移植肾排斥反应
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• 慢性排斥反应 chronic rejection, CR
编辑版ppt
2
超急性排斥反应
• 是一种不可逆性的体液性排斥反应 • 常发生在移植后数分钟至数小时 • 也可在术后24~48小时内发生
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3
超急性排斥反应 发病机制
• 预存抗体
– 天然抗体：血型抗体、异种抗体
– 非天然抗体：移植前致敏的原因有输血、 妊 娠和以往的移植
编辑版ppt
10
加速性排斥反应 临床表现
• 发热 • 少尿、无尿 • 高血压 • 移植肾肿胀、疼痛、压痛 • 肾功能急剧减退 • 移植肾破裂
编辑版ppt
11
加速性排斥反应 诊断
• 移植后早期出现上述临床表现，应高度 怀疑加速性排斥反应的可能性
• 彩色多普勒超声有助于诊断
• 穿刺活检，病理改变主要为血管病变
• FNAB不能区分血管性和细胞性排斥反应，对
– 动脉炎：动脉管腔内和内皮细胞下淋巴细胞与单核 单核细胞浸润，但很少侵及肌层，内皮细胞变性， 但不发生动脉壁坏死
编辑版ppt
16
急性排斥反应-病理（1）
肾小管壁和腔内炎症细胞浸润，间质水肿及炎症
细胞浸润
急性排斥反应-病理（2）
小血管内中性粒细胞附壁，内皮细胞空泡 形成和增殖，炎症细胞内膜下浸润
急性排斥反应-病理（3）
• 必要时手术探查
编辑版ppt
12
加速性排斥反应
• 是一种以体液性免疫反应为主的排斥反应 • 一般在术后3~5天内发生 • 现有治疗方法仅能使不到一半的加速性排
斥反应逆转
编辑版p
• 甲基强的松龙冲击 • ATG（ALG）或OKT3治疗 • 血浆置换或吸附 • FK506与MMF • 移植肾切除
• 预存抗体与血管内皮抗原结合，激活补体 ，引起多形核和单核细胞趋化，导致内皮 细胞损伤，启动凝血反应
编辑版ppt
4
超急性排斥反应-病理（1）
肾小球毛细血管腔内广泛血栓形成，周围肾小管坏死
超急性排斥反应-病理（2）
肾小管坏死和肾小管炎，间质出血
超急性排斥反应-病理（3）
间质水肿及炎症细胞浸润，肾小管坏死、上皮细 胞脱落
肾小球内皮细胞肿胀，周围间质水肿及炎症细胞浸润
编辑版ppt
17
急性排斥反应
危险因素
• 年轻受者
• 以往肾移植早期失败者
• 尸体肾移植
• HLA错配数较多
• 供肾缺血时间较长
• 移植肾功能延迟恢复
• 移植后高血压
• 供受者细胞因子基因多态性
编辑版ppt
18
急性排斥反应 临床表现
• 发热、血压升高 • 尿量减少 • 移植肾肿大、质硬、压痛 • 肾功能减退 • 乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减
编辑版ppt
5
超急性排斥反应 临床表现
• 发生在术中
– 移植肾暗紫色或花斑状，质地变软，明显缩小 – 输尿管蠕动消失，停止出尿
• 发生在术后
– 血尿、少尿或无尿
– 肾区疼痛
– 寒颤、高热等全身反应
– 血压生高，血肌酐持续升高
编辑版ppt
6
超急性排斥反应 诊断
• 非常少见
• 诊断主要根据典型的临床表现
排斥反应
• 实质上是一种免疫反应
– 体液免疫 – 细胞免疫
• 是导致肾移植失败的主要原因 • 是肾移植临床研究的重要课题
编辑版ppt
1
临床分类
• 超急性排斥反应 hyperacute rejection, HAR
• 加速性排斥反应 accelerated acute rejection
• 急性排斥反应 acute rejection, AR
• 超急性排斥反应无有效的治疗方法，确诊 后应尽早切除移植肾
编辑版ppt
8
加速性排斥反应 发病机制
• 低浓度预存抗体 • 相同抗原再次刺激引起的再次免疫应答
（回忆应答） • 新抗原诱导抗体迅速产生
编辑版ppt
9
加速性排斥反应-病理
淋巴细胞和中性粒细胞浸润动脉壁，动脉壁中层纤维 素样坏死，内皮细胞肿胀
退、情绪不稳、烦躁不安等
编辑版ppt
19
急性排斥反应 实验室检查
• 血肌酐和肌酐清除率
• 尿常规检查
• 血常规检查
• 细胞因子监测
• T淋巴细胞亚群监测
• 抗供体特异性抗体监测
– CDC, flow cytometry, ELISA
– 有助于早期诊断急性体液排斥反应
编辑版ppt
20
急性排斥反应 超声检查
– 以移植肾小动脉纤维素样坏死为特点，伴有动脉壁
中性粒细胞和淋巴细胞浸润，内皮细胞严重损伤，
血管腔内常有血栓形成
• 急性细胞排斥反应：约90%
acute cellular rejection, ACR
– 其特征是间质间质弥漫性水肿和大量淋巴细胞与单 核细胞浸润，
–
肾小管炎：淋巴细胞侵入肾小管壁和肾小管腔上皮 细胞变性
• 需要排除低血压、低血容量、血管吻合口 狭窄、血栓形成、输尿管梗阻等因素
编辑版ppt
7
超急性排斥反应 防治
• 移植前常规交叉配型可有效预防超急性排
斥反应的发生
– 补体依赖性细胞毒性试验 complement-dependent cytotoxicity, CDC
– 流式细胞仪交叉配型
flow cytometry crossmatch, FCXM
斥反应逆转后移植肾灌注、分泌及排泄恢复正常
编辑版ppt
22
急性排斥反应 细针抽吸活检
fine-needle aspiration biopsy, FNAB
• 是一种安全、快速、可靠、可重复的监测移植 肾的细胞学方法
• 诊断急性排斥反应的敏感性和特异性超过90%
• FNAB还可以诊断急性肾盂肾炎、急性肾小管 坏死、环孢素肾毒性、肾小球肾炎复发、移植 肾梗死和感染等
左图：正常移植肾。右图：急性排斥反应时移植肾肿大， 皮质回声增强，肾锥体增大
急性排斥反应 彩色多普勒超声检查
左图：正常移植肾的多普勒血
流频谱。
右图：急性排斥反应时的移植
肾多普勒频谱，无舒张期血流
（编辑R版Ip=pt1）
21
急性排斥反应 放射性核素检查
上图：急性排斥反应时移植肾99mTc DTPA成像，显示肾灌注不 良，背景放射性活性增强，无示踪剂排泄入膀胱。下图：急性排
编辑版ppt
14
急性排斥反应
• 是各类排斥反应中最常见的一种 • 是细胞免疫和体液免疫共同介导的排斥
反应 • 常发生在移植后1周至3个月内 • 发生率25%~50% • 90%以上可被逆转
编辑版ppt
15
急性排斥反应 分型
• 急性体液排斥反应：约5%~10%
acute humoral rejection, AHR
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超急性排斥反应
• 是一种不可逆性的体液性排斥反应 • 常发生在移植后数分钟至数小时 • 也可在术后24~48小时内发生
编辑版ppt
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超急性排斥反应 发病机制
• 预存抗体
– 天然抗体：血型抗体、异种抗体
– 非天然抗体：移植前致敏的原因有输血、 妊 娠和以往的移植
编辑版ppt
10
加速性排斥反应 临床表现
• 发热 • 少尿、无尿 • 高血压 • 移植肾肿胀、疼痛、压痛 • 肾功能急剧减退 • 移植肾破裂
编辑版ppt
11
加速性排斥反应 诊断
• 移植后早期出现上述临床表现，应高度 怀疑加速性排斥反应的可能性
• 彩色多普勒超声有助于诊断
• 穿刺活检，病理改变主要为血管病变
• FNAB不能区分血管性和细胞性排斥反应，对
– 动脉炎：动脉管腔内和内皮细胞下淋巴细胞与单核 单核细胞浸润，但很少侵及肌层，内皮细胞变性， 但不发生动脉壁坏死
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急性排斥反应-病理（1）
肾小管壁和腔内炎症细胞浸润，间质水肿及炎症
细胞浸润
急性排斥反应-病理（2）
小血管内中性粒细胞附壁，内皮细胞空泡 形成和增殖，炎症细胞内膜下浸润
急性排斥反应-病理（3）
• 必要时手术探查
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加速性排斥反应
• 是一种以体液性免疫反应为主的排斥反应 • 一般在术后3~5天内发生 • 现有治疗方法仅能使不到一半的加速性排
斥反应逆转
编辑版p
• 甲基强的松龙冲击 • ATG（ALG）或OKT3治疗 • 血浆置换或吸附 • FK506与MMF • 移植肾切除
• 预存抗体与血管内皮抗原结合，激活补体 ，引起多形核和单核细胞趋化，导致内皮 细胞损伤，启动凝血反应
编辑版ppt
4
超急性排斥反应-病理（1）
肾小球毛细血管腔内广泛血栓形成，周围肾小管坏死
超急性排斥反应-病理（2）
肾小管坏死和肾小管炎，间质出血
超急性排斥反应-病理（3）
间质水肿及炎症细胞浸润，肾小管坏死、上皮细 胞脱落
肾小球内皮细胞肿胀，周围间质水肿及炎症细胞浸润
编辑版ppt
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急性排斥反应
危险因素
• 年轻受者
• 以往肾移植早期失败者
• 尸体肾移植
• HLA错配数较多
• 供肾缺血时间较长
• 移植肾功能延迟恢复
• 移植后高血压
• 供受者细胞因子基因多态性
编辑版ppt
18
急性排斥反应 临床表现
• 发热、血压升高 • 尿量减少 • 移植肾肿大、质硬、压痛 • 肾功能减退 • 乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减
编辑版ppt
5
超急性排斥反应 临床表现
• 发生在术中
– 移植肾暗紫色或花斑状，质地变软，明显缩小 – 输尿管蠕动消失，停止出尿
• 发生在术后
– 血尿、少尿或无尿
– 肾区疼痛
– 寒颤、高热等全身反应
– 血压生高，血肌酐持续升高
编辑版ppt
6
超急性排斥反应 诊断
• 非常少见
• 诊断主要根据典型的临床表现
排斥反应
• 实质上是一种免疫反应
– 体液免疫 – 细胞免疫
• 是导致肾移植失败的主要原因 • 是肾移植临床研究的重要课题
编辑版ppt
1
临床分类
• 超急性排斥反应 hyperacute rejection, HAR
• 加速性排斥反应 accelerated acute rejection
• 急性排斥反应 acute rejection, AR
• 超急性排斥反应无有效的治疗方法，确诊 后应尽早切除移植肾
编辑版ppt
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加速性排斥反应 发病机制
• 低浓度预存抗体 • 相同抗原再次刺激引起的再次免疫应答
（回忆应答） • 新抗原诱导抗体迅速产生
编辑版ppt
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加速性排斥反应-病理
淋巴细胞和中性粒细胞浸润动脉壁，动脉壁中层纤维 素样坏死，内皮细胞肿胀
退、情绪不稳、烦躁不安等
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急性排斥反应 实验室检查
• 血肌酐和肌酐清除率
• 尿常规检查
• 血常规检查
• 细胞因子监测
• T淋巴细胞亚群监测
• 抗供体特异性抗体监测
– CDC, flow cytometry, ELISA
– 有助于早期诊断急性体液排斥反应
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20
急性排斥反应 超声检查
– 以移植肾小动脉纤维素样坏死为特点，伴有动脉壁
中性粒细胞和淋巴细胞浸润，内皮细胞严重损伤，
血管腔内常有血栓形成
• 急性细胞排斥反应：约90%
acute cellular rejection, ACR
– 其特征是间质间质弥漫性水肿和大量淋巴细胞与单 核细胞浸润，
–
肾小管炎：淋巴细胞侵入肾小管壁和肾小管腔上皮 细胞变性
• 需要排除低血压、低血容量、血管吻合口 狭窄、血栓形成、输尿管梗阻等因素
编辑版ppt
7
超急性排斥反应 防治
• 移植前常规交叉配型可有效预防超急性排
斥反应的发生
– 补体依赖性细胞毒性试验 complement-dependent cytotoxicity, CDC
– 流式细胞仪交叉配型
flow cytometry crossmatch, FCXM
斥反应逆转后移植肾灌注、分泌及排泄恢复正常
编辑版ppt
22
急性排斥反应 细针抽吸活检
fine-needle aspiration biopsy, FNAB
• 是一种安全、快速、可靠、可重复的监测移植 肾的细胞学方法
• 诊断急性排斥反应的敏感性和特异性超过90%
• FNAB还可以诊断急性肾盂肾炎、急性肾小管 坏死、环孢素肾毒性、肾小球肾炎复发、移植 肾梗死和感染等
左图：正常移植肾。右图：急性排斥反应时移植肾肿大， 皮质回声增强，肾锥体增大
急性排斥反应 彩色多普勒超声检查
左图：正常移植肾的多普勒血
流频谱。
右图：急性排斥反应时的移植
肾多普勒频谱，无舒张期血流
（编辑R版Ip=pt1）
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急性排斥反应 放射性核素检查
上图：急性排斥反应时移植肾99mTc DTPA成像，显示肾灌注不 良，背景放射性活性增强，无示踪剂排泄入膀胱。下图：急性排
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急性排斥反应
• 是各类排斥反应中最常见的一种 • 是细胞免疫和体液免疫共同介导的排斥
反应 • 常发生在移植后1周至3个月内 • 发生率25%~50% • 90%以上可被逆转
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急性排斥反应 分型
• 急性体液排斥反应：约5%~10%
acute humoral rejection, AHR