土壤环境影响评价自查表
环境自查自纠表格
环境自查自纠表格
序号检查项目是否符合要求自纠措施完成时间
1 垃圾分类是每天指导员工进行垃圾分类即刻
2 节约用水是安装节水设备，员工培训节约用水知识 1周后
3 节约用电是更换节能灯，定期巡检电器设备 1个月后
4 减少碳排放是鼓励员工骑行或乘坐公共交通上下班即刻
5 植树造林是参加当地植树活动，组织员工种植绿植物下个季度
6 减少废气排放是定期检查车辆尾气排放情况，优化交通计划下个月
7 净化空气是定期检查空气净化设备，加强室内通风换气下个季度
8 禁止乱倒垃圾是安装监控设备，加强巡查力度即刻
9 减少废水排放是安装废水处理设备，定期维护保养下个月
10 提高员工环保意识是定期开展环保知识培训，举办环保活动下个季度
11 拒绝使用一次性物品是替换可重复利用物品，自带餐具或购买环保袋下个月
12 检查通风设备运转情况是定期清洁维护通风设备，修复故障及时下个季度
13 检查绿化植物生长情况是定期浇水施肥，修剪绿植，保持园区绿化整洁下个季度
14 检查环保设施使用情况是定期保养设施，更新老化设备，确保环保设施良好运行下个季度
15 检查环保宣传效果是定期评估环保宣传效果，制定更有效的宣传方案下个季度
16 检查员工环保奖惩情况是设立环保奖励制度，对环保违规行为进行惩罚下个季度
17 环保设施建设情况是根据环保需求建设新的环保设施，提升环保水平下个季度
18 环境保护计划执行情况是每月汇总环境保护计划执行情况，及时调整改进下个季度
以上为环境自查自纠表格，经查证符合要求，自知
共同努力，维护好我们的环境。
3-环境影响评价文件质量管理自检表(表CERT-OD-02)
项目负责人（签字）
部门经理/分公司负责人（签字）
环境影响评价文件质量管理自检表
项目名称：托里县三联碎石有限责任公司碎石生产技改项目
项目自查内容：
一、报告上署名人员为参与本项目环评工作的全部人员。
二、报告中涉及的下列重要事项的内容均是符合要求的：
项目选址（选线）符合有关规划（包括生态环境功能区划）的要求；
项目规模与工艺符合国家产业技术政策的要求；
如实地反映了拟建项目和周围环境状况；
评价内容和方法符合现行的环评技术导则和规范的要求；
如实地反映了预测的环境影响程度和范围；
如实地反映了项目环境保护目标的情况，无遗漏；
项目符合地方环境保护的相关要求；
对报告进行了内部交叉校核，包括：报告语句描述是否合适、前后文是否一致、采用的评价依据是否有效、文字是否正确，字体、段落、图表格式
土壤环境影响评价自查表及填表说明
（资料性附录）土壤环境影响评价自查表表G.1 土壤环境影响评价自查表20影响类型：根据3.2 和 3.3 关于生态影响型和污染影响型的定义确定并记录。
土地利用类型：根据GB/T 21010 识别建设项目及周边的土地利用类型，根据3.4 有关土壤环境敏感目标的定义确定并记录敏感目标，说明敏感目标所在方位和距离。
提供土地利用类型图，并在图中标出敏感目标。
影响途径：“大气沉降”主要指由于生产活动产生气体排放间接造成土壤环境污染的影响途径；“地面漫流”主要指由于占地范围内原有污染物质的水平扩散造成污染范围水平扩大的影响途径；“垂直入渗”主要指由于占地范围内原有污染物质的入渗迁移造成污染范围垂向扩大的影响途径；“地下水位”主要指由于人为因素引起地下水位变化造成的土壤盐化、碱化等土壤生态影响后果的途径；“其他”指其他原因造成土壤环境污染或土壤生态破坏的影响途径。
全部污染物：主要是指建设项目经各种途径产生的各类污染物。
特征因子：主要指建设项目产生或相关的特有因子。
所属土壤环境影响评价项目类别：根据附录A 进行项目类别判定并记录。
敏感程度：根据表 1 和表3 进行土壤环境敏感程度判定并记录。
资料收集：按7.3.1 要求进行背景资料收集并记录。
现状监测点位：按照7.4.2 和7.4.3 确定现状监测点位并记录，给出点位布置图。
现状监测因子：基本因子根据土地利用类型选择相对应的标准中规定的常规项目，并结合项目特征和历史情况适当调整；特征因子则根据附录B 影响源与影响因子的识别结果，结合建设项目特点、土壤环境影响类型、评价工作等级选定。
评价因子：根据现状监测因子确定。
评价标准：按照GB 15618、GB 36600 及其他国家、行业、地方标准确定；盐化、酸化和碱化评价标准可参见附录D 中表D.1 和表D.2 确定。
现状评价结论：对生态影响型建设项目，给出是否存在土壤盐化、碱化或酸化现象，当前土壤盐化、碱化或酸化级别的结论；对污染影响型建设项目，给出评价因子是否满足相应标准要求、是否满足相应土地利用类型的结论，当评价因子超标时，分析其超标原因。
土壤环境影响评价自查表
工作内容
完成情况
备注
影响识别
影响类型
污染影响型□；生态影响型□；两种兼有□
土地利用类型
建设用地□；农用地□；未利用地□
土地利用类
型图
占地规模
（）hm2
敏感目标信息
敏感目标（）、方位（）、距离（
）
影响途径
大气沉降□；地面漫流□；垂直入渗□；地下水位□；其他（
）
全部污染物
特征因子
）
现状评价结论
影响预测
预测因子
预测方法
附录E□；附录F□；其他（）
预测分析内容
影响范围（）
影响程度（）
预测结论
达标结论：a）□；b）□；c）□
不达标结论：a）□；b）□
防治措
施
防控措施
土壤环境质量现状保障□；源头控制□；过程防控□；其他（
）
跟踪监测
监测点数
监测指标
监测频次
信息公开指标
评价结论
注1：“□”需要分别开展土壤环境影响评级工作的，分别填写自查表。
表G.1土壤理化特性调查表
点号
时间
经度
纬度
层次
现
场
记
录
颜色
结构
质地
沙砾含量
实
验
室
测
定
pH
阳离子交换量
氧化还原电位
饱和导水率
土壤容重
孔隙度
所属土壤环境影响
评价项目类别
Ⅰ类□；Ⅱ类□；Ⅲ类□；Ⅳ类□
敏感程度
敏感□；较敏感□；不敏感□
评价工作等级
一级□；二级□；三级□
现状调查内容
资料收集
最新环境影响评估自查记录表(环保)
最新环境影响评估自查记录表(环保)
1. 公司信息
- 公司名称：
- 公司地址：
- 负责人：
- 联系
2. 自查日期：
- 自查人员：
- 自查地点：
3. 自查内容
请根据以下环保方面的要求进行自查，并在每项要求后标注是否符合要求。
水污染防治
- 污水处理设施是否正常运行？
- 是否有针对水污染的应急预案？
- 是否定期对污水排放进行监测？
- 是否有污水排放记录？
大气污染防治
- 是否使用先进的净化设备？
- 是否有针对大气污染的应急预案？- 是否定期对废气排放进行监测？
- 是否有废气排放记录？
噪声污染防治
- 是否存在超标噪声源？
- 是否采取了相应措施防止噪声扩散？- 是否定期对噪声进行监测？
- 是否有噪声监测记录？
固体废物管理
- 是否存在随意堆放固废的情况？
- 是否将固废交由专业处理机构处理？- 是否对固废进行分类和储存？
- 是否有固废处理记录？
土壤和地下水污染防治
- 是否存在有害物质泄漏的情况？
- 是否定期对土壤和地下水进行监测？
- 是否有泄漏事故记录？
- 是否有相应的应急响应预案？
4. 自查结果
请在下面列出每项自查要求的结果。
5. 自查结论与改进建议
请在此处提供自查的结论，并列出需要改进的方面及相应的建议。
6. 自查人员签名：
请在下面签名并填写日期。
自查人员签名：
日期：。
环境风险评价自查表
E1 □
E2
E3
环境风险潜势
IV+ □
IV □
III
II □
I
评价等级
一级□
二级
三级□
简单分析
风险
识别
物质危险性
有毒有害
易燃易爆
环境风险类型
泄漏
火灾、爆炸引发伴生/次生污染物排放
影响途径
大气
地表水□
地下水
事故情形分析
源强设定方法
计算法
经验估算法□
其他估算法
风险预测与
评价
大气
预测模型
SLAB
AFTOX□
其他□
预测结果
大气毒性终点浓度-1最大影响范围___m
大气毒性终点浓度-2最大影响范围___m
地表水
最近环境敏感目标，到达时间h
地下水
下游厂区边界到达时间d（COD）
最近环境敏感目标，到达时间d
重点风险
防范措施
生产装置区设围堤，高度不低于0.15m，并作防渗处理（渗透系数≤10-10厘米/秒）；
液体贮罐设高、低液位报警器，设可燃、有毒气体报警器；围堰外均设雨水、污水切换阀；涉及酸、碱贮罐区，应作防渗、防腐处理；围堰外均设雨水、污水切换阀。
环境风险评价自查表
工作内容
完成情况
风险调查
危险物质
名称
六氟磷酸锂
废NMP
成品NMP
硫酸（95%）
液碱（30%）
存在总量/t
40
240
240
0.24
0.12
环境敏感性
大气
500m范围内人口数300人
5km范围内人口数1.2万人
每公里管段周边200m范围内人口数（最大）
环境影响评价自查表
环境影响评价自查表(大气、水、土壤、风险)(总5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--表2 建设项目地表水环境影响评价自查表水污染影响型；水文要素影响型应用水水源保护区；饮用水取水口；涉水的自然保护区；重要湿地；重点保护与珍稀水生生物的栖息地；重要水生生物的自然产卵地及索耳场、越冬场和洄游通道、天然渔场等水体；涉水的风景名胜区；其他直接排放；间接排放；其他水温；径流；水域面积持久性污染物；有毒有害污染物；非持久性污染物；pH值；热污染；富营养化；其他水温；水位（水深）；流速；流量；其他一级；二级；三级A ；三级B 一级；二级；三级已建；在建；拟建；其他；拟替代的污染源排污许可证；环评；环保验收；即有实测；现场监测；入河排放口数据；其他丰水期；平水期；枯水期；冰封期；春季；夏季；秋季；冬季生态环境保护主管部门；补充监测；其他未开发；开发量40%以下；发量40%以上丰水期；平水期；枯水期；冰封期；春季；夏季；秋季；冬季水行政主管部门；补充监测；其他丰水期；平水期；枯水期；冰封期；春季；夏季；秋季；冬季河流、湖库、河口：Ⅰ类；Ⅱ类；Ⅲ类；Ⅳ类；Ⅴ类；近岸海域：第一类；第二类；第三类；第四类规划年评价标准（）丰水期；平水期；枯水期；冰封期；春季；夏季；秋季；冬季水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标；不达标水环境控制单元或断面水质达标状况：达标；不达标水环境保护目标质量状况：达标；不达标对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况：达标；不达标底泥污染评价水资源与开发利用程度及其水文情势评价水环境质量回顾评价流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况达标区不达标区丰水期；平水期；枯水期；冰封期；春季；夏季；秋季；冬季设计水文条件建设期；生产运行期；服务期满后正常工况；非正常工况污染控制可减缓措施方案区（流）域环境质量改善目标要求情景数值解；解析解；其他导则推荐模式；其他区（流）域环境质量改善目标；替代消减源排放口混合去外满足水环境保护要求水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标满足水环境保护目标水域水环境质量要求水环境控制单元或断面水质达标满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目，主要污染物排放满足等量或减量替代要求满足区（流）域环境质量改善目标要求水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求污水处理设施；水文减缓设施；生态流量保障设施；区域消减依托其他工程措施；其他手动；自动；无检测手动；自动；无检测可以接受；不可以接受；注：“”为勾选项，可√；“（）”为内容填写项：“备注”为其他补充内容。
土壤环境影响评价自查表
影响识别
影响类型
污染影响型；生态影响型□；两种兼有□
土地利用类型
建设用地□；农用地□；未利用地□
土地利用类型图
占地规模
（）hm2
敏感目标信息
敏感目标（）、方位（）、距离（）
影响途径
大气沉降□；地面漫流□；垂直入渗□；地下水位□；其他（）
全部污染物
特征因子
所属土壤环境影响评价类别
I类□；II类□；III类□；IV类□
敏感程度
敏感□；较敏感□；不敏感□
评价工作等级
一级□；二级□；三级□
现状调查内容
资料收集
a）□；b）□；c）□；d）□
理化特性
同附录C
现状监测点位
占地范围内
占地范围外
深度
表层样点数
点位布置图
柱状样点数
现状监测因子
现状评价
评价因子
评价标准
GB15618□；GB36600□；表D.1□；表D.2□；其他（）
现状评价结论
影响预测
预测因子
预测方法
附录E□；附录F□；其他（）
预测分析内容
影响范围（）
影响程度（）
预测结论
达标结论：a）□；b）□；c）□
不达标结论：a）；b）□
防治措施
防控措施
土壤环境质量现状保障□；源头控制□；过程防控□；其他（）
跟踪监测
监测点数
监测指标
监测频次
信息公开指标
评价结论
注1：“□”为勾选项，可√；“（）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。
注2：需要分别开展土壤环境影响评级工作的，分别填写自查表。
地表水环境影响评价自查表填写说明
地表水环境影响评价自查表填写说明
地表水环境影响评价自查表的填写说明如下：
1. 基础信息：填写项目的基础信息，包括项目名称、建设地点、建设单位、联系人及联系方式等。
2. 建设项目概况：简要介绍建设项目的规模、主要建设内容、生产工艺、主要原辅材料等。
3. 评价标准：根据国家或地方的相关法律法规、标准规范等，确定地表水环境的评价标准，如水质指标、排放标准等。
4. 污染源分析：对建设项目的废水、废气、固体废物等污染物产生情况进行详细分析，明确各类污染源的排放量、排放方式、排放去向等。
5. 评价方法与结果：根据地表水环境影响评价导则等相关规定，选择合适的评价方法（如数学模型、类比分析等），对地表水环境的影响进行预测和评估，明确项目实施后对地表水环境的影响程度和范围。
6. 环境保护措施：根据评价结果和法律法规要求，提出有效的环境保护措施和治理方案，包括废水处理、废气治理、固体废物处置等方面。
7. 结论与建议：总结地表水环境影响评价的结论，提出针对性的建议和措施，为建设项目的环境管理和决策提供依据。
在填写自查表时，应按照以上说明逐项填写，确保填写内容真实、准确、完整。
同时，应根据实际情况及时更新自查表内容，保证其时效性和准确性。
土壤污染隐患排查检查表
1
重点场所 漏雨等现象。地沟及地沟盖完好无损。防渗阻隔措施完好，不存在有毒有害物质泄漏隐 现场目视
患。
重点设施设 各个液体储罐、储存池罐体无腐蚀、变形情况，结构完好、无塌陷、无渗漏。
2
现场目视
备
固态化学试剂分类存储，防雨措施良好有效，液态化学试剂密封保存，无渗
化学品贮存、
3
透。围堰完好、无开裂、渗漏，孔洞密封良好。散装液态货物装卸过程，防
运输管理
泄漏措施完善、有效
各危险化学品废弃物产生部门，严格按照《危险废物管理制度》统一收集、
危险废弃物 转运暂存，无渗漏、无流失。危废库内储存的危废密封储存，分类存放且置
4
管理
于耐酸碱腐蚀 PE 材质“围堰”内，危险废弃物来源、去向清晰，定期委托有
处理资质的单位清运处理。
现场目视 现场目视
5
其它
各属地管理部门定期排查记录规范完整、定期检测记录、台账规范完整
土壤污染隐患排查专项检查表
检查人：
检查时间：
检查频次要求：每半年 1 次
检查级别：公司级
部门级
班组级
Hale Waihona Puke 对企业日常运营及生产过程中可能存在的有毒有害物质泄漏的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行为，以确定隐患或有 目的
害、危险因素或缺陷存在状态，以及它们转化为事故的条件，以制定整改措施，消除或控制隐患和有害与危险因素，确保生产安全。
现场目视
1
生产车间 危废暂存间危险废弃物来源、去向清晰
危废贮存台账、
丙酮废液、废活性炭、废交换树脂、废 RO 膜、废矿物油统一收集，及时转 危 废 委 外 处 置
运至危废库储存，委托有资质单位定期清运处置
环境影响评价自查表汇编
C 本项目最大占标率≤100% ☐
C 本项目最大占标率＞100% ☐
一类区
C 本项目最大占标率≤10% ☐
C 本项目最大占标率＞10% ☐
二类区
C 本项目最大占标率≤30% ☐
C 本项目最大占标率＞30% ☐
非正常持续时长 （ ）h
C 非正常占标率≤100% ☐
C 非正常占标率＞100% ☐
C 叠加达标☐
C 叠加不达标☐
k≤-20% ☐
k＞-20% ☐
监测因子：（ ） 监测因子：（ ）
有组织废气监测☐
无组织废气监测☐
监测点位数（ ）
可接受☐
不可以接受☐
无监测☐ 无监测☐
距（
）厂界最远（ ）m
SO2：（ ）t/a NOx：（ ）t/a 颗粒物：（ ）t/a VOCs：（ ）t/a ）”为内容填写项。
表 2 建设项目地表水环境影响评价自查表
（） （）
工作内容 影响类型
表 3 土壤环境影响评价自查表 完成情况
污染影响型；生态影响型☐；两种兼有☐
土地利用类型 建设用地☐；农用地☐；未利用地☐；
占地规模
影 敏感目标信息
响 识
影响途径
别
全部污染物
特征因子
所属土壤环境影 响评价项目类别
敏感程度
评价工作等级
资料收集
现 状
理化特性
调
查 内
现状监测点位
边长＝5km ☐
≥2000t/a ☐
500～2000t/a ☐
＜500t/a ☐
基本污染物（
）
包括二次 PM2.5 ☐
其他污染物（
）
不包括二次 PM2.5 ☐
环境自查自纠表
环境自查自纠表一、环境自查自纠表1、环境治理情况（1）公司/团体名称：（2）自查时间：（3）自查人员：（4）治理项目：（5）治理目标：（6）治理措施：（7）治理进展：2、废水排放情况（1）废水排放口位置：（2）废水排放量/浓度：（3）废水处理设施：（4）废水排放标准：（5）监测频次：（6）是否存在超标排放情况：3、废气排放情况（1）废气排放口位置：（2）废气排放量/浓度：（3）废气处理设施：（4）废气排放标准：（5）监测频次：（6）是否存在超标排放情况：4、固体废弃物处理情况（1）废弃物类型：（2）产生量：（3）处理方式：（4）是否存在不规范处理情况：5、环境污染源治理情况（1）主要污染源：（2）存在问题：（3）整改措施：（4）整改进展：6、节能减排情况（1）能源消耗情况：（2）存在的节能问题：（3）节能措施：（4）节能效果：7、人员健康与环境关系（1）作业环境的评估：（2）存在的危害因素：（3）防护措施：（4）员工健康状况：8、环境宣传教育（1）环保政策宣传：（2）环保培训情况：（3）员工环保意识：9、环境监测情况（1）环境监测项目：（2）监测频次：（3）监测结果：（4）存在问题及整改情况：10、其他环境问题（1）存在的其他环境问题：（2）整改措施及进展：二、环境问题整改措施1、废水处理设施改造根据废水排放量和浓度情况，进一步完善废水处理设施，确保排放达标。
2、废气治理设施改进对废气排放口位置和设施进行调整，提高废气处理效率，减少废气排放量。
3、固体废弃物分类处理加强固体废弃物的分类处理工作，实施垃圾减量化和资源化利用，降低固体废弃物对环境的影响。
4、环境污染源整治针对存在的环境污染源，制定整治方案，加强监管力度，确保环境质量达标。
5、节能减排措施落实落实节能机制，推广节能措施，减少能源消耗，降低二氧化碳排放量。
6、员工环保意识提升加强环保宣传教育工作，提高员工对环保问题的认识和重视程度，养成良好的环保习惯。
建设项目环境影响评价文件自检表
16
*评价机构是否在建设项目环境保护审批登记表盖章、项目负责人亲笔签名
是 □ 否 □
至少一本为亲笔签名，复印无效
17
*图件是否应清晰、简洁，图件要素（图名、图例、比例标尺、方向标、风玫瑰图等）是否符合相关规定等
是 □ 否 □
18
*报告书（表）纸件装帧是否规范
是 □ 否 □
序号
自检分项
自检结果（√）
不涉及□
33
涉及水资源论证的项目，是否附水行政主管部门对水资源论证报告的审查意见
是 □ 否 □
不涉及□
34
变更环评项目是否有支持项目变更的行政管理文件、项目原环评批复等
是 □ 否 □
填表说明：
（1）此自检表为环评文件报送至省评估中心时该环评文件编制人员填写的要件。报送时请评价机构与建设单位一起至我中心报送环评文件，否则我中心不予接受该项目的评估工作；
建设项目环境影响评价文件自检表
环评文件名称
评价机构
项目所在县区
序号
自检分项
自检结果（√）
备注/详情
1
*环评文件形式是否按分类管理名录实施
是 □ 否 □
2
*是否报送建设项目环境影响报告书一式4份（或报告表、登记表1份）
是 □ 否 □
3
*是否报送建设项目环境影响报告书（报告表、登记表）电子版（文本、图件）及建设项目现场影像资料刻录光盘1份
评价机构填表人： 联系电话： 填表日期：
备注/详情
19
*是否附环评委托书
是 □ 否 □
20
环评文件建设项目名称是否与环评文件所附附件中建设项目名称一致
是 □ 否 □
21
*是否附投资主管部门对项目的备案通知书或项目建议书（可研）批复、同意开展前期工作意见等相关文件
28土壤环境监测质量监督检查汇总表---国家土壤环境监测网项目专用
合同编号：监测任务名称：
土壤环境监测质量监督检查汇总表
合同编号：监测任务名称：
土壤环境监测质量监督检查汇总表(续)
检查结果
检查内容[3] 计分规则
分值
(分)
计分
(分)
权重
(%)
权重分
(分)
5.
测
试
过
程
检
查
□pH
详见土壤环境监测实
验室测试质量监督
检查表
100
40
□有机质100
□阳离子交换量100
□原子吸收法100
□原子荧光法100
□X射线荧光法100
□气相色谱法100
□气相色谱-质谱法100
□高效液相色谱法100
6.
测
试
记
录
检
查
□pH 100
20
□有机质100
□阳离子交换量100
□原子吸收法
详见土壤环境监测实
验室测试记录检查表
100
□原子荧光法100
□X射线荧光法100
□气相色谱法100
□气相色谱-质谱法100
□高效液相色谱法100
权重总分(分)
合同编号：监测任务名称：
土壤环境监测质量监督检查汇总表(续)。
环境风险评价自查表
预测模型
SLAB □
AFTOX □
其他 □
风险 预测
大气
预测结果
大气毒性终点浓度-1 最大影响范围 m 大气毒性终点浓度-2 最大影响范围 m
与
地表水
最近环境敏感目标
，到达时间
h
评价
地下水
下游厂区边界到达时间
d
最近环境敏感目标
，到达时间
d
重点风险防范 措施
液态物料储存区地表防渗硬化、设置围堰
本项目环境风险因素主要为天然乳胶、防腐剂在存储过程中的泄漏事故，从环境
地下水功能敏感性 包气带防污性能
G1 □ D1 □
G2 □ D2 □
G3 □ D3 □
物质及工艺系统
Q值
Q＜1
1≤Q＜ 10≤Q＜100 □
10 □
Q＞100 □
危险性
M值
M1 □
M2 □
M3 □
M4 □
P值
P1 □
P2 □
P3 □
P4 □
环境敏感 程度
环境风险潜势 评价等级
大气 地表水 地下水
Ⅳ+ □ 一级 □
E1 □ E1 □ E1 □ Ⅳ□
二级 □
E2 □
E2 □
E2 □
Ⅲ□
Ⅱ□
三级 □
E3 □ E3 □ E3 □
I 简单分析
风
物质危险性
有毒有害
易燃易爆
险
环境风险
Hale Waihona Puke 识类型泄漏
火灾、爆炸引发伴生/次生污染物排放
别
影响途径
大气
地表水
地下水
事故情形分析
源强设定方法
建设用地土壤污染状况详细调查报告审查评价表
附表2-2建设用地土壤污染状况详细调查报告审查评价表报告审查包括但不限于以下内容：项目名称：评审专家：评审时间：序号主要项目撰写内容审查要点审查意见1形式审查地块权属信息*送审报告是否加盖从业单位和土地使用权人（或土壤污染责任人）的公章*送审报告是否明确项目负责人和从业人员信息及亲笔签字*检测实验室是否具有土壤和水质检测项目的CMA资质*实验室检测报告是否加盖CMA章*2地块环境信息地块基本资料地块基础资料是否齐全、准确初步调查结果污染识别、地块采样情况、污染情况描述是否准确、清晰3详细调查采样布点方案调查范围是否为初步调查中污染物含量超过本地块筛选值的区域监测介质是否包括初步调查中发现存在超标情况的环境介质监测项目是否全部包含初步调查阶段的超标污染物土壤理化性质样品检测项目是否全面土壤点位布设采样点数量是否满足相关规范要求布点位置的设置是否具有科学性、合理性、针对性采样深度是否大于初步调查监测污染的超标深度地下水点位布设采样点数量是否满足相关规范要求布点位置的设置是否具有科学性、合理性、针对性4水文地质调查调查内容是否调查地块土层结构及分布情况是否包括地下水位、水力梯度、地下水流速及流向等内容52序号主要项目撰写内容审查要点审查意见5样品采集同初步调查6质量保证与质量控制样品采集、保存、流转的QA/QC是否符合要求样品检测方法及其过程的QA/QC是否符合要求7数据分析与评价样品检测数据汇总整理、分析和表征是否科学、准确、全面8结论与建议结论是否确定土壤和地下水污染物种类、浓度和空间分布建议是否具有针对性、科学性和合理性9附件地块权属信息现场记录照片现场探测记录监测井建设记录质量控制结果样品追踪监管记录水文地质勘察报告53。
大气、地表水、环境风险影响评价自查表
工作内容
自查项目
评价 等级与
范围
评价等级
一级口
二级口
三级口
评价范围
边长=50km□
边长5~50km□
边长=5km
□
评价
因子
S02+NOx排放量
支OOOt/a□
500 ~2000t/a□
v500t/a□
评价因子
基本污染物：（）
其他污染物：（）
包括二次PM2.5□
不包括二次PM2.5□
大气环境防护 距离
距（）厂界最远（）m
污染源年排放量
SO2：()t/a
NOx:()t/a
颗粒物：（）t/aVC）：t/a
注：“□”为勾选项 ，填“"”；“（）”为内容填写项
建设项目地表水环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
影 响 识 别
影响类型
水污染影响型 口；水文要素影响型 口；
水环境保护目标
饮用水源保护区 口；饮用水取水 口；涉水的自然保护区 口；重要湿地 口； 重点保护与珍稀水生生物的栖息地口；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、
监测计划
环境质量
污染源
监测方法
手动口；自动口； 无监测口
手动口；自动口； 无监测口
监测点位
()
()
监测因子
()
()
工作内容
自查项目
污染物排放清单
□
评价结论
可以接受口；不可以接受□
注：“□”为勾选项，可“"”；“（）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容
建设项目风险评价自查表
工作内容
完成情况
风 险 调 查
建设用地土壤污染状况风险评估报告审查评价表
附表2-3建设用地土壤污染状况风险评估报告审查评价表报告审查包括但不限于以下内容：项目名称：评审专家：评审时间：序号主要项目撰写内容审查要点审查意见1形式审查是否有地块调查市级生态环保主管部门备案意见*送审报告是否加盖从业单位和土地使用权人（或土壤污染责任人）的公章*送审报告是否明确项目负责人和从业人员信息及亲笔签字*2危害识别土地利用方式未来土地利用方式及敏感人群是否明确，如无明确规划应以最严格的方式进行风险评估关注污染物关注污染物的确定是否合理，有无遗漏场地环境调查资料土壤污染状况调查的数据是否能够满足风险评估的要求主要污染物状况、土壤及地下水的污染范围是否明确地块土壤和地下水的监测数据是否进行统计分析确定暴露点浓度的方式是否合理风险评估主要场地（土壤及地下水）的特征参数选择是否合理，是否明确出处来源3暴露评估暴露情景及暴露途径是否根据资料和实地调查情况，并结合未来土地规划，确定暴露情景及暴露途径暴露参数是否确定了风险评估所需的主要暴露参数，取值是否合理，是否标明了出处来源4毒性评估污染物毒性效应是否对关注污染物的非致癌毒性和致癌效应进行分析毒理学参数是否注明关注污染物毒性参数及来源参数选取是否合理54序号主要项目撰写内容审查要点审查意见5风险评估模型模型选择评估模型工具或方法是否合适铅（若有）评估模型及参数的选择是否合理6风险表征致癌/非致癌风险致癌风险可接受水平设置是否合理非致癌危害商设置是否合理风险评估不确定性分析暴露风险贡献率分析是否合理其他不确定性因素分析是否合理7风险控制值风险控制值的确定是否合理8修复目标与修复范围修复目标值土壤和地下水的修复目标值是否合理，是否对修复目标的确定进行了说明修复范围土壤的修复范围的确定是否合理，是否根据不同污染深度分别划定，并确定拐点坐标、估算修复方量，并提供修复范围分层图和总图地下水修复范围应估算方量并提供污染范围图9修复技术筛选及修复/管控建议修复/管控策略或环境管理建议是否合理10结论与建议结论风险评估报告要点、结论及不确定性分析的是否准确、清晰建议是否具有针对性、科学性、合理性55。
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表G.1土壤理化特性调查表
点号
时间
经度
纬度
层次
现
场
记
录
颜色
结构
质地
沙砾含量
实
验
室
测
定
pH
阳离子交换量
氧化还原电位
饱和导水率
土壤容重
孔隙度
表G.1土壤环境影响评价自查表
工作内容
完成情况
备注
影响识别
影响类型
污染影响型□；生态影响型□；两种兼有□
土地利用类型
建设用地□；农用地□；未利用地□
土地利用类
型图
占地规模
（）hm2
敏感目标信息
敏感漫流□；垂直入渗□；地下水位□；其他（
）
全部污染物
特征因子
所属土壤环境影响
评价项目类别
Ⅰ类□；Ⅱ类□；Ⅲ类□；Ⅳ类□
敏感程度
敏感□；较敏感□；不敏感□
评价工作等级
一级□；二级□；三级□
现状调查内容
资料收集
a）□；b）□；c）□；d）□
理化特性
同附录C
现状监测点位
占地范围内
占地范围外
深度
点位布置图
表层样点数
柱状样点数
现状监测因子
现状评
价
评价因子
评价标准
GB 15618□；GB 36600□；表D.1□；表D.2□；其他（
）
现状评价结论
影响预测
预测因子
预测方法
附录E□；附录F□；其他（）
预测分析内容
影响范围（）
影响程度（）
预测结论
达标结论：a）□；b）□；c）□
不达标结论：a）□；b）□
防治措
施
防控措施
土壤环境质量现状保障□；源头控制□；过程防控□；其他（
）
跟踪监测
监测点数
监测指标
监测频次
信息公开指标
评价结论
注1：“□”为勾选项，可√；“（ ）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。