【基础】中医执业-中医内科学-肺系病证

第一单元肺系病证感冒感冒的概念感冒是感受触冒风邪、邪犯卫表或者时行病毒而引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。

感冒的病因病机病因：外感六淫、时行病毒感冒的诊断与病证鉴别诊断依据1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。

若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。

2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。

3.病程一般3～7日，普通感冒多不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。

4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。

感冒与西医病名的关系普通上呼吸道感染（普通感冒）—普通感冒论治流行性感冒—时行感冒来论治感冒与风温病早期的鉴别感冒——发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。

风温——初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退去，咳嗽、胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。

感冒的辨证要点（一）本病病位在肺卫，辨证属表实证。

分清风寒、风热（寒热鼻咽舌脉）、暑湿（二）体虚感冒虚人感冒：年老，多病，病后，体质；反复感邪发病，病程长，兼有气血阴阳虚损症状。

气虚感冒：气虚证（平素神疲体弱，气短懒言，反复易感）+风寒表证。

阴虚感冒：阴虚证（口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数）+风热表证1.辨证风寒、风热、暑湿感冒；2.辨虚人感冒。

感冒的辨证论治感冒的治疗原则基本原则——解表达邪风寒束表证候主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。

治法：辛温解表。

代表方：荆防达表汤或荆防败毒散。

加减：若表寒重，头身痛，憎寒发热，无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功；若表湿较重，肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减。

风热犯表证候主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。

治法：辛凉解表。

代表方：银翘散或葱豉桔梗汤。

加减：若风寒外束，入里化热，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳嗽气急，痰稠，声哑，苔黄白相兼，可用石膏合麻黄内清肺热，外散表寒。

暑湿伤表证候主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

证机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。

治法：清暑祛湿解表。

代表方：新加香薷饮。

香薷——夏月之麻黄；发汗力强，注意计量。

夏季感受外寒，里有暑热夹湿。

症见恶寒、发热、无汗等。

虚体感冒——气虚感冒证候主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。

证机概要：气虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。

治法：益气解表。

代表方：参苏饮。

加减：若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散益气固表，预防及善后；见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚感冒，当助阳解表，用再造散加减。

虚体感冒——阴虚感冒证候主症：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。

证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。

治法：滋阴解表。

代表方：加减葳蕤汤。

葳蕤：玉竹，滋阴但不碍邪。

感冒慎用滋腻之品。

白薇：凉血，益阴，且清泄肺热而透邪、清退虚热。

一般凉血药，掌握不好会影响发汗解表。

咳嗽咳嗽的概念咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咯吐痰液而言。

分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

咳嗽的病因病机六淫外邪（风夹寒热燥）侵袭肺卫宣肃失常情志失调肝失条达气郁化火上逆犯肺饮食不当脾失健运痰浊内生上干于肺肺失宣肃反复外感肺气上逆肺疾久延日久伤肺肺气虚弱肃降无权他脏病变肺阴耗伤肺失濡润肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣。

劳欲情志饮食炙煿之火，自内攻之则易鸣。

咳嗽的诊断与病证鉴别诊断依据临床表现：咳嗽、咳痰。

外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，初起常兼肺卫症状，邪实。

内伤咳嗽：多是宿病，常反复发作，病程长，多兼他脏病证，邪实正虚。

病证鉴别1.咳嗽与喘证：均为肺气上逆之病证，临床上也常咳、喘并见。

2.咳嗽与肺痨咳嗽的辨证论治辨证要点辨外感内伤外感咳嗽——多为新病，起病急，病程短，初起常兼寒热、头痛、鼻塞等肺卫表证，属邪实。

内伤咳嗽——多为久病，常反复发作，迁延不已，常兼它脏病证。

多属邪实正虚。

辨证候虚实辨咳嗽及咳痰特点咳嗽一般从时间、节律、性质、声音以及加重因素鉴别；痰液从色、质、量、味等辨别。

治疗原则外感咳嗽——祛邪利肺。

内伤咳嗽——分清虚实主次。

标实为主——祛邪止咳；本虚为主——扶正补虚；本虚标实——祛邪扶正标本兼治。

注意他脏病证，治脾、治肝、治肾等。

外感咳嗽——风寒袭肺证候主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等风寒表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗汤合止嗽散加减。

外感咳嗽——风热犯肺证候主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

证机概要：风热犯肺，肺失清肃。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方：桑菊饮加减。

外感咳嗽——风燥伤肺证候主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

证机概要：风燥伤肺，肺失清润。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

代表方：桑杏汤加减。

凉燥证——燥证与风寒并见，干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干——用药温而不燥、润而不凉——杏苏散。

内伤咳嗽——痰湿蕴肺证候主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

内伤咳嗽——痰热郁肺证候主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。

治法：清热肃肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰汤加减。

内伤咳嗽——肝火犯肺证候主症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或边红，苔薄黄少津，脉弦数。

证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。

治法：清肺泻肝，顺气降火。

代表方：黛蛤散合泻白散。

内伤咳嗽——肺阴亏耗证证候主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

代表方：沙参麦冬汤加减。

咳嗽的不同证候之间相互转化病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾，表现为寒饮伏肺或肺气虚寒证候，成为痰饮咳喘。

部分逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结演变为肺胀。

哮病哮病的概念哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。

发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧。

宿痰伏肺→诱因引触→痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆。

哮病的病因病机1.病因2.病机3.病位4.病理性质发时痰气邪实平时肺脾肾虚5.大发作邪实与正虚错综并见，肺肾两虚，痰浊壅盛，肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。

诊断和病证鉴别诊断依据1.部分患者与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。

常因气候突变、环境因素、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。

2.呈反复发作性。

常多突然发作，发前可有先兆：鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷。

喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则不能平卧；甚至面色苍白，唇甲青紫。

约数分钟、数小时后缓解。

用药或不用药。

3.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。

但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

哮病与喘证鉴别哮—声响而言喘—气息而言辨证论治辨证要点辨发病特点哮证发作如有明显的季节性，且有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状，则本病与肺虚表卫不固有关，此时当着重辨清风寒与风热。

哮证发作如与饮食密切相关，则与脾虚痰蕴有关，当着重辨清痰湿与痰热之不同。

如哮证发作持续数分钟或数十分钟即能缓解者，病情较轻，若持续时间较久者，当警惕喘脱的可能。

辨寒热寒哮者，因寒饮伏肺，遇感触发，则呼吸气促，喉中哮鸣，痰白清稀多泡沫。

热哮证，因痰热蕴肺，遇感诱发，则气粗息涌，痰鸣如吼，痰黄稠厚，咯吐不利。

辨肺脾肾虚损肺虚——自汗畏风，少气乏力，极易感冒；脾虚——食少便溏，痰多；肾虚——短气，动则喘甚，腰酸膝软。

治疗原则基本原则：朱丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”，“发时治标，平时治本”。

证治分类冷哮证候主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。

热哮证候主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。

寒包热哮证候主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻，舌尖边红，脉弦紧。