移植肾排斥反应
肾移植后期抗体介导排斥反应防治专家共识PPT课件
AMR是肾移植后期常见的排斥反应类型，严重影响移植肾的长期存活和患者的预后。
制定防治专家共识的必要性
针对AMR的防治，制定专家共识有助于规范临床诊疗行为，提高防治效果，改善患者 预后。
国内外研究现状
01
AMR的发病机制研究
国内外学者在AMR的发病机制方面进行了深入研究，揭示了抗体、补
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危险因素
包括供受者HLA配型不合、多次输血 、妊娠、既往移植史、免疫抑制不足 等。
临床表现与诊断标准
临床表现
AMR的临床表现多样，包括发热、寒战、移植肾区疼痛、血压升高、尿量减少等 。严重者可出现移植肾功能丧失。
诊断标准
结合临床表现、实验室检查和影像学检查进行综合诊断。实验室检查包括DSA检 测、补体活化产物检测等；影像学检查如超声、CT等可辅助评估移植肾结构和功 能。
密切关注患者用药后的副 作用，如感染、肝肾毒性 、高血糖等，及时调整治 疗方案。
免疫监测
定期评估患者的免疫状态 ，包括淋巴细胞亚群、免 疫球蛋白等指标，以指导 药物治疗。
新型药物研发趋势及前景
生物制剂
利用基因工程、细胞工程等技术生产的生物大分子药物，具有更高的靶向性和更低的副作 用，如嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）等。
小分子抑制剂
针对免疫细胞信号传导通路中的关键分子设计的小分子药物，具有口服活性、高选择性等 优点，如JAK抑制剂等。
细胞疗法
通过改造和培养患者自身的免疫细胞，回输体内以调节免疫反应，如间充质干细胞（ MSC）疗法等。
05 非药物治疗方法探讨与实 践
免疫吸附技术原理及应用范围
临床研究肾移植术后排斥反应的预防与处理
临床研究肾移植术后排斥反应的预防与处理在临床研究中，肾移植术后的排斥反应是一个常见且重要的问题。
为了确保术后的成功，预防和处理排斥反应至关重要。
本文将探讨与肾移植术后排斥反应相关的预防和处理方法。
一、免疫抑制治疗肾移植术后的排斥反应主要源于宿主对移植肾的免疫反应。
因此，免疫抑制治疗是预防和处理排斥反应的主要手段之一。
常用的免疫抑制药物包括：环孢菌素、他克莫司、口服类固醇等。
这些药物通过抑制免疫反应、减少免疫细胞的活性，从而降低术后排斥反应发生的风险。
二、监测移植肾功能与排斥反应的标志物监测移植肾功能与排斥反应的标志物对于早期发现和处理排斥反应至关重要。
血清肌酐、尿酸氮、尿量等指标可用于评估移植肾的功能。
而C反应蛋白、血液中的抗体水平等标志物可以帮助医生判断是否存在排斥反应。
通过定期监测这些指标，可以及时发现和处理排斥反应，提高移植肾的存活率。
三、术后护理与生活方式管理术后护理与生活方式管理对于预防和处理排斥反应同样重要。
患者需要遵循医生的建议，按时服用药物，并定期复诊。
此外，保持良好的生活习惯，如戒烟、健康饮食、适度运动等，有助于增强自身的免疫力，减少排斥反应的发生。
四、个体化治疗方案由于不同患者对移植肾的免疫反应程度不同，个体化的治疗方案显得尤为重要。
医生需要根据患者的具体情况，制定个体化的免疫抑制治疗方案。
例如，在高风险患者中可以选择联合用药，以增强免疫抑制的效果。
五、应对并发症的处理在排斥反应的治疗过程中，一些并发症的处理同样重要。
例如，感染是移植术后患者容易出现的并发症之一。
医生需要对感染进行及时干预，并合理使用抗生素等药物。
此外，药物的不良反应也需要得到有效的处理。
六、心理支持与康复指导由于肾移植术后的排斥反应可能对患者造成较大的心理负担，心理支持和康复指导同样重要。
医生和护士可以与患者及其家属进行沟通，解答他们的疑惑和担忧，并提供相应的心理支持。
康复指导可以帮助患者恢复正常生活，提高生活质量。
《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范(2019版)》要点
《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范（2019版）》要点终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植。
随着肾移植外科技术的日臻成熟、组织配型技术的普遍开展、围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应发生率在逐年下降，但排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的主要威胁和首要独立危险因素。
解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，正确诊断的“金标准”是病理学，即移植病理学。
临床上，根据排斥反应的发生机制、病理改变、发病时间与临床特点将其分为4种类型，即超急性排斥反应（HAR）、急性加速性排斥反应（AAR）、急性排斥反应（AR）和慢性排斥反应（CR）。
为更好地指导临床治疗，又将排斥反应分为T细胞介导的排斥反应（TCMR）和抗体介导的排斥反应（AMR），二者在发病机制、病理改变和临床预后等方面存在明显不同，前者临床较多见，及时处理多可以逆转，而后者却常可导致移植物失功。
随着多种有效的免疫抑制剂的应用，显著降低了急性T细胞介导移植物损伤的发生率，然而，急性和慢性AMR 在移植物丢失过程中发挥着越来越重要的作用，被认为是限制其长期结局的最重要障碍。
1 超急性排斥反应1.1 发病机制HAR 的发病机制为受者循环中预存DSA与移植物血管内皮细胞表面抗原结合，激活补体级联反应，形成膜攻击复合体（MAC），导致内皮活化。
1.2 病理表现1.3 临床表现HAR多发生在移植术后数分钟至数小时内，一般发生在24 h内，也有个别延迟至48h。
发生在术中，当供肾重新恢复血供时，移植肾逐渐充盈饱满，呈鲜红色，然而数分钟后，移植肾出现花斑，体积增大，色泽由鲜红出现紫纹，渐变呈暗红色，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小，肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，继而肾脏搏动消失，泌尿停止；发生在术后，可出现血尿、少尿或无尿，肾区疼痛，血压升高等，少数病例可出现寒颤、高热等全身危重症表现。
肾移植后期抗体介导排斥反应防治专家共识PPT课件
03 抗体介导排斥反应的预防策略
术前免疫评估与干预措施
免疫风险评估
在肾移植前，对患者进行全面的免疫 风险评估，包括既往病史、免疫相关 指标等，以识别潜在的高风险患者。
免疫干预措施
针对高风险患者，采取术前免疫干预 措施，如使用免疫抑制剂、进行免疫 调节治疗等，以降低术后抗体介导排 斥反应的发生率。
01
免疫吸附
利用具有高度特异性的吸附剂吸附并去 除体内的特异性抗体和免疫复合物，降 低排斥反应的风险。
02
03
再次移植
在严重排斥反应导致移植物功能丧失 的情况下，可考虑再次进行肾移植手 术。
个体化治疗策略的制定
综合考虑患者因素
根据患者的年龄、性别、身体状况、免疫状态等因素 ，制定个体化的治疗方案。
AMR发生机制
AMR的发生涉及抗体、补 体、炎症细胞等多种免疫 成分，导致移植物功能受 损。
AMR临床表现
AMR的临床表现多样，包 括发热、蛋白尿、血尿、 移植肾功能减退等。
专家共识的目的和意义
提供防治指导
通过总结专家经验和最新研究成 果，形成针对AMR的防治共识， 为临床医生提供实践指导。
降低AMR发生率
自我管理
指导患者进行自我管理，包括遵医嘱 按时服药、定期随访、保持健康生活 方式等，以降低排斥反应的风险并促 进移植肾的长期存活。
04 抗体介导排斥反应的治疗措施
药物治疗方案及选择依据
免疫抑制剂治疗
使用免疫抑制剂如抗代谢药、烷化剂 、激素等，通过抑制免疫细胞的增殖 和功能，降低排斥反应的发生率和严 重程度。
慢性抗体介导排斥反应
多发生在移植数月或数年后，症状逐渐加重， 包括蛋白尿、高血压、肾功能减退等。
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）近期，中华医学会器官移植学分会/中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。
现整理如下，供大家参考学习。
尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植｡自从美国Murry1954 年成功地进行了第1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命｡随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展､围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少｡尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题｡解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学｡1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科､移植病理和移植免疫学专家在加拿大 Banff 国家公园（BanffNationalPark）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准｡其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」｡中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南｡肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）､加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR）､AR 和慢性排斥反应（chronicrejection，CR）｡近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection，AMR 或humoralrejection）两种类型｡肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应｡超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见｡HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是 HAR 发生的重要原因｡其他重要的致敏因素包括多胎妊娠､反复输血､长期血液透析､再次移植､某次细菌或病毒感染致敏等｡个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似 HAR 的病理改变｡1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至 48 h｡当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战､高热､高血压､无尿､精神差等危重症的表现｡病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞｡供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉､小动脉和肾小球发生纤维素样坏死｡发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄､血栓形成､血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷､普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检｡对于延迟发生的 HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉､肾静脉血栓形成等血管性并发症､输尿管急性梗阻､移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction，DGF）等｡辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻｡DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无 HAR 的全身和局部表现｡2. 预防HAR 关键在于预防｡移植前常规进行交叉配型､补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity，CDC）和群体反应抗体（panelreactiveantibody，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要｡推荐 1：供受者 ABO 血型符合输血原则｡ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A）｡推荐 2：交叉配型阴性有助于减少 HAR 的发生（1A）｡推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies，DSA），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生 HAR（1B）｡推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防 HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）｡推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）｡推荐6：清除B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）｡3. 治疗迄今为止 HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命｡加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后 2～5d，是介于 HAR 和 AR 之间的一种排斥反应｡排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失｡病因与 HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致｡1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀､疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速｡病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征｡表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死､出血｡间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润｡免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有 IgM､ IgG 及 C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜 C4d 沉积，且多提示预后不良｡辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素｡但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死､加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成 RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检｡同位素肾图（emissioncomputedtomography，ECT）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢｡2. 预防与 HAR 的预防相同｡3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen，OKT3）治疗，可联合应用 X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗｡应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征､过敏反应､严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生｡同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和真菌感染｡尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾｡即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳｡推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG､抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin，ALG）冲击治疗｡抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的 AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为 5～7d（1C）｡推荐 8：DSA 阳性者应尽早检测PRA｡应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体､免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A）｡急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降｡合理的个体化免疫抑制方案可预防AR的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题｡AR 多数发生在移植后的前 3 个月内｡各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐､腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发 AR｡典型的 AR 在临床上为局部表现加上全身反应｡局部表现为移植肾的肿胀､疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）､乏力､关节疼痛等｡查体可发现移植肾肿大､质地变硬，可有压痛｡移植后远期（如5 年､10 年以上）受者也会发生 AR，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功｡针对肾移植术后早期发生的 AR，如何鉴别 CMR 和 AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准｡移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的 Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为 CMR 和 AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）｡1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化､白细胞介素-2（interleukin，IL-2）的产生和致敏 T 细胞大量的克隆增殖｡ T 细胞介导的排斥反应（TCMR）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后｡（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别｡Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。
抗体介导的移植肾慢性排斥反应研究进展
受 哲移 植 肾组 织 Ｃ ｄ 积 与移 植 肾 微 血 管 炎症 ４沉 相 关性 分析 的结 果 示 ，Ｃ ｄ 积 强度越 高 与微 ４沉
作者 当前 面 临的 主要 课 题 和 紧迫 任 务【 Ｊ ｊ。
一
结果 发 现 Ｔ ｃ ｌ ．ｅ 介导 的排斥 反 应 相 关 的损 害 并不 ｌ 常 见 ， 多 的是 抗排 斥药 物 毒性 和无 明 病 因 的 更 间质 纤 维 化 ／ 小管 萎 缩 （ＦＴ Ｉ／ Ａ），Ｔ ｃ ｌ 导的 ．ｅｌ 介 排 斥 反 应 相 关 的损 害 与移 植 肾 失 功 的 危 险 性 并
三 条多肽 链 经 ＝硫键 连 接而 成 ， 补体经 典 活化 在
途 径 中 ，抗 原抗 体 结合 能 够 活化 Ｃｌ ，Ｃｌ 用 于 作
Ｃ 使 其 裂 解 为…～ ４ 大 分 子片 段 Ｃ ｂ Ｕ 一 ４ ￣ 一 个小 分
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功 缺 乏 著相 关 。在移植 后 １ 以上接 受 移植 肾 年 活 检 的 受者 中，７ ％的受 者存 在循 环 Ｈ Ａ抗 体 ， ４ Ｌ ６ ％是ＤＳ 且是 针 对Ｉ ７ Ａ并 Ｉ 类ＨＬ 抗 原 的供体 特 异 Ａ
肾移植术后常见并发症的观察和护理
肾移植术后常见并发症的观察和护理1急性排斥反应肾移植术后最常见的并发症是急性排斥反应，当患者出现急性排斥反应时，临床上有四大典型症状：体温升高，血压增高，尿量锐减或无尿，移植肾区胀痛。
早期正确地发现移植排斥反应是有效治疗及提高移植肾存活率的先决条件，为此在护理上应做好下列几点。
1）密切观察生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察腹痛的性质，是否有伤口疼痛或移植肾区胀痛，未确诊前禁用止痛剂。
2）保持各引流管固定通畅，严密观察支架管引流液的性质及量，记录每小时尿量。
支架管引流液的观察是早期发现排斥反应的有效手段，术后一定要保持支架管内的尿液排出通畅，如不滴尿，考虑支架管是否受压、弯曲、扭折、接头松脱及支架管内是否有小凝血块，如排除上述因素，应考虑为排斥反应。
立即通知医师行抗排斥反应的冲击治疗（冲击疗法是指较大剂量，较高浓度和较快速度从静脉输入皮质类醇药物，以求迅速控制排斥反应）。
3）在行冲击治疗的过程中观察患者的全身有无慢性感染病灶，肾移植术后发生感染的主要原因：①肾移植受者术前长期透析，常常存在贫血、凝血功能障碍、蛋白质消耗，导致免疫力减退。
②肾移植手术打击致抵抗力暂时下降。
③术前带有病菌未得到及时治疗。
④术后大剂量应用免疫抑制剂，明显降低免疫力。
常见的病原体有：细菌（包括CMV、EBV、疱疹、艾滋病病毒）；真菌（包括念珠菌、曲霉菌、陷球菌等）；寄生虫（症原虫、弓形体、卡氏肺孢子虫）等。
其好发部位：肺部、伤口、尿道、皮肤、口腔等部位。
4）有效的预防及治疗感染可提高人肾存活率，护理应做好以下几个方面：①严格消毒隔离制度，做侵入性操作时注意无菌操作，避免交叉感染。
②由于大量免疫抑制剂的应用导致白细胞急剧下降，极易发生感染，遵医嘱正确采集血标本行血象及血培养检查，及时送检。
③遵医嘱予抗感染药物。
④在病人因感染而发热时，严密监测体温，观察热型，详细记录。
⑤注意卫生宣教，让病人掌握感染危险因素的相关知识，学会应用适当的防范措施如：戴口罩，饭前便后洗手，保持全身皮肤、口腔、会阴部清洁，适当锻炼，增加营养物质的摄入以增强体质等。
肾脏移植后排斥反应的预防与治疗
肾脏移植后排斥反应的预防与治疗肾脏移植是一种常见且有效的治疗慢性肾功能衰竭的方法。
然而，由于免疫系统的存在，大部分接受肾脏移植的患者都会面临排斥反应的风险。
排斥反应会导致移植后肾脏功能减退甚至失效，因此预防和治疗排斥反应成为了肾脏移植术后重要的环节。
一、预防排斥反应1. 选择合适的供体在进行肾脏移植手术前，医生会根据供体与受体之间的体格相似度和HLA组型等因素来评估供体是否适合供给相应受体。
选择合适的供体可以有效降低移植后发生排斥反应的风险。
2. 全面评估接受者状态在进行手术前，医生还会对接受者进行全面评估，包括检查身体状况、了解过往疾病史、检测相关抗体以及评估免疫状态等。
这些信息有助于医生制定个性化的药物治疗方案以预防排斥反应的发生。
3. 术前免疫调节术前的免疫调节可以通过免疫抑制剂等药物来预防排斥反应。
这些药物包括常用的环孢素、他克莫司和雷帕霉素等，它们通过抑制或干扰机体的免疫反应，降低排斥反应的风险。
4. 完善手术技巧手术时，医生还需要注意细节，采取一系列措施来降低手术过程中对受体的损伤，并尽可能减少移植后排斥反应发生的可能性。
例如，避免长时间肾脏缺血、合理处理移植器官与受体的配型等。
二、治疗排斥反应1. 药物治疗首次出现排斥反应时，医生通常会立即开始药物治疗以阻止进一步损伤移植肾。
治疗方案往往包括增加和调整使用的免疫抑制剂剂量，例如给予更高剂量或换用不同类型的免疫抑制剂。
在严重情况下，还可能联合使用其他免疫调节药物，如甲基泼尼松龙等。
2. 免疫吸附治疗对于某些药物治疗效果不佳的患者，医生还可以考虑采用免疫吸附治疗。
免疫吸附是一种通过血液循环系统，将体内产生的有害抗体或毒素等物质与吸附介质结合，然后从血液中去除的方法。
这种治疗方式可以有效清除排斥反应所需的抗体和细胞因子，从而缓解排斥反应的程度。
3. 重复移植在一些严重排斥反应难以控制或肾功能持续恶化的情况下，医生可能会考虑进行重复移植手术。
移植肾抗体介导的排斥反应的病理学
第１２卷 第３期２０２１年５月Ｖｏｌ． １２ Ｎｏ．３Ｍａｙ ２０２１器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection ，AMR ）是肾移植术后常见的排斥反应类型，诊断及治疗相对棘手，其明确诊断必须借助移植肾穿刺活组织检查（活检）病理学诊断和精确的抗体检测分析。
由于AMR 病变表现程度不一、抗体检测技术水平的局限、C4d 染色方法的稳定性等因素，AMR 的免疫损伤机制在很长时间内无法得以揭示。
2005年Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）首次明确【摘要】 抗体介导的排斥反应（AMR ）亦称体液性排斥反应，是由抗体、补体等多种体液免疫效应因子参与所致的排斥反应免疫损伤。
AMR 在超急性排斥反应、急性排斥反应以及慢性排斥反应中均发挥了重要的致病作用。
本文对AMR 的基本定义、Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）中AMR 病理学的研究历程及其主要成果以及移植肾AMR 的主要病变特征进行综述，旨在为准确诊断、及时治疗AMR 提供依据，以保障移植肾和受者的长期存活。
【关键词】 抗体介导的排斥反应（AMR ）；供者特异性抗体（DSA ）；抗体依赖细胞介导的细胞毒作用 （ADCC ）；T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）；Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）；C4d ；血栓性微血管病；慢性移植物血管病【中图分类号】 R617，R36 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2021）03-0003-10移植肾抗体介导的排斥反应的病理学郭晖·Ｂａｎｆｆ移植病理学·【Abstract 】 Antibody-mediated rejection (AMR), also known as humoral rejection, is an immune injury caused by rejection involved with multiple humoral immune effectors, such as antibodies and complements, etc . AMR plays a pivotal role in hyperacute, acute and chronic rejection. In this article, the basic definition of AMR, the research progress and major achievements on AMR pathology according to Banff classification on allograft pathology (Banff classification), and main pathological characteristics of AMR in renal allograft were reviewed, aiming to provide reference for accurate diagnosis and timely treatment of AMR, and guarantee the long-term survival of renal graft and recipients.【Key words 】 Antibody-mediated rejection (AMR); Donor specific antibody (DSA); Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC); T cell-mediated rejection (TCMR); Banff classification on allograft pathology (Banff classification); C4d; Thrombotic microangiopathy; Chronic allograft vasculopathyPathology of antibody-mediated rejection in renal allograft Guo Hui. Organ Transplantation Institute, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Key Laboratory of Organ Transplantation of Ministry of Education, Key Laboratory of Organ Transplantation of National Health Commission of China, Key Laboratory of Organ Transplantation of Chinese Academy of Medical Sciences, Wuhan 430030, ChinaCorrespondingauthor:GuoHui,Email:**************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2021.03.003基金项目：中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助（2019PT320014）作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所 器官移植教育部重点实验室 国家卫生健康委员会器官移植重点实验室 中国医学科学院器官移植重点实验室通信作者：郭晖，研究方向为移植病理学基础与临床应用研究，Email ：**************郭晖．移植肾抗体介导的排斥反应的病理学·２６３·第３期提出了AMR这一移植肾独立的并发症类型，并将AMR分为急性AMR和慢性活动性AMR（chronic active AMR，caAMR），2017年Banff标准在AMR 的诊断类别命名上做了更新，取消了急性（acute）的冠名，而采用活动性（active）这一命名，即活动性AMR（active AMR，aAMR）和caAMR。
判断肾移植排斥反应的新方法
。
4例
可 以 在 无 任何 损伤 的情 况 下测 定 与能
,
急性 肾小管 坏死 患者其 M R I 检 查未 见 相 应 改 变 作 者指 出
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( 11)
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《移植肾排斥反应》PPT课件
治疗与监测
根据诊断结果，采取相应的治疗 措施，并定期进行监测，评估治
疗效果。
04
移植肾排斥反应的治疗与预 防
治疗原则
及时诊断
一旦怀疑出现移植肾排 斥反应，应立即进行诊 断，以便尽早开始治疗
。
强化免疫抑制
使用免疫抑制剂等药物 强化免疫抑制，以控制
排斥反应的发展。
恢复肾功能
采取有效措施尽快恢复 移植肾的肾功能，减少
病理学诊断标准
总结词
病理学诊断标准是诊断移植肾排斥反应的重要依据。
详细描述
病理学诊断标准包括肾组织活检的形态学改变和免疫学检查。形态学改变包括肾小管坏死、肾间质水肿、肾小球 基底膜断裂等；免疫学检查包括检测淋巴细胞和巨噬细胞的浸润程度，以及补体激活程度等。根据病理学诊断标 准，可以将移植肾排斥反应分为不同的级别，为临床治疗提供依据。
THANKS
血钾、血钠、血糖 等。
04
血流动力学指标
肾血管阻力、血流
03
速度等。
免疫学指标
抗体水平、细胞因 子等。
诊断流程
初步诊断
根据患者临床表现和实验室检查 ，初步判断是否存在移植肾排斥
反应。
鉴别诊断
排除其他可能导致肾功能恶化的 疾病，如感染、药物性肾损伤等
。
组织病理学诊断
进行肾活检，获取组织样本进行 病理学检查，确诊移植肾排斥反
分类
根据排斥反应的发生时间，可分 为超急性排斥反应、急性排斥反 应和慢性排斥反应。
发生机制
1 3
免疫机制
移植肾排斥反应主要是由受者体内的免疫系统对供肾产生特 异性免疫反应所致。
细胞因子和炎症介质
2
细胞因子和炎症介质在排斥反应的发生和发展中发挥重要作
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016版)
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。
现整理如下，供大家参考学习。
尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第 1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为 4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR ）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR ）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection ，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection ）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection ，AMR 或humoralrejection ）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变?1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至48 h? 当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战? 高热? 高血压? 无尿? 精神差等危重症的表现?病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞? 供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉? 小动脉和肾小球发生纤维素样坏死? 发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄? 血栓形成? 血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷? 普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检?对于延迟发生的HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉? 肾静脉血栓形成等血管性并发症? 输尿管急性梗阻? 移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction ，DGF）等? 辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻? DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无HAR 的全身和局部表现?2. 预防HAR 关键在于预防? 移植前常规进行交叉配型? 补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity ，CDC ）和群体反应抗体（panelreactiveantibody ，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要?推荐1：供受者ABO 血型符合输血原则?ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A ）?推荐2：交叉配型阴性有助于减少HAR 的发生（1A ）?推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies ，DSA ），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生HAR （1B）?推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）?推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA ）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）?推荐6：清除 B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）?3. 治疗迄今为止HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命?加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后2～5d，是介于HAR 和AR 之间的一种排斥反应? 排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失? 病因与HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致?1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀?疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速?病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征? 表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死? 出血? 间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润? 免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有IgM? IgG 及C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜C4d 沉积，且多提示预后不良?辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8 ），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素? 但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死? 加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检?同位素肾图（emissioncomputedtomography ，ECT ）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢?2. 预防与HAR 的预防相同?3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin ，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen ，OKT3 ）治疗，可联合应用X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗?应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征?过敏反应?严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生?同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus ，CMV ）和真菌感染?尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾?即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳?推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR ，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone ，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG? 抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin ，ALG ）冲击治疗? 抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为5～7d（1C）?推荐8：DSA 阳性者应尽早检测PRA? 应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体? 免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A ）?急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降? 合理的个体化免疫抑制方案可预防AR 的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题?AR 多数发生在移植后的前 3 个月内? 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐?腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor ，CNI ）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发AR?典型的AR 在临床上为局部表现加上全身反应? 局部表现为移植肾的肿胀? 疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）? 乏力? 关节疼痛等? 查体可发现移植肾肿大? 质地变硬，可有压痛? 移植后远期（如 5 年? 10 年以上）受者也会发生AR ，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功?针对肾移植术后早期发生的AR ，如何鉴别CMR 和AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准? 移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为CMR 和AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）?1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化? 白细胞介素-2（interleukin ，IL-2 ）的产生和致敏T 细胞大量的克隆增殖? T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后?（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别?Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为 3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。
肾移植出现排斥反应的原理
肾移植出现排斥反应的原理
肾移植后排斥反应是指移植的肾脏被接受者的免疫系统识别为异物，并对其产生免疫应答的现象。
排斥反应的原理主要包括以下几个方面：
1. 组织相容性：人类组织标志物(Human Leukocyte Antigen，HLA)是确定个体免疫特性的重要分子。
在肾移植中，供体和受体的组织相容性主要通过HLA 匹配程度来评估。
当受体的免疫系统无法识别供体的HLA分子时，会释放免疫细胞攻击供体肾脏，引发排斥反应。
2. 免疫细胞参与：在排斥反应中，免疫系统中的T细胞起关键作用。
当供体肾脏被接受者的免疫系统识别为异物时，T细胞会被激活，产生免疫应答。
激活的T细胞会释放细胞毒性因子，破坏供体肾脏的细胞结构，导致移植肾脏损伤。
3. 抗体介导的排斥反应：在某些情况下，受体体内已存在特异性抗体，可以与供体肾脏上的HLA抗原结合。
这种情况下，抗体会和T细胞相互协同作用，导致排斥反应增强。
4. 免疫抑制药物不良反应：为了防止排斥反应，接受者常在肾移植后服用免疫抑制药物来抑制免疫系统的免疫应答。
然而，这些药物也会引起一系列的副作用，如感染、溃疡、毒性损伤等，进一步影响肾移植的效果。
综上，肾移植出现排斥反应的原理是由于供体和受体的组织相容性不匹配，导致
免疫细胞的激活和免疫应答，以及免疫抑制药物的副作用等因素的综合作用。
肾移植术后并发症的管理研究
肾移植术后并发症的管理研究肾移植是治疗终末期肾病的有效方法之一，它能显著提高患者的生活质量和生存率。
然而，肾移植术后可能会出现一系列并发症，这些并发症不仅会影响移植肾的功能和患者的康复，严重时甚至会威胁患者的生命。
因此，对肾移植术后并发症的有效管理至关重要。
肾移植术后常见的并发症包括排斥反应、感染、心血管疾病、代谢紊乱等。
排斥反应是肾移植术后最常见也是最严重的并发症之一。
它可以分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。
超急性排斥反应通常在移植肾恢复血液循环后数分钟至数小时内发生，是由于受者体内预先存在针对供者抗原的抗体，导致移植肾迅速坏死。
急性排斥反应多发生在术后数天至数周内，表现为发热、移植肾区疼痛、尿量减少、血肌酐升高等。
慢性排斥反应则发生较晚，通常在术后数月至数年内，其发病机制较为复杂，与免疫和非免疫因素均有关，主要表现为移植肾功能逐渐减退。
感染也是肾移植术后常见的并发症之一。
由于患者在术后需要长期服用免疫抑制剂来预防排斥反应，这会导致机体的免疫力下降，从而增加感染的风险。
常见的感染部位包括肺部、泌尿系统、手术切口等，病原体可以是细菌、病毒、真菌等。
感染不仅会影响患者的康复，严重的感染还可能导致移植肾的丢失甚至患者死亡。
心血管疾病在肾移植术后患者中也较为常见。
这与患者原有的基础疾病（如高血压、糖尿病等）、免疫抑制剂的副作用（如导致血脂异常、血压升高等）以及移植后肾功能的恢复情况等因素有关。
心血管疾病的发生会增加患者的死亡风险，因此需要密切监测和管理。
代谢紊乱也是肾移植术后不可忽视的问题。
例如，免疫抑制剂可能导致血糖升高、血脂异常、骨质疏松等。
这些代谢紊乱如果不加以控制，会进一步影响患者的健康状况。
对于肾移植术后并发症的管理，需要采取综合性的措施。
首先，密切的监测是关键。
术后需要定期检测患者的生命体征、血常规、血生化、移植肾功能等指标，以便及时发现异常。
例如，通过检测血肌酐水平可以了解移植肾的功能状况，通过检测血常规可以了解是否存在感染或贫血等情况。
肾移植术后排异反应诊断标准
肾移植术后排斥反应的诊断标准如下：超急性排斥反应：通常出现在开放血流后的数分钟至数小时内，表现为移植肾淤血变黑、松软，无尿或开始排尿后突然无尿。
加速排斥反应：通常在肾移植术后2～5天内发生，且越早发生，程度
越重。
病人会有尿量减少或无尿的症状，移植肾区胀痛，血肌酐下降后又迅速反弹升高。
这种排斥反应非常严重，且基本不能被逆转。
急性排斥反应：通常出现在术后的3～6个
月内，发病时患者会出现尿量减少、发热、血压增高、肾功能恶化、移植肾区不舒适等症状。
移植肾彩超提示移植肾血流减少，移植肾动脉阻力指数异常升高。
慢性排斥反应：发生于术后6～12个月，病情进展缓慢，一般血肌酐呈渐进性或破浪性升高。
患者可能会出现蛋白尿，血压增高，贫血，血尿，肾功能逐渐恶化等表现。
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2
超急性排斥反应
• 是一种不可逆性的体液性排斥反应 • 常发生在移植后数分钟至数小时 • 也可在术后24~48小时内发生
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3
超急性排斥反应 发病机制
• 预存抗体
– 天然抗体：血型抗体、异种抗体
– 非天然抗体：移植前致敏的原因有输血、 妊 娠和以往的移植
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10
加速性排斥反应 临床表现
• 发热 • 少尿、无尿 • 高血压 • 移植肾肿胀、疼痛、压痛 • 肾功能急剧减退 • 移植肾破裂
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11
加速性排斥反应 诊断
• 移植后早期出现上述临床表现，应高度 怀疑加速性排斥反应的可能性
• 彩色多普勒超声有助于诊断
• 穿刺活检，病理改变主要为血管病变
• FNAB不能区分血管性和细胞性排斥反应，对
– 动脉炎：动脉管腔内和内皮细胞下淋巴细胞与单核 单核细胞浸润，但很少侵及肌层，内皮细胞变性， 但不发生动脉壁坏死
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16
急性排斥反应-病理（1）
肾小管壁和腔内炎症细胞浸润，间质水肿及炎症
细胞浸润
急性排斥反应-病理（2）
小血管内中性粒细胞附壁，内皮细胞空泡 形成和增殖，炎症细胞内膜下浸润
急性排斥反应-病理（3）
• 必要时手术探查
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12
加速性排斥反应
• 是一种以体液性免疫反应为主的排斥反应 • 一般在术后3~5天内发生 • 现有治疗方法仅能使不到一半的加速性排
斥反应逆转
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• 甲基强的松龙冲击 • ATG（ALG）或OKT3治疗 • 血浆置换或吸附 • FK506与MMF • 移植肾切除
• 预存抗体与血管内皮抗原结合，激活补体 ，引起多形核和单核细胞趋化，导致内皮 细胞损伤，启动凝血反应
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4
超急性排斥反应-病理（1）
肾小球毛细血管腔内广泛血栓形成，周围肾小管坏死
超急性排斥反应-病理（2）
肾小管坏死和肾小管炎，间质出血
超急性排斥反应-病理（3）
间质水肿及炎症细胞浸润，肾小管坏死、上皮细 胞脱落
肾小球内皮细胞肿胀，周围间质水肿及炎症细胞浸润
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17
急性排斥反应
危险因素
• 年轻受者
• 以往肾移植早期失败者
• 尸体肾移植
• HLA错配数较多
• 供肾缺血时间较长
• 移植肾功能延迟恢复
• 移植后高血压
• 供受者细胞因子基因多态性
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18
急性排斥反应 临床表现
• 发热、血压升高 • 尿量减少 • 移植肾肿大、质硬、压痛 • 肾功能减退 • 乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减
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5
超急性排斥反应 临床表现
• 发生在术中
– 移植肾暗紫色或花斑状，质地变软，明显缩小 – 输尿管蠕动消失，停止出尿
• 发生在术后
– 血尿、少尿或无尿
– 肾区疼痛
– 寒颤、高热等全身反应
– 血压生高，血肌酐持续升高
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6
超急性排斥反应 诊断
• 非常少见
• 诊断主要根据典型的临床表现
排斥反应
• 实质上是一种免疫反应
– 体液免疫 – 细胞免疫
• 是导致肾移植失败的主要原因 • 是肾移植临床研究的重要课题
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1
临床分类
• 超急性排斥反应 hyperacute rejection, HAR
• 加速性排斥反应 accelerated acute rejection
• 急性排斥反应 acute rejection, AR
• 超急性排斥反应无有效的治疗方法，确诊 后应尽早切除移植肾
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8
加速性排斥反应 发病机制
• 低浓度预存抗体 • 相同抗原再次刺激引起的再次免疫应答
（回忆应答） • 新抗原诱导抗体迅速产生
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9
加速性排斥反应-病理
淋巴细胞和中性粒细胞浸润动脉壁，动脉壁中层纤维 素样坏死，内皮细胞肿胀
退、情绪不稳、烦躁不安等
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19
急性排斥反应 实验室检查
• 血肌酐和肌酐清除率
• 尿常规检查
• 血常规检查
• 细胞因子监测
• T淋巴细胞亚群监测
• 抗供体特异性抗体监测
– CDC, flow cytometry, ELISA
– 有助于早期诊断急性体液排斥反应
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20
急性排斥反应 超声检查
– 以移植肾小动脉纤维素样坏死为特点，伴有动脉壁
中性粒细胞和淋巴细胞浸润，内皮细胞严重损伤，
血管腔内常有血栓形成
• 急性细胞排斥反应：约90%
acute cellular rejection, ACR
– 其特征是间质间质弥漫性水肿和大量淋巴细胞与单 核细胞浸润，
–
肾小管炎：淋巴细胞侵入肾小管壁和肾小管腔上皮 细胞变性
• 需要排除低血压、低血容量、血管吻合口 狭窄、血栓形成、输尿管梗阻等因素
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7
超急性排斥反应 防治
• 移植前常规交叉配型可有效预防超急性排
斥反应的发生
– 补体依赖性细胞毒性试验 complement-dependent cytotoxicity, CDC
– 流式细胞仪交叉配型
flow cytometry crossmatch, FCXM
斥反应逆转后移植肾灌注、分泌及排泄恢复正常
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急性排斥反应 细针抽吸活检
fine-needle aspiration biopsy, FNAB
• 是一种安全、快速、可靠、可重复的监测移植 肾的细胞学方法
• 诊断急性排斥反应的敏感性和特异性超过90%
• FNAB还可以诊断急性肾盂肾炎、急性肾小管 坏死、环孢素肾毒性、肾小球肾炎复发、移植 肾梗死和感染等
左图：正常移植肾。右图：急性排斥反应时移植肾肿大， 皮质回声增强，肾锥体增大
急性排斥反应 彩色多普勒超声检查
左图：正常移植肾的多普勒血
流频谱。
右图：急性排斥反应时的移植
肾多普勒频谱，无舒张期血流
（编辑R版Ip=pt1）
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急性排斥反应 放射性核素检查
上图：急性排斥反应时移植肾99mTc DTPA成像，显示肾灌注不 良，背景放射性活性增强，无示踪剂排泄入膀胱。下图：急性排
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急性排斥反应
• 是各类排斥反应中最常见的一种 • 是细胞免疫和体液免疫共同介导的排斥
反应 • 常发生在移植后1周至3个月内 • 发生率25%~50% • 90%以上可被逆转
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急性排斥反应 分型
• 急性体液排斥反应：约5%~10%
acute humoral rejection, AHR