053.基于电子病历的临床医疗质量评价——彭传薇 刘琛玺 李小华

基于电子病历的临床医疗质量评价彭传薇① 刘琛玺① 李小华①①广州军区广州总医院信息中心，510010，广州市流花路111号摘 要 随着技术的日趋成熟，电子病历系统逐步进入富知识型、学习型系统时代，并在临床医疗质量评价体系中发挥出关键性和基础性的作用。

本文综述了电子病历与临床医疗质量评价体系的现况及发展，阐述了建立基于电子病历的临床医疗质量评价体系的必然性及其意义，并分析了存在的局限和对策。

关键词 电子病历 临床医疗质量 评价Abstract Technology of the Electronic Medical Record(EMR) system is about to go into the era of self-learning system. And will play an important and basic part in the development of clinic medical quality evaluation system. In following text, we have introduced the situation of the EMR system and clinic medical quality evaluation system, the necessary and importance of clinic medical quality evaluation system which basis in EMR system, problems we may face in and the methods to solve them. keywords Electronic Medical Record, Clinic medical quality, Evaluation随着临床医学的快速发展，疾病诊断和治疗方法不断推陈出新，循证医学、临床路径等知识的不断发展深化和电子病历系统的不断深入发展和应用，建立基于电子病历的临床医疗质量评价及决策体系成为了医学界关注的热点问题，越来越受到临床医学、流行病学、统计学等专业人员的重视。

1 我国电子病历发展现况[1-3]近年来电子病历的研究和应用在我国得到了较快的发展，形成了基于电子病历的、有效集成多临床专业信息系统（如医生站、护士站、PACS、LIS等）的、支持医疗、康复和保健的临床信息系统的应用，逐步实现病人就医过程各类诊疗信息的采集、存储、传递、处理、展示和应用。

然而，我们必须认识到我国电子病历发展中存在的局限性，主要表现在将电子病历概念狭义化，主要偏重于医学记录在计算机平台的编写和保存上，而对于电子病历可以带来的核心价值，即满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效改善医生的临床决策并减少医疗差错等方面没有给与足够的重视，这在一定程度上限制了电子病历系统本身的发展及其在临床医疗质量评价中的效用。

2 临床医疗质量评价[4,6]临床医疗质量是医院管理的核心，临床医疗质量高低直接关系到患者的安危。

临床医疗质量评价涉及到医疗行为中的各个环节和层面，其服务对象包括医疗保健服务体系中所有的参与者。

目前发达国家已经建立了比较完善的医学评价体系，而随着我国医疗卫生事业改革的不断深化和医院信息化建设的不断深入，也为建立基于电子病历的临床医疗质量评价体系带来了契机。

2.1 临床医疗质量评价的主要内容2.1.1 对于患者就医过程中医疗服务质量的评价 患者由入院开始至出院的整个就医过程涉及到医院医疗服务的各个层面，其相关医疗质量评价的内容包括疾病医治质量、医护人员服务质量、医疗服务效率、对患者心理健康的关心及干预程度、患者疾病预后的效果及生存质量等等。

这部分内容是医疗质量评价中十分重要的部分，构成了医院医疗质量评价主体，直接关系到医院临床医疗水平的不断深入发展，直接影响医院就医环境及品牌形象。

2.1.2 对于合理用药及药品使用有效性和安全性的评价 药物使用是医疗服务中的关键内容之一。

用药的合理性及其效果直接关系患者的治疗效果甚至生命安全，进一步关系到医院医疗事故和纠纷的发生、处理和对医患关系的管理等深层次的方面。

2.1.3 对于治疗方法的有效性和安全性的评价 疾病的治疗是一项影响因素众多的复杂的系统工程，涉及多环节、多方面，并且各环节、方面之间存在着复杂的交互作用和连锁反应。

对于疾病治疗中的实际操作产生的效果的相关数据的采集、整理、归纳、分析和评价对于支持临床路径研究、临床现场实时决策支持等都具有深远的意义。

2.1.4 对于疾病鉴别、诊断准确性的评价 疾病的表征因人而异、因病而异，症状表现上细节往往决定着对于疾病的鉴别、诊断乃至后期确定治疗方案。

在疾病表征大体相同的情况下，医务人员观察和判断细微差异的能力对于做出正确的诊断和治疗有着重要的意义。

2.1.5 对于临床医学试验方法、医学科研方法的分析和评价 临床试验和科研是推动医院医疗水平不断向前快速发展和树立自身医疗服务品牌的强大动力和重要途径。

通过各类临床试验和科研数据的不断积累和分析评价，为医院医疗创新决策提供有效的方向指引和论据支持。

2.1.6 对于各项医疗服务经济学效益的评价 医院的运营建立在各种运营成本和支出之上，这是医院能够不断发展和提供更好医疗服务的首要前提。

因此，对于各项医疗服务的投入与产出做出科学合理的评价至关重要，直接关系到医院发展的决策方向、临床科室的重点医疗项目、医院医务人员的工作积极性等等医院内部的软因素，进而促进或者制约医院各项工作的顺利开展和医院自身的不断发展。

2.2 临床医疗质量评价常用指标2.2.1 数量指标 直观的反映出医疗服务的大体成果、规模、增长情况等情况。

常用门急诊人次、收容人次、手术人次、CD病例数等。

2.2.2 疗效指标 用以反映对疾病的治疗效果和医院医疗质量水平的量化衡量。

常用治愈率、好转率、抢救成功率及病死率等。

2.2.3 效率指标 用以反映医院内部医疗资源配置的使用效能高低和患者在院时间长短等方面的情况。

常用出院者平均住院日、术前平均住院日、床位使用效率指数等。

2.2.4 诊断质量指标 用以反映医生对患者症状的判断与把握以及诊断筛查水平等。

常用入出院诊断符合率、三日确诊率、术前术后诊断符合率等。

2.2.5 经济效益指标 用以反映各项医疗服务的最终的成本效益的高低，是医院全体人员劳动的经济衡量。

常用利润率、成本率、药（械）占比等。

2.2.6 二次指标 利用上述各项一次指标进行二次组合、计算或者利用某些强相关因素进行分层加权对比，进而更深的挖掘、利用各项医疗数据的信息。

如对各项数量指标进行标准化加权得出的同水平有效人次、区域利润率对比线、各专科单病种质量效益、危重病例构成等。

2.3 临床医疗质量评价常用方法 临床医疗质量是一个多因素、多指标的复杂系统，靠简单的一项指标做出的评价往往是片面的，如何科学、客观、全面地分析和评价医疗质量，这一直是热点话题。

目前多采用多指标综合评价，以克服单一指标易产生偏差的不足。

综合评价常用综合指数模型、多元分析模型、其他方法如秩和比法等。

3 电子病历在临床医疗质量评价中的作用[7-8]临床医疗评价体系的顺利建立和完成，其关键在于完整的数据信息和高效的处理手段的支持。

传统的手工模式的数据收集整理和分析，不但效率底，而且对临床医疗质量评价的效度和信度也不高，大大限制其发展。

随着计算机信息技术和电子病历的日趋成熟，电子病历系统在临床医疗质量评价体系中的关键性和基础性作用愈发受到业界的重视和肯定。

3.1 整合患者诊疗信息 电子病历将分散在HIS各类诊疗子系统的患者数据整合为一个整体。

有效保证了医务人员对于患者各类数据的快捷查询和调用，同时亦使得患者的各类细节数据和信息得以完整保存，可用于临床决策和评价。

3.2 专科化、模块化的设计方式 临床医疗质量评价体系包括有方法学、疗效学、经济学、生存质量等多个方面，各种评价方法有其不同的特点和操作方式。

电子病历系统可以根据评价方法的不同，设置不容模块，针对性的进行数据收集、整理、分析。

同时，各种评价数据的收集和整理工作可以由人机互动方式实现，使得评价方法灵活多样、针对性强。

3.3 更好更快的数据收集、传输和查询 传统的手工数据收集、整理模式下，不但操作繁琐，数据无法共享，而且全过程均为人工操作，很容易出错。

通过使用电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，不但可以将各种评价数据都收集到电脑系统中，还可以进一步将评价对象的数据实时传输并保存在特定数据库中。

这样，评价人就可根据需要查询数据，并组合整理为满足要求的个性化数据，还可以表格或者图表的方式显示。

不但避免人为误差，更大大提高了工作效率。

3.4 整合各类专业评价量表和评价方案，提供基于自动和人机交互方式下的多方案综合评价功能 电子病历系统可以按照不同的专科进行分类配置，针对不同的方案设置不同的数据收集、整理、分析方式，由不同专科的医生直接在电子病历系统中录入相应的调查内容，并得出量表结果。

并根据评价人设定的综合评价方案，自动计算评价结果。

评价过程中评价人可以进行干预，如修正数值、更新方案组合等，从而得出切实可行的评价结果。

3.5 实现医疗质量监测和评价的智能化和及时性、准确性、灵活性、可视性 电子病历系统使用先进的计算机及网络技术，使得数据的采集、整理、分析和传输十分快捷和顺畅，从而保证了对于医疗质量评价和监测的时效性、准确性，使得医务人员在现场就能够根据评价结果来改良自身行为和决策。

解决了传统数据分析手段下的评价结果和数据滞后于医务人员行为的现象，使监测和评价本身具备灵活调整、可视和智能化决策支持等特点。

3.6 推动电子化临床路径、循证医学和医疗决策的应用 随着基于电子病历系统的临床医疗质量评价体系的不断深入发展，评价体系本身在不断学习的过程中，积累了大量的评价相关及合理或非合理医疗行为的数据。

这些数据的价值随着其规模的增加而不断增加，逐步形成了一个关于各类不同医疗行为的合理性评价的数据库，不但为电子化临床路径、循证医学等发展提供了有力保证，而且可以根据临床医务人员的现场决策需求进行个性化数据支持，提供合理的临床医疗决策建议。

3.7 更好的进行不同部门级别的质量效益考评 由于具有电子病历系统强大的数据保证和灵活智能的各类评价数据个性化定制组合，基于电子病历系统的临床医疗质量评价体系可以支持从个人到医院甚至区域的各级别的质量效益考评需求，为医院各级考核要求提供各类所需要的数据，做到个性化、智能化、实时性、实用性等各方面要求。

4 建立基于电子病历系统临床医疗质量评价体系面临的问题及对策探讨[9-11]4.1 问题4.1.1 病历书写简便，但容易导致医疗数据记录的随意性和差错 电子病历系统具有强大而简便的病历书写和编辑功能，如专科化、模块化的数据篮功能等的实现，使得医生书写病历只需要进行简单的选择、删除操作，最大限度地减少了手工书写的强度。