于志强教授从肝论治糖尿病经验

于志强教授从肝论治糖尿病经验
摘要】我的导师于志强教授根据从医三十余年的研究，认为糖尿病与肝的关
系密切，病机为肝失疏泄，肝郁化火，影响肺、胃、肾而产生三消，治疗上提出“从肝论治”，根据症型分为四型，分别治疗，取得很好疗效，为大家开拓思路。

【关键词】于志强从肝论治糖尿病
于志强教授，男，63岁，主任医师，硕士研究生导师，现系全国第四批名老
中医学术继承工作指导老师。

从医三十多年来，精读经典，勤于临床，善取各家
之长，勇于创新，尤其擅长运用中医药治疗心血管疾病、内分泌疾病及中医内科
疑难杂症，疗效显著。

糖尿病属于中医“消渴”之范畴，根据本病三多症状的孰轻孰重分为上、中、
下三消。

传统的观点认为其发病机理为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，主张上
消治肺，中消治胃，下消治肾，从肺、胃、肾三消论治。

导师通过长期的临床实
践发现，许多2型糖尿病的患者或糖尿病的早期患者的临床表现无典型的三多症状，追溯其病史，多数患者有情志内伤的病史。

因此，导师遵经立旨，在结合临
床的基础上，提倡辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，提出糖尿病“从肝论治”新思路，用之于临床，分为四法辩证治疗，收到满意的疗效。

一理论依据
在《内经》中就谈到过消渴发病与肝有关。

《灵枢•本脏篇》云：“肝脆则善
病消瘅易伤。

”情志不遂，气机郁结，血脉不畅，郁而化热，而为消渴，《灵枢•
五变篇》曰：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋髀充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。

”而后刘河间在《三消论》中云：“消渴者，…耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。

此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，至今消渴。

”叶天士《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自然，乃消渴大病。

”也认为
明确指明与情志因素有关。

清•黄坤载在《素灵微蕴•消渴解》中云：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金。

”清•黄元御在《四圣心源》中云：“消渴病，足厥阴之病也，厥阴肝木与少阴相火为表里，…凡木之性，专欲疏泄，…则相火失其蜇藏。

”
通过上述两位医家的论述，认为糖尿病与肝关系密切。

二病因病机
纵观历代医家论述，足以证明，消渴之病，病位在肝，但与肺、脾（胃）、
肾三脏密切相关，其病机关键：七情内伤，肝失疏泄，条达之情，郁久化火，肝
火或刑肺金，或乘脾（胃）土，温热内生，或下灼肾水（子病及母），津伤液涸，则三消乃作，变证从生。

三分型证治
（一）肝郁化火，灼伤阴液
主证：烦渴多饮或多食，口苦易怒，面赤眩晕，溲黄便秘，或胸闷胁痛，或
嗳气返酸，舌苔薄黄少津，脉象多弦滑或滑数。

治则：酸泻肝木，清热生津。

方药：消渴煎I号。

柴胡10g 木瓜15g 白芍15g 乌梅15g 天花粉30g
黄连10g 梔子10g 生甘草6g 麦冬12g 黄芩10g
方解：本方是在《类证治裁》的“乌梅木瓜汤”合《丹溪心法》“川黄连丸”的
基础上化裁而得，方中以乌梅、木瓜、白芍三药酸泻肝木为君，乌梅、木瓜又有
酸甘化阴之功。

以柴胡、黄芩、梔子，疏肝清热为臣，佐黄连清心泻火，“实则泻
其子”，以天花粉、麦冬，清热止渴生津，甘草调和诸药。

加减：
1.如消谷善饥明显者，加生石膏，清泻胃火。

2.若肝阳上亢，眩晕明显者，加天麻、钩藤、玳瑁平肝熄风。

3.若大便秘结者，加番泻叶或生大黄，通腑泻热。

4.若胸胁痛明显者，加之以川楝子、郁金，疏肝理气止痛。

（二）肝郁土壅，湿热内生
主证：形体肥胖，口渴多饮，易怒口苦，胸闷纳呆，头沉身重，四肢乏力，
舌体胖大，苔黄腻，脉象弦滑。

治则：疏肝清热，燥湿健脾。

方药：消渴煎II号。

苍术12g 黄连12g 柴胡10g 荷叶10g 枳壳10g
葛根10g 蚕砂（包）10g 鸡内金10g 梔子10g
方解：本方是在朱丹溪“越鞠丸”的基础上加减化裁而得，方中以柴胡、枳壳，疏肝解郁，升降气机，以苍术、蚕砂、梔子、黄连，清热燥湿，以葛根、荷叶升
胃中清气，生津止渴。

加减：
1.若见双下肢水肿明显者，加泽泻、冬瓜皮、车前草，利水消肿。

2.若兼舌暗瘀血者，加三棱、莪术，活血化瘀。

3.若见湿热瘀血积于胁下（脂肪肝）者，加决明子、鳖甲、茵陈，以增清热
化湿软坚散结之力。

4.若见呕恶厌油明显者，加竹茹、生山楂，消食化积，降逆止呕。

（三）肝郁脾虚，脾津不摄
主证：情志抑郁，面色萎黄，神疲乏力，尿频尿甜，口渴多饮，形体消瘦，
少气懒言，腹胀便溏，舌淡暗有齿痕，舌苔薄白，脉弱或虚弦。

治则：疏肝解郁，健脾升清。

方药：消渴煎III号。

柴胡6g 枳壳6g 黄芪30g 党参15g
白术15g 当归12g 茯苓15g 葛根12g
陈皮10g 炙甘草10g 山药10g
方解：本方是在“钱氏七味白术散”的基础上加减化裁而成，方中以党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草补气健脾，以葛根升发脾胃阳气，升降气机，以
当归养血活血，以陈皮理气行气，旨在补而不滞。

加减：
1.若腹胀明显者，可加厚朴，理气除胀。

2.若腹泻便溏明显者，加莲子肉、白扁豆淡渗健脾止泻。

3.若兼四肢麻木者，酌加桑枝、姜黄、蜈蚣、牛膝活血通络。

4.若兼尿如浮脂者，乃肾不约制，加服金匮肾气丸。

（四）肝肾阴亏，燥热津伤。

主证：烦渴多饮，尿频量多，浊如脂膏，形体消瘦，腰膝酸软，五心烦热，
或视物模糊，或耳聋耳鸣，舌质红，舌体瘦而少苔，脉象弦细而数。

治则：滋补肝肾，清热生津。

方药：消渴煎IV号
熟地黄24g 制龟版（先）15g 知母10g 山萸肉12g
白芍15g 沙苑蒺藜10g 菟蕬子10g 玉竹15g
天花粉15g 枸杞子15g
方解：本方是在朱丹溪“大补阴丸”的基础上加减化裁而成。

方中以熟地、枸
杞子、制龟版、菟蕬子滋补肝肾，以白芍、山萸肉、沙苑蒺藜收敛肝肾，补肾固精，以天花粉、知母、玉竹，清热除烦，止渴生津。

加减：
1.若视物模糊明显者，加夜明砂、蜜蒙花养肝明目。

2.若夜尿频多者，加桑螵蛸、补骨脂补肾缩泉。

3.若耳聋耳鸣者，加磁朱丸以治元。

4.若心烦不寐明显者，加酸枣仁、夜交藤以养血安神。

四典型病例
刘某某，女性，60岁。

初诊时间：2011年1月14日。

主因糖尿病史一年，
口干口渴，乏力两周就诊，患者素体肥胖，一年前无明显原因及症状，体检时发
现血糖略高，经多次复查血糖及胰岛素激发试验，诊断为糖尿病，但并未系统治疗，血糖控制不理想。

近两周来自觉口干，口渴，饮水较多，身重乏力，而到门
诊就诊，症见：口干口苦，饮水较多，呕恶纳呆，烦躁易怒，头沉身重，四肢乏力，形体肥胖，双下肢水肿，舌体胖大，苔黄腻，脉象弦滑。

实验室检查：空腹
血糖：7.9mmol/L、尿常规：尿糖+。

西医诊断为糖尿病；中医诊断为消渴，证属：肝郁土壅，湿热内生。

治以：疏肝清热，燥湿健脾。

主方以消渴煎II号加减治疗。

处方：苍术12g、黄连12g、柴胡10g、荷叶10g、枳壳10g、葛根10g、蚕砂（包）10g、鸡内金10g、梔子10g、泽泻10g、冬瓜皮15g、车前草10g、竹茹6g、生山楂10g。

水煎服：7付。

二诊：2011年1月21日，服用前方后，患者病情好转，口渴减轻，纳呆减轻，双下肢水肿减轻，无口苦，无胸闷，仍有头身沉重，呕恶，四肢乏力，舌体
胖大，质淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。

得之治疗辩证准确，治法得当，仍守原方去
泽泻、冬瓜皮、车前草，再服7剂巩固疗效。

三诊：2011年1月28日，服用前方后，患者病情好转，无口渴，饮水量减少，无呕恶，饮食量可，感觉头身沉重四肢乏力略有好转，舌质淡红，苔薄白，
脉弦滑。

复查空腹血糖：6.3mmol/L。

得之治疗辩证准确，治法得当，前方去竹茹、山楂继服7付，巩固疗效。

四诊：2011年2月4日，服用前方后，患者病情好转，饮水量可，无口渴，
体力可，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。

得之治疗辩证准确，治法得当，仍继服前
方巩固疗效，将上方制成水丸，每次10克，每天三次。

病情好转，未再就诊。

五体会
糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的慢性内分泌疾病，属于祖国医学“消
渴病”范畴。

然导师认为糖尿病不只是与肺、胃、肾三脏有密切的联系，而与肝脏有着密切地联系，故应注重从肝论治。

导师从肝论治糖尿病，应用消渴煎系列取
得很好疗效，为我们开拓思路，提出新的辩证理论，值得验证推广。