脓毒症合并高乳酸ppt课件

• 脓毒性休克
–血乳酸>2mmo1/L，<4mmol/L，病死率为 14.04%
–血乳酸≥4mmo1/L，<10mmol/L，病死率为 42.67% ;
–血乳酸≥10mmo1/L，病死率为78.79% ;
高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义.中华急诊医学杂志， 2012,21（12）：1358-1362
乳酸生成过多
• 线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒 体DNA聚合酶活性。
–mtDNA变异
–mtDNA缺失
抑制人体DNA聚合酶γ ，损害mtDNA合成， 导致神经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细 胞内mtDNA缺失，影响线粒体内膜电子传递 链的氧化磷酸化反应，ATP减少。
乳酸清除不足 • 严重肝病
• 酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取 • 嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化
乳酸生成过多 • 组织氧供不足
–全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不
平衡各类休克时均存在全身组织灌注不足
–肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注
–心肺功能不全者全身组织氧供降低
高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先 于休克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳 酸增高。
乳酸生成过多 • 隐匿性组织灌注不足
–高血压伴发的心脏损伤 ( 包括心肌肥大、心 功能障碍) –体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利 用降低,释放增加。
• 氧供不能满足氧耗
–剧烈运动 –癫痫发作
乳酸生成过多
• 应激致高儿茶酚胺血症 –危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高 , 使细胞膜 cAMP 激活,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。 –1999 年 James 等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺氧现 象 , 但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相关； Bundgard 等 也通过体内试验验证了肾上腺素致乳酸增高的现象。
在有氧的情况下
• 有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢
酶的抑制或者是糖酵解的加速 , 导致丙酮
酸浓度的增加,也能使乳酸浓度增加。
乳酸酸中毒
乳酸透过细胞膜
游离酸的自由扩散 离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。 在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞
膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。
• 正常人血乳酸浓度为1.0±0.5 mmol/L • 高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高(2 ~5mmol/L)，无代谢性酸中毒。 • 乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高 (>5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒。
• A型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合 不足的组织低氧血症的临床证据。 • B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据， 但有隐匿性组织灌注不足存在。 – B1 与基础疾病有关的乳酸中毒 – B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒 – B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒 – 其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。
肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的转化
清除具有非常大的储备能力。
• 生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平衡,
乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳 酸血症。
• 乳酸通过糖代谢替代途径产生。
• 当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD) 与NADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰 辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环， • 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。
高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。 高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳 酸的主要来源可能是缺氧。
高乳酸血症和乳酸酸中毒病因
• 乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心 肺复苏后等各种形式的缺氧，在 ICU 及外科手术中多见，可以是相对缺氧， 亦可以是绝对缺氧； • 乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能 异常时，尤其是肝硬化、各种肾病。
NADH/NAD+
乳酸生成过多
• 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧 化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧 障碍性缺氧。 –如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧： 每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧 化型细胞色素氧化酶中的Fe+++结合,使其 失去传递电子的功能,以致生物氧化过程中 断,丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸, 因而发生高乳酸血症。
脓毒症合并高乳酸
乳酸的产生
• 机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力, • 内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生
成的主要来源,
• 乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此乳
酸的水平依赖丙酮酸的代谢。
Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673
• 严重肝病
血乳酸<2mmol/L者病死率为38% 血乳酸在2.2-6.9mmol/L之间者病死率为58%
当血乳酸>7.0mmol/L时病死率为100%。
Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver Disease[J].Am J Med, 2010,83(2):77.
3-磷酸甘油酸
2-磷酸甘油酸 磷酸烯醇式丙酮酸
CO2+H2O
丙酮酸
ATP ADP E3
• NADH（烟酰胺腺嘌呤二核苷酸）蓄积，抑制了乙 酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸， 结果每一分子糖的代谢仅产生2个ATP分子。 • 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。 • 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早 期、定量指标。
Glu
E1
乳酸的代谢
G-6-P F-6-P
E2 F-1, 6-2P ATP ADP
ATP ADP
糖 酵 解 的 代 谢 途 径
E1:己糖激酶
磷酸二羟丙酮
3-磷酸甘油醛
E2: 6-磷酸果糖激酶-1
E3: 丙酮酸激酶
NAD+ NADH+H+
1,3-二磷酸甘油酸
ADP ATP
乳酸
NAD+
ATP NADH+H+
乳酸的清除 • 体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏 50%,
其次是肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。
• 肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径
进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占有
重要的地位，不仅清除量大，且速度快；
• 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增
加。
பைடு நூலகம்
乳酸的清除
• 乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。 • 乳酸最大转化能力肝脏就达4400mmol/d,加上