Yin)均可引起胸段神经根痛
• 疼痛性质为刺痛或锐痛
胸痛(诊断学完整内容)ppt课件
• 2．胸痛表现：包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无 放射痛。
• 3．伴随症状：包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状 和程度。
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12
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13
甘油或硝酸异山梨酯后于 1～2min 内缓解，而对心肌梗死所致疼 痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂
和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或
用力呼吸而加剧。
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10
伴随症状
• 1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和 肺部疾病。
• 2．胸痛伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、 自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
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3
• 3．呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支 气管炎、支气管肺癌等。
• 4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
• 5．其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔 疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
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4
• 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产 生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神 经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另 外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深 部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域 体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内 脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区 域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至 左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
• 3．伴随症状：包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状 和程度。
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甘油或硝酸异山梨酯后于 1～2min 内缓解，而对心肌梗死所致疼 痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂
和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或
用力呼吸而加剧。
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10
伴随症状
• 1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和 肺部疾病。
• 2．胸痛伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、 自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
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3
• 3．呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支 气管炎、支气管肺癌等。
• 4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
• 5．其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔 疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
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4
• 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产 生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神 经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另 外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深 部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域 体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内 脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区 域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至 左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
胸痛ppt课件完整版
生活方式调整建议
饮食调整 运动锻炼 戒烟限酒 睡眠充足
保持低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果摄入，减少高脂肪、 高胆固醇食物摄入。
根据患者病情和身体状况，制定合适的运动方案，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能，缓解疼痛。
戒烟可降低心血管疾病风险，限酒可避免酒精对心血管系统的刺 激。
保持良好的睡眠习惯，避免熬夜和过度劳累。
其他疾病
如肋间神经痛、带状疱疹等，需针对 病因进行相应治疗。
并发症预防和处理方法
心律失常
对于心血管疾病患者，需密切监测心律变化， 及时采取抗心律失常药物治疗。
心力衰竭
对于心功能不全患者，需积极控制诱因，采 于严重胸痛患者，如出现休克征象，需立 即采取抗休克治疗。
紧急处理
针对严重胸痛患者，如 急性心肌梗死、肺栓塞 等，应立即采取相应急
救措施。
针对不同病因治疗方案制定
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死等，需采取药物 治疗、介入手术或外科手术等。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞等，需进行抗感染治 疗、溶栓治疗等。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎等，需采取药物治疗、 调整饮食等。
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等 导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及心 前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和 小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺听 诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部体征。
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛PPT课件
康复指导
药物治疗指导
根据患者的具体病情和医嘱，指导患者正确服用治疗胸痛 的药物，包括止痛药、抗心绞痛药等，并告知药物可能产 生的副作用及注意事项。
运动康复指导
针对患者的具体情况，制定个性化的运动康复计划，包括 运动类型、强度、频率等，以提高患者的心肺功能和身体 素质。
生活方式调整
建议患者改善不良生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、规 律作息等，以降低胸痛发作的风险。
手术治疗
心理治疗
对于部分需要手术治疗的胸痛患者，如肺 癌、食管癌等，应根据病情选择合适的手 术方式。
对于因心理因素引起的胸痛患者，可进行 心理治疗，如认知行为疗法、放松训练等 。
05
并发症预防与处理
并发症预防
积极治疗原发病
针对引起胸痛的原发病进行治疗 ，如心绞痛、心肌梗死等，以降
低并发症的发生风险。
临床表现与诊断依据
临床表现
胸痛的临床表现因疾病类型而异，常见症状包括胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、 发热等。此外，疼痛性质（如刺痛、压榨性疼痛等）和部位（如心前区、胸骨后 等）也有助于疾病的鉴别。
诊断依据
胸痛的诊断需结合患者病史、症状、体征以及相关检查结果进行综合分析。常用 检查手段包括心电图、胸部X线片、CT扫描、超声心动图等。对于疑似心血管疾 病的患者，还需进行心肌酶谱、肌钙蛋白等血液学检查以协助诊断。
排除相关疾病。
影像学检查
如X线胸片、CT、MRI等，可 直观显示胸部结构异常，帮助
确定病因。
鉴别诊断
心源性胸痛
如心绞痛、心肌梗死等，疼痛部位多 在胸骨后或心前区，呈压榨性或窒息 性疼痛。
肺源性胸痛
如肺炎、肺栓塞等，疼痛部位多在患 侧胸部，可伴有咳嗽、咳痰等呼吸道 症状。
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
胸痛的鉴别诊断与处理ppt课件
12天津医科大学第二医 院
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
13天津医科大学第二医 院
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
17天津医科大学第二医 院
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂 内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
18天津医科大学第二医 院
初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
14天津医科大学第二医 院
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
20天津医科大学第二医 院
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
13天津医科大学第二医 院
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
17天津医科大学第二医 院
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂 内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
18天津医科大学第二医 院
初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
14天津医科大学第二医 院
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
20天津医科大学第二医 院
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
胸痛的诊断思路及处理流程ppt课件
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14
急性心肌缺血损伤标志物
标志物 CK（肌酸激酶）
医学决 定水平
>200
胸痛后升 达峰时间 高时间(h) (h)
3-8
10-36
恢复时间 (h)
72-96
增高倍数 5-25
CK-MB
>25
（肌酸激酶同工酶）
LDH（乳酸脱氢酶）>240
3-8 8-18
9-30 24-72
48-72 6-10d
• （2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨 样疼痛不同
Page 2
2
• （二）可能伴随症状 • 1.心慌、心悸 • 2.呼吸困难和紫绀 • 3.晕厥 • 4.大汗 • 5.恶心、呕吐
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3
（三）危及生命的胸痛临床特点
病因
胸痛特点
诱发或缓解因素 危险因素
伴随症状
心绞痛
胸骨后压迫感、烧灼样疼 痛，向颈、颌、肩、手臂 放射，持续3~15min
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10
2.非心源性
（1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、 肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等
（2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、 消化性溃疡及胰腺炎等
（3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部 创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等
（4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性
较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质 性疾病。
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11
（二）病理生理
• 从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相 对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入 脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内 脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的 疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体 表部位的疼痛。
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出院
胸痛
生命征平稳
怀疑致命性胸 痛，检测生命 征同时尽快完
善检测
暂不考虑致命 性胸痛，对症 治疗同时有倾
向的检查
生命征不平 稳
抢救 同时完善检查尽
快明确诊断
评分项目
(1)年龄≥65岁 (2)≥3个冠脉疾病的危险因素(冠脉疾病的家族史、 高血压、高 脂血症、糖尿病、吸烟)
(3)过去7d里曾服用过阿司匹林 (4)冠状动脉明显狭窄(≥50％)
肌钙蛋白 肌钙蛋白 肌红蛋白 CK-MB cTnI cTnT
初始升高 3-4
3-4
<2
4
(小时)
高峰 11-24 24-48
12
16-24
（小时）
降至正常 7-10 10-14
1-2
3-4
（天）
缺血性胸痛
心肌酶学动态改 变
心电图动态改变
同时有三项中的 两项
急性心肌 梗死
减少梗死病人的心肌坏死
血中同型半胱氨酸增高 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染等。
典型表现：为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、 颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、 窒息感、甚至晕厥，持续＞10~20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI 前驱症状：部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、 心绞痛 不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这 些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛 大多数ACS患者无明显的体征 重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律
腹部 体检
• 有无压痛、反跳痛、肌紧张，有助于腹部疾病的鉴别
其它 • 有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等、下肢 部位
心电图：争取在10分钟内完成第一份
血常规
生化
心肌损伤标志物检测
D二聚体 胸片
最大的意义在于发现并初步 识别呼吸系统疾病，包括气胸、 肺栓塞或肺炎等
主动脉增宽可提示主动脉夹 层的可能
异常的ECG包括ST段抬高、ST段压 低和T波低平或倒置。
吸氧、心电监测、开放静脉通道 吗啡2-4 mg ，5-10分钟可重复给药至疼痛缓解 硝酸甘油 舌下含或喷雾，可静脉给药 阿司匹林160-325mg(咀嚼或吞服) 替格瑞洛180mg po或氯吡格雷300mg po 低分子肝素
30分钟内溶栓 90分钟内急诊PCI 欧洲的D-B时间要求是60分钟之内
主要的危险因素
年龄、性别 多见于40岁以上的中、老年人。与男性 相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。
血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危 险因素以TC及LDL增高最受关注。
高血压 收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。 吸烟 吸烟者发病率和病死率增高2~6倍，且与每日 吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。 糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率 较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速
指原发于胸部或由躯体其他部位放 射到胸部的疼痛
超过30种疾病可有胸痛表现， 急诊就诊20%-30%有胸痛或胸部不适主诉
胸痛
胸腔脏器疾病 非胸腔脏器疾病
心血管 呼吸系统 胸壁疾病 胸壁外疾病
心脏 血管 胸膜 胸腔其他脏器疾病 （食道、纵膈） 皮肤、肌肉、神经 骨骼、关节 腹部疾患 全身性疾病
致命性胸痛： • 急性冠脉综合
发病年龄与既往病史、起病情况、疼痛部位、性质、持续 时间、影响因素、诱因、缓解因素、伴随症状+体格检查
初步诊断，制定检查方案进行实验室及辅助检查
明确诊断
急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS
EMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg 如BP>90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次
征 • 主动脉夹层 • 肺动脉栓塞 • 张力性气胸 • 心包填塞
非致命性胸痛：
• 急性胸膜炎、 肺炎、肺部肿 瘤
• 纵隔肿瘤、纵 膈炎，纵膈气 肿
• 急性食管炎、 食管周围炎、 食管癌
各种病因和理化因素：炎症、缺氧、内脏 膨胀、机械压迫、异物、外伤、肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴 奋传导到大脑皮质，产生疼痛
否
症状体征提示心包 填塞
是 超声心动图提示心 包积液
收入CCU
否
高级生命支持
见ACS救治流程
胸痛中心观察6-8h
呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压 缩性骨折等 胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性 胰腺炎、胃出血穿孔等 精神障碍：惊恐发作 病毒感染：带状疱疹 其它引起胸痛的疾病
主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主，有时与进食有关 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛 流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部及颈部放射 带状疱疹的疼痛剧烈难忍 焦虑、抑郁患者及神经官能症患胸痛为几分钟或数天，钝痛或尖锐痛
五、持续时间
低危0-3分，中危4-6，高危7-10 对应终点事件0.9%，12%，65% 六个星期混合终点AMI、 PCI、CAGB、
死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。 HEART评分系统在急诊胸痛评估的
可重复性 和危险分层中的价值。
急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞
是一组冠状动脉粥样 硬化斑块破裂、血栓形 成或血管痉挛而致急性 或亚急性心肌缺血的临 床综合征
ST段抬 高的ACS
SETMI
ACS
无STc段TnT ( cTnI ) 抬A高CS的＜0.1μg/L
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L
或CK-MB≥正常上限的2倍
NSTEMI
或CK-MB<正 常上限UA的2倍
分值
1 1
1 1 1 1 1
项目 分值
年龄65-74
2分
≥75岁
3分
收缩压<100mmHg
3分
心率>100次/分，
2分
Killips分级Ⅱ-Ⅳ级
2分
体重<67公斤
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，
1分
距离就诊时间>4小时，
1分
ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分 总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危
其他危险因素
肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素:家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
新近发现的危险因素
慢性：炎症或肿瘤
三、疼痛部位
心前区：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层 胸骨后：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管与纵膈疾病 一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、膈下脓肿 后背：脊柱疾病、主动脉夹层 放射痛：心绞痛、急性心肌梗死、动脉瘤、胆囊炎
四、疼痛性质
典型的心绞痛及心肌梗死表现压榨紧缩，压迫窒息，沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛，短 促的针刺样或触电样痛，，在少数病人可为烧灼感，紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感
(5)过去24h内有2次心绞痛
(6)首次心电图sT段变异t>0.5 mm (7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)
总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危， 14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%， 4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%
七、伴随症状
突发、尖锐、胸膜样痛并呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、AMI并心功能不全 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位
二尖瓣脱垂－平卧位 食管裂孔疝－立位 反流性食管炎-坐、立位
• T、P、R、BP（双上肢血压，必要时下肢血压）
生命 体征
• 奇脉
一般 • 皮肤是否苍白，大汗、有无发绀、呼吸困难， 状态 • 有无颈静脉怒张、气管移位
• 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊
心肺 • 胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、 检查 红肿、局部压痛等
持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续
六、影响疼痛的因素、诱因、缓解因素
心绞痛常由于劳累、紧张、剧烈活动而诱发，休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患 者是无效的
胸膜炎、肺炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧 心包炎的疼痛随深呼吸，咳嗽，改变体位而加重， 反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重 消化道溃疡的疼痛与进食有关，可能出现夜间痛
入院时ECG有ST段抬高的患者早期 病死率最高， ST段压低患者的病死率 中等，T波倒置最低。
有l/3左右的急性胸痛患者ECG正常， 对这些患者动态观察ECG的变化很重 要。
超声心动图 腹部B超 胸部CT、血管CT、心脏CT 冠脉造影
快不速明检确出的最胸危痛险患、者最观急察的6-8疾小病时，注 意演变，预防出现离院后猝死
有时脏器与体表的某部位受到脊神经后根 同一传入神经的支配，内脏的刺激在大脑
胸痛
生命征平稳
怀疑致命性胸 痛，检测生命 征同时尽快完
善检测
暂不考虑致命 性胸痛，对症 治疗同时有倾
向的检查
生命征不平 稳
抢救 同时完善检查尽
快明确诊断
评分项目
(1)年龄≥65岁 (2)≥3个冠脉疾病的危险因素(冠脉疾病的家族史、 高血压、高 脂血症、糖尿病、吸烟)
(3)过去7d里曾服用过阿司匹林 (4)冠状动脉明显狭窄(≥50％)
肌钙蛋白 肌钙蛋白 肌红蛋白 CK-MB cTnI cTnT
初始升高 3-4
3-4
<2
4
(小时)
高峰 11-24 24-48
12
16-24
（小时）
降至正常 7-10 10-14
1-2
3-4
（天）
缺血性胸痛
心肌酶学动态改 变
心电图动态改变
同时有三项中的 两项
急性心肌 梗死
减少梗死病人的心肌坏死
血中同型半胱氨酸增高 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染等。
典型表现：为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、 颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、 窒息感、甚至晕厥，持续＞10~20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI 前驱症状：部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、 心绞痛 不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这 些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛 大多数ACS患者无明显的体征 重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律
腹部 体检
• 有无压痛、反跳痛、肌紧张，有助于腹部疾病的鉴别
其它 • 有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等、下肢 部位
心电图：争取在10分钟内完成第一份
血常规
生化
心肌损伤标志物检测
D二聚体 胸片
最大的意义在于发现并初步 识别呼吸系统疾病，包括气胸、 肺栓塞或肺炎等
主动脉增宽可提示主动脉夹 层的可能
异常的ECG包括ST段抬高、ST段压 低和T波低平或倒置。
吸氧、心电监测、开放静脉通道 吗啡2-4 mg ，5-10分钟可重复给药至疼痛缓解 硝酸甘油 舌下含或喷雾，可静脉给药 阿司匹林160-325mg(咀嚼或吞服) 替格瑞洛180mg po或氯吡格雷300mg po 低分子肝素
30分钟内溶栓 90分钟内急诊PCI 欧洲的D-B时间要求是60分钟之内
主要的危险因素
年龄、性别 多见于40岁以上的中、老年人。与男性 相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。
血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危 险因素以TC及LDL增高最受关注。
高血压 收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。 吸烟 吸烟者发病率和病死率增高2~6倍，且与每日 吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。 糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率 较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速
指原发于胸部或由躯体其他部位放 射到胸部的疼痛
超过30种疾病可有胸痛表现， 急诊就诊20%-30%有胸痛或胸部不适主诉
胸痛
胸腔脏器疾病 非胸腔脏器疾病
心血管 呼吸系统 胸壁疾病 胸壁外疾病
心脏 血管 胸膜 胸腔其他脏器疾病 （食道、纵膈） 皮肤、肌肉、神经 骨骼、关节 腹部疾患 全身性疾病
致命性胸痛： • 急性冠脉综合
发病年龄与既往病史、起病情况、疼痛部位、性质、持续 时间、影响因素、诱因、缓解因素、伴随症状+体格检查
初步诊断，制定检查方案进行实验室及辅助检查
明确诊断
急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS
EMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg 如BP>90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次
征 • 主动脉夹层 • 肺动脉栓塞 • 张力性气胸 • 心包填塞
非致命性胸痛：
• 急性胸膜炎、 肺炎、肺部肿 瘤
• 纵隔肿瘤、纵 膈炎，纵膈气 肿
• 急性食管炎、 食管周围炎、 食管癌
各种病因和理化因素：炎症、缺氧、内脏 膨胀、机械压迫、异物、外伤、肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴 奋传导到大脑皮质，产生疼痛
否
症状体征提示心包 填塞
是 超声心动图提示心 包积液
收入CCU
否
高级生命支持
见ACS救治流程
胸痛中心观察6-8h
呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压 缩性骨折等 胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性 胰腺炎、胃出血穿孔等 精神障碍：惊恐发作 病毒感染：带状疱疹 其它引起胸痛的疾病
主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主，有时与进食有关 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛 流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部及颈部放射 带状疱疹的疼痛剧烈难忍 焦虑、抑郁患者及神经官能症患胸痛为几分钟或数天，钝痛或尖锐痛
五、持续时间
低危0-3分，中危4-6，高危7-10 对应终点事件0.9%，12%，65% 六个星期混合终点AMI、 PCI、CAGB、
死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。 HEART评分系统在急诊胸痛评估的
可重复性 和危险分层中的价值。
急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞
是一组冠状动脉粥样 硬化斑块破裂、血栓形 成或血管痉挛而致急性 或亚急性心肌缺血的临 床综合征
ST段抬 高的ACS
SETMI
ACS
无STc段TnT ( cTnI ) 抬A高CS的＜0.1μg/L
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L
或CK-MB≥正常上限的2倍
NSTEMI
或CK-MB<正 常上限UA的2倍
分值
1 1
1 1 1 1 1
项目 分值
年龄65-74
2分
≥75岁
3分
收缩压<100mmHg
3分
心率>100次/分，
2分
Killips分级Ⅱ-Ⅳ级
2分
体重<67公斤
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，
1分
距离就诊时间>4小时，
1分
ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分 总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危
其他危险因素
肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素:家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
新近发现的危险因素
慢性：炎症或肿瘤
三、疼痛部位
心前区：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层 胸骨后：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管与纵膈疾病 一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、膈下脓肿 后背：脊柱疾病、主动脉夹层 放射痛：心绞痛、急性心肌梗死、动脉瘤、胆囊炎
四、疼痛性质
典型的心绞痛及心肌梗死表现压榨紧缩，压迫窒息，沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛，短 促的针刺样或触电样痛，，在少数病人可为烧灼感，紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感
(5)过去24h内有2次心绞痛
(6)首次心电图sT段变异t>0.5 mm (7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)
总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危， 14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%， 4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%
七、伴随症状
突发、尖锐、胸膜样痛并呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、AMI并心功能不全 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位
二尖瓣脱垂－平卧位 食管裂孔疝－立位 反流性食管炎-坐、立位
• T、P、R、BP（双上肢血压，必要时下肢血压）
生命 体征
• 奇脉
一般 • 皮肤是否苍白，大汗、有无发绀、呼吸困难， 状态 • 有无颈静脉怒张、气管移位
• 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊
心肺 • 胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、 检查 红肿、局部压痛等
持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续
六、影响疼痛的因素、诱因、缓解因素
心绞痛常由于劳累、紧张、剧烈活动而诱发，休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患 者是无效的
胸膜炎、肺炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧 心包炎的疼痛随深呼吸，咳嗽，改变体位而加重， 反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重 消化道溃疡的疼痛与进食有关，可能出现夜间痛
入院时ECG有ST段抬高的患者早期 病死率最高， ST段压低患者的病死率 中等，T波倒置最低。
有l/3左右的急性胸痛患者ECG正常， 对这些患者动态观察ECG的变化很重 要。
超声心动图 腹部B超 胸部CT、血管CT、心脏CT 冠脉造影
快不速明检确出的最胸危痛险患、者最观急察的6-8疾小病时，注 意演变，预防出现离院后猝死
有时脏器与体表的某部位受到脊神经后根 同一传入神经的支配，内脏的刺激在大脑