大剂量阿片类药物治疗癌性疼痛1例报告

大剂量阿片类药物治疗癌性疼痛1例报告

王灿

宁波市北仑区人民医院

患者男，44岁，2010年9月发现右上肺肿块，行活检术病理报告提示肺腺癌，2010年11月行胸腔镜下右上肺叶切除。术后行4次化疗，化疗后无明显不适，自行予中医药治疗，2011年11月术后1年无明显诱因出现“胸闷，右胸痛不适”，呈持续性胀痛，伴阵发性加重，再次就诊检查发现肿瘤右胸膜转移，再次化疗3次，此时疼痛不剧，未使用任何镇痛药物，至2012年11月疼痛加重，开始口服奥施康定。

2012年11月开始口服奥施康定后，镇痛药物剂量逐渐提高，同时间断行肿瘤化疗，化疗后也有短时间缓解疼痛期，但1月内疼痛会再次加重，奥施康定剂量增加很快：2012年11月开始为10mg Q12H，2013年1月羟考酮缓释片增量为320mg Q12H，2013年5月初随访时患者诉口服奥施康定320mg镇痛作用只维持9小时，故自行调整剂量为240mg Q8h，2013你那5月底加量为480mg Q8H，镇痛效果仍不理想，每次服药可使NRS评分下降1-2分，镇痛作用只能维持2小时左右，患者每日NRS基本持续在8分左右，头颈因疼痛向右侧偏斜，平卧加重疼痛，NRS可达10分，来我科治疗时已不能平卧睡觉2月余，每日勉强坐着睡眠1-2小时，生活无法自理。服用奥施康定后，阿片类药物副作用如恶心，便秘，不明显，近一周来出现多汗症状。

患者5月底来我科住院治疗，置入鞘内持续输注系统，接镇痛装置，含有吗啡针200mg，0.75%布比卡因针16.7ml，加0.9%生理盐水

至250ml（即0.05%布比卡因，吗啡0.8mg/ml）初始0.33ml/h，后逐渐增量，现为0.68ml/h，镇痛效果好，每日NRS 2分左右，头颈向右侧偏斜较前明显好转，生活质量明显改善。

癌痛规范化治疗原则中最重要的一条是首选口服用药，奥施康定是半合成的纯阿片受体激动剂，它是采用独特AcroConticTM控释技术，38% 为即释成分，可快速起效，其余62% 缓慢持续，可持续镇痛，这一药动学使其具有快速起效，同时作用时间长的特点。是临床治疗癌症疼痛，中、重度疼痛的首选药物。同时阿片类药物常见的便秘，恶心，呕吐，嗜睡，多汗，排尿困难，眩晕等症状奥施康定同吗啡相比发生明显减少，程度减轻，即使像此患者大剂量使用奥施康定，副作用依然较轻微，未出现嗜睡，眩晕呼吸抑制等并发症，可见奥施康定的安全性是非常可靠的。

此患者后期口服大剂量阿片类药物镇痛效果不佳，此时置入鞘内持续输注系统，接镇痛装置，采用鞘内吗啡镇痛，取得良好镇痛效果。介入治疗也是癌痛治疗的重要手段，介入治疗的方式包括两个方面：一是通过硬膜外，蛛网膜下腔，神经丛给药途径，减轻阿片类药物的胃肠道反应，还可以降低阿片类药物的使用剂量，是口服用药的1/300；二是神经毁损术，射频消融术等毁损性手术，采取介入治疗前应谨慎评估患者的预期生存及体能情况，评估介入治疗对患者的获益和可能的风险。

在癌症疼痛的的治疗中，羟考酮缓释片是一种镇痛效果确切、口服安全性高、毒副作用小、成瘾性小的治疗癌痛的药物，用于慢性癌性

中重度疼痛是安全有效的。在遵循口服首选的原则下，对于口服药物副作用大，病情导致不能口服等特殊病情病人，微创介入治疗也是一种重要的治疗手段，在部分癌痛病人和癌痛病人不同的治疗阶段，有其独特的优势，与口服羟考酮缓释片一样是重要的癌痛治疗方式。