5.电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2019年修订

合集下载

电子病历五级评审规范标准

电子病历五级评审规范标准

附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本评价标准。

一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

(一)0级:未形成电子病历系统。

1.局部要求:无。

医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。

2.整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

(二)1级:独立医疗信息系统建立。

1.局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以是通用或专用软件,可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

(三)2级:医疗信息部门内部交换。

1.局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求:(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。

(2)部门内有统一的医疗数据字典。

电子病历系统分级评价平台用户手册-2019版

电子病历系统分级评价平台用户手册-2019版
默认密码:DZBL + 本医院组织机构代码 /统一社会信用代码
使用默认账户信息登录平台,进入系统 后,尽快进行密码修改
上述所有信息均为大写
已注册账户的医院如更换完成三证合一手续,“组织机 构代码”变更为“统一社会信用代码”,可使用“统一 社会信用代码”的第9-17位(与原组织机构代码相同) 登录,不必重新注册。
存”,没有保存或没有保存成功的数据将会丢失,需重新填写
点击“下一页”可进入下一角色的填 写,如输入内容未保存,则提示保存
数据填报 登录后点击上面菜单“数据填报”–“电子病历系统功能应用水平分级评价信息”
数据未全部填报完成时,系统标记为黄色, 提示继续填写
EMR数据填写完成后,数据质 量评估变为可填写状态
整合性: 1、对于外送检验的项目,检验申 请记录(检验申请单号、检验项目 代码、标本代码)与向外部检验机 构传送检验申请记录(检验申请单 号、检验申请项目代码、标本代码) 可对照。
数据填报
数据质量评估说明-2019年修订部分
项目代码
业务项目
01.04.5
病房检查申请
01.04.7
病房检查申请
01.05.5
整合性: “1、护理记录与病历记录(患者 标识、住院标识)可对照” 修改为: “1、护理记录与住院记录(患者 标识、住院标识)可对照”
数据填报
数据质量评估说明-2019年修订部分
项目代码
业务项目
03.02.7
门诊检验申请
03.05.4 03.05.5
门诊检查报告 门诊检查报告
原考察项目
修订后项目
数据填报
数据质量评估说明-2019年修订部分
项目代码
业务项目

五级病历标准

五级病历标准

五级病历标准,也称为电子病历五级评审要求,具体要求包括:
1.诊疗记录应填写临床诊断、入院情况、病历记录等信息,明确患者的病历登记情况,齐全填写患者基本情况、有关检查及诊断结果,不能空着几
样信息。

2.诊断信息应完整、准确。

诊疗记录中医院及临床护士应细致考虑各症状病症归类、表述,包括病变地点、因素、时间、被检测结果、治疗方案、
治疗效果等,无遗漏、准确、科学,医风质量满足临床需求。

3.诊断记录应包含完整的检查记录,即检查记录应填写完整,记录内容得当,包括客观所见、体征及检验结果、临床诊断等,及对检查对病症的影
响。

另外,五级电子病历的核心要求包括:统一数据管理,中级医疗决策支持,统一标准接口和临床知识库等。

具体来说,医生可以查询患者历次在本院或其他医院的就诊信息(检查、检验、用药等信息),计算机系统能够根据患者的历史健康信息整合基础知识提供临床的决策支持、规范医生的医疗行为,用计算机系统来完全代替医生进行临床医疗决策活动。

请注意,以上内容仅供参考,具体标准可能因医院或地区而有所不同。

电子病历分级评价方法及标准

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

(三)为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

(一)0级:未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。

(二)1级:部门内初步数据采集。

1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等)。

2.整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料)。

(三)2级:部门内数据交换。

1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求:(1)部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等),但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。

(2)部门内有统一的医疗数据字典。

(四)3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。

电子病历五级评审要求

电子病历五级评审要求

电子病历五级评审要求子病历是指医院医疗工作者在院内系统中记录患者就诊病历的相关信息,电子病历全称为电子医疗记录(Electronic Medical Record),它是以电子电脑系统代替传统病历书信手抄报的一种方式,用以记录医患间沟通、访问、诊疗与并发症的具体过程,以及医生对病人所做的诊疗和诊断结果,以及基本信息记录,目的是为了更好地了解患者的病史背景,提高医疗质量。

电子病历的评审,要求医院医疗工作者的记录内容及样式要满足相关的规范要求,以及确保其正确、准确、完整性。

二、五级评审要求(1)一级评审一级评审的目的是确保电子病历的记录质量和完整性,要求医院医疗工作者的记录内容必须符合院内标准要求,记录应详细、准确、完整,需要包括病历体检、病史、诊疗情况和护理措施。

一级评审一般由审核员或负责医疗质量的负责人进行。

(2)二级评审二级评审的目的是通过专业的病历评审工作来核实医院医疗工作者的记录内容的完整性,要求医生必须按照医院规定格式对每一诊疗过程进行记录,并确保诊疗方法、护理记录及病人情况清楚记录,需要提交有关病历诊断信息和护理方案,让其他医护人员能够充分了解病人的病史。

(3)三级评审三级评审主要是通过病历评审工作来确保病历记录的质量,要求医院医疗工作者必须清楚、恰当地记录病历中的所有信息,并定期对病历进行检查核对和复核,保证其准确性。

(4)四级评审级评审旨在确保病历信息的安全,要求医疗工作者都应遵守医疗机构所制定的安全策略,以及防止意外数据泄露、保护患者的隐私、实施病历管理等,确保病历系统和数据保护的完整性。

(5)五级评审五级评审的主要目的是确保系统的稳定性和可靠性,要求医院必须实施系统健康检查,包括常规的系统维护、备份、备份实施等,以及定期系统功能和程序的检测,以确保病历系统的稳定性、安全性和可靠性。

三、结语子病历的评审重要性不言而喻,它是确保患者就诊病历记录准确性以及提高医疗质量的重要过程,在评审中,医院医疗工作者应当清楚地记录每一步的过程,确保病历的准确性和完整性,并且确保病历的安全性和稳定性。

电子病历五级评审规范

电子病历五级评审规范

附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本评价标准。

一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

(一)0级:未形成电子病历系统。

1.局部要求:无。

医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。

2.整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

(二)1级:独立医疗信息系统建立。

1.局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以是通用或专用软件,可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

(三)2级:医疗信息部门内部交换。

1.局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求:(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。

(2)部门内有统一的医疗数据字典。

电子病历五级评审规范

电子病历五级评审规范

附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本评价标准。

一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

(一)0级:未形成电子病历系统。

1.局部要求:无。

医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。

2.整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

(二)1级:独立医疗信息系统建立。

1.局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以是通用或专用软件,可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

(三)2级:医疗信息部门内部交换。

1.局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求:(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。

(2)部门内有统一的医疗数据字典。

电子病历五级评审规范

电子病历五级评审规范

附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本评价标准。

一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能.为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统.(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

(一)0级:未形成电子病历系统。

1.局部要求:无。

医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。

2。

整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

(二)1级:独立医疗信息系统建立。

1。

局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以是通用或专用软件,可以是单机版独立运行的系统。

2。

整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

(三)2级:医疗信息部门内部交换。

1.局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求:(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。

(2)部门内有统一的医疗数据字典。

5.电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2019年修订

5.电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2019年修订

数据质量评估具体要求-2019年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次:是实际就诊人次。

包括:挂号人次、不挂号就诊人次;不包括:查体、健康管理,就诊后来源进行检查、治疗人次。

2、住院人次:办理住院手续视为一次住院。

不包括:办理住院后取消住院人次3、护理评估数量:按评估单数量计算。

一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。

4、检查检验数量:按照检查、检验单数量计算。

一张申请单计为一次检查或检验。

5、检查检验报告数量:按照检查、检验报告单数量计算,一张报告单计为一次报告。

6、检查检验项目数量:统一按照申请单中的项目数量计算。

如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项,“生化20项”也作为1项。

7、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。

二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别(1)数据一致性项目(2)数据完整性项目(3)数据整合性项目(4)数据及时性项目2、具体的评价方法(1)数据一致性项目在评价时,考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容,查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。

记录中有对照的记录为满足要求的记录,项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。

(2)数据完整性项目在评价时,考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。

必填项是记录电子病历数据时必须有的内容;常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“完整性”对应的项目内容,查看医院信息系统中对应记录的项目内容是否有有效的值。

数据记录相关项目的值为有效值即为满足要求;如项目值为空或未达到标准要求(如字符数不少于某个数量)为不满足要求。

(3)数据整合性项目在评价时,考察对应项目中关键项数据与相关项目(或系统)对应项目可否对照或关联。

电子病历分级评价方法及标准

电子病历分级评价方法及标准
五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法
综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况,确定该医疗机构电子病历应用水平的等级(见附件2)。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件:
(一)电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如,医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平,则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。
2.局部功能状态评价方法:就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分,将两个得分相乘,得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
(1)电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求,确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容(评为某一级别必须达到前几级别相应的要求)。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态,确定该评价项目的得分。
1
01.01.0
病房医师
病房医嘱处理(有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算)
根据“评分标准表”中各个级别的要求,统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。
医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具
0
1
01.01.1
(1)在计算机上下达医嘱并记录在本地
(2)通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据
0
2
01.02.1
(1)在计算机单机中选择项目,打印检验或检查申请单
(2)部门内有统一的医疗数据字典。
(四)3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。
1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集成、调用信息系统数据等)获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。

电子病历五级评审规范

电子病历五级评审规范
支持。 1.局部要求:各个医疗业务项目均具备过程数据采集、
记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库对 本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。
2.整体要求: (1)检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全 流程数据跟踪与闭环管理,并依据知识库实现全流程实时数 据核查与管控。 (2)形成全院级多维度医疗知识库体系(包括症状、 体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的 医疗各阶段知识内容),能够提供高级别医疗决策支持。 (八)7 级:医疗安全质量管控,区域医疗信息共享。 1.局部要求:全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与
识库,为本部门提供集成展示、决策支持的功能。 2.整体要求: (1)全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制
进行信息集成,并提供跨部门集成展示工具。 (2)具有完备的数据采集智能化工具,支持病历、报
告等的结构化、智能化书写。 (3)基于集成的病人信息,利用知识库实现决策支持
服务,并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。 (七)6 级:全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策
(2)部门内有统一的医疗数据字典。 (四)3 级:部门间数据交换。 1.局部要求:医疗业务部门间可通过网络传送数据,并 采用任何方式(如界面集成、调用信息系统数据等)获得部 门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共享。 信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。 2.整体要求: (1)实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、 护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。 (2)有跨部门统一的医疗数据字典。
质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息,进行诊 疗联动。
2.整体要求: (1)医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统, 重点包括:院感、不良事件、手术等方面安全质量指标,医 疗日常运行效率指标,并具有及时的报警、通知、通报体系, 能够提供智能化感知与分析工具。 (2)能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部 医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息 交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动பைடு நூலகம் (3)病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果, 获得用药说明等信息。 (九)8 级:健康信息整合,医疗安全质量持续提升。 1.局部要求:整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、 随访信息用于本部门医疗活动。掌握区域内与本部门相关的 医疗质量信息,并用于本部门医疗安全与质量的持续改进。 2.整体要求: (1)全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息,完 成整合型医疗服务。 (2)对比应用区域医疗质量指标,持续监测与管理本 医疗机构的医疗安全与质量水平,不断进行改进。 四、评价方法

2019年电子病历评级标准

2019年电子病历评级标准

附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(修订征求意见稿)以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。

(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

(一)0级:未形成电子病历系统。

1.局部要求:无。

医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。

2.整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

(二)1级:独立医疗信息系统建立。

1.局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以是通用或专用软件,可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

(三)2级:医疗信息部门内部交换。

1.局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求:(1)住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间可未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。

电子病历分级评价方法及标准

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

(三)为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

(一)0级:未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。

(二)1级:部门内初步数据采集。

1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等)。

2.整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料)。

(三)2级:部门内数据交换。

1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求:(1)部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等),但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。

(2)部门内有统一的医疗数据字典。

(四)3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。

电子病历分级评价的标准与方法

电子病历分级评价的标准与方法

电子病历分级评价的标准与方法电子病历分级评价是为了综合评估电子病历的质量和完整性,并根据评价结果进行分级划分,以提高电子病历的可用性和可信度。

本文将介绍电子病历分级评价的标准与方法,以帮助使电子病历评价更加科学和准确。

1. 电子病历分级评价的重要性电子病历是医疗业务过程中的重要文件,与患者诊疗、医疗质量评估、临床研究等密切相关。

因此,对电子病历进行分级评价能够帮助医疗机构和相关部门识别和解决电子病历使用中的问题,提高医疗服务的安全性和效率,减少潜在的风险。

2. 电子病历分级评价的标准2.1 完整性标准完整性是评价电子病历质量的关键指标之一。

电子病历应包含患者基本信息、病史、诊断、治疗计划、医嘱等关键信息。

根据电子病历是否包含这些重要信息,可以将其分为完整、基本完整和不完整三个等级。

2.2 准确性标准准确性是评价电子病历质量的另一个关键指标。

医疗人员应对患者的疾病、诊断和治疗进行准确记录。

对每个诊断结果,应有确切的医学依据并进行详细描述。

根据电子病历中的准确性,可以将其分为准确、基本准确和不准确三个等级。

2.3 可用性标准可用性是评价电子病历质量的另一个重要指标。

通过对电子病历的分级评价,可以了解其是否方便、易于使用,并确保医疗人员可以快速准确地获取所需信息。

根据电子病历的可用性,可以将其分为可用、基本可用和不可用三个等级。

3. 电子病历分级评价的方法3.1 自动评价方法自动评价方法是指通过计算机算法自动处理和评价电子病历的质量,其中包括完整性、准确性和可用性等指标。

这种方法利用机器学习和自然语言处理的技术,可以快速准确地对大量的电子病历进行评价。

3.2 人工评价方法人工评价方法是指由专业人员进行对电子病历进行逐一评价的方法。

这种方法一般用于小规模的样本集,通过医疗专业人员的实际判断和经验,对电子病历的质量进行评价和划分。

3.3 综合评价方法综合评价方法是指结合自动评价和人工评价的方法,既利用计算机算法的速度和准确性,又充分发挥医疗专业人员的经验和判断力。

电子病历分级评价方法及标准

电子病历分级评价方法及标准
四、评价方法
采用定量评分、体应用水平。
对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面:
1.电子病历系统功能状态;
2.电子病历系统有效应用范围;
3.电子病历系统应用的基础环境。
(一)局部功能状态评价。
1.评价项目:根据《电子病历系统功能规范(试行)》、《电子病历基本规范(试行)》等规范性文件,确定了医疗工作流程中的9个角色,37个评价项目(见附件1)。
2.局部功能状态评价方法:就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分,将两个得分相乘,得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
(1)电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求,确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容(评为某一级别必须达到前几级别相应的要求)。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态,确定该评价项目的得分。
(2)实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能;提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。
(六)5级:统一数据管理,各部门系统数据集成,基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。
1.局部要求:各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。
(2)部门内有统一的医疗数据字典。
(四)3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。
1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集成、调用信息系统数据等)获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。
2.整体要求:
(1)实现部分医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。(例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。)

电子病历分级评价的关键指标及评判标准

电子病历分级评价的关键指标及评判标准

电子病历分级评价的关键指标及评判标准电子病历的广泛应用为医疗行业带来了许多好处,其中之一就是提高了医疗数据的管理和利用效率。

电子病历分级评价是一种评估电子病历质量的重要方法,通过建立关键指标和评判标准,可以对电子病历的质量进行科学客观的评估,从而为医疗机构以及医疗从业者提供更好的医疗服务和决策支持。

1. 完整性电子病历的完整性是评估其质量的重要指标之一。

一份完整的电子病历应当包括患者基本信息、病史、诊断、治疗方案、疗效评估等内容。

完整性可以衡量病历记录的详尽程度以及是否包含了必要的信息。

2. 准确性准确性是评估电子病历质量的关键指标之一。

准确性包括两个方面:一是记录的准确性,即记录的内容是否真实准确;二是数据的准确性,即患者的基本信息、诊断结果等数据是否与实际情况相符。

3. 及时性及时性是评价电子病历质量的重要标准之一。

及时性指的是医务人员在患者就诊后及时进行病历记录的能力。

一份及时性好的电子病历可以保证患者的就诊信息得到及时记录和保存,以便日后使用和回溯。

4. 一致性一致性是评估电子病历质量的重要方面之一。

一致性包括两个方面:一是记录的一致性,即不同医务人员对同一个患者的信息记录是否一致;二是数据的一致性,即不同电子病历系统之间的数据是否可以互通互用,以便医疗信息共享和交流。

5. 安全性安全性是评估电子病历质量的重要指标之一。

安全性包括两个方面:一是数据安全,即电子病历在传输和存储过程中是否受到了足够的保护,防止信息泄露和篡改;二是隐私保护,即患者的隐私信息是否得到了妥善保护。

以上所提及的指标和标准是评价电子病历质量的关键要素,下面将对这些指标和标准进行评判,以帮助医疗机构和医疗从业者更好地使用和管理电子病历。

1. 完整性评判标准:- 评估一份电子病历是否完整,可以根据是否包含了患者基本信息、病史、诊断、治疗方案、疗效评估等内容进行判断。

- 完整性评分标准可以根据电子病历记录的详尽程度和是否包含必要的信息来制定。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

数据质量评估具体要求-2019年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次:是实际就诊人次。

包括:挂号人次、不挂号就诊人次;不包括:查体、健康管理,就诊后来源进行检查、治疗人次。

2、住院人次:办理住院手续视为一次住院。

不包括:办理住院后取消住院人次3、护理评估数量:按评估单数量计算。

一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。

4、检查检验数量:按照检查、检验单数量计算。

一张申请单计为一次检查或检验。

5、检查检验报告数量:按照检查、检验报告单数量计算,一张报告单计为一次报告。

6、检查检验项目数量:统一按照申请单中的项目数量计算。

如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项,“生化20项”也作为1项。

7、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。

二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别(1)数据一致性项目(2)数据完整性项目(3)数据整合性项目(4)数据及时性项目2、具体的评价方法(1)数据一致性项目在评价时,考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容,查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。

记录中有对照的记录为满足要求的记录,项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。

(2)数据完整性项目在评价时,考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。

必填项是记录电子病历数据时必须有的内容;常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“完整性”对应的项目内容,查看医院信息系统中对应记录的项目内容是否有有效的值。

数据记录相关项目的值为有效值即为满足要求;如项目值为空或未达到标准要求(如字符数不少于某个数量)为不满足要求。

(3)数据整合性项目在评价时,考察对应项目中关键项数据与相关项目(或系统)对应项目可否对照或关联。

具体方法是根据本表“数据质量考察项目”栏目中“整合性”对应的项目内容,查看信息系统中对应的记录中所要求考察的项目是否能够与相关联(通常是医疗流程上下游相关系统)记录中对应项目可否有对照。

数据值有对照为满足要求,否则为不满足要求。

(4)数据及时性项目在评价时,主要察对应项目中时间相关项的完整性、逻辑合理性。

具体方法是根据本表“数据质量考察项目”栏目中“及时性”对应的项目内容,查看医院电子病历系统中相关记录的时间项内容是否有记录,按照医疗流程有先后顺序的各个记录中时间值是否符合先后顺序的逻辑关系。

符合逻辑关系的为满足要求,否则为不满足要求。

3、在进行数据质量指数的计算以最高级别的数据质量评价分数作为计算综合评分的数据质量评分。

但在考察高级项目前应评估低级要求的数据质量是否满足标准的要求。

每个低级别的数据质量评价分数不应低于0.5。

4、数据质量实证材料医院在提供数据质量实证材料报告时,应按照本表中具体要求的项目提供数据项目说明、数据访问语句说明、指定日期范围的数据查询结果,统计方法见“三、数据质量实际统计方法说明”。

数据查询结果应该应是从实际运行系统中执行数据访问语句的结果。

在现场复查时,这些访问语句、查询结果将用于抽查验证。

5、数据质量的考察内容的更新每年将根据质量评价重点进行修订与完善,具体评估项目内容见下面附表。

实际评估是根据评估项目表的内容按照《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》中“电子病历系统数据质量评分”给出的计算方法算出数据质量评价分数。

三、数据质量实际统计方法说明1、数据标准化与一致性要求:考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

计算方法:以数据字典项目为基准内容值,考察实际数据记录中与基准一致内容所占的比例。

一致性系数=数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数/数据记录项的总记录数。

具体处理过程:(1)列出标准中各个项目要求考察的数据项目清单,统计项目数n。

(2)列出标准要求的信息系统中对应的数据项✧数据记录的时间项,用于筛选提取数据的时间范围✧数据记录的项目,用于提取考察数据内容✧数据字典的项目,用于确定数据项的数据基准(3)处理过程:按记录时间范围提取数据项:统计每个项目的数据总记录数(Ti),统计与字典数据记录能够进行对应的记录数(Ci);计算每个项目的一致性比例:Ui = Ci/Ti计算各个项目一致性比例的算数平均值作为该项的一致性系数一致性系数=∑Ui/n案例:(仅供参考)病房检查申请项目3级的数据质量要求一致性的项目包括患者性别、标本名称、检验项目名称。

数据质量分析所需的具体数据内容与来源列表如下:统计时间范围为2018-1-1至2018-3-31共三个月的数据(实际统计时间为近三个月)。

n=3(1)患者性别:字典中有3项(男、女、未说明)检验申请主记录中共有5000条记录,详细情况如下:C1=1200+1420=2620数据库查询(ORACLE):T1:SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_MASTERWHERE TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);C1:SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_MASTER A, DICT_SEX BWHERE A.SEX = B.SEX_NAME ANDA.TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);(2)标本名称字典中有45项(如:静脉血、末梢血、脑脊液、尿、便、动脉血、……)检验申请主记录中共有5000条记录,详细情况如下:C2=1100+2020+600+173=3893数据库查询(ORACLE):T2:SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_MASTERWHERE TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);C2:SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_MASTER A, DICT_SPECIMAN BWHERE A.SPECIMEN = B.ITEM_NAME ANDA.TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);(3)检验项目名称字典中有328项(如:血常规、尿常规、钾离子、钠离子、氯离子、甘油三脂、……)检验申请明细记录中共有26000条记录,详细情况如下:T3=26000C3=15000+8020+1000+600+702+5+……=25980数据库查询(ORACLE):T3:SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_DETAILWHERE TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);C3:SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_DETAIL A, DICT_TEST BWHERE A.TEST_ITEM = B.ITEM_NAME ANDA.TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);(4)数据质量一致性系数= (C1/T1 + C2/T2 + C3/T3) /n= (2620/5000 + 3893/5000 + 25980/26000) / 3= (0.524 + 0.7786 + 0.99923) / 3= 0.767276666662、数据完整性要求:考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。

必填项是记录电子病历数据时必须有的内容。

常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

计算方法:以评价项目列出的具体项目清单为基准,考察项目清单所列实际数据记录中完整项所占的比例。

完整性系数=完整项目记录数/项目总记录数对于结构化数据,直接用数据项目的内容进行判断;对于文件数据,可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。

具体处理过程:(1)列出标准中各个项目要求考察的数据项目清单,统计项目数n。

(2)列出标准要求的信息系统中对应的数据项✧数据记录的时间项,用于筛选提取数据的时间范围✧数据记录的项目,用于提取考察数据内容(3)处理方法:按记录时间范围提取数据项:统计每个项目的数据总记录数(Ti)、项目值为完整的记录数(Ni),即项目值为非空(不为空格、字符数>设定字数等)的;计算每个项目的完整性比例:Wi= Ni/Ti计算各个项目的完整性比例的算数平均值作为该项的完整性系数完整性系数 = ∑Wi/ n案例:(仅供参考)病房医嘱处理项目4级的数据质量要求内容完整性的项目包括:患者标识、医嘱号、医嘱分类、医嘱项目编码、医嘱项目名称。

数据质量分析所需的具体数据内容与来源列表如下:际统计时间为近三个月)。

n=5医嘱记录中有258260条记录,实际各个项目情况如下表:完整性系数 = (0.99938+1+0.69777+0.82223+1)/5= 0.903876数据库查询(ORACLE):T1~T5:SELECT COUNT(*) FROM ORDERSWHERE START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);N1:SELECT COUNT(*) FROM ORDERSWHERE INP_NO IS NOT NULL ANDSTART_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);N2:SELECT COUNT(*) FROM ORDERSWHERE ORDER_NO IS NOT NULL ANDSTART_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);N3:SELECT COUNT(*) FROM ORDERSWHERE ORDER_CLASS IS NOT NULL ANDSTART_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);N4:SELECT COUNT(*) FROM ORDERSWHERE ORDER_NAME IS NOT NULL ANDSTART_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);N5:SELECT COUNT(*) FROM ORDERSWHERE ORDER_NO IS NOT NULL ANDSTART_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) ANDTO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);完整性系数 = (N1/T1 + N2/T2 + N3/T3 + N4/T4 +N5/T5)/n= (0.99938+1+0.69777+0.82223+1)/5= 0.9038763、数据整合性能要求:考察对应项目中的关键项数据与相关项目(或系统)对应项目可否对照或关联。

相关文档
最新文档