胆管癌、梗阻性黄疸病程记录
胆管癌病例报告
胆管癌病例报告
一、引言
胆管癌是一种恶性肿瘤，起源于肝内或肝外胆管，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一。
胆管癌的发病率逐年增加，且其预后相对较差。
本文将介绍一例胆管癌病例，包括病史、临床表现、影像学检查、治疗及预后等方面的内容。
二、病史
患者，男性，65岁，因上腹疼痛伴进行性黄疸，持续数周而就诊。
患者既往无明显家族史和遗传性疾病病史，无重要外伤以及手术史。
三、临床表现
患者主要表现为上腹疼痛，多为隐痛性质，伴有进行性加重。
疼痛常放射至背部，并伴有恶心、呕吐、乏力等症状。
此外，患者还出现进行性黄疸，皮肤与眼黄染，粪便颜色变浅，尿色深黄。
体格检查发现肝脾肋下可触及，肝掀词及Murphy征阳性。
四、影像学检查
4.1 超声检查
患者行腹部超声检查，发现肝内胆管显著扩张、胆管结石提示，同时还有胆总管明显扩张。
超声荧光内镜显示弥漫性胆管壁增厚、
胆管腔内无明显息肉或溃疡。
4.2 CT扫描
患者进一步行腹部CT扫描，显示肝内胆管扩张，大小约1.2cm。
胆总管扩张，直径约为2.4cm，同时显示胆总管近端存在一肿块，大小约为2.5cm，未见明显胆管结石。
另外，腹腔淋巴结也呈现不同程度肿大。
五、治疗
5.1 根据影像学检查结果及临床表现，患者被确诊为胆管癌。
5.2 手术治疗
考虑到患者手术耐受性及病变的扩散情况，患者接受了胆管癌
的手术治疗。
手术过程中，行了胆总管切除、胆管重建术等。
术后，患者顺利恢复，手术切缘无癌细胞侵犯。
5.3 辅助治疗。
首次病程记录000
姓名：王二病案号：H9000022011-01-01 10:00 首次病程记录王二，男性，42岁，大庆市人。
因“上腹不适1年，皮肤黏膜黄染2个月”于2011年01月01日8：00入肿瘤内科。
病例特点：1、既往史、个人史：糖尿病史5年；饮酒史15年，平均250ml/天；吸烟史20年，平均20支/日。
2、现病史：该患近1年经常出现上腹部不适，并伴有背部隐痛，俯卧时疼痛减轻。
曾自服胃药，未予特殊治疗。
2个月前出现皮肤黏膜黄染，进行性加重。
粪便呈陶土色，尿液呈酱油色。
背部疼痛加重伴食欲减退，体重下降约5kg。
为求诊治进来我院，腹部彩超发现胰头低回声，边界欠清肿物，约6×4cm大小。
伴有胰管及胆总管扩张。
门诊以“胰腺癌？”收入我科。
3、查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。
神清语明、自主体位、查体合作。
全身皮肤黏膜重度黄染。
双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音。
右肋缘下可触及肿大肝脏，肋下约3cm，质韧。
四肢活动自如，双下肢及足轻度凹陷性水肿。
4、辅助检查：腹部彩超发现胰头低回声，边界欠清肿物，约6×4cm大小。
伴有胰管及胆总管扩张、胆囊增大（哈医大二院门诊2010-12-30）；血清CA199＞1200U/ml；血清总胆红素：直接胆红素：间接胆红素：（哈医大二院门诊2010-12-30）临床初步诊断：1、胰腺癌2、梗阻性黄疸诊断依据：1、糖尿病史5年，饮酒史15年，吸烟史20年；上腹不适1年，皮肤黏膜黄染2个月；粪便呈陶土色，尿液呈酱油色。
背部疼痛加重伴食欲减退，体重下降约5kg。
2、全身皮肤黏膜重度黄染。
右肋缘下可触及肿大肝脏，肋下约3cm，质韧。
四肢活动自如，双下肢及足轻度凹陷性水肿。
3、腹部彩超发现胰头低回声，边界欠清肿物，约6×4cm大小。
伴有胰管及胆总管扩张4、血清CA199＞1200U/ml鉴别诊断：1、胰腺炎：常发生于暴饮暴食或刺激性食物、高蛋白高脂肪食物后，病情进展迅速，腹痛剧烈，血尿淀粉酶显著升高2、胆管癌：临床表现以黄疸为主，继发感染可出现高热、疼痛。
梗阻性黄疸 首次病程记录
主任医师：
2019年07月27日09时29分
患者神志清，精神可，无特殊不适。查体同前。继续抑酸、护肝、调节免疫力等对症治疗。密切观察病情变化。
主治医师：
2019年08月02日09时49分
患者神志清，精神状态较前好转，诉腹胀明显减轻，大小便无明显异常。查体基本同前。给予抑酸、抗肿瘤等对症支持治疗，继续行放疗治疗。
患者神志清，精神可，未诉明显特殊不适，大小便无明显异常。查体基本同前。主任医师查房后示：胰腺癌晚期患者，目前局部放疗治疗中，并给予提高免疫、营养支持等对症支持治疗，未出现明显放疗相关副反应，继续目前治疗。
主治医师:
主任医师：
2019年07月08日09时08分
患者神志清，精神一般，未诉明显特殊不适，查体同前。继续按疗程放疗，并给予调节免疫、营养支持等药物应用减轻放疗副反应。
主治医师:
主任医师：
2019年06月30日08时19分主任医师查房记录
患者神志清，精神差，诉腹痛、腹胀症状，大小便无明显异常。查体：叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不能明视，心前区无震颤，叩诊心界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。主任医师查房后示：结合病史、体征及辅助检查，目前诊断：1、梗阻性黄疸2、胰腺占位性病变，考虑恶性，于武汉协和医院行PTCD引流术后，请放疗科医师会诊协助诊治。继续抑酸、护肝、调节免疫力等对症治疗。
主治医师：
主任医师：
2019年07月01日09时25分请放疗病区会诊记录
患者甘xx，女，72岁，农民，住院号xx；于2019年06月29日08时03分因"皮肤巩膜黄染半月余，体检发现胰腺占位1周"门诊入院，已住院2天。
胆管癌病历书写模板
胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤，其病因可能与胆管结石、原发性硬化性胆管炎等疾病有关。
临床可采用手术治疗、放射治疗、化疗治疗等方法，但预后较差。
常见的临床表现有黄疸、胆囊肿大、肝脏损害、胆道感染、胆道出血等。
鉴别诊断首先考虑胆管结石，其特点是发作性胆道不全性梗阻，伴有胆石性胆管炎特有的三联症，而恶性梗阻性黄疸一般为持续性。
胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较少见。
如果胆囊不肿大，临床上应排除原发性胆管硬化、药物性黄疸、慢性活动性肝炎等疾病。
胆管癌的治疗原则是：早期病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果。
对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。
外科手术治疗切除是胆管癌唯一的根治性治疗，辅助性放射治疗只能提高患者的生存率，对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后，放疗可以改善患者的症状与延长寿命。
但是，胆管癌一直被认为属于放射线不敏感的肿瘤，一般报道放射治疗的中位生存期为9-12个月。
胆管癌对化学治疗并不敏感，胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差，但化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、改善患者生活质量，还可能延长生存期。
肝门胆管癌伴重度梗阻性黄疸广泛肝切除安全性的回顾分析
【 ｂｔａｔ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｔｄ ａ ｔ ｏ ｊｒ ｅ ａ ｃ ｍ ｉ ｒ ｈｌｎｉ ａｃ ｏ ａｃｍ ｌ ａｅ ｉ ｅｖ ｖｏ ｓｕｔ ｅ Ａ ｓ ｃ】 ｒ ｊｃｉ ｏｓ ｙｓｆ ｙ ｆ ｏ ｐｔ ｔ ｙｉ ｈｌ ｏａｇ ｃｒｉ ｍ ｏ ｐｉ ｔ ｗｔ ｈａｉ ｂｔ ｃｖ ｖ ｕ ｅ ｍａ ｈ ｅ ｏ ｎ ａ ｃ ｏ ｎ ｃ ｄ ｈ ｌ ｒ ｉ
总之 ， ｉｚ 综合症 ， Ｍ ｒｚ ｉｉ 术前诊 断率低 ， 我们 应提 高对本病的认识 ， Ｂ超 Ｅ Ｃ 和 ｃ ＲＰ Ｔ均有一定的诊断 价值 ， 而术 中的仔细探查更加重要 ， 可提高诊 断率 ， 避免漏诊 。术 中减少损伤 ， 根据具体情况 ， 采取不同 的术式 。
（ 文编 辑 本 严志明）
ｊ ｎ ｉ ．Ｍ ｅ ｏ ｓ Ｌ ｂｒｔ ｙｅａ ｉａ ｏ ｓｌ ｏｔ ｅａｉ ｏ ｐｉ ｔ ｎ ．ｎ ｉ ｈｎｇ ｇｓ ｔｓ ｎｃｎｅｕｉ １ ｅｖｌ ｏ ． ａ ｄｃ ｕ ｅ ｔ ｄ ａｏａ ｒ ｘｍ ｎｔ ｎｒ ｕｔ ｐｓ ｐｒｔ ｅｃｍ ｌ ａ ｏｓａｄｄｓ ａｒｉ ｔｕ ｏ ｓｃｔ ｅ ａｉ ｂ ｈ ｏ ｉ ｅ ｓ ｏ ｖ ｃｉ ｃ ｎ ａ ｉ ｖ２ ｈ ｙ
重度梗 阻性黄疸 患者 如一般情
（９２ ）术后肝功衰发生率 ４８ （／ １但 逆转 ， １／ １ ， ．％ １２ ） 其余并发症有胆瘘 （８６ ）腹腔感染 （９０ 、 水 （８１ ）切 口并发 ２．％ 、 １．％）腹 ３．％ 、
症 （ ． ％ ）心衰 （ ． ％） 胸 腔积液 （ ． ％） 。２ ． ％（ ／ １ 需带腹腔引 流管 出院。结 论 ９５ 、 ９５ 、 ４８ 等 ８６ ６２ ）
维普资讯
・
３ ６’ 肝胆 外科 杂志 ２０ ４ ０ ６年 １ ０月第 １ 第 ５期 ４卷
胆管癌病例报告
亦 非 罕見，經由直 接浸潤或由淋巴 途徑轉 內管癌的肝腫大出現亦較早。
移。
膽管炎症狀
血行遠端轉移 雖然血行遠端轉移較為少見，但癌細胞一旦
經由血行 轉 移至 門 靜脈，就 會形成門 靜脈 血栓； 此 外，其 亦可經由肝 動 脈 轉 移至 肝 臟 及 胰 臟，也 是常見 的 遠 端 器官 轉 移，亦可發 生 肺 轉 移，而腹 膜轉移則較為少見。
原發性硬化性膽管炎或合併潰瘍性結腸炎8
原發性硬化性膽管炎（primar y sclerosing cholangitis, PSC）發病後約2.5年，有近5-15%會 有癌病變的可能性，而年發生率在0.6-1.5%之間； 此外，部分潰瘍性結腸炎 患者亦會伴隨膽 管癌 病變，其膽管癌的發生率亦較一般人口群高出10 倍左右，而罹患者平均年齡亦較一般人口群早了 20-30年；因此，原發性硬化性膽管炎或潰瘍性結 腸炎併發硬化性膽管炎都應視為癌前期病變，不 應等閒視之，更應定期緊密追蹤。
40
2009年第53卷第7期 台北市醫師公會會刊
‧
學
來膽管癌在西方國家有增加的趨勢，或許與其長 臨床研究中，發現在膽管癌患者中竟然有高達百
術
期接觸膽固醇前驅物(oxysterol)有關。膽管癌的 分之九十的個案伴隨有中華肝吸蟲的感染9,10。
專
發病年齡在40-70歲之間，其半數超過60歲，較膽 膽道及膽囊結石
管
癌
化學致癌物接觸史13
二、膽 管 癌 組 織 本 身 纖 維 較 為豐富，反 而使得 癌 細 胞 面 積 相 對 較 少，因 此 在 術 中所施 行 的 快
病
例
有些學者發現長期接觸二氧化釷
報
（T horot r a st , t hor iu m d iox ide）14,15、戴 奧辛
胆管癌-病例讨论
病例讨论
XXX,男,65岁,因“上腹不适伴进行性身目黄染10余天。
”于2015-10-23入院。
现病史：患者于10天前无明显诱因出现上腹胀痛不适，无放射他处，与饮食、体位无明显关系，伴有小便黄，身目黄染，进行性加重，尿色如浓茶样，伴纳差、体力下降；曾至南海区第八人民医院就诊，上腹CT增强示：胆道系统扩张。
未行特殊处理，症状持续，现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟"梗阻性黄疸"收入我科。
自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便如前所述。
既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于广东南海，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟40年，平均20支／日，未戒烟。
婚育史：配偶健在，子女健在。
家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族有类似疾病。
专科检查
皮肤、巩膜黄染，未见皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
腹平，未见胃肠型、蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，右上腹深压痛，无反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，未及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。
辅助检查：2015-10-18南海区第八人民医院：上腹CT增强示：胆道系统扩张。
讨论: 1该病例初步诊断？诊断依据是什么?
2如何进一步诊治?做哪些检查?
3 治疗方案选择？。
阻塞性黄疸伴胆管炎、胆管细胞癌一例
阻塞性黄疸伴胆管炎、胆管细胞癌一例【一般资料】女性,50岁【主诉】反复发作右上腹疼痛六年余，加重伴进行性黄疸一月余。
【现病史】患者于六年多前，无明显诱因起病，感右上腹疼痛不适，疼痛呈间断性隐痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心及呕吐，呕吐呈非喷射状，为胃内容物，无咖啡色状物，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症状。
自以为“胃病”自行购药治疗，疼痛症状缓解。
此后仍反复出现隐痛不适。
近一个月前感上腹部疼痛再次发作，且症状较前加重，在东莞市凤岗医院行腹部B超检查，诊断为“胆囊结石”，并住院行腹腔镜手术，术中探查发现为胆管肿瘤，遂行胆囊取石后胆囊造口置管引流，术后反复寒颤、发热，体温最高时达39.5℃左右,胆囊引流管引流较少胆汁，全身逐渐出现黄疸，并进行性加重，遂转诊至外院行经皮肝穿刺病理学检查，确诊为“胆管细胞癌”，经对症治疗效果不佳，患者家属放弃继续治疗于今日转回本院，要求在我科作一般性治疗，门诊以“阻塞性黄疸并胆管炎、胆管细胞癌”收入我科。
病程中，患者精神、食欲及睡眠较差，尿量较少，大便尚正常，体重及体力下降。
【既往史】既往身体健康，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史。
【查体】T:36.7℃,P:128次/分,R:20次/分,BP:130/79/mmhg。
神志清楚，精神较差，发育正常，急性面容，表情呆滞，营养一般，查体合作，对答切题。
舌质红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及粘膜重度黄染，无出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜重度黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音较粗糙,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧,触之无抬举感，心浊音界无扩大，心率128次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肝门部胆管癌致梗阻性黄疸13例临床诊治分析
够， 容 易产 生 误诊 误 治 。彩 超 、 ｃ … １ 、 Ｍｔ ｌ Ｃ Ｐ 是 无 创 榆 ＿ 小病 的 常 规 方法 ． ．¨ 前 对 ｆ 述－ ｉ 种 检 查 的认 识 基 本 一 敛： 彩 超 是 常 规 筛选性 榆 ｌ 杏， Ｃ ｒ ｒ 和 Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ亦 是 常 川 的 诊 断方法 ， 而ｃ Ｔ 与 ＭＲ Ｃ Ｐ十 ｌ ｊ 比较 ！ Ｉ ！ Ｉ Ｊ 符 行 优 缺 点 张 永 杰 提 … … 丁 Ｍ Ｒ Ｃ Ｉ 对 胆 管 壁 浸 润 反应 不 令 、 肝ｆ ｊ 『 占 】 … 细 小 结 构 变 化 成 像， 人 清 ； ｃ ｒ ｒ埘 ｒ斛 肝 脏 和 管 浸 润、 淋 巴转 移 仃 帮 助 ， 应结合 Ｃ Ｔ与 ＭＲ Ｃ Ｐ
３ ６ ４ ． ６ Ｉ ｘ ｍ ｏ ｌ ／ １ ； 直 接 胆 红 素 平 均
１ ９ ０ ． ２ ５ Ｉ ｘ ｍｏ ｌ ／ １ ； － ｙ一谷 氨 酰 转 移 酶 平 均
２ ９ ３ ． ３ Ｕ ／ Ｉ 治 疗 方 法 根 治 性 手 术 ３例 ，
／ ｌ Ｊ ． 接胆红 素 １ ３ ９ ． ２～ ２ ４ １ ． ３ ｆ ｘ ｍｏ ｌ ／ Ｉ ， 平 均 １ ９ ０ ． ２ ５ ｊ ｘ ｍ ｏ ］ ／ １ ； 一 氨 酰转 移 酶 ８ ０ ． ２ ５ ０ ６ ． ４ Ｕ ／ ｜ ， 平均 ２ ９ ３ ． ３ Ｕ ／ Ｉ 。影像 学 检 盘： 行 腹 部 彩超 检 查 １ ３例 ； 行 肝胆 Ｃ Ｔ检 金 １ ３例 ； 磁』 振成像 （ ＭＲ Ｉ ） 及 磁共振 胆
～
姑 息 性 胆 总 管切 开 Ｔ形 管 胆 肠 吻 合 内 引 流术 ２例， 经 内 镜 逆 行 胆 管 引 流 术 （ Ｅ Ｒ Ｂ Ｄ） ３例 ， 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 引 流 术 （ Ｐ Ｔ Ｃ Ｉ ） ） ２例 ． ．未 手 术 仅 行 化 疗 １例 。 未
首次病程记录关于阻塞性黄疸的鉴别诊断书写
1.胰头癌：多见于40岁以上男性，缓慢起病，黄疸常为慢性进行性加重，上腹疼常为首发，呈持续性且向肩背部放射，进餐后更加重。
食欲减退，体重下降，小便色深，大便色淡或灰白陶土色。
查体可触及肿大胆囊。
B超及CT可发现胰头部有占位性病变。
2.壶腹周围癌：缓慢起病，黄疸出现较早，进行性加重，由于肿瘤发生溃疡，梗阻可部分缓解，黄疸为渐进加深，自觉食欲不振、消瘦，但不如胰头癌明显。
腹痛不明显或仅有上腹部不适。
有淤胆性肝硬化时常可触及肿大胆囊，粪隐血呈阳性。
B超、CT、ERCP有助于诊断。
3.胆管结石：多见于女性。
起病急，有反复发作剑突下、右上腹痛史，多为绞痛，阵发性发作或持续性发作阵发性加剧，向右肩背放射，腹痛发作时有恶心、呕吐、寒战、高热等症状，以后出现黄疸多呈间歇性及波动性，易发生感染性休克，可有腹膜刺激症状。
WBC升高，B超、MRCP、ERCP、PTC有助于诊断。
4.胆管癌：多发于50－70岁，根据发生部位可分为上、中、下段胆管癌。
中、下段胆管癌可早期出现黄疸，上段胆管癌因肿瘤所在部位不同黄疸出现早晚亦不同。
黄疸一旦出现则进行性加深，不会缓解。
半数病人有皮肤瘙痒及体重减轻，中、下段癌一般有胆囊肿大。
B超、ERCP、CT及MRCP有助于诊断。
5.先天性胆管扩张症：多在2岁以前发病，亦可在成人时始出现，典型腹痛、腹部包块、黄疸三联症，黄疸为间歇性发作，常伴有急性胆管炎症状。
平时有右上腹不适，发作时有明显腹痛。
B超、放射性核素扫描有助于诊断。
6.原发硬化性胆管炎：一种进行性胆管炎性闭塞性疾病，多见于30－40岁，临床表现为慢性梗阻性黄疸，黄疸初期间歇性加重，后期可持续性逐渐加重，伴瘙痒及间歇性右上腹隐痛，伴恶心、食欲不振、乏力等症状，常出现肝硬化、门脉高压表现，常死于肝衰竭。
B超不能发现肝内外胆管扩张，而显示胆管壁增厚、弥散性管腔狭窄，或间断性多处狭窄。
最终发展为胆汁性肝硬化。
ERCP、MRCP 有助诊断。
7.肝癌：不论原发性或继发性肝癌，都可有肝内外梗阻性黄疸，并有进行性肝肿大及明显肝硬度增加，而胆囊不肿大。
胆管癌并梗阻性黄疸(精)
胆管癌并梗阻性黄疸胆管癌并梗阻性黄疸病情描述：年龄:66性别:女病情描述:你想解决什么问题：四川华西医院卢武胜教授，您好！我妈杨碧珍，66岁，患胆管癌并梗阻性黄疸，于2011年12月8在华西医院你那里做了ptcd胆管引流手术，现在一个半月了，我妈的引流量很少了一天只有不到200毫升，并且眼睛里的黄也基本不黄了，我问一下卢教授，需不需把引流夹管（关掉引流开关），如果打b超胆管畅通了，那下步是不是可以到华西医院你那里做把引流管拿掉手术？生育:是专家意见：除注意以上临床表现外,应做下列辅助检查.1.实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常,如胆红素和碱性磷酸酶的增高等.2.b超检查：反复仔细的b超检查可显示扩张的胆管,梗阻的部位,甚至肿瘤.胆管癌的,超声像可呈肿块型,条索状,突起型及血栓状,肝内胆管癌常呈肿块或条索状,肝门部癌常为条索状,下部胆管癌常为突起型,肝门部血栓状声像可能是肝门癌,胆囊癌或转移癌.由于胆管扩张发生在黄疸之前,b超具有诊断早期胆管癌的价值.3.ptc：是诊断胆管癌的主要方法,它能显示胆管癌的位置和范围,确诊率可达94％～100％.4.ct：胆管癌的ct基本表现为⑦显示为胆管癌之近端胆管明显扩张.接近肿瘤的胆胆管癌是由什么原因引起的？病情描述：胆管癌是由什么原因引起的？专家意见：发病原因胆管癌的病因至今尚不十分清楚，已发现与下列因素有关： 1.胆道慢性炎症、感染因素长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础，因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。
胆汁中某些物质(如胆汁酸的代谢产物)长期对胆道黏膜的刺激，导致上皮不典型增生。
2.胆管、胆囊结石20%～57%的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。
3.溃疡性结肠炎有报道，溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。
伴溃疡性结肠炎的胆管癌患者发病年龄较一般者早20～30年，平均为40～45岁，常有长期的结肠炎病史，病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC的原因，病变多波及全结肠，溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。
胆总管下端异位胰腺致梗阻性黄疸2例报告
胆总管下端异位胰腺致梗阻性黄疸2例报告病历资料例1:患者,男,76岁。
以“全身皮肤巩膜黄染伴上腹隐痛3周”为主述,于1998年8月13日以“阻塞性黄疸原因待查?(胆管癌、胰头癌?)”收住院。
患者15个月前无明显诱因出现全身皮肤黄染,无其他不适,服中药后黄染有所减轻。
3周前觉上腹部瘾痛不适,不向他处放射。
无畏寒发热及恶心呕吐,尿呈淡茶色。
既往身体健康,无类似发作史。
体检:全身皮肤及巩膜轻度黄染。
腹平软,全腹无压痛及反跳痛,未触及异形肿物。
肝脾于肋下未触及。
化验室检查:尿常规正常,大便潜血(+++)。
肝功能:HBsAg阴性,直接胆红素398靘ol/L↑,总胆红素958靘ol/L↑,碱性磷酸酶756IU/L↑,谷丙转氨酶86 6 IU/L↑,悖劝滨W拿687IU/L↑。
钡餐检查:于十二指肠球部可见黄豆大小的龛影,球部变形,球后部上方可见外在性压迹,压迹边缘光整。
十二指肠圈呈C形改变。
十二指降段乳头未见压迫。
诊断:十二指肠球部溃疡伴胃窦炎改变。
B超:肝外梗阻性黄疸,胆总管下端梗阻伴肝内外胆管扩张。
胆囊增大,考虑为胆总管下端肿块或壶腹部肿块。
腹部CT:诊断为梗阻性黄疸,肝内外胆管扩张,考虑胆总管下端肿瘤所致。
手术中探查:胆囊大小为8cm×5cm×4cm,胆总管直径23cm,十二指肠降段内侧可触及指头大小肿物,表面不光滑、质中,于十二指肠球部可见溃疡瘢痕,胰腺正常。
另距屈氏韧带45cm处空肠,见单发憩室4cm×3cm×3cm,行胰十二指肠切除术(Whipple术),憩室切除空肠端端吻合术。
术后痊愈出院。
手术切除标本在十二指肠前壁纵切开,可见壶腹部近开口处上方后壁有约16cm×28cm表面似鸡冠花样淡红色肿物,经Oddi括约肌探查胆总管下端长度约12cm,直径为2mm较实管腔。
切开包块呈16cm×28cm椭圆半球状淡红色肿物,部分紧贴胆总管下端管壁,构成实性管腔壁。
病历分析梗阻性黄疸的药学监护
入院诊断
• 1.梗阻性黄疸 • 2.腹主动脉夹层 • 3.冠心病 3.1心绞痛 3.2陈旧下壁心梗 3.3心
功能不全 • 4.肾功能不全 • 5.肝巨大囊肿
初始治疗方案
抑酸、保护胃黏膜：埃索美拉唑粉针 40mg+0.9%氯化钠注射 液 100ml 静脉输液 1/日 抑制胰酶：醋酸奥曲肽注射液 0.1MG 皮下注射 1/8小时 抗感染：头孢哌酮舒巴坦粉针 1.5g +0.9%氯化钠注射液 100ml 静脉续滴 1/12小时 保护心脏：左卡尼丁粉针 2g+0.9%氯化钠注射液 100ml 静脉 续滴 1/日 保肝：复方二氯醋酸二异丙胺粉针 160mg+5%葡萄糖注射液 100ml 静脉续滴 1/日 静脉营养支持：混合糖电解质注射液 500ml+氯化钾注射液 10ML+维生素C注射液2.5G 静脉续滴 1/日
辅助检查
1.专科检查：T：36.5℃，BP:139/83mmHg。
2.生化指标： • 血常规：白细胞 9.3×109/L；中性粒细胞百分比 88.3%↑；血
红蛋白 85g/L↓； • 肝肾功：血清总胆红素测定189.4umol/L↑；血清直接胆红素测
定 152.9umol/L↑；血清碱性磷酸酶398U/L↑；血清r-谷氨酰转 肽酶236U/L↑；血清前白蛋白 56mg/L↓；血清白蛋白测定 26.3g/L↓；球蛋白 42.10g/L↑ • 肾功能：血清肌酐测定 375.0umol/L↑；胱抑素C 4.82mg/L↑ • 超敏C反应蛋白测定 111.51mg/L↑；降钙素原 2.76ng/ml↑ • 血清脂肪酶 499.0U/L↑ • 超敏TNT 0.107ng/mL↑ • 凝血系列：凝血酶时间 23.1秒↑；纤维蛋白原 5.32g/L↑；D-二 聚体 13.8μg/ml↑
胆管癌病例书写范文
胆管癌病例书写范文# 胆管癌病例。
一、基本信息。
1. 姓名：老张。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
二、主诉。
皮肤和巩膜发黄1个月，右上腹隐痛不适2周。
老张啊，这一个月来，整个人就像个小黄人似的，皮肤和眼白那黄色是越来越明显。
刚开始还以为是吃啥东西吃坏了，没太在意。
结果呢，过了俩礼拜，右上腹还开始隐隐作痛，就像有个小虫子在里面时不时地咬一口，这才觉得事情不妙，赶紧来医院了。
三、现病史。
1. 黄疸表现。
这黄疸啊，是逐渐加重的。
最开始就像是脸上蒙了一层淡淡的黄色纱巾，慢慢地这纱巾的颜色就越来越深，全身的皮肤都变得蜡黄蜡黄的。
老张自己说啊，小便也变得像浓茶一样，又黄又浓，大便呢，反而像陶土一样，白白的，没了以前的颜色。
2. 腹痛情况。
右上腹的疼痛啊，是那种闷痛。
不是那种尖锐的疼，但是一直就这么隐隐地存在着。
有时候呢，疼痛还会向右侧的肩部和背部放散，就像有根线牵着似的，疼得他坐立不安。
这疼痛也没有什么明显的规律，有时候一天疼个两三次，每次持续个半小时左右，有时候又能好几个小时不疼。
但是只要稍微吃点油腻的东西，那疼痛就好像被点燃了的小火苗，一下子就变得更明显了。
3. 伴随症状。
老张最近胃口也不好，看到啥好吃的都提不起兴趣。
以前能吃一大碗饭，现在半碗都费劲。
体重也跟着下降了，就这一个月，都瘦了差不多5斤呢。
整个人没什么力气，老是觉得累，就想躺着。
还老是觉得恶心，时不时就想呕吐，尤其是早上起来的时候，感觉胃里翻江倒海的。
四、既往史。
1. 基础疾病。
老张有高血压病史10年了，平时一直吃着降压药呢，血压控制得还算可以。
不过他这人啊，就是不太注意饮食，爱吃咸的，还爱抽烟，每天都得抽个半包烟。
还有胆结石病史5年，之前也发作过几次胆囊炎，都是吃点药就好了，就没太当回事。
2. 手术外伤史。
30年前因为阑尾炎做过阑尾切除术，术后恢复得还不错。
3. 过敏史。
对青霉素过敏，有一次感冒打青霉素，身上起了好多皮疹，还痒痒的，从那以后就不敢用青霉素了。
胆总管癌 外科大病例
姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员性别女住址江苏阜宁县河滨路10号年龄58岁入院日期2010/6/15婚否已婚病史采集日期2010/6/15籍贯江苏阜宁县病史记录日期1991-4-5民族汉病情陈述者本人主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
现病史患者于今年5月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。
无发热，伴有恶心、食欲不振。
乏力、消瘦，体重自发病至今减轻7kg。
在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。
患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史平素身体健康。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
系统回顾呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史。
血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
个人史无烟酒嗜好，无食生肉史。
否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
家族史女儿1人，均健康。
一般状况体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。
血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。
发育正常，营养欠佳。
慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。
无脱发及疮疖。
眼部耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。
听力无异常。
鼻部无畸形，鼻翼无扇动。
胆总管下段癌
头孢替安针2.0g及奥硝唑针抗炎，丽枝雪针抑制 消化液，VitK1及凝血酶原复合物补充凝血因子，
输液对症支持治疗，手术带回右颈内静脉留管和 静脉镇痛泵，空肠营养管，胃肠减压管、右上腹 腔引流管、右下腹腔引流管通畅，固定好。 术后当天下午16:15测CVP3cmH2O，面色苍白， 测得生命体征：P：110次/分，R：20次/分，BP： 70/46mmHg，SP02：97%，建立2路静脉通路， 快速补液，18:00急诊BCA提示：Hb49g/L，予邦 亭针2U静推，2U肌肉注射，输O型悬浮红细 胞4U，输人血白蛋白针12.5g， 完后无反应。
P2、潜在并发症：出血、感染、胰漏、肠漏、胆漏
1、术后应密切注意生命体征及腹部体征变化，尤其是 血 压和脉搏的变化，如出现脉搏细快、血压偏低或腹腔 引流管引流出大量血液，应考虑有无出血，如出现腹 痛、腹膜刺激征等情况，及时向医生报告病情以便及 时处理。 2、术后麻醉完全清醒后、生命体征平稳可给予低半卧位。 3、观察引流管的颜色、量及形状，必要时定期检测血气 分析。 4、术中、术后护 理注意无菌操作 原则，遵医嘱 应用抗生素。 防止切口感染， 每日换药，注意 观察有无红、 肿、热、痛。
1.右上腹疼痛 由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。
发病原因
1、胆道慢性炎症、感染因素 长期的慢性炎症刺激
2、胆管、胆囊结石 20%～57%的胆管癌患者伴有胆结石 3、溃疡性结肠炎，溃疡性结肠炎患者 4、胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症) 先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识， 先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%～28%，胆管囊性畸形者发 生癌变较正常人早20～30年。 5、肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染华支睾吸虫感染
阻塞性黄疸(外科大病史)
门（急）诊诊断门（急）诊诊断阻黄、肝门胆管占位与患者关系本人病史可靠程度可靠病史采集时间xx年X月X日主治医师第一次查房诊断：阻黄、肝门胆管占位，诊断日期：XX年X月X日主诉皮肤巩膜黄染2周余。
现病史患者于2周前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，于2016-04-01至外院急诊就诊，查B 超提示：肝内胆管扩张，胆囊内高回声？，MRCP：肝门部胆管恶性狭窄可能性大，胆囊结石。
本次为进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊拟“阻黄、肝门胆管占位”收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳略差，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降。
既往史平素健康状况：良好传染病史：无预防接种史：不详过敏史：无临床表现：过敏原：过敏药物外伤史：无手术史：10余年前行痔疮手术有无手术史，手术名称输血史：否认输血史系统回顾(阳性表现应在空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)呼吸系统：慢性咳嗽：无哮喘：无胸痛：无呼吸困难：无咯血：无其他：循环系统：心悸：无胸闷：无胸痛：无端坐呼吸：无水肿：无其他：消化系统：反酸：无，胃脘痛：无，恶心：无，呕吐：无，呕血：无，纳差：无黑便：无，腹痛：无(腹部位置)，腹泻：无泌尿生殖系统：尿频：无尿急：无尿痛：无排尿困难：无血尿：无其他：血液系统：头晕耳鸣：无乏力：无皮肤苍白：无出血倾向：无(出血部位:出血部位)内分泌系统：多饮：无多食：无多尿：无畏寒：无多汗：无消瘦：无神经精神系统：头痛：无剧吐：无感觉障碍：无意识障碍：无其他：运动系统：关节畸形：无骨折外伤：无运动障碍：无其他：个人史出生于本地，生长于本地。
从事普通工作。
否认疫水接触史，否认疫区久居史。
否认冶游史。
无吸烟史吸烟年限，吸烟量支/日，无饮酒史饮酒年限，饮酒量两/日。
婚育史已婚已育月经史已绝经家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：否认家族性遗传病史体格检查T 36.7℃ P 70次/分 R 20次/分 BP120/78mmHg一般情况：神志清晰，发育正常，体型适中，营养良好，正常面容，表情自然，步入病区，自主体位，对答切题。
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病案记录姓名：***住院号：***2020-05-26 12:30 首次病程记录病例特点：1、中年男性患者，10年前曾因“肺栓塞”于广饶县医院住院治疗，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
2、皮肤巩膜黄染3周。
3、查体：T:36.5℃ P:72次/分 R:18次/分 Bp:100/66mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
4、辅助检查暂缺。
入院诊断：1.梗阻性黄疸2.胆管癌（T1N1M0）诊断依据：1、皮肤巩膜黄染3周。
2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
鉴别诊断：1.各种慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多与饮食有关，黄疸少见，利用X线钡餐检查及纤维胃镜检查不难作出鉴别。
此病人病史不支持此诊断。
2.黄疸型肝炎：初起两者易混淆，但肝炎有接触史，经动态观察，黄疸初起时血清转氨酶增高，黄疸多在2～3周后逐渐消退，血清碱性磷酸酶多不高。
此病人病史不支持此诊断。
诊疗计划：向***副主任医师汇报患者病情。
病案记录姓名：***住院号：***1.普通外科护理常规，III级护理，低脂清淡饮食。
2.进一步完善检查、化验，如心电图、胸片、血常规、凝血、生化、病毒指标、肿瘤标记物等，并行肝胆胰CT增强，必要时行MRCP检查。
3.对各项检查结果进一步分析，评估患者手术机会、耐受程度，有手术机会，准备限期行根治术，若无法根治，也可考虑行姑息性内引流术，患者手术禁忌，可采用介入外引流术。
4.暂给予保肝、补充维生素K1改善凝血机制治疗。
*** 2020-05-26 18:54:09 ***副主任医师首次查房记录患者病史明确，因“皮肤巩膜黄染3周”入院，查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
***副主任医师查房：患者症状、体征典型，结合患者病史及辅助检查，诊断为:1.梗阻性黄疸 2.胆管癌（T1N1M0）。
鉴别诊断上，根据患者体征及辅助检查，需与以下疾病鉴别：1.壶腹周围癌：较胰头癌少见，起病较突然，也有黄疸、消瘦、皮肤瘙痒、消化道出血等症状。
因壶腹周围癌起始多为息肉样突起，癌本身质地软且有弹性，故引起的黄疸可呈波动性，腹痛不显著，可并发胆囊炎，出现反复发热、寒战等；2. 急慢性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴饮暴食病史，病情发作急骤，血白细胞、血尿淀粉酶升高。
慢性胰腺炎可有胰腺肿块（多为假性囊肿）和黄疸，酷似胰腺癌，而胰腺深部癌压迫胰管也可以引起胰腺周围组织慢性炎症；3.胆石症：疼痛呈阵发性绞痛，急性发作时可伴有发热及白细胞升高，黄疸多在短期内消退或有波动，无明显体重减轻。
治疗上，应积极完善相关术前化验检查，评估肿瘤分期，若有手术机会，排除手术禁忌后，应限期行手术治疗，若分期较晚，则可行姑息手术治疗或化疗治疗。
注意各项结果回报并及时处理。
*** 2020-05-28 16:17:44 ***副主任医师查房记录病案记录姓名：***住院号：***患者入院后完善血检结果示：2020-05-27 消化道肿瘤标志物:CA19-9144.40U/ml,CA50 >180.00U/ml,PIVKA Ⅱ 75.00mAU/ml,CEA 2.45ng/ml,2020-05-27 生化全套2:ALT 259U/L,AST 133U/L,TBIL 147.1umol/L,DBIL 88.4umol/L,IBIL 58.7umol/L,Ca 2.05mmol/L,2020-05-27 血细胞分析(五分类):HGB 125g/L,WBC 6.5*109/L,NEUT 59.8%,患者血红蛋白正常，胆红素升高以直接胆红素升高为著，肿瘤标志物升高明显。
结合患者完善MRI 增强结果示：胆总管上段占位，考虑：胆管Ca，可疑累及胆囊管，并胆道及胆囊梗阻扩张。
结合目前检查，考虑胆管癌。
拟行手术根治，结合MRI,肿瘤位于胆囊管汇入胆总管处以下，直径约1cm左右，结合目前检查结果，拟行胆管癌根治，胆管远端侵及范围位于胰腺后方，考虑拟行胰十二指肠切除术。
*** 2020-05-28 18:58:03 术前小结姓名：***，性别：男，年龄：55岁，因“皮肤巩膜黄染3周”于2020年05月26日 09:17入院。
入院时查体:腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分术前诊断:1.梗阻性黄疸 2.胆管癌（T1N1M0）手术指征:患者目前胰腺肿物考虑为恶性，应积极手术去除病灶，明确诊断。
良性肿瘤有继续增大、恶变可能，若证实恶性，则需行根治手术。
患者各项术前检查未见手术禁忌，术前评估可耐受手术，患者及家属手术意愿强烈。
手术名称和方式:胰十二指肠切除术麻醉方式:全身麻醉备皮方式:清洁病案记录姓名：***住院号：***注意事项:术前已与患方讲明疾病的替代治疗方案、手术优点以及手术必要性、危险性及可能并发症，患方均表示知情理解并选择该手术方式，在知情同意书上签字。
手术中需注意仔细解剖，减少术中出血，注意吻合口张力及引流管位置。
术后注意患者有无腹痛、发热等不适，注意引流量、引流液性质及引流液淀粉酶变化，注意复查腹部CT明确腹腔内情况。
手术日期: 2020.05.29手术由***副主任医师主刀，术前看过患者，患者一般情况可，无绝对手术禁忌，评估可耐受手术，指示手术时间较长，预计超过3小时，术前预防性应用头孢曲松钠。
*** 2020-05-29 19:11:59 术后首次病程记录患者于2020.05.29在全身麻醉下行胆管癌根治+胆囊切除+腹腔淋巴结清扫术+肠粘连松解术。
手术简要经过如下:胆囊明显肿大，约15×10×6cm大小，无明显充血水肿。
胆总管肿块位于胆囊管汇入胆总管处，直径约2cm，未侵及肝圆韧带、门静脉、肝固有动脉及其左右分支。
胆总管上端未见扩张，直径约1.5cm，左右肝内胆管囊状扩张。
肝门部、胃小弯侧触及多发肿大淋巴结，直径约0.5-1.5cm，质地硬，边界不清，肝十二指肠韧带多发淋巴结融合成团。
Kocher切口打开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠及胰头后方直至腹主动脉前方，探及肠系膜上动脉下方多发肿大淋巴结。
沿胆总管方向纵行劈开胰腺，暴露胆总管远端，距离胆管肿物下方远端约2cm处横断胆总管，胆总管远端切取小部分予以送检快速病理，报告示胆管下缘查见癌。
再次纵行劈开胰腺，切除胆管断端以远2cm长胆管，并送检远端胆管组织病理，快速病理报告为高级别上皮内瘤变。
沿胆囊床游离胆囊后，距胆总管肿瘤近端以上2cm切断肝胆管，送检胆管上切缘，报告示：低级别上皮内瘤变。
再次切除近端胆管1cm，送检上切缘，快速病理报告示：高级别上皮内瘤变。
考虑目前肿物无肿瘤残余与家属沟通后，决定不行进一步切除。
遂清扫7、8、9、12、13组淋巴结及部分16组肿大淋巴结，清扫过程中注意保护GDA，并可见变异的肝右动脉自肠系膜上动脉分出。
距离曲氏韧带下方45cm切断空肠，将远端空肠自结肠后方提起，应用3-0 V-lock行胆肠吻合，并距离胆肠吻合口约45cm，应用3-0可吸收缝合病案记录姓名：***住院号：***线将近端离断空肠与远端空肠吻合。
检查腹腔内无出血，胆肠吻合口无胆漏，3-0可吸收缝合线缝合胰腺劈开处胰腺组织。
术后诊断：1.胆管癌 2.重度胆汁淤积性肝硬化 3.梗阻性黄疸。
术后予心电血氧监护、吸氧、静脉补液等治疗。
术后应特别注意观察:生命体征变化、手术切口渗出情况、及腹部体征变化。
目前患者生命体征平稳，已将术中情况告知患者家属。
*** 2020-05-30 09:15:25 ***副主任医师查房记录患者神志清，精神可，体温正常，自服腹壁切口疼痛，应用止痛药物后，尚可耐受，患者自诉恶心，但无呕吐，今日拔除胃管。
今日***副主任医师查房，昨日术后引流管分别引流140ml、110ml，今晨患者咳嗽后腹腔引流管引流出鲜红色积液，考虑腹腔内有出血，积极应用尖吻蝮蛇血凝酶及酚磺乙胺等药物止血。
结合目前心电监护，心率80-90次/分，血红蛋白117g/l，引流管内出血较少，暂继续观察，必要时择期复查增强CT。
*** 2020-05-31 09:24 日常病程记录患者一般状况尚可，引流管引流颜色仍未血性积液，考虑腹腔内有少许出血，今日查房，看过病人，患者腹壁切口辅料干燥，未见明显渗出。
引流管引流分别为180、200ml，患者腹水淀粉酶结果：AMY（胰腺后方） 2773U/L,AMY（胆肠吻合口后） 881U/L,患者目前引流管引流颜色仍考虑血性，继续应用尖吻蝮蛇血凝酶及酚磺乙胺等药物止血，明日复查增强CT，观察腹腔引流管引流颜色及量。
考虑患者腹水淀粉酶高，术中为将胆总管末端切除将胰腺劈开，术后出现创伤性胰腺炎。
注意继续应用奥曲肽及艾司奥美拉唑等抑酸及抑制胰腺分泌药物。
*** 2020-06-01 09:32 日常病程记录今日患者今日引流管仍有少量淡血性积液引出，考虑仍有少量腹腔出血，予以继续应用止血药物。
患者腹壁疼痛，较前无明显缓解，必要时继续应用止痛药物。
患者今日再次复查病案记录姓名：***住院号：***腹水淀粉酶，AMY（胰腺后方） 423U/L,AMY（胆肠吻合口后） 56U/L,继续应用奥曲肽及抑酸药物。
患者查血白蛋白较低，应用输注白蛋白，嘱患者加强流质饮食，可口服高蛋白食物及白蛋白营养粉。
结合今日复查增强CT检查，未见明显腹腔积液。
*** 2020-06-03 19:28:14 ***副主任医师查房记录患者神志清，精神可，体温正常，无恶心及呕吐，无胸闷憋气，未诉憋喘不适，饮食及睡眠尚可，腹痛较前有所减轻，未应用止痛药物，今日***副主任医师查房，看过病人，示患者今日腹腔引流管引流淡血性积液，可停用止血药物。