肾移植排斥反应的Banff方案
2剂赛尼哌方案预防肾移植术后急性排斥反应的临床效果
2剂赛尼哌方案预防肾移植术后急性排斥反应的临床效果燕航，薛武军，田普训（西安交通大学第一医院肾移植中心，西安710061）关键词：赛尼哌；肾移植；排斥中图分类号：R699.2文献标识码：A文章编号：0258-0659（2002）01-0090-02急性排斥反应是导致移植物发生慢性排斥反应，乃至丧失功能的重要危险因素之一［1，2］。
目前对于肾移植术后急性排斥反应的预防仍然缺乏安全、有效的措施。
器官移植术后常用的免疫抑制治疗方案包括多种免疫抑制剂，它们从不同环节干扰机体免疫系统的功能。
虽然可以通过增加这种非选择性免疫抑制治疗的强度，达到降低急性排斥反应的目的［3，4］；但同时也增加了机会性感染和恶性肿瘤的发生率。
因而，需要一种选择性强、毒性低的免疫抑制剂来预防移植后的急性排斥反应。
赛尼哌是一种新型的人源化抗白细胞介素2受体（A n t i-i n t e r l e u k i n-2r e c e p t o r）的单克隆抗体，它选择性地作用于I L-2受体的α亚单位，阻断了激活的T细胞的克隆增殖，从而发挥特异性免疫抑制作用［5］。
由于赛尼哌包含了90%的人类免疫球蛋白序列，因而具有免疫原性低的优点，半衰期长达21d，更稳定、持久地抑制了机体的免疫功能。
国外近年来应用于临床，且多采用5剂疗法，取得了良好效果。
目前国内应用刚刚起步，我院于2000-06至2000-10在尸体肾移植中应用2剂疗法，旨在探讨赛尼哌在预防肾移植术后急性排斥反应中的作用。
1对象和方法1.1临床资料本组50例均为2000-06至2000-10间在我院行首次尸体肾移植的患者，其中赛尼哌组24例，对照组26例。
两组间在年龄、性别、原发病等方面没有明显的统计学差异（见表1）。
1.2免疫抑制治疗对照组在移植肾功能恢复（血肌酐≤262.5μm o l・L-1）后开始口服环孢素，剂收稿日期：2001-03-27修回日期：2001-10-11作者简介：燕航（1971-），男（汉族），主治医师.量4.5~5.0m g・k g-1・d-1，以后根据血液中环孢素谷浓度值调整剂量，使谷浓度值维持在300~ 350μg・L-1之间，术后应用单克隆抗体方法检测环孢素谷浓度，共8周。
临床研究肾移植术后排斥反应的预防与处理
临床研究肾移植术后排斥反应的预防与处理在临床研究中，肾移植术后的排斥反应是一个常见且重要的问题。
为了确保术后的成功，预防和处理排斥反应至关重要。
本文将探讨与肾移植术后排斥反应相关的预防和处理方法。
一、免疫抑制治疗肾移植术后的排斥反应主要源于宿主对移植肾的免疫反应。
因此，免疫抑制治疗是预防和处理排斥反应的主要手段之一。
常用的免疫抑制药物包括：环孢菌素、他克莫司、口服类固醇等。
这些药物通过抑制免疫反应、减少免疫细胞的活性，从而降低术后排斥反应发生的风险。
二、监测移植肾功能与排斥反应的标志物监测移植肾功能与排斥反应的标志物对于早期发现和处理排斥反应至关重要。
血清肌酐、尿酸氮、尿量等指标可用于评估移植肾的功能。
而C反应蛋白、血液中的抗体水平等标志物可以帮助医生判断是否存在排斥反应。
通过定期监测这些指标，可以及时发现和处理排斥反应，提高移植肾的存活率。
三、术后护理与生活方式管理术后护理与生活方式管理对于预防和处理排斥反应同样重要。
患者需要遵循医生的建议，按时服用药物，并定期复诊。
此外，保持良好的生活习惯，如戒烟、健康饮食、适度运动等，有助于增强自身的免疫力，减少排斥反应的发生。
四、个体化治疗方案由于不同患者对移植肾的免疫反应程度不同，个体化的治疗方案显得尤为重要。
医生需要根据患者的具体情况，制定个体化的免疫抑制治疗方案。
例如，在高风险患者中可以选择联合用药，以增强免疫抑制的效果。
五、应对并发症的处理在排斥反应的治疗过程中，一些并发症的处理同样重要。
例如，感染是移植术后患者容易出现的并发症之一。
医生需要对感染进行及时干预，并合理使用抗生素等药物。
此外，药物的不良反应也需要得到有效的处理。
六、心理支持与康复指导由于肾移植术后的排斥反应可能对患者造成较大的心理负担，心理支持和康复指导同样重要。
医生和护士可以与患者及其家属进行沟通，解答他们的疑惑和担忧，并提供相应的心理支持。
康复指导可以帮助患者恢复正常生活，提高生活质量。
肾移植排异（一）
肾移植排异（一）组织学诊断标准Banff标准急性肾功能衰竭国际学术会议1991年8月加拿大长期以来，肾移植排异的病理组织学诊断一直缺乏统一的标准，这对临床和病理工作的开展均带来不便。
为解决这一问题，1991年8月在加拿大召开的急性肾功能衰竭国际学术会议上，与会的病理学家、肾脏病学家及外科医师制订了一个计划，即在会议后的几年中在合作的基础上作出肾移植后排异的病理组织学诊断标准(简称Banff标准)。
该计划的目的是得出一个统一的病理组织学改变的分级，并用于指导治疗，估计治疗反应和评价预后。
该诊断标准已在1993年8月出版的“肾脏国际”上刊出。
今后还将努力制定出临床标准。
现将该诊断标准的内容介绍如下。
在Banff标准中，肾移植后急性排异的特异性改变为肾小管炎和动脉内膜炎。
虽然在排异时最明显的损害常为间质的单核细胞浸润，但许多研究显示在移植物功能稳定及正常期也可发现局灶或轻度弥漫性单核细胞浸润，所以目前认为间质单核细胞浸润不影响移植物的存活率。
有的作者还发现约80％环孢素治疗的肾功能稳定患者有间质单核细胞浸润，并且42％左右患者呈弥漫浸润，所以单核细胞间质浸润不能作为排异的特异指标。
Banff分类标准见下表。
它包括有超急排异、边缘改变、急性排异(分3级)、慢性排异(分3级)和其他不代表排异的改变。
随着人们对病理改变认识的提高，此标准也将出现变化，如目前肾小球炎不作为排异的特定表现，因为目前尚不知道它对排异的意义。
但已有报告认为如果在肾移植后的最初几个月出现肾小球炎将会缩短移植物的寿命。
对于此分类标准中的“慢性移植肾病”，至少包括有4种目前用活检方法尚不能区分的疾病，如慢性排异、慢性环孢素中毒、高血压性血管病、慢性感染和(或)反流。
对于“急性”和“慢性”的概念今后还需要进一步修饰，因为损伤和移植后时间均不足以完全定义这些名词。
如若停用免疫抑制剂，则即使数年后也可发生急性排异；同样如果供者有与年龄相关的血管疾病，则可在移植后早期的活检中发现“慢性”损害，所以目前“慢性”的定义也可用于新近发生的供者过去没有的损害。
肾移植排异反应的防治
肾移植排异反应的防治免疫抑制剂治疗是预防和治疗排异反应的主要措施，也是移植肾长期存活的关键。
因供受者间组织相容性抗原的差异，移植术后的各个不同时期均有发生排斥反应的可能。
在临床移植耐受未达到之前，肾移植术后仍须常规应用免疫抑制药预防和治疗排斥反应。
糖皮质激素是肾移植免疫抑制治疗的基础药物，剂量和用法各单位不一，尤其是近年来新型免疫抑制药物的不断问世，治疗方案更加复杂化，因此很难准确评价哪种方案更好。
当出现急性排异反应时，可静脉给予甲泼尼龙500～1000mg/d冲击治疗3～5天，对抵抗激素的难治性排异，则改为抗淋巴细胞球蛋白或单克隆抗体。
原则上讲免疫抑制药的使用应力求个体化，联合不同作用机制的药物以减少药物用量，在有效防治反应的同时减少药物的毒性作用。
临床上将肾移植术后的免疫抑制治疗大致分为三类：诱导治疗、抗排斥治疗、维持治疗。
（1）诱导治疗：诱导治疗即在器官移植前或移植后早期应用某些药物来降低患者的免疫敏感性，达到降低排斥反应的发病率、提高人和（或）移植物生存率的目的。
糖皮质激素与CsA或FK506联合应用具有协同效应。
一般于术中或术后给予大剂量甲泼尼龙500～1000mg/d静脉滴注，3天后改为口服，每天递减10mg，术后1～6个月泼尼松（龙）剂量为10～20mg/d。
如病情稳定6～12个月，可逐渐减量至泼尼松（龙）10～15mg，每日或隔日维持。
1年后维持剂量泼尼松（龙）5～10mg/d。
需同时应用其他免疫抑制剂，如环孢素或他克莫司、吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤等。
目前国内外多采用以下三种联合用药方案：二联用药（CsA或FK506+Pred），三联用药（CsA+AZA/MMF+Pred，FK506+Aza/MMF+Pred），四联用药（ALS+CsA+AZA+Pred）。
（2）抗排斥反应治疗：大部分急性排斥反应在积极地抗排斥治疗下能够逆转，关键是早期诊断，及时治疗，延迟治疗将导致移植肾失败，甚至危及患者生命。
Banff-2017移植肾病理分类方案修订解读
·标准与指南·Banff-2017移植肾病理分类方案修订解读吴珊1，2 ，于金宇1，傅耀文1（1.吉林大学第一医院泌尿外科二科，吉林 长春 130021，2.吉林大学基础医学院病理学系，吉林 长春 130021） DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2019.05.009 通讯作者：吴珊，Email ：wushan@第14届移植病理Banff 会议2017年3月27—31日在西班牙巴塞罗那举行，来自23个国家的479名专家参会，会议内容发表于2018年1月美国移植杂志（Am J Transplant ）［1］。
本次会议：① 对肾移植排斥病理诊断有新修订；② 继续按2015年Banff 会议规划探讨有可能纳入Banff 分类方案的“分子诊断”［2］，包括在抗体介导排斥反应的诊断中，潜在“抗供体特异性抗体（donor specific antibody ，DSA ）”的替代分子及其分子特性；③ 正式会议前一天的会前会，主要讨论新一代临床试验的终点或替代终点的界定；④ 本次会议照例有不同的Banff 工作组（BWG ）继续有计划的进行有针对性研究。
Banff-2017诊断修订的主要内容有：① 明 确了在肾间质纤维化肾小管萎缩（interstitial fibrosis and tubular atrophy ，IFTA ）区有多量炎细胞浸润伴明显小管炎形成属于T 细胞介导的活动性排斥反应，将其纳入“慢性活动性T 细胞介导排斥反应”诊断中，进而将慢性活性T 细胞介导排斥反应分为“Ⅰ级和Ⅱ级”。
② 抗体介导排斥反应诊断条件中，C 4d 阳性可作为“DSA 阳性”的替代条件。
③ 诊断用词上将“急性/活动性抗体介导排斥反应”中“急性”一词去掉，直接用“活动性抗体介导排斥反应”。
具体如下（表1）。
1 T-细胞介导排斥反应（T-cell mediated rejection, TCMR ）2015年Banff 会议报告已经注意并首次提及“慢性活动性TCMR ”在形态学上可累及小动脉、也可累及肾间质肾小管。
移植肾抗体介导性排斥反应的诊断、预防及治疗的进展论文
年移植肾存活率相近（ＩＶＩＧ组８０％，安慰剂组７５％），并发 生７例移植肾功能丧失（４例应用ＷＩＧ，３例应用安慰剂）。
研究得出以下结论：在高致敏状态的终末期肾病患者中，
三、ＡＭＲ的治疗 １．急性ＡＭＲ的治疗：ＡＭＲ治疗的主要目的是清除已
ＭＧ在降低抗ＨＬＡ抗体水平和改善移植物存活率方面优
于安慰剂。在同一实验组的随访研究中，联合应用Ｂ淋巴细
Ｂａｎｆｆ ２０１３关于ＡＭＲ的诊断标准，包括急性或慢性损伤的
２．ＤＳＡ与Ａ脉的诊断：Ｔｅｒａｓａｋｉ等在４０年前已检测
到肾移植受者血清中的ＨＬＡ抗体［１ ７｜。由于检测方法的限
制，这种基于细胞反应方法而检测出的抗体反应性较低，此
类抗体在器官移植中的重要性未得到重视。直至３０年后， 新发明的固相检测方法可以更敏感的检测出此类抗体后，人 们发现ＨＬＡ抗体与移植物功能丧失之间存在很强的相关 性。 ＤＳＡ是直接抗人类白细胞抗原或其他内皮细胞抗原的 抗体，而这种抗体的存在是诊断ＡＭＲ的要素［１６｜。除此之 外，越来越多的证据表明移植术后新生ＤＳＡ对于急性或慢 性ＡＭＲ及移植物功能丧失是独立的风险因素口“…。值得 强调的是，并非所有的ＤＳＡ均能与补体结合并诱发ＡＭＲ，
ＦＤＡ举办的２０１０年研讨会均指出在急性与慢性ＡＭＲ诊断
之间容易出现混淆，并强调对ＡＭＲ分类进行清晰的定义十
分必要［１６］。在Ｂａｎｆｆ会议报告中，急性ＡＭＲ可主要分为两
类：（１）Ａ胀类型Ｉ型，即术前预先致敏的移植患者术后早 期出现的Ａ脉；（２）Ａ胀类型ＩＩ型，即因免疫抑制不足移
植后延迟产生ＤＳＡ所诱发的ＡＭＲｃ２“。而新出台的Ｂａｎｆｆ
１１．－２受体抗体相比较，发生急性排斥反应的风险相近或更
低［２９ ０｜。在一个针对ＡＢＯ血型不相容的肾移植受者回顾
移植肾T细胞介导的排斥反应的病理学
第１２卷 第２期２０２１年３月Ｖｏｌ． １２ Ｎｏ．２Ｍａｒ． ２０２１器官移植Ｏｒｇａｎ ＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎT 细胞介导的排斥反应（T cell-mediated rejection ，TCMR ）是最常见的急性排斥反应类型[1-2]，其明确诊断必须借助移植肾穿刺活组织检查（活检）病理学诊断。
2019年Banff移植病理学诊断标准（Banff【摘要】 T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）是器官移植排斥反应的主要效应机制之一，也是最常见的急性排斥反应类型。
2019年Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）根据免疫损伤病变的特征将TCMR 分为急性TCMR （aTCMR ）和慢性活动性TCMR （caTCMR ）。
本文对TCMR 的基本定义、移植肾Banff标准中TCMR 病理学的研究历程和TCMR 的基本病变及其诊断分级进行综述，旨在为早期识别、诊断和治疗TCMR 提供依据，以预防其进展为caTCMR ，进而保障移植肾和受者的长期存活。
【关键词】 Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）； T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）；抗体介导的排斥反应（AMR ）；慢性移植物血管病（CAV ）；慢性移植物损伤指数（CADI ）；肾小管萎缩；间质纤维化；动脉内膜炎【中图分类号】 R617，R36 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2021）02-0003-09移植肾T 细胞介导的排斥反应的病理学郭晖·Ｂａｎｆｆ移植病理学·【Abstract 】 T cell-mediated rejection (TCMR) is one of the main mechanisms of rejection in organ transplantation, which is also the most common type of acute rejection. Based on Banff classification on allograft pathology (Banff classification) in 2019, TCMR can be divided into acute TCMR (aTCMR) and chronic active TCMR (caTCMR) according to the characteristics of immune lesions. In this article, the basic definition of TCMR, the research progress on TCMR pathology according to Banff classification for renal allograft, and the basic pathological changes and diagnostic grading of TCMR were reviewed, aiming to provide evidence for early identification, diagnosis and treatment of TCMR and prevent the progression of TCMR into caTCMR, thereby guarantying the long-term survival of both the renal allograft and recipient.【Key words 】 Banff classification on allograft pathology (Banff classification); T cell-mediated rejection (TCMR); Antibody-mediated rejection (AMR); Chronic allograft vasculopathy (CAV); Chronic allograft damage index (CADI); Tubular atrophy; Interstitial fibrosis; EndoarteritisPathology of T cell-mediated rejection in renal allograft Guo Hui. Organ Transplantation Institute, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Key Laboratory of Organ Transplantation of Ministry of Education, Key Laboratory of Organ Transplantation of National Health Commission of China, Key Laboratory of Organ Transplantation of Chinese Academy of Medical Sciences, Wuhan 430030, ChinaCorrespondingauthor:GuoHui,Email:**************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2021.02.003基金项目：中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助（2019PT320014）作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所 器官移植教育部重点实验室 国家卫生健康委员会器官移植重点实验室 中国医学科学院器官移植重点实验室通信作者：郭晖，研究方向为移植病理学基础与临床应用研究，Email ：**************郭晖．移植肾Ｔ细胞介导的排斥反应的病理学·１３５·第２期标准）根据免疫损伤病变的特征将TCMR分为急性TCMR（acute TCMR，aTCMR）和慢性活动性TCMR（chronic active TCMR，caTCMR）[3]。
肾脏移植术后抗排异治疗方案
肾脏移植术后抗排异治疗方案
引言
肾脏移植术是一种常见的治疗终末期肾脏疾病的方法。
然而，术后排异反应是一个常见的并发症，需要采取抗排异治疗方案来预防和控制。
抗排异治疗方案
1. 免疫抑制剂
- 免疫抑制剂是抗排异治疗的基础。
常用的免疫抑制剂包括：- 糖皮质激素：如泼尼松龙。
- 钙调素抑制剂：如环孢素A、他克莫司和罗昔康。
- 抗代谢物：如霉酚酸酯和阿托伐他汀。
- 具体的剂量和用药方案应根据患者的个体情况和排异反应的严重程度来确定。
2. 抗体治疗
- 对于高度排异反应的患者，抗体治疗可以考虑。
常用的抗体包括：
- 抗淋巴细胞免疫球蛋白（ATG）。
- 抗CD25单克隆抗体（如基美替布）。
- 抗体治疗可以有效降低患者的免疫反应，减少排异反应的发生。
3. 综合治疗
- 除了药物治疗，还需要综合治疗来提高患者的免疫力和预防感染。
综合治疗措施包括：
- 营养支持：为患者提供充足的营养，维持良好的营养状态。
- 充分休息：确保患者有足够的休息，促进康复和免疫恢复。
- 定期随访：监测患者的排异反应情况，及时调整治疗方案。
结论
肾脏移植术后抗排异治疗方案是预防和控制术后排异反应的关键。
通过合理选用免疫抑制剂、抗体治疗和综合治疗措施，可以提高移植肾的存活率，促进患者的康复和生活质量。
以上是肾脏移植术后抗排异治疗方案的简要介绍。
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南-(2016-版)
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)近期，中华医学会器官移植学分会 / 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。
现整理如下，供大家参考学习。
尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国 Murry1954 年成功地进行了第 1 例临床肾移植以来，已有 60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大 Banff 国家公园（BanffNationalPark）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即 Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据 Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为 4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或 cellularrejection）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection，AMR 或humoralrejection）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受 ABO 血型不相容的供肾也是 HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似 HAR 的病理改变?1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在 24 h 内，也有个别延迟至 48 h? 当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战? 高热? 高血压? 无尿? 精神差等危重症的表现?病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞? 供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉? 小动脉和肾小球发生纤维素样坏死? 发生于手术台上的 HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄? 血栓形成? 血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷? 普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检?对于延迟发生的 HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉? 肾静脉血栓形成等血管性并发症? 输尿管急性梗阻? 移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction，DGF）等? 辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻? DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无 HAR 的全身和局部表现?2. 预防HAR 关键在于预防? 移植前常规进行交叉配型? 补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity，CDC）和群体反应抗体（panelreactiveantibody，PRA）检测可有效地降低 HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要?推荐 1：供受者 ABO 血型符合输血原则?ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A）?推荐 2：交叉配型阴性有助于减少 HAR 的发生（1A）?推荐 3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies，DSA），不使用 CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生 HAR（1B）?推荐 4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防 HAR 的发生，需要向患者说明的是 PRA 阴性并不能排除 HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）?推荐 5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）?推荐 6：清除 B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）?3. 治疗迄今为止 HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命?加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后 2～5d，是介于 HAR 和 AR 之间的一种排斥反应? 排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失? 病因与 HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致?1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀?疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速?病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征? 表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死? 出血? 间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润? 免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有 IgM? IgG 及 C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜 C4d 沉积，且多提示预后不良?辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般 >0.8），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素?但由于超声检查对机器的分辨率和操整理的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且 RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死? 加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成 RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检?同位素肾图（emissioncomputedtomography，ECT）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢?2. 预防与 HAR 的预防相同?3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）或抗 T 细胞 CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen，OKT3）治疗，可联合应用 X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗?应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征?过敏反应?严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生?同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和真菌感染?尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾?即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳?推荐 7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的 AAR，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如 ATG? 抗人 T 细胞免疫球蛋白（anti-human Tlymphocyteimmunoglobulin，ALG）冲击治疗? 抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的 AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为 5～7d（1C）?推荐 8：DSA 阳性者应尽早检测PRA? 应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体? 免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A）?急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降? 合理的个体化免疫抑制方案可预防 AR 的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题?AR 多数发生在移植后的前 3 个月内? 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是 AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐?腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的 AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发 AR?典型的 AR 在临床上为局部表现加上全身反应? 局部表现为移植肾的肿胀? 疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）? 乏力? 关节疼痛等? 查体可发现移植肾肿大? 质地变硬，可有压痛? 移植后远期（如 5 年? 10 年以上）受者也会发生 AR，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功?针对肾移植术后早期发生的 AR，如何鉴别 CMR 和 AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊 AR 的金标准? 移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的 Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为 CMR 和 AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）?1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下 T 细胞的活化? 白细胞介素 -2（interleukin，IL-2）的产生和致敏 T 细胞大量的克隆增殖? T 细胞介导的排斥反应（TCMR）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加 AMR 发生风险，并影响受者预后?（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别?Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为 3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。
肾脏移植后排斥反应的预防与治疗
肾脏移植后排斥反应的预防与治疗肾脏移植是一种常见且有效的治疗慢性肾功能衰竭的方法。
然而，由于免疫系统的存在，大部分接受肾脏移植的患者都会面临排斥反应的风险。
排斥反应会导致移植后肾脏功能减退甚至失效，因此预防和治疗排斥反应成为了肾脏移植术后重要的环节。
一、预防排斥反应1. 选择合适的供体在进行肾脏移植手术前，医生会根据供体与受体之间的体格相似度和HLA组型等因素来评估供体是否适合供给相应受体。
选择合适的供体可以有效降低移植后发生排斥反应的风险。
2. 全面评估接受者状态在进行手术前，医生还会对接受者进行全面评估，包括检查身体状况、了解过往疾病史、检测相关抗体以及评估免疫状态等。
这些信息有助于医生制定个性化的药物治疗方案以预防排斥反应的发生。
3. 术前免疫调节术前的免疫调节可以通过免疫抑制剂等药物来预防排斥反应。
这些药物包括常用的环孢素、他克莫司和雷帕霉素等，它们通过抑制或干扰机体的免疫反应，降低排斥反应的风险。
4. 完善手术技巧手术时，医生还需要注意细节，采取一系列措施来降低手术过程中对受体的损伤，并尽可能减少移植后排斥反应发生的可能性。
例如，避免长时间肾脏缺血、合理处理移植器官与受体的配型等。
二、治疗排斥反应1. 药物治疗首次出现排斥反应时，医生通常会立即开始药物治疗以阻止进一步损伤移植肾。
治疗方案往往包括增加和调整使用的免疫抑制剂剂量，例如给予更高剂量或换用不同类型的免疫抑制剂。
在严重情况下，还可能联合使用其他免疫调节药物，如甲基泼尼松龙等。
2. 免疫吸附治疗对于某些药物治疗效果不佳的患者，医生还可以考虑采用免疫吸附治疗。
免疫吸附是一种通过血液循环系统，将体内产生的有害抗体或毒素等物质与吸附介质结合，然后从血液中去除的方法。
这种治疗方式可以有效清除排斥反应所需的抗体和细胞因子，从而缓解排斥反应的程度。
3. 重复移植在一些严重排斥反应难以控制或肾功能持续恶化的情况下，医生可能会考虑进行重复移植手术。
肾脏移植术后抗排异反应的治疗策略
肾脏移植术后抗排异反应的治疗策略肾脏移植是一项重要的医疗手术，可以拯救许多患有严重肾脏疾病的患者。
然而，在手术后，患者的免疫系统可能会发生排异反应，威胁到移植肾的功能。
因此，制定有效的抗排异反应治疗策略至关重要。
本文将探讨肾脏移植术后抗排异反应的治疗策略，以确保移植肾的长期功能和患者的生存质量。
1. **免疫抑制剂的使用**：免疫抑制剂是控制排异反应的关键工具。
常用的药物包括环孢素、他克莫司、皮质类固醇等。
这些药物通过抑制免疫系统的活性，降低排异反应的风险。
治疗方案应根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的有效性和安全性。
2. **监测免疫抑制药物浓度**：定期监测免疫抑制药物的血浆浓度对于维持治疗效果至关重要。
过高的浓度可能导致药物毒性，而过低的浓度可能增加排异反应的风险。
医生应根据监测结果调整药物剂量，以维持在理想范围内的浓度。
3. **T细胞免疫监测**：T细胞免疫监测可以帮助医生了解患者的免疫状态。
通过监测特定T细胞亚群的数量和活性，可以更好地预测排异反应的风险。
这种信息有助于制定个性化的治疗方案。
4. **抗体监测**：患者可能会产生抗体，攻击移植肾。
因此，定期监测抗体水平对于早期发现排异反应非常重要。
一旦发现抗体水平升高，医生可以采取相应的措施，如改变免疫抑制剂方案或进行特定的抗体治疗。
5. **免疫吸附和血浆置换**：在一些严重排异反应的情况下，免疫吸附和血浆置换是有效的治疗选择。
这些方法可以清除体内的抗体和免疫复合物，有助于减轻排异反应的程度。
6. **新型免疫抑制药物**：随着医学研究的进展，不断有新型免疫抑制药物问世。
这些药物通常具有更好的安全性和效果，可以用于那些对传统药物不耐受或出现抗药性的患者。
医生可以考虑将这些新型药物纳入治疗方案。
7. **外科手术干预**：在一些情况下，外科手术可能是必要的，以纠正排异反应引起的问题。
这包括移植肾的修复或替换，以确保患者的肾功能得以维持。
肾脏移植术后的排异反应免疫抑制治疗的最新进展
肾脏移植术后的排异反应免疫抑制治疗的最新进展随着医疗技术的进步，肾脏移植术已成为治疗终末期肾病最有效的方法之一。
然而，肾脏移植术后的排异反应是一个常见且严重的问题。
为了提高移植成功率和延长移植肾的功能寿命，研究人员一直在不断探索免疫抑制治疗的最新进展。
免疫抑制治疗是防止移植肾被宿主免疫系统排斥的关键措施。
传统的免疫抑制药物主要包括糖皮质激素和针对T细胞的免疫抑制剂，如环孢菌素A、他克莫司和罗氏美廉美。
然而，这些药物在长期使用过程中存在一些副作用，如感染易增加、肾毒性和高血压等。
因此，寻找更有效、安全的免疫抑制药物成为了研究的热点。
近年来，许多新型的免疫抑制药物相继问世，取得了一些令人鼓舞的进展。
其中，重组人抗体药物布利特佐马布和贝利珠单抗已经被广泛应用于肾移植术后的免疫抑制治疗中。
布利特佐马布是一种CD20抗体，通过靶向B细胞的表面抗原抑制B细胞的活性，从而减少抗体介导的排异反应。
贝利珠单抗则是一种抗IL-2受体α链抗体，能够特异性地抑制活化的T细胞活性，从而降低移植肾受损的风险。
此外，还有一些新型的免疫抑制药物正在积极研发中。
例如，靶向CD28抗体的阿特利珠单抗已经在临床试验中显示出良好的疗效和耐受性。
CD28是T细胞活化的关键参与因子，通过抑制CD28与受体的结合，阿特利珠单抗可以有效地抑制T细胞的活性，减少排异反应的发生。
此外，一些靶向细胞表面共刺状分子（Co-stimulatory molecules）的药物也被证实在抑制排异反应中具有良好的效果。
除了药物疗法外，免疫规避策略也是肾移植术后排异反应治疗的重要方向之一。
移植前的特异性免疫耐受诱导，如细胞治疗和特定抗原诱导免疫耐受，可以降低移植后的排异反应发生。
此外，通过调节免疫应答和免疫信号途径，如免疫调节细胞（Treg）和调节性树篮核因子（NF-κB）信号通路，也可以有效地预防排异反应的发生。
总之，肾脏移植术后的排异反应免疫抑制治疗正不断取得新的进展。
肾脏移植学肾脏移植后抗排异反应的治疗
肾脏移植学肾脏移植后抗排异反应的治疗肾脏移植后抗排异反应的治疗肾脏移植手术是患有末期肾病的患者常采取的一种治疗方法。
在移植手术后，患者需要长期服用免疫抑制剂以防止排异反应的发生。
然而，即使进行了免疫抑制治疗，抗排异反应仍然可能发生。
本文将介绍肾脏移植后抗排异反应的治疗方法，以帮助患者更好地理解和管理移植后的健康状况。
1. 治疗目标抗排异反应治疗的主要目标是保护移植肾，减少损害，恢复肾功能，并确保患者的生活质量。
同时，还需要注意平衡免疫抑制剂的剂量，以防止免疫功能过度抑制而导致的其他感染或疾病。
2. 免疫抑制治疗（1）皮质类固醇：皮质类固醇是最常用的免疫抑制剂之一，可通过抑制炎症反应和免疫细胞的功能来减少排异反应。
然而，长期使用皮质类固醇可能导致一系列副作用，如骨质疏松和高血压等。
（2）免疫抑制剂：免疫抑制剂是为了降低免疫系统对移植器官的排斥反应而设计的药物。
免疫抑制剂包括：钙极化抑制剂、细胞外环境改变剂、细胞物中枢抑制剂等。
免疫抑制剂需要根据患者的具体情况进行合理的个体化调整。
3. 治疗监测针对肾脏移植患者，定期监测免疫功能和排异反应情况十分重要。
监测方法包括：血液学指标（如血肌酐、血尿素氮）、尿液分析（如尿常规、尿蛋白定量、尿沉渣检查）以及肾脏活检等。
这些监测可以帮助医生及时发现并治疗任何可能的抗排异反应。
4. 抗体治疗当免疫抑制剂无法控制抗排异反应时，抗体治疗可作为一种选择。
抗体治疗通过抑制或清除特定的免疫细胞或抗体，减少排异反应的发生。
抗体治疗一般需要在医院进行，并且需要密切监测患者的情况。
5. 健康管理患者需要在医生的指导下积极参与自己的健康管理。
这包括正确使用免疫抑制剂、遵循医生的治疗计划、定期进行复诊和检测、保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动和充足休息等。
同时，患者还需要采取有效的措施预防感染，避免接触害处免疫功能的物质或环境。
总结起来，在肾脏移植后，抗排异反应治疗是至关重要的。
血浆置换治疗肾移植术后急性排斥反应
血浆置换治疗肾移植术后急性排斥反应肾移植术后的急性排斥反应，常规治疗几乎都是增加糖皮质激素用量，仍有一部分病例排斥反应不能逆转。
我们应用血浆置换治疗肾移植术后急性排斥反应，现将结果报告如下。
一、资料与方法对11例同种异体肾移植术后出现急性排斥反应、经用糖皮质激素冲击治疗无效的患者行血浆置换治疗，其中男8例，女3例，年龄26～52岁，平均45岁。
肾移植术后免疫抑制剂的用法为：环孢素A 10mg.kg-1.d-1，分次口服；甲泼尼龙于术日至术后2d 500mg/d静脉滴注，以后改为泼尼松2mg.kg-1.d-1，开始每日递减5～10mg，至30mg/d口服维持；硫唑嘌呤2mg.kg-1.d-1口服。
急性排斥反应发生时间：2例发生在术后第5d，1例发生在术后第32d，其余发生在1周后，多发生在10～20d。
急性排斥反应的诊断确立后，行常规甲泼尼龙冲击3d，剂量分别为500mg、300mg及200mg。
经冲击治疗3d后症状未减轻、肾功能未见恢复或反见恶化者，为激素冲击无效。
对激素冲击无效者我们采用血浆置换进行治疗。
血浆置换过程中继续应用免疫抑制剂。
血浆置换采用美国Baxter PIMA200型离心式血浆置换机，血流量为100ml/min，每次血浆置换量为2.0～3.0L，置换液为50 g/L白蛋白生理盐水，根据病情达到进出平衡。
每例患者血浆置换次数为2～5次（隔日1次）。
对每例患者在血浆置换前后采血测定可溶性白细胞介素2受体（sIL-2R）和肿瘤坏死因子（TNF）。
选择肾移植术后肾功能稳定者12例为对照组。
sIL-2R、TNF测定采用酶联免疫双抗体夹心法。
二、结果1.11例患者经血浆置换治疗后，其中10例排斥逆转，发热、血压升高、少尿、移植肾区胀痛等在短期内（3～7d）改善，肾功能好转，血肌酐平稳下降，观察2周，平均血肌酐由733μmol/L降至239μmol/L。
随访观察5.6个月（3～13个月），最后1次随访平均血肌酐为112μmol/L。
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016版)
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。
现整理如下，供大家参考学习。
尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第 1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为 4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR ）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR ）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection ，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection ）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection ，AMR 或humoralrejection ）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变?1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至48 h? 当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战? 高热? 高血压? 无尿? 精神差等危重症的表现?病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞? 供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉? 小动脉和肾小球发生纤维素样坏死? 发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄? 血栓形成? 血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷? 普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检?对于延迟发生的HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉? 肾静脉血栓形成等血管性并发症? 输尿管急性梗阻? 移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction ，DGF）等? 辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻? DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无HAR 的全身和局部表现?2. 预防HAR 关键在于预防? 移植前常规进行交叉配型? 补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity ，CDC ）和群体反应抗体（panelreactiveantibody ，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要?推荐1：供受者ABO 血型符合输血原则?ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A ）?推荐2：交叉配型阴性有助于减少HAR 的发生（1A ）?推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies ，DSA ），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生HAR （1B）?推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）?推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA ）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）?推荐6：清除 B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）?3. 治疗迄今为止HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命?加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后2～5d，是介于HAR 和AR 之间的一种排斥反应? 排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失? 病因与HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致?1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀?疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速?病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征? 表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死? 出血? 间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润? 免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有IgM? IgG 及C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜C4d 沉积，且多提示预后不良?辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8 ），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素? 但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死? 加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检?同位素肾图（emissioncomputedtomography ，ECT ）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢?2. 预防与HAR 的预防相同?3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin ，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen ，OKT3 ）治疗，可联合应用X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗?应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征?过敏反应?严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生?同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus ，CMV ）和真菌感染?尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾?即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳?推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR ，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone ，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG? 抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin ，ALG ）冲击治疗? 抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为5～7d（1C）?推荐8：DSA 阳性者应尽早检测PRA? 应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体? 免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A ）?急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降? 合理的个体化免疫抑制方案可预防AR 的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题?AR 多数发生在移植后的前 3 个月内? 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐?腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor ，CNI ）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发AR?典型的AR 在临床上为局部表现加上全身反应? 局部表现为移植肾的肿胀? 疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）? 乏力? 关节疼痛等? 查体可发现移植肾肿大? 质地变硬，可有压痛? 移植后远期（如 5 年? 10 年以上）受者也会发生AR ，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功?针对肾移植术后早期发生的AR ，如何鉴别CMR 和AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准? 移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为CMR 和AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）?1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化? 白细胞介素-2（interleukin ，IL-2 ）的产生和致敏T 细胞大量的克隆增殖? T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后?（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别?Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为 3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。
移植肾排斥反应
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 移植肾排斥反应概述 • 移植肾排斥反应的诊断 • 移植肾排斥反应的治疗 • 移植肾排斥反应的预防 • 移植肾排斥反应的预后与影响
01
移植肾排斥反应概述
定义与分类
定义
移植肾排斥反应是指受者在移植 肾后，由于免疫系统对移植物产 生免疫应答，导致移植物功能丧 失或受到损害。
临床表现
01
02
03
04
移植肾肿大
排斥反应发生时，移植肾通常 会肿大。
尿量减少
由于肾功能受损，尿量可能会 减少。
高血压
排斥反应可能导致高血压的应可能导致肾功 能不全或肾衰竭。
02
移植肾排斥反应的诊断
诊断标准
临床表现
出现发热、尿量减少、移 植肾肿胀或疼痛等症状。
实验室检查
检测到尿蛋白、血肌酐升 高、血沉加快等异常指标 。
影像学检查
通过超声、CT或MRI等影 像学检查观察移植肾形态 、血流及实质回声等变化 。
诊断方法
临床诊断
根据临床表现和实验室检查，结 合影像学检查结果进行综合判断
。
组织学诊断
通过穿刺活检获取移植肾组织，进 行病理学检查，是诊断的金标准。
免疫学诊断
术中注意事项
严格无菌操作
手术过程中要严格遵守无菌原则，减少感染的风险，降低排斥反 应的发生。
保护供、受体的组织
在手术过程中，要尽量减少供、受体组织的损伤，确保移植肾的功 能和存活率。
合理使用免疫抑制药物
在手术过程中，根据患者的具体情况，合理使用免疫抑制药物，以 降低排斥反应的风险。
术后管理
定期监测
04
移植肾排斥反应的预防
简述移植排斥反应的防治原则
简述移植排斥反应的防治原则移植排斥反应是移植手术后常见的并发症，也是移植手术中最重要的问题之一。
排斥反应是由于移植物与受体之间的免疫系统不兼容引起的。
在移植手术后，受体的免疫系统会攻击移植物，导致移植物无法正常工作或被完全破坏。
因此，防治移植排斥反应非常重要。
防治移植排斥反应的原则主要包括以下几点：1. 充分的免疫抑制治疗移植手术后，受体的免疫系统会攻击移植物，导致排斥反应。
因此，为了防止排斥反应的发生，需要对受体进行免疫抑制治疗。
常用的免疫抑制剂包括环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。
这些药物可以抑制受体的免疫系统，从而减少排斥反应的发生。
2. 个体化治疗不同的受体对于移植排斥反应的反应程度不同，因此需要根据受体的具体情况来制定个性化的治疗方案。
例如，对于高危患者，需要采用更加强效的免疫抑制剂进行治疗。
3. 监测免疫功能在进行移植手术后，需要定期监测受体的免疫功能。
这可以帮助医生及时发现排斥反应的迹象，并采取相应的治疗措施。
例如，可以通过检测血液中的抗体水平来监测免疫功能。
4. 预防感染在进行免疫抑制治疗时，会降低受体的免疫力，增加感染的风险。
因此，在进行移植手术后，需要采取一系列措施预防感染。
例如，保持手卫生、避免接触感染源等。
5. 管理并发症移植排斥反应可能会引起一系列并发症，例如高血压、肾功能不全等。
因此，在进行移植手术后，需要及时发现并管理这些并发症。
总之，防治移植排斥反应是一个复杂而重要的过程。
需要医生和患者共同努力，制定个性化的治疗方案，并定期监测免疫功能和管理并发症，以确保移植手术的成功。
肾移植病理分类─—BANFF分类方案
肾移植病理分类─—BANFF分类方案
陈惠萍;黎磊石
【期刊名称】《透析与人工器官》
【年(卷),期】1994(000)003
【摘要】肾移植病理分类─—ＢＡＮＦＦ分类方案金陵医院解放军肾脏病研究所陈惠萍，黎磊石１９９１年８月２—４日，来自美国、法国、英国、和日本等国的肾脏病理、临床和外科器官移植专家，聚集在加拿大ＢＡＮＦＦ城，共同拟定了国际标准的肾移植病理分类方案（以下简称“方案”...
【总页数】5页(P42-46)
【作者】陈惠萍;黎磊石
【作者单位】金陵医院解放军肾脏病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R699
【相关文献】
1.2013年Banff移植肾病理分类修订介绍 [J], 王明月;郑智勇
2.国际宫颈腺癌标准和分类:宫颈浸润性腺癌一种新的病理分类 [J], 解建军
3.供肾移植术前活检的Banff组织病理学诊断共识解读 [J], 郭晖;陈实
4.2015年Banff会议肾移植报告解读 [J], 王政禄
5.Banff-2017移植肾病理分类方案修订解读 [J], 吴珊; 于金宇; 傅耀文
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如何处理肾移植后的排斥？
如何处理肾移植后的排斥？
一、概述
前段时间，有个朋友做了个肾移植手术，刚开始时，她的身体很排斥移植进来的肾。
后来，经过一段时间的调理，她的身体才慢慢的适应了那个肾。
那么，在做完肾移植手术后，要如何处理好身体排斥的问题呢？又有什么药物是可以减少身体的排斥的呢？下面，某同事跟大家分享一下关于这方面的经验。
二、步骤/方法：
1、使用硫唑嘌呤。
因为硫唑嘌呤是应用最广的抑制器官移植排异反应的药物。
在手术术前一晚口服200mg，手术当日早晨继续口服100mg，手术后1—2天禁食，也不用硫唑嘌呤，在手术后的第三日起每日口服50mg。
2、服用环磷酰胺。
环磷酰胺冲击可疗法治疗急性排异反应，每天200～400mg静脉点滴，持续2～3天。
小剂量时可预防慢性排斥反应，每日50～75mg口服。
3、还可以服用肾上腺皮质激素。
在移植当天开始给药。
先用较大剂量，约每日每千克体重1～2mg，以后逐渐减少，直至每日10～20mg的维持量。
4、还有，羟苯磺酸钙、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹参片、穿心莲片、藻酸双酯钠、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循环，从而保护和改善移植肾功能。
维生素C、复合维生素B等，是肾移植术后
的常用药物。
百令胶囊与环孢素合用，能减少其毒性作用。
都是肾移植后较常用的药物。
肾移植排斥反应的Banff专题方案
Porter于1967年最先将肾移植排斥反映在光镜下分为4型，即：①超急性排斥反映：初期肾小球毛细血管丛和肾小管周边旳毛细血管内有多量旳中性白细胞积聚，后期则是肾小球内及肾间质旳毛细血管和小血管内有大量纤维素和血小板性血栓形成。
有旳血管壁浮现纤维素样坏死。
②急性细胞型排斥反映：以间质水肿、局限性免疫母细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润为特点。
肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，形成管型，而肾小球及各级血管病变不明显。
③急性血管型排斥反映：以血管炎为特性。
入球小动脉、小叶间动脉，甚至弓形动脉、叶间动脉管壁水肿，血管内皮细胞增生、肿胀、空泡变性以及脱落，管壁可见淋巴细胞、单核细胞、泡沫细胞浸润。
重者管壁纤维素样坏死或血管壁被肌纤维母细胞替代，并逐渐形成致密旳纤维结缔组织，使内膜明显增厚，导致管腔狭窄，甚至闭塞。
④慢性排斥反映：重要病变为肾小球萎缩和硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化。
小动脉、弓形动脉和叶间动脉内膜呈同心圆状增生，管腔明显狭窄以至闭塞，其中有泡沫细胞积聚。
内弹力板常常断裂。
在Porter分类旳基本上，1991年加拿大Banff会议共同制定了一种肾同种异体排斥反映组织学诊断旳国际统一命名及原则旳方案Banff方案。
诊断旳重要分类是：①正常；②交界性病变；③超急性排斥；④急性排斥(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级)；⑤慢性同种移植性肾病(慢性排斥)(Ⅰ～Ⅲ级);⑥其她。
在此方案中，强调动脉内膜炎是急性排斥旳基本病变。
Banff方案中有关血管病变动脉炎旳定义及病变分级如下：arteritis intimal(同义词endothelialitis)［动脉内膜炎(内皮炎)］：由于动脉内皮下间隙旳炎症，内膜增厚，其限度可从少量旳内膜细胞浸润到内皮坏死，伴有纤维素、血小板沉着及淋巴细胞和单核细胞浸润。
Arteritis,transmural(贯壁动脉炎)：损伤和炎症累及动脉全层，涉及中膜，体现为中膜平滑肌细胞坏死、纤维素渗出及单个核细胞及多核中性白细胞浸润。
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Porter于1967年最先将肾移植排斥反应在光镜下分为4型，即：
①超急性排斥反应：早期肾小球毛细血管丛和肾小管周围的毛细血管内有多量的中性白细胞积聚，后期则是肾小球内及肾间质的毛细血管和小血管内有大量纤维素和血小板性血栓形成。
有的血管壁出现纤维素样坏死。
②急性细胞型排斥反应：以间质水肿、局限性免疫母细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润为特点。
肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，形成管型，而肾小球及各级血管病变不显著。
③急性血管型排斥反应：以血管炎为特征。
入球小动脉、小叶间动脉，甚至弓形动脉、叶间动脉管壁水肿，血管内皮细胞增生、肿胀、空泡变性以及脱落，管壁可见淋巴细胞、单核细胞、泡沫细胞浸润。
重者管壁纤维素样坏死或血管壁被肌纤维母细胞代替，并逐步形成致密的纤维结缔组织，使内膜明显增厚，导致管腔狭窄，甚至闭塞。
④慢性排斥反应：主要病变为肾小球萎缩和硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化。
小动脉、弓形动脉和叶间动脉内膜呈同心圆状增生，管腔明显狭窄以至闭塞，其中有泡沫细胞积聚。
内弹力板常常断裂。
在Porter分类的基础上，1991年加拿大Banff会议共同制定了一个肾同种异体排斥反应组织学诊断的国际统一命名及标准的方案Banff方案。
诊断的主要分类是：
①正常；
②交界性病变；
③超急性排斥；
④急性排斥(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级)；
⑤慢性同种移植性肾病(慢性排斥)(Ⅰ～Ⅲ级);
⑥其他。
在此方案中，强调动脉内膜炎是急性排斥的基本病变。
Banff方案中有关血管病变动脉炎的定义及病变分级如下：
arteritis intimal(同义词endothelialitis)［动脉内膜炎(内皮炎)］：由于动脉内皮下间隙的炎症，内膜增厚，其程度可从少量的内膜细胞浸润到内皮坏死，伴有纤维素、血小板沉着及淋巴细胞和单核细胞浸润。
Arteritis,transmural(贯壁动脉炎)：损伤和炎症累及动脉全层，包括中膜，表现为中膜平滑肌细胞坏死、纤维素渗出及单个核细胞及多核中性白细胞浸润。
急性排斥和慢性排斥中血管改变分别用：“V”和“CV”表示，分如下4级：
V0：无动脉炎；
V1：至少在1个动脉的断面中，有轻、中度动脉内膜炎；
V2：不止1个动脉的断面，有中、重度动脉内膜炎；
V3：有许多动脉的断面中，有重度动脉内膜炎和(或)“贯壁”动脉炎、纤维素样变及中膜平滑肌细胞坏死，常伴片状梗塞及间质出血。
CV0：无慢性动脉炎；
CV1：轻度动脉炎，动脉内膜纤维性增厚，使血管腔狭窄达25%，伴或不伴有内弹力板断裂，或伴有泡沫细胞，偶见单个核细胞浸润；CV2：中度动脉炎，血管腔狭窄达26%～50%；
CV3：重度动脉炎，血管腔狭窄达50%以上，完全闭塞，常伴内弹力板断裂。
某些情况下，慢性排斥反应中出现急性排斥反应的内膜性动脉炎。
其特征是上述慢性排斥反应(CVⅠ～Ⅲ)，加上内膜性动脉炎(VⅠ～Ⅲ)伴内皮增生和(或)内皮反应性特征，也许有血栓形成。
肾移植排斥反应的关键病变---血管病变闭塞性动脉病(obliterative arteriopathy,OBA)
人同种异体肾移植宿主对移植物的排斥反应和感染是影响移植肾长期存活的两大因素。
就排斥反应而言，随着组织配型技术的不断完善和提高，各种免疫抑制药物的合理应用，肾移植超急性排斥反应得到了有效控制，但是慢性排斥反应仍是移植肾长期存活的主要障碍之一。
有报道：50%移植存活1年以上的肾将发生进行性功能减退，并且随着存活时间的延长，这一比例将逐步上升。
肾移植排斥反应的关键病变：
血管病变闭塞性动脉病(obliterative arteriopathy,OBA)，它是移植肾慢性肾功能衰竭的主要原因之一。
OBA病变为：
①选择性累及移植肾动脉系统，不累及静脉和受者本身的血管；不同口径动脉均可受累，外径大于50 μm的中型肌性动脉最易罹患，且病变严重；病变好发于移植肾内叶间动脉、弓形动脉及小叶间动脉。
②血管内皮细胞肥大、局部脱落；内膜呈同心圆性增厚，管腔狭窄，其间见较多的淋巴细胞、单核/巨噬细胞、泡沫细胞、平滑肌细胞等。
③中膜在内膜增厚的相应部位变薄，并伴炎细胞浸润。
④外膜水肿，伴不同程度的淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。
早期病变，内皮细胞空泡变、局部脱落、坏死。
内皮病变部位附近可见淋巴细胞和单核细胞附壁，并且在病变部内皮下层积聚。
病变严重者，内膜可见纤维素和(或)血小板性血栓形成，中膜纤维素样坏死，伴内弹力板破坏。
晚期病变，内膜浸润的单个核细胞被增殖的肌纤维母细胞代替，后者在内皮下层形成新的“中膜”，并产生胶原纤维导致同心圆性内膜纤维化。
免疫荧光发现，早期纤维素坏死的血管壁上有IgM和C3沉积。
通过对30例移植后1年内肾切除标本的观察，移植后晚期发生的OBA 主要累及大血管，移植后早期OBA多累及小血管，甚至是细小动脉和肾小球毛细血管壁的暴发性坏死。