第七章系统评价的方法与评价原则2012

糖尿病性脑梗死的系统评价
2004级七年制本硕连读生学位论文：中医药治疗腰椎
间盘突出症的Meta-分析
中医治疗早中期股骨头缺血性坏死疗效的Meta-分析
中医药治疗小儿癫痫临床疗效评价与用药规律初探
假设1：作为一名呼吸科医师，你想了解有关各种戒烟
方法的效果和安全性，为吸烟者或病人戒烟提供最 新的研究证据。为此，你检索了Medline，发现有上 千篇临床试验，涉及的戒烟方法也非常多，仅研究 尼古丁替代品的临床试验就有150篇，且结论也不一
系统评价可为某一领域和专业提供大量的新信息
和新知识。但是，由于是对原始文献的二次综合分析
和评价，受原始文献的质量、系统评价的方法及评价 者本人的认识水平和观点的制约，因此，读者在阅读 系统评价的观点和结论时，一定要持谨慎的态度，不 能盲目被动地接受。
（二）Cochrane系统评价
Cochrane系统评价是Cochrane协作网的评价人员按照统一工作手
（一）系统评价（综述）
系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题 （如疾病的病因、诊断，治疗、预后），系统、全面地收集全世界所 有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格 评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（metaanalysis，荟萃分析或汇总分析），得出综合可靠的结论。系统评价可 以是定性的（定性系统评价），也可以是定量的（定量系统评价）， 即包含Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确，使其具有独特 的优点：良好的重复性。
目前系统评价与Meta-分析两个名词常被混用，但系统评价不 一定包括Meta-分析过程，而Meta-分析也不一定是严格按照系统 评价的方法进行。
（四）文献综述（review）
又称为叙述性文献综述（narrative review）或传统文献综述 （traditional review），由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围 绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文 的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合 自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领 域或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较短时间内了
解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。 此类文献综述常常缺乏严谨的规范化方法，易于发生各种偏倚， 且作者的倾向性也会影响综述的结论，因此，尽管有重要价值， 读者在接受和应用其结论时应持谨慎态度。
二、为什么要进行系统评价
（一）应对信息时代的挑战
每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医 学杂志上，年增长率约6.7％。一个内科医师需要每天不间 断地阅读19篇本专业的文献，才能基本掌握本学科的新进 展、新研究结果。需要大量信息进行科学决策的临床医生、 研究人员和卫生部门的决策者处于难以驾驭的信息海洋中。 而系统评价采用严格的选择、评价方法，去粗取精，去伪 存真，将真实、可靠而有临床应用价值的信息进行合成，
针对不同研究问题的系统评价，其基本方法
和步骤相似，但在检索文献的策略、评价文献质 量的方法、从原始文献收集的数据和统计分析方 法等方面有差别，本节将以评价治疗措施疗效的 Cochrane系统评价为例，简述其基本方法和步骤。
（一）确立题目、制订系统评价计划书
系统评价是为医疗保健措施的管理和应用提供决策的 依据，特别适用于某些干预措施的利弊根据单个临床研究 结果难以确定，或在临床应用过程中存在较大差异时。因 此，系统评价的题目主要来源于临床医疗实践，涉及疾病 防治方面不肯定、有争论的重要临床问题，以帮助临床医 师进行医疗决策。例如：在高危人群中服用小剂量的阿斯 匹林能否预防心脑血管病的发生？抗凝剂治疗能否预防缺 血性心脏病伴心房纤颤患者发生心脏事件等。 为了避免重复，在确定进行某一临床问题的系统评价 前，应进行全面、系统的检索，了解针对同一临床问题的 系统评价或Meta-分析是否已经存在或正在进行。如果有， 其质量如何？是否已经过时？如果现有的系统评价或Meta分析已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新再做一个 新的系统评价。
是否能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的
发生率，你查寻了有关资料，发现有7个高质量的
随机对照试验，其中5个试验结果为阴性（使用激 素后未能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征 的发生率），2个试验结果为阳性，你将作何结论?
在当今知识爆炸和临床医学研究层出不穷的时
代，临床医务人员经常会遇到这样的问题，如何科

（二）检索文献
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价与叙述性文献 综述的重要区别之一。为了避免出版偏倚和语言偏倚，应围绕要解决 的问题，按照计划书中制订的检索策略（包括检索工具及每一检索工 具的检索方法），采用多种渠道和系统的检索方法。除发表的原著之 外，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。 除了利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具（Medline、 Embase、Scisearch、Registers of clinical trials）外，系统评价还强调 通过与同事、专家和药厂联系以获得未发表的文献资料如学术报告、 会议论文集或毕业论文等；对已发表的文章，由Cochrane协作网的工 作人员采用计算机检索和手工检索联合的方法查寻所有的随机对照试 验，建立了Cochrane对照试验注册库和各专业评价小组对照试验注册 库，既可弥补检索工具如MEDLINE等标识RCT不完全的问题，也有 助于系统评价者快速、全面获得相关的原始文献资料。
系统评价的题目确立后，需要制订计划书，内容包括系 统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、 选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数 据的方法等。

原则上，系统评价研究的问题必须在制订计划书和收集 文献前确定，以避免作者根据原始文献的数据信息和结果改 变系统评价的题目及内容，导致结论的偏倚。但由于系统评 价是对现有文献资料的分析和总结，受原始文献的制约，如 果不了解与题目相关的资料信息和内容、不具备扎实的专业 知识和临床经验则难以确定一个好题目。因此，在进行系统 评价的过程中如果要改变题目或评价的内容，必须明确回答 原因及动机，并相应修改查寻文献和收集文献的方法。
性的作用。
系统评价本身只不过是一种研究的方法学，并不仅限于随机对照试验或 仅对治疗措施疗效进行系统评价。 根据研究的临床问题不同，系统评价可分为病因、诊断、治疗、预后、 卫生经济评价和定性研究等方面的系统评价； 根据系统评价纳入的原始研究类型不同，可分为临床对照试验和观察性 研究的系统评价，前者如随机对照试验和非随机对照试验的系统评价，后者 如队列研究和病例-对照研究的系统评价； 根据进行系统评价时纳入原始研究的方式，可分为前瞻性、回顾性和累 积性系统评价； 根据资料分析时是否采用统计学方法（Meta-分析），可分为定性和定 量的系统评价。 目前，由于根据随机对照试验所进行的系统评价在理论和方法学上较完 善及其论证强度较高，所以有关随机对照试验或评估治疗措施疗效的系统评 价较多，而其他类型的系统评价如诊断试验、病因学研究、非随机试验等正 在研究之中。
册（Cochrane reviewers’ handbook），在相应Cochrane评价小组编辑 部的指导和帮助下所完成的系统评价。由于Cochrane 协作网有严密的 组织管理和质量控制系统，严格遵循Cochrane系统评价者手册，采用 撰写系统评价计划书和报告，发表后根据新的研究定期更新，有完善 的反馈和修改机制，因此Cochrane系统评价的质量比非Cochrane系统 评价质量更高，被认为是单一的评价干预措施疗效的最好信息资源 （best single source）。
为各层次的决策者提供科学依据。
（二）及时转化和应用研究成果
由于疾病谱的变化，对多因素疾病如恶性肿瘤、心脑血管疾病和各 种慢性疾病的治疗方法的评估，需要尽量开展大样本临床试验，特别是 随机对照试验（RCT）。但大规模的RCT需要消耗大量的人力、财力 和时间，往往超过一个单位的承受能力，可行性差。而现有的临床研究 虽然数量多，但多为小样本，单个试验的结果难以提供较为全面、准确 和推广应用价值大的研究结果。
学地利用已有的医学信息，为临床实践提供高质量 的研究证据，以指导临床实践，这就需要一种科学 的方法全面收集相关文献，并将收集到的文献资料 进行严格的评价、分析和合成（定性或定量），以
求真实可靠的结论。这种方法就是系统评价
（systematic review ，SR）。
第一节 系统评价概述
一、基本概念
致。由于临床工作太繁忙，你既不清楚该相信哪些
文章的结果，也没有足够的时间、精力去阅读众多
的文章。也许你希望能有一篇文章将所有相关信息
综合在一起，以助你的医疗决策。
假设2：早产儿因肺发育未成熟，死亡率和呼 吸窘迫综合征的发生率都非常高。有专家提出， 如果给可能早产的孕妇使用激素，可促进胎儿的
肺发育。为了明确对可能早产孕妇使用激素后，
在确立题目时，应围绕研究问题明确四个要素： ①研究对象的类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人 群的特征和场所； ②研究的干预措施和进行比较的措施； ③主要研究结果的类型包括所有重要的结果及严重的不良
反应；
④研究的设计方案。
这些要素对指导查寻、筛选和评价各个临床研究，收集、
分析数据及解释结果的应用价值十分重要，必须准确、清楚 定义。
因此，将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行 合成，相当于扩大了样本含量，可得出较可靠的结论，将有效措施及时 转化和应用于临床实践与决策。 静脉链激酶治疗急性心肌梗死的临床试验
凝血酶抑制剂——缺血性中风（标书）——水蛭、地龙
（三）提高统计效能
针对同一临床问题的研究非常多，但因疾病诊断标准、 纳人研究对象的标准、测量结果方法、治疗措施和研究设 计等的差异，结果可能不一致，甚至相互矛盾。如假设2中 的例子，纳入的7个高质量临床试验，尽管只有两个试验结 果有统计学意义，但对7个临床试验进行定量系统评价，增 加了样本含量和统计效能，总的结果却肯定糖皮质激素能 有效降低早产儿的死亡率。系统评价或Meta-分析在进行资 料合成时，不是根据阴性或阳性研究的个数多少决定哪种 治疗措施有效，而是充分考虑了各个研究的样本量大小和 研究的质量。 另外，系统评价可减少多种偏倚的影响，提高研究结 果的可靠性和准确性。