社保知识讲座授课版

个人账户和统筹基金
基本医疗保险基金由个人账户和统筹 基金构成。个人账户和统筹基金分开核算， 互不挤占。 个人账户(略大于2%)用于支付门诊医 疗费，统筹基金用于支付住院医疗费。
基本医疗 － 报销办法
起付标准(扣项一） 报销金额=（总费用 — 自费项目（扣项一）× 报销比例+床位费
部份自费
统筹基金支付的最高支付限额为上一年度
基本医疗 － 优点
1、可带病投保，有利于病体老年人 2、体现社会公平,照顾弱势群体, 3、如单位参保,自已交费较少； 4、统账结合参保方式缴费年限与住院统筹参保方式 缴费年限合计达到连续15年或累计20年的，不再缴 纳基本医疗保险费，继续享受住院基本医疗保险待 遇，不建个人账户。
基本医疗 － 不足
时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障
的一项社会保险制度。 主要包括：养老保险、失业保险、医疗保险、工伤 保险和生育保险、以及住房公积金等项目。 因此，商业保险也是社会化管理保障体系之一。
社保的参保对象
城镇职工
（单位参保+个人参保）
城乡居民
（城镇个人，本市行政区域内农村居民，中小学生）
农村居民
国家政策：个体工商户、失地农民保险
社保养老替代率演示表
目前月工资 1600 3726 8000 10000 20000 社保基数 1896 3726 8000 9481 9481 领到的养老金 2405 2900 4054 4454 4454 养老金替代率 150% 78% 51% 45% 22%
15元/日
床位类型 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等 无菌隔离 一级危重 60元/日 病人抢救 50元/日 40元/日 30元/日
一级 27元/日
无级 24元/日
基本医疗 － 举例
张三,40岁,因病住三级医院10天,花去总费用 20000元（床位费1000元）,其中个人寿险自付 的费用合计7000元，在社保有基本医疗,则报销 如下 社保： (19000-800-7000) × 85%+30 × 10=9820元 自付：20000-9820=10180元
30000以上
9481
4454
小于15%
这种模式下的养老保险可以起到减少贫富差距的作用，对于个人来讲， 没必要交太多的养老保险，从根本上来讲，养老保险不是一种理财，而是一种保障。
每个月想要过上和现在3000元等同购买力的生活水平…
目前年龄 50岁 40岁 30岁
退休年龄
平均通胀率
养老储备金 174万
缴费时间
• 缴费时间为每年9月1日至1 2月20目。新 生儿满月入户后30日内办理缴费手续， 逾期不予办理。
有效期限
成都市职工平均工资的6倍。2012年该项金 额为204048元。
基本医疗 － 报销办法
扣项一 起付标准（2009年1月1日起）
转市境外医院：2000元 三级医院：800元
二级医院：400元
一级医院：200元 • 符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社 区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)160元 • 在一个自然年度内多次住院的起付标准按次递减100元,递减 后的起付标准不低 10~30万， 平均15万
治疗费用
早期发现12万， 血管复通手术6万以上， 平均10万
脑中风后遗症
慢性肾衰竭 肝移植 瘫痪
10~12万
血液透析400元/次，1—2次/周， 换肾15~30万 手术费用30万， 需常年服用抗排斥药物 治疗费、住院费、护理费， 平均500元/天
1、扣减项目多, 报销比例较低； 2、封顶线20万元,大病保障严重不足； 3、意外（交通）事故医疗费、职业病医疗费不报； 4、观察期：12个月 5、出院60日内，必须申报报销，逾期不予报销。 6、跨行政区域的住院费用不属于报销范围 7、没有体现个人公平原则,对年青体强的人来说,义 务和权利不对等；如果为个人参保，交费劣势更加 明显。
社保医疗 － 图示说明
大额封顶线： 6倍上年社平工资
自付
报 销 部 分
自 付 部 分 自 费 部 分
乙类药品*10% 特殊治疗费用*10%
自费药品 自费检查治疗费
起付线
城乡居民基本医疗保险
参保对象
(一)、学生(大、中专、中、小及幼儿园)和儿童(1个 以上及因病未入学)； (二)、男年满60周岁、女年满50属岁或从业年龄内未 与用人单位建立劳动关系的城镇居民； (三)、年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。 已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干 部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本 办法。
政策下养老金计算示例
• 例：张先生2000年30岁时开始缴纳养老金，当他60岁退休时其个人 账户余额为86400元，本人指数化月平均工资为3000元。假设当时上
年度在岗职工月平均工资也为3000，请问张先生退休时能从社保领
到多少基础养老金？
张先生能领到的基础养老金 =[(3000+3000)/2]*30*1% =900（元）
基本医疗 － 报销办法
报销比例 年满50周岁：2%
三级医院：85%
二级医院：90% 一级医院：92%
年满60周岁：4%
年满70周岁：6% 年满80周岁：8%
社区卫生服务中心：95% 年满90周岁：10%
基本医疗 － 报销办法
床位费
床位类型
普通住院
三级医院
30元/日
二级医院
20元/日
一级医院及以下
大病医疗互助补充保险—举例
张三疾病住院花去医疗费50万元,其中自费、自付 项目费为10万元,大病医疗互助补充保险可报销: (500000-100000-204048) ×75%=146964元 • 社保共计报销：204048+146964=351012元 • 张三个人自付：500000-351012=148988元 • 自付比例约30%
严重烧伤
换肤， 完全治愈需要20万以上， 平均10万
社保主要内容
基本养老 生育保险
基本医疗（大病医疗互助补充保险）
工伤
失业
城镇职工基本医疗保险（缴费）
缴费：按年度平均工资标准的80％为基数，交费费率为 9.5%交费，其中，企业7.5％，个人2％； 如，个人全额交费，则按上一年社平工资的 9.5%全额由个 人交费。2012年社平工资为37924，基本医疗交费为： 37924×80％×9.5%=2882.22元。 或，按照年度平均工资的100％为交费基数，个人交费费率 为4%，但是，不建立个人帐户，享受住院医疗保险待遇。 注意：1、连续不间断交费15年，或累计20年直到法定退休 年龄。2、所交保险费不予退还。3、观察期一年。
（个人参保）
城镇职工:
养老、医疗、生育、工伤、失业（个人参保无工伤及失业 ）
城乡居民：
养老、医疗、生育
2012年全省在岗职工平均工资37924元，月平均工资3160元
2010年：27272元，2011年：31489元
社保如何给？
资格：必须缴费满15年
1、退休年龄： 男60岁，女50岁（干部55岁） 2、退休前身故： 单位缴纳的个人帐户部分退还；个人参保缴纳的保险费全退 3、退休后身故： 发放本人上月领取工资数额的10个月计发，一次性抚恤金或救济金， 领取帐户余额，由法定或指定继承人领取 2012年全省在岗职工平均工资37924元，月平均工资3160元
基本医疗 － 报销办法
扣项二 个人首先自付费用
使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费 20%的费用； 实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用； 使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品 费10%的费用； 使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目 应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部 门另行制定。
社保的领取标准
96年1月1日以后参加工作的：
月基本养老金=基础养老金+个人帐户养老金
95年12月31日以前参加工作：
月基本养老金=基础养老金+个人帐户养老金+过渡性养老金+调节金 养老金计算公式： 1、基础养老金=(参保人员退休时上一年四川省在岗职工月平均工资＋本人指 数化月平均缴费工资)÷2×累计缴费年限(含视同缴费年限)×1% 2、个人账户养老金=退休时个人账户储存额÷本人退休年龄相对应的计发月 数； 3、过渡性养老金=(参保人员退休时上一年四川省在岗职工月平均工资＋本人 指数化月平均缴费工资)÷2×1995年12月31日以前未建立个人账户的累计缴费年 限×1.3%； 4、调节金=70元×计算比例(计算比例从2006年起至2010年每年分别为90%、 70%、50%、30%、10%。2011年起不再计发调节金。
一旦患有重大疾病，除了身体要承受痛苦，生活品
质下降，还要承担这些经济压力：
医疗费用的支出
收入方面的损失 后期疗养的费用
重大疾病险
什么是重大疾病？ 1.长期不能参加工作及日常生活 2.需要长期住院治疗 3.需要大额医疗费 4.需要长期被他人照顾 5.需要长期进行康复
中国保监会规定的重大疾病种类为25种
基本医疗 － 责任免除
（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医 用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用； （二）工伤（职业病）、生育发生的医疗费用； （三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用； （四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医 疗费用； （五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病 ）等进行治疗发生的医疗费用； （六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的 医疗费用； （七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用； （八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用； （九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。