医院检验分析前中后质量控制培训课件(PPT 37页)

检验分析前中后质量控制
质量是检验的生命，而检验与临床之间的沟通则是永恒的 话题。事实上，在以往的报道中我们偏重于检验专家谈检 验、谈与临床之间沟通。从本期开始，将采访一些临床方 面的专家来谈检验，以促进临床与检验更加有效地沟通。 大家熟知，检验和临床是密不可分的。实际上，由于检验 人员通常只接触患者的标本，对临床资料知之甚少，只能 横向观察各项检测结果，缺乏综合判断能力；而临床医师 对所申请项目的意义、原理、干扰因素等缺乏足够的了解， 偏重于纵向比较某一项检验结果的高低，不能灵活地判断 结果。因此亟须加强检验与临床的学术交流和沟通，合理 利用实验室资源，把有限的实验数据变为高效的诊断，地、 更直接地参与临床疾病的诊断和治疗
（三）病人的非病理因素影响
分析前
根据所采样本的类型和所分析的物质 而定。因为许多非疾病因素，如空腹 与否、劳累或运动、体位、服用药物 等等都会影响检验结果。为了使检验 结果如实地反映病人实际体内情况， 对患者做适当准备工作是非常重要的。
检验科质量控制的影响因素
分析前
1、年龄：人在新生儿、婴幼儿、青春期及老年期一些检验指标有 很大差异。如新生儿胆红素水平较高，青春期碱性磷酸酶活性较高， 而胆固醇和低密度脂蛋白含量会随年龄增加而逐渐升高。 2、性别：除了性激素有较大差异外，由于男性的肌肉较女性多， 与肌肉组织有关的指标都比女性高，如尿酸、肌酐、胆红素等。 3、妊娠：妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参 与下，母体各系统发生了一系列适应性生理变化，如血液稀释，总 蛋白、白蛋白含量相对降低等。 4、血液标本的采集的时间：多数试验，尤其血液化学、免疫学检 查，采集前应空腹12h。因为吸收的饮食成份不仅可以直接影响测 定吸光度（如TG造成的混浊），而且也可以改变血液成份，影响测 定结果。 如餐后血中葡萄糖升高，脂肪餐后血中TG水平增加可持续9h，另外 餐后Ca、P、Bil、UA和Alb均有统计学上的改变。然而空腹时间过 长（>16h）同样也会影响血液中成分，如饥饿48小时，可使胆红素 上升24%，Alb、C3、及Glu等含量也会下降。
检验分析前中后质量控制
检验人员只是接触标本，对临床信息知之甚少，只是从横向角度观察各项的检测结果 。临床医生对因疾病诊断需要所申请的检验项目在实际过程中的操作又缺乏系统的了 解，往往侧重于对某一项检验结果的高低无法对检验结果作出一个全面的分析。
标本检测
结果释疑
检验
检验人员要加强临床医学知识 的学习，调整知识结构，主动 深入一线实践 积极宣传倡导检验科与临床交 流的理念
检验科质量控制的影响因素
临床检验工作伴随着基础医学及医学科学 的飞速发展正向着超微量、快速、准确、 特异及高度自动化的方向发展，为了保证 实验数据的可靠性，质量控制成为检验医 学发展的瓶颈。要作好质控，必须做好试 验前（分析前）、试验中（分析中）和试 验后（分析后）三个阶段的质量控制，而 这些又与临床的关系极为密切。
检验科质量控制的影响因素
分析前
4、输液的影响:静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输入一定量的物质， 不仅使血液稀释，而且输入的药物也会影响某些生化指标的测定，特别是糖和 电解质。 在不能停输的情况下静脉采血一定要注意远端原则。也就是说要在对侧手静脉 采血。如两只手都在输液，可以采脚端。实在不行也可以在滴注上流(远端）采 血。由于临床常用手部输液，而静脉是从远端向心脏回流，所以同侧的肘静脉 总是滴注的下流，因此同侧采血都有问题。至于影响的大小与输注液体输注方 式以及待测项目有关。 在实际工作中，有的护士从输液管中抽血或透析时从进液壶内取血，做生化检 测标本，有的从输液上端采血，认为这样化验结果不会有影响。 如一位急诊病人入院前生化检测结果为钾13.67mmol/L、钠105.4mmol/L、氯 70.4mmol/L、血糖49.26mmol/L、胆固醇、甘油三脂测不出；入院后重新复查， 钾4.18mmol/L、钠134.3mmol/L、氯95.5mmol/L、血糖6.44mmol/L、胆固醇 1.86mmol/L、甘油三脂0.79mmol/L，追其原因是急诊护士从输液同侧抽血，当 时病人输葡萄糖的同时加1.5g的氯化钾，导致病人检测结果严重失真。 一病人,urea2.4mmol/l,Cr700mmol/l。虽然从离心后样本估计看，压积在30%以 上，但还是估计采血部位不对，并怀疑在输高渗葡萄糖。电话证实是输高渗葡 萄糖，但答采血部位没问题。于是亲自去了病房，原来护士认为上端就是上流， 于是手掌输，肘部采是正确的。改抽对侧肘静脉，结果一切正常。由于urea用 的是酶法，葡萄糖不干扰，于是出现稀释状，而Cr用的是化学法葡萄糖干扰严 重，所以出现了尿素和肌酐严重分离的情况。值得注意。
为了得到可靠的检验结果，必须尽量避免溶血的发生，建议 ①血样标本的抽取宜用适当的针筒并注意针尖大小及速度，当将
血标本注入试管时，应将针头拔去，缓慢推入，将泡沫留在 针管内。 ②试管内加有抗凝剂时则要控制加入的血量，并轻轻摇动试管使 血与抗凝剂混匀，且注意标本运送时不应剧烈地震摇。 ③当采集毛细血管标本时，采集部位温度应近似于体温且血液循 环良好，避免过分挤压，否则血标本将被组织稀释，并易导 致溶血。 ④止血带压迫时间长并用力拍打穿刺部位，可使标本溶血， ⑤酒精消毒剂消毒后未干进行穿刺，也容易造成溶血， ⑥注射器不漏气，空针、试管干燥，注入时无气泡，否则，容易 引起溶血。
Fra Baidu bibliotek
检验科质量控制的影响因素
分析前
5、抗凝剂的影响： （1）种类选择不当：由于不同的抗凝剂，其抗凝原理不同， 会影响不同成分的含量。因此，应根据检测需要来选择抗凝 剂种类。 （2）含水抗凝剂比例不准确：多数情况下，静脉血样的质 量取决于血液和抗凝剂的比例。血液比例过高时，由于抗凝 剂相对不足，造成血浆中微凝血块的形成，影响一些检验指 标，微凝血块还可能堵塞检验仪器。采血相对过多时，试管 内剩余空间少，造成血液和抗凝剂混匀困难。血液比例过低 时，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。 如做血沉抗凝剂的比例与血液比例是1：4。如果抗凝剂过多 血液过度稀释，结果异常，抗凝剂过低，达不到抗凝效果。 做凝血检查抗凝剂的比例与血液比例是1：9，当比例为1：7 时，APTT测定时间明显延长，比例至1：4.5时，PT结果显著 改变。 （3）混合不充分：使抗凝剂不能充分发挥作用，达不到完 全抗凝的效果。
检验分析前中后质量控制
检验科 何正海 2017.05
检验分析前中后质量控制
医院的检验科已经从原来的‘以标本为中 心，以检验结果为目的，只见标本不管人’ 的陈旧医学检验模式，升华为‘以患者为 中心，以疾病诊治为目的，检验结果应与 临床资料综合分析’的现代检验医学的学 科发展理念。所以说，加强检验实验室与 临床诊治的密切交流与结合是两者共同发 展的双赢之举。
视这项工作。
检验科质量控制的影响因素
分析前
1、采血体位的影响：取血的姿势对实验结果相当 重要，体位改变可以引起某些生化指标的明显改变。 坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分 从心血管系统转移到间质中去。正常人，直立位时 血浆总量比卧位减少12%左右。血液中直径大于4nm 的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其血浆 内的含量升高5%至15%。所以住院与门诊检查的数 据往往会有差别。 2、止血带的影响：止血带的使用也会改变静脉压 力，从而引起与体位改变类似的检验指标改变。使 用止血带3分钟与1分钟对比，凡与蛋白质结合的物 质都可以上升，如总蛋白上升5%，TCHO上升5%，铁 上升6%，TBIL上升8%，AST上升10%等。压迫超过3 分钟，因静脉扩张，淤血，水分转移，致使血液浓 缩，氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸升高，PH降 低，K+和Ca++升高。
临床诊断
临床
检验分析前中后质量控制
实验室可靠的检验结果是疾病诊断、治疗 和预后判断的重要客观依据，如何将有限 的实验数据变成为高效的诊断信息，这就 要求检验人员的工作不断地与临床人员进 行信息沟通。
据相关资料统计，检验结果出现误差来源 于实验室环节仅占总误差的20%左右，其余 大部分检验误差均产生在检测前或检测后。
检验科质量控制的影响因素
分析前
（一）临床医师正确选择检验项目及合理填写化验申请单检验项目的种 类越来越多，让临床医生看得眼花缭乱，这其中临床认识也常常落 后于实验医学的发展，而与临床的交流与沟通，介绍其诊断性试验 的灵敏度、特异性、预测值等试验特性，使临床在选择试验时可供 参考；医生必须将患者的所有信息：包括姓名、性别、年龄、门诊 或住院号、科别、临床诊断以及其他特定的识别号等填写清楚，以 保证实验结果的可靠和准确；经常出现不同的医师写同一位病员的 姓名、年龄、床号不同的现象，诊断不填写更是普遍，当检验人员 对报告结果有疑问时，因为无诊断将无法判断异常结果是由于实验 室内的原因还是疾病本身造成的，无法取舍是否复查核实，由此会 增加分析的误差频率，这些都是导致检验单或检验结果出现与临床 偏差的重要原因。 凡送检标本应注明标本类型，全血、血清、血浆、胸腹水、脑 脊液或尿等，不同的标本类型对结果有不同的解释，如内生肌酐清 除率测定需要病员身高，体重及24小时尿量等信息； 申请日期未填，无法确定标本送检时间；医生签名未填或不清， 当检验人员出具报告需要了解更多的临床资料或遇到紧急情况时， 无法与医生取得联系，不利于对病人的抢救和治疗；无年龄、性别， 不同年龄和不同性别的人群有不同的参考范围。
检验分析前中后质量控制
检验科在医院是一个小的科室，虽然不是大科，但是它对临床的支撑 作用越来越明显。一个医院的临床水平决定于辅诊科室的发展水平， 但辅诊科室的发展直接制约临床的前进，如果辅诊科室总是停留在原 来的水平，临床也将得不到快速发展。如果光靠眼睛、手、耳朵、经 验，仍然对很多疾病的诊断不很清楚。中医讲究望闻问切，看舌苔， 摸脉搏，看脸色，看眼睛，再通过跟病人交流以确认病症所在。西医 讲究望触扣听。但随着医学的不断发展，无论是中医还是西医，仅仅 凭借这些简单的物理诊断技术往往解决不了一些疑难疾病的诊断问题， 只有深入到组织、细胞、分子水平才能够看到病原、了解病因。因此， 通过化验及各种影像检查技术才能发现疾病本质，确切地作出有利于 治疗的诊断。比如临床上常见的感染性疾病，只有通过现代检查方法， 才能确定它是细菌、真菌、病毒感染，才能了解各种感染原对哪种药 物最敏感。显然，这时微生物检查才能给治疗提供有用的。
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（二）护士在分析前质量控制中的作用
生化检测标本通常由临床护士负责， 从病人准备、标本留取、采集、运送到实 验室的任何一个环节都是检测结果质量保 证的重要因素。临床生化检测以血标本居 多 ， 约 占 整 个 标 本 量 的 90% 以 上 。 但 很 多 护士认为采集血标本操作很容易，不够重
检验科质量控制的影响因素
分析前
3、溶血的影响：溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影 响因素，血液由血浆和细胞成分组成，很多指标在血细胞中 的浓度比在血浆中高很多，特别是LDH、Hb、AST、ALT、K+等， 当血细胞高浓度组分逸出时，测定结果增高。另外，Hb对分 光光度法测定中吸光度有干扰，溶血可引起300~500nm波长处 测定吸光度明显增高。
检验科质量控制的影响因素
分析前
6、采血量不足：引起采血量不足的 原因有检测项目过多、需血量较多、 病人静脉采血困难、护士技能较差导 致采血不顺利，此外，采血人员对检 验项目所需血量不了解等。标本过少， 使实验所需血清量不够，实验室反复 离心会使细胞内成分溢出，导致结果 不准确。
检验科质量控制的影响因素
检验科质量控制的影响因素
质量控制
分析前
所有的标本采集者（包括实验室检验 人员、护士、医生）都必须接受分析 前质量控制的培训。
分析中
坚决贯彻执行检验科全面质量管理体 系文件。
分析后
认真审核测定结果 、加强与临床医 生的对话
检验科质量控制的影响因素
分析前
分析前质量控制
检验结果受到许多非病理因素的影响，如由 于饮食、性别、年龄、活动、昼夜节律等引 起的生物学变异；药物可能对分析物组成或 分析本身的干扰；标本采集、处理不当，而 发生溶血、水分蒸发或使标本被污染等；申 请单填写不清楚、不完整，标本编号错误等。 这些分析前因素可能引起比分析误差更大的 问题，必须严格控制。所有的标本采集者 （包括实验室检验人员、护士、医生）都必 须接受分析前质量控制的培训。