无创机械通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ 型呼衰的临床研究[J]

畅，增加肺通气，改善通影血流比例，促进ＣＯ：排
出和Ｏ：吸入，保证对主要脏器的血氧供应，尤其对 心肺脑复苏有显著的疗效。纳洛酮具有脂溶性高、 吸收快、可竞争性抑制Ｂ一内啡肽受体，直接逆转Ｂ． 内啡肽，迅速通过血脑屏障，与分布在脑干部分的阿 片受体结合，逆转大脑功能的抑制状态，改善脑缺 氧，增加脑血流量，减轻脑水肿及脑细胞坏死，缓解 昏迷、抽搐等症状，保护细胞正常结构，恢复自主呼 吸【４“Ｊ。纳洛酮还能够刺激超氧化物歧化酶的生 成，抑制氧自由基释放，稳定细胞溶酶体膜，保护细 胞功能，减少蛋白水解酶的释放，降低心肌抑制因 子，防止脂质过氧化反应，消除氧自由基及抑制
（７９．２±７．５０）ｍｉｎ，对照组平均为（１５１．３±１２．６０） ｒａｉｎ，两组比较治疗组血气分析改善的时间明显缩 短，Ｐ＜０．０１。 ２．４平均住院天数比较治疗组为（１２．３．ｊ－４．２） ｄ，对照组（１６．３±５。４）ｄ，两组比较，治疗组平均住 院天数明显缩短，Ｐ＜０．０５。 ２．５不良反应本研究观察在治疗过程中，对照组 有３例发生急性胃粘膜病变，２例出现心悸、恶心症 状。均给予对症处理后缓解。治疗组有ｌ例出现轻 微的兴奋，停药后自行缓解。 ３讨论 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是常见的慢性呼吸 系统疾病，起病隐匿，病程长，是一种以气流受限为 特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展， 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有 关，其主要发病机制为气道、肺实质、肺血管的慢性 炎症。其病理改变为肺实质破坏，表现为小叶中央
Ｃａ２＋内流，减少炎症介质的产生，减少花生四烯酸的 形成和释放，减少前列腺素（ＰＧ）的合成和ＬＴＣ４的 生成，降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，缓解 支气管平滑肌痉挛，改善细胞ＡＴＰ代谢，使细胞的 ｃＡＭＰ增多，血乳酸水平降低，减少间质性肺水肿， 减轻肺内分流等阿片受体外作用。纳洛酮通过兴奋
交感——肾上腺髓质系统来重建儿茶酚胺和前列腺
组别
１１，４７～５７岁５８－－６８岁
６９—８２岁平均年龄／岁
指导病人呼吸，治疗间歇期（如吸痰、进食），经鼻导 管给氧。 １．２．３疗程２组均治疗３ ｄ为１个疗程，治疗１ 个疗程评定疗效。
万方数据
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１．２．４疗效判定标准按全国肺心病会议制定的 肺心病急性加重期综合治疗判定。（１）显效：呼吸 困难缓解，紫绀消失，精神神经症状消除，血气指标 基本正常，血液流变学指标好转；（２）好转：呼吸困 难缓解，紫绀减轻，精神神经症状消除，血气分析和 血液流变学指标好转；（３）无效：症状、体征、动脉血 气分析基本无改善或恶化。 １．２．５统计学方法采用ＳＰＳＳｌ０．０统计软件进行 分析处理，计数资料用ｘ ２检验，计量资料用ｔ检验。 ２治疗结果 ２．１疗效比较治疗组：显效２９例，好转１ｌ例，无 效４例，总有效率９２．６％；对照组：显效２ｌ例，好转 １４例，无效８例，总有效率８０．４％。两组疗效差异 有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。 ２．２两组肺性脑病患者清醒时间比较治疗组平 均（９８．２±２．５６）ｍｉｎ，对照组（１５９．６±３．７８）ｒａｉｎ， 两组比较治疗组肺性脑病清醒的时间明显缩短，差 异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），见表ｌ。
素的心血管效应，改善血循环，改善心脏前后负荷， 增加左室收缩力，增加重要生命器官的血流灌注，保 证脑、冠脉的血流灌注，对肺心病合并心功能不全的 恢复有利。它促进肾上腺髓质释放加压物质，阻断 Ｂ内啡肽的降压作用而使血压回升，增强心肌收缩 力，升高血压，改善了全身功能状况，从而加速呼吸 功能的改善。纳洛酮还可拮抗中枢抑制性神经递质
万方数据
性降低，气道狭窄或气流阻塞等，其中呼吸阻力与动 力的不平衡是主要的发病机制，而纠正呼吸衰竭关 键是缓解支气管痉挛，改善呼吸道通气，并进一步改 善通气／血流比例，促进血液循环，防止因心率变慢、 血压下降、微循环障碍等引起的ＣＯ：与Ｏ：交换障 碍，避免进一步加重呼吸衰竭【３】。Ⅱ型呼吸衰竭时 发生的低氧血症和ＣＯ：潴留也能够影响全身各系 统器官的代谢和功能，甚至组织结构发生变化。 对Ⅱ型呼吸衰竭的治疗中，纠正ＣＯ：潴留，合 理使用呼吸兴奋剂是重要措施之一，但目前尚无可 靠而有效的呼吸兴奋剂。尼可刹米、回苏灵因在兴 奋呼吸中枢的同时对大脑皮层、血管运动中枢和脊 髓均有轻微的兴奋作用，可使定向力和注意力改善， 有一定的苏醒作用。但其疗效不一，在过量使用时 可出现烦躁不安、高血压、心悸、心律失常、咳嗽、呕 吐、肌震颤和发热等不良反应，甚至可引起中毒，出 现惊厥、昏迷，故限制了其使用范围。糖皮质激素易 导致机体免疫力降低，引起二重感染、应激性溃疡、 骨质疏松、耐药菌感染等不良反应。 纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，作为一种吗 啡受体拮抗剂，其与吗啡受体的亲和力比Ｂ．ＥＰ强， 能竞争性的阻断Ｂ．内啡肽并取代其与阿片受体的 结合，能竞争性对抗大量内源性阿片肽的药理作 用，提高大脑皮层的兴奋性，抑制迷走神经的作用， 从而兴奋呼吸中枢，解除呼吸抑制，改善呼吸、增加 通气功能，提高ＰａＯ：，降低ＰａＣＯ：，改善脑缺氧，排 除体内过多的ＣＯ：，减轻脑水肿，改善意识障碍，促 进清醒，达到纠正Ⅱ型呼吸衰竭的目的。纳络酮还 可以抑制呼吸道腺体分泌，舒张支气管，使气道通
２．３
两组血Байду номын сангаас改善时间比较
治疗组平均为
动受到抑制，导致肺性脑病的发生。有文献报道，缺 氧能直接作用于延髓的吸气神经元或间接作用于脑 桥区或垂体前叶等神经中枢，导致组织中的内源性 阿片样物质（ＯＬＳ）大量释放人血，体内Ｂ一内啡肽释 放增加，导致脑组织耗氧量增加，降低呼吸中枢和化 学感受器对缺氧和高碳酸血症的敏感性，抑制呼吸 的幅度和频率，出现意识障碍和行为异常，加重脑水 肿，致使呼吸衰竭进一步加重心Ｊ。另一方面，ｐ．内啡 肽能抑制儿茶酚胺和前列腺素对心血管的生物效 应，使心率变慢、血压下降，出现微循环障碍，加重心 肺脏器损伤。因此呼吸衰竭常常发展到后期可合并 心力衰竭。同时缺氧使三磷酸腺苷生成减少，造成 Ｎａ＋．Ｋ＋泵功能障碍，引起细胞内Ｎａ＋及水增多，形 成脑组织充血、水肿和颅内压增高，进一步加重脑缺 血缺氧，形成恶性循环，严重时出现脑疝，进一步加 重呼吸衰竭。 Ⅱ型呼吸衰竭，其通气功能障碍的机制是多方 面的，包括呼吸动力不足或呼吸肌疲劳，胸廓和肺弹
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无创机械通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼衰的临床研究
宋修军１ 张爱华１ 刘玉梅１ 宋君成２
１乳山市人民医院２６４５００；２乳山市南黄中心卫生院
【关键词】
纳络酮；无创正压机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭 １１５６３．８【文献标志码】 Ｂ【文章编号】 １００１－９５１０（２０１１）０６－０４７３－０４
【中图分类号】
我们将２００８年１月＿２０１１年１月在我院住院 的８７例老年慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）合并ＩＩ型 呼吸衰竭患者随机分为２组，４４例患者应用纳洛酮 联合无创正压机械通气（ＮＩＰＰＶ）治疗作为治疗组， ４３例患者应用甲泼尼龙和尼可刹米治疗作为对照 组。两组进行对比，治疗组疗效显著，现报告如下。 ｌ资料和治疗方法 １．１临床资料 １．１．１病例来源按照２００７年中华医学会呼吸病 学分会制定的ＣＯＰＤ诊断标准，将符合ＣＯＰＤ诊断 伴ＩＩ呼吸衰竭８７例患者随机分为两组，治疗组４４ 例，男性２６例，女性１８例，年龄４７～７９岁，平均 ６９．６５岁，平均病程２２．３年。其中，合并肺心病心 力衰竭２４例，肺性脑病１６例，高血压６例，营养不 良２２例。对照组４３例，男性２５例，女性１８例，年 龄４９～８２岁，平均６９．４２岁，平均病程２１．８年。其 中，合并肺心病心力衰竭２８例，肺性脑病１８例，营 养不良１８例。两组患者临床特征差异无统计学意 义（Ｐ＞０．０５）。 ｌ－１．２一般情况见表ｌ、２、３。经ｚ ２检验，两组性别、 年龄和病程分布差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
３．０
ｇ稀释后持续２４ ｈ泵入。治疗组在常规治疗基
础上给予纳洛酮２ ｍｇ静推，之后纳洛酮８ ｍｇ加入 生理盐水２５０ ｍｌ静脉滴入，每１３ １次，３ １３一疗程， 同时应用ＢＩＰＡＰ呼吸机经口鼻罩进行无创机械通 气治疗，采用Ｓ／Ｔ工作模式。吸气压（ＩＰＡＰ）从６—８ ｅｍｉｌ：Ｏ开始，根据患者动脉血气分析结果和耐受程 度，０．５ ｈ调整参数１次，逐渐延长通气时间或上调 ＩＰＡＰ至１６—２５ ｅｍｉｌ，Ｏ。呼气压（ＥＰＡＰ）从２～３ ｅｍｉｌ：Ｏ开始，逐渐调至４～６ ｅｍｉｌ２０。吸入氧流量 根据血气分析或ＳｐＯ：（＞９０％）及时调整，平均５ Ｌ／ｍｉｎ。病情好转后逐渐下调参数，缩短通气治疗 时间至完全撤机。呼吸机治疗期间，有专人护理并
表１ ２组病人，ｌ生别分布比较
表３
２组病人病程分布比较
１．１．３诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会 制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》…，诊断标准 符合ＣＯＰＤ伴有Ⅱ型呼吸衰竭、无无创机械通气禁 忌证的患者。 １．２治疗方法 １．２．１分组治疗组４４例，对照组４３例。 １．２．２用法 两组均给予常规的抗感染、解痉平 喘、祛痰、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调以及营 养支持等综合治疗。对照组在常规治疗的基础上给 予甲泼尼龙４０ ｍｇ人液静滴，每日２次，尼可刹米
１氧基丁酸的作用，降低抑制性神经元的兴奋性，恢
复大脑皮层的觉醒状态，降低血液流变学中血液粘 度的多项指标。 ＢＩＰＡＰ呼吸机采用双水平正压通气可以有效地 改善肺泡通气和氧合。Ｂ１ＰＡＰ呼吸机的基本通气模 式为压力支持＋ＰＥＥＰ，能根据患者病情的不同提供 两种不同的辅助通气压力水平，即吸气相压力 （ＩＰＡＰ）和呼气相压力（ＥＰＡＰ）。当病人吸气时，采 用ＩＰＡＰ。由于吸气相时压力较高，通过设定的 ＩＰＡＰ辅助自主呼吸，可以克服气道阻力，增大通气 量，减轻自主呼吸作功和氧耗量，同时改善气体在肺 内分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气 量，且对患者疲乏的呼吸肌恢复起到重要作用。在 呼气时，较低的压力抵消病人的内源性ＰＥＥＰ，防止 呼气时细支气管的萎缩，减少肺泡萎陷，降低功能残 气量，改善氧合，减轻肺水肿，使呼气更加充分，更有 利于ＣＯ：从呼吸道排出，从而达到提高ＰａＯ：、降低 ＰａＣ０２的目的。同时，ＢＩＰＡＰ呼吸机具有呼气末正 压（ＰＥＥＰ）和压力支持（ＰＳＶ）的作用，可降低吸气肌 负荷，减轻呼吸肌疲劳，有利于呼吸肌功能恢复，也 能起到机械性支气管扩张的作用。ＢｉＰＡＰ还可减少 回心血量，减轻心脏前后负荷，降低心室跨壁压，减 轻肺水肿，增加心肌供氧，减慢心率，从而改善心功 能＂ｊ。ＢｉＰＡＰ无创机械通气操作简单、易行，患者 易于接受，勿需建立人工气道，可间断、长期或家庭 使用，是一种非常安全有效的治疗方法。近年来， ＮＩＰＰＶ治疗在临床上已经得到广泛的应用。