新化学物质申报表 - 附件一： - 申报物质名称

附件一：

新化学物质申报表

申报物质名称:

申报单位名称:

申报提交时间：

国家环境保护总局编制

填表要求

1.本表每页栏目固定，不得增减页数，并依次序排列。若内容多，可作为附件提供，附件单独成册并按附件号排列，

不同附件号的资料应有区分，并在每个附件首页右上角注明附件号。同一附件资料的中文翻译件应排在原文之前。

所有文件资料用A4纸。

2.需要另加附件的，应在所加附件的栏目内填写附件号，附件号的构成如下：

附件号： 序号/栏目序号/附件的页数

序号：本次申报的全部附件的顺序号，由申报单位按申报表中栏目的次序排列。

栏目序号：表中每个栏目名前的编号。若多个栏目共用一个附件，栏目序号取第1个栏目的编号，并在附件首页右上角的附件号下注明本附件包括所有栏目的编号。

附件的页数：此份附件的总页数。

3.本表中内容用中文填写，附件可提供原文，但要翻译成中文。除签字、盖章和选项外，申报表所有内容必须打印。

中文打印用宋体,英文用Times new Roman字体。每一项栏目均应填写，若某项没有资料或数据，则应在栏目内填写“无”或“不详”或划横杠，不得有空项。

4.申报人只能在栏目中标有“(□保密)”信息中选择要求保密的项目。打“√”、“X”或涂黑“█”表示选定，空白

表示不是或不选。

5.栏目中有方框处打“√”、“X”或涂黑“█”表示选定，空白表示不是或不选。

6.栏目中有“ ”表示可以在此增加内容，若无可填写内容，以“-”表示。

7.栏目中虚线表示本栏目内的分隔，有内容时填写，无内容时可删除虚线表格，保留栏目名，内容多时可附件提供。

8.表中6、7、8部分的数据来源的资料必须作为附件提供，数据来源资料包括测试报告或参考文献，若是测试报告

还需附上测试实验室的资质证明，这些资料可以是复印件，但必须清晰，并有申报单位的盖章或负责人的签字。

对于在中国境内用中国供试生物完成的生态毒理学数据，请在项目所在行的名称后加“★”表示。

9.请认真填写表中联系人的各项信息，受理单位只与此联系人按所填写的联系方式进行申报信息联系。

10.受理号和受理时间由受理单位填写，申报人不要填写。

11.填写前请仔细阅读相关填表说明文件，若有不明事宜，可与国家环境保护总局化学品登记中心联系。

通信地址：北京安外北苑

邮政编码：100012

电 话：(010) 8491-7656

传 真：(010) 8491-7656

e-mail: ncn@

国家环境保护总局新化学物质申报表受理号：受理时间：

Ⅰ、申报单位名称：

Ⅱ、申报物质名称：

Ⅲ、物质类别：□有唯一、确定分子结构的物质 □无唯一、确定分子结构的物质 □聚合物

Ⅳ、申报声明

我声明，

(1) 同意将所申报物质列入中国现有化学物质名录，并严格遵守《新化学物质环境管理办法》的规定；

(2) 所提交的申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人的权益，如有不实之处，我们承担

由此导致的一切法律后果；

(3) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致；

(4) 同意按照新化学物质环境管理登记证要求，在核准量的范围内进行生产或进口。

申报单位法人代表（签字）：

申报单位盖章

申报日期：

Ⅴ、申报类型：□一般申报□系列申报□联合申报□简化申报

Ⅵ、活动类型：□生产 拟生产日期： □进口 拟进口日期：

预计生产地： 预计进口口岸：

申报生产量（吨/年）： 申报进口量（吨/年）：

Ⅶ、完成表中要求数据测试机构名称清单：

机构名称测试项目资质证明的页数

Ⅷ、申报资料清单：全部申报材料共 页，附件共 份附件号附件号附件号附件号

第一部分申报单位及申报物质标识信息

1、申报单位概况

1.2 申报单位地址：

1.1 申报单位全称

中文：

英文：

1.3 申报单位互联网址：

1.4 联系人

姓名：电话：传真：

邮政地址(含邮编)：电子邮件：移动号码：

其他联系方法：

.5 申报单位情况描述：

2、申报物质标识

2.1 申报物质化学名(□保密)

英文：

中文：

2.2 申报物质类名

英文：

中文：

2.3 其他名称：

2.4 美国化学文摘社(CAS)登记号(□保密)： 2.5 申报物质外观描述：

2.6 分子式(□保密)： 2.7 分子量：

2.8 其他名录的收录情况

国家或地区名录名称名录登记号备注

2.9 聚合物信息(□保密)（以附件形式提供）

2.10 分子结构(□保密)：

2.11 杂质(□保密)

杂质名称分子量 CAS号最大百分比含量(%)

2.12 副产物(□保密)

副产物名称分子量 CAS号

2.13 添加物(□保密)

添加物名称 CAS号性质含量添加物的作用

2.14 禁配物

禁配物名称 CAS号与申报物质接触或混合的后果

2.15 光谱数据(□保密)

□紫外□红外□核磁共振 □质谱 □HPLC□GC□其他

3、申报物质检测方法描述(□保密)：

4、申报物质生产工艺流程(□保密)：

5、申报物质用途及暴露情况

5.1 申报物质上市商品名称：