浅谈重型颅脑损伤手术的麻醉

浅谈重型颅脑损伤手术的麻醉

目的探讨重型颅脑损伤手术的麻醉处理。方法對我院2013年01月～12月80例重型颅脑损伤患者临床资料进行回顾性总结。结果全组低氧血症患者缺氧、休克得到纠正，高颅内压得到改善，围麻醉期死亡2例。结论针对不同患者做好术前准备，正确评估病情，及早保持呼吸道通畅、调控颅内压、选择合适的呼吸方式、掌握合理的麻醉用药、及时处理合并症，可以降低重型颅脑损伤患者围术期病死率。

标签：重型颅脑损伤；麻醉

2013年01月～12月我院收治重型颅脑损伤患者80例，总结分析此类患者麻醉处理方法体会如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组80例，男48例，女32例，年龄15～69岁。车祸伤62例，高处坠落伤6例，矿井塌方挤压伤8例，高血压脑血管意外4例。脑挫裂伤并颅内血肿38例、硬膜外血肿36例、颅底骨折5例、脑干出血1例。合并有软组织开放性损伤35例、血气胸14例、腹部脏器损伤16例、创伤性湿肺2例、躯干四肢骨折6例、休克9例。GCS评分：2～4分32例，5～9分48例。深昏迷25例，浅昏迷32例，躁动不安23例，其中双侧瞳孔散大14例，一侧瞳孔散大36例，脑疝形成2例，呕吐误吸38例，叹息样呼吸18例，SpO2 68%～96%，R 6～12次/min，HR 110～155次/min，Bp 80～150/40～80 mmHg。

1.2方法患者入术室后采用头位抬高15°，接Dass4000监护仪监测SPO2、NIBP、HR、RR、PETCO2、T，准备好吸引器及气管切开装置和喉罩等替代设备。开放二组静脉通道，其中一组为左锁骨下中心静脉，快速扩容抗休克，并予20%甘露醇+速尿脱水降颅压。同时迅速清理呼吸道紧急麻醉诱导气管插管，保证呼吸道畅通，连接Ohmedam麻醉机行控制呼吸，呼吸参数VT 8～10 mL/kg，R 12～18次/min，维持PETCO2 35 mmHg水平，SpO2 95%～100%以上。本组病例均采用气管插管全凭静脉麻醉，诱导均以地塞米松10 mg，咪唑安定0.03～0.06 mg/Kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/Kg，依托咪酯乳剂0.2～0.3 mg/Kg，順式阿曲库铵0.15 mg/Kg快速诱导，保持脊柱轴线稳定行环状软骨压迫至插管成功后才松开，麻醉维持静脉泵注异丙酚4～9 mg/Kg/h，瑞芬太尼0.1～0.3 ug/Kg/min，順式阿曲库铵间断静脉注射。术中积极维护循环呼吸系统功能稳定，严密监测NIBP、HR、SpO2、ECG、及CVP、PetCO2、血气分析及尿量并记录患者的出入量，据血压、中心静脉压和尿量监测结果及时调整输液的种类和速率；据监测PaCO2、PaO2，纠正缺O2或CO2潴留。术毕视病情行气管切开术，待呼吸频率和潮气量满意，脱氧5 min血氧可维持在95%以上，且吞咽反射恢复，即送重症监护病房交班。16例腹部损伤伤及肝脏患者由于剖腹探查和开颅手术同时进行患者生命得以挽救，14例血气胸患者作胸腔闭式引流同时行气管插管，6例躯干四肢骨折同时行外固定架或石膏外固定，生命体征均渐趋平稳。

2结果

本组80例患者由于多科室协作积极救治76例患者缺氧迅速得已纠正，SpO2达到97%～100%，余4例患者因饱胃发生呕吐误吸，其中2例合并创伤性湿肺气管插管后SpO2勉强维持90%，经反复气道吸引吸出血凝块及食物残渣，约15 min后气道压降至20 cmH2O左右，SpO2渐升至96%。9例休克患者经扩容和同时外科手术止血后5例得到纠正，需用血管活性药去甲肾上腺素维持血压4例。78例经应用甘露醇（0.25～1g/Kg）和采用头位抬高15°并保持中立位及机械通气使PETCO2 维持在35 mmHg水平（除非怀疑脑疝形成，应避免过度通气使PaCO260 mmHg）是相当重要的[1]。动物研究显示，颅脑损伤患者液体复苏中，避免脑水肿的最好方法是维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压[3]。因此，应使用无糖的等张晶体和胶体溶液使循环血容量恢复到正常，维持正常的血容量也就是维持MAP，白蛋白是胶体液合理的选择。含糖类溶液与血糖水平升高及神经系统预后恶化密切相关；含右旋糖酐的溶液因影响血小板功能；各种含淀粉类的溶液；一般避免使用[4]。體温降至33℃～35℃时可具有脑保护作用，可抑制自由基触发的脂质过氧化过程，减轻脑细胞超微结构损害，减少兴奋性神经递质谷氨酸。有证据表明，过度通气和其并发的血管收缩可导致脑缺血，尤其是脑外伤后48～72 h时脑血流量较低的情况下更易发生。在严重颅脑损伤后5 d内，尤其是24 h内，如果颅内压（ICP）正常，应避免长时间预防性过度通气（PaCO2<25 mmHg）[5]。

3.4我们的体会是颅脑损伤患者手术麻醉，在围术期的整个过程中必须快速地建立基于已有的诊治指南和建议的治疗措施。本组诱导采用快速静脉诱导插管，掌握合理的麻醉用药、咪唑安定，舒芬太尼，依托咪酯乳剂、异丙酚、瑞芬太尼、个体化给药剂量恰当均具有维持循环稳定的作用；选择合适的麻醉方式，细致而全面的管理呼吸、循环、代谢、液体复苏和体温管理，及时处理合并症，可以降低重型颅脑损伤患者围术期病死率。

参考文献：

[1]Ronald D. Miller，米勒麻醉学[M].第6版.北京：北京大学医学出版社，2006：2137.

[2]庄心良，曾因明，陈伯挛.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：29.

[3]只达石，崔世民，张赛.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2002.88.

[4]庄心良，曾因明，陈伯挛.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：190.

[5]安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社，1999：

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